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Acta Pediátrica Costarricense

Print version ISSN 1409-0090

Acta pediátr. costarric vol.17 n.2 San José Jan. 2003

 

Correlación Nacional de la Mortalidad Infantil del Cantón de Grecia. Quinquenio 1996 - 2000: Mortalidad Infantil de un Dígito y Cambio de Estructura Causal en Grecia.


Carlos Morera Mesén

Pediatra- neonatólogo. Universidad de Costa Rica. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera. Caja Costarricense de Seguro Social. Hospital San Francisco de Asís. Grecia.

Dirección postal: Grecia. San Francisco de San Isidro, 600 m. norte de la plaza de deportes. Teléfono: habitación 494 58 20 , oficina 444 06 07.

Acta Pediátrica Costarricense 2003, Volumen 17, Número 2.


Objetivo:
Ilustrar la evolución de la tasa mortalidad infantil y su estructura causal en el cantón de Grecia en el quinquenio 1996 - 2000 y su correlación con estas variables a nivel nacional.

Sitio: Comisión Local de Análisis de Mortalidad Infantil. Grecia.

 
Material y Métodos:
Estudio de tipo correlacional retro-prospectivo y longitudinal de 35 casos de muertes infantiles del cantón de Grecia, analizadas al azar, utilizando los instrumentos y metodología avalados por la CONAMI. Estudio comparativo de la tasa de mortalidad infantil en los 27 cantones de Costa Rica con más de 1000 nacimientos vivos por año.

 
Resultados:
Se estudiaron 35 muertes infantiles, correspondientes al 57..37% de las 61 muertes infantiles del cantón de Grecia en el período 1996 - 2000 . El 63 % de los recién nacidos eran del sexo femenino y 37 % del sexo masculino. En el 28.85 % de los hogares habían necesidades básicas insatisfechas ( N.B.I ) y 64.70 % de las madres solo tenían educación primaria, la cual era incompleta en el 20.58 % .

Se calificaron como evitables el 40 % de las muertes infantiles. Las muertes en el período neonatal sumaron el 63 % de las muertes infantiles. De las 35 muertes analizadas, el 48.57 % fueron causadas por Malformaciones Congénitas y Anomalías Cromosómicas (ROO-R 99) y 37 % por Ciertas Afecciones del Período Perinatal ( POO-P96 ) , estas últimas tradicionalmente las más frecuentes. En un análisis de los 27 cantones del país, homologados por tener más de 1000 nacidos vivos por año, se constató que el cantón de Grecia tiene la más baja tasa de mortalidad infantil en el quinquenio 1996 - 2000 , y la misma es menor del 10 por 1000 nacidos vivos, específica mente igual al 9. 09 por mil nacidos vivos.

 

Conclusiones: Se resalta el cambio en la estructura causal de la mortalidad infantil del cantón de Grecia, al ascender al primer lugar de causa de mortalidad infantil las Malformaciones Congénitas y Anomalías Cromosómicas y al ser desplazadas a un segundo lugar las Afecciones Perinatales , estructura causal propia de los países desarrollados. Esto en concordancia con el alcance de una tasa de mortalidad infantil menor del 10 %.

 

Palabras clave: tasa - mortalidad - infantil - cantones -causas.

El presente estudio, es un consolidado del análisis de casos de Mortalidad Infantil en el cantón de Grecia del quinquenio comprendido entre el 1 de enero de 1996 y el 1 de enero del 2001. El estudio científico es de tipo correlacional , retro- prospectivo y longitudinal.

 
Imagen Objetivo:
Contribuir a mejorar la calidad de vida de la niñez de Costa Rica.

 
Objetivo General:
Contribuir a disminuir la Mortalidad Infantil de Costa Rica.

 
Objetivos Específicos:
Apoyar la identificación de puntos críticos del Sistema Nacional de Salud en los diferentes niveles de atención. Facilitar la elaboración de estrategias de intervención para mejorar la calidad de la atención en salud del Cantón de Grecia. Apoyar la identificación de problemas de salud prioritarios en diferentes grupos de población, que estén incidiendo en la mortalidad en menores de un año, de tal forma que puedan ser adoptadas las acciones que modifiquen dicha situación.

La justificación de la presente investigación, esta fundamentada en los objetivos anteriores y en la novedosa correlación de la Mortalidad Infantil del Cantón de Grecia con la Mortalidad Infantil a nivel nacional, en la que pretendemos mostrar un viraje sustancial respecto de la tasa de mortalidad infantil y la estructura de causas de mortalidad infantil en el cantón sujeto de estudio. De esta manera, veremos la eficacia y la eficiencia de la calidad de los servicios a nivel local y los mediremos objetivamente a través de su impacto al mismo nivel y de su trascendencia en la mortalidad infantil nacional.

 

Marco teórico.

El enfoque estratégico de la salud se fundamenta en la identificación de las áreas problema, en función de la política nacional de salud y la vigilancia de la salud en las diferentes áreas del quehacer social y en su propia organización. Identificación y priorización de los problemas, análisis de los problemas para identificar los posibles determinantes y las posibles alternativas de acción

En este enfoque se incluyen todas aquellas acciones dirigidas a mejorar la calidad de los servicios de salud, enmarcada en los conceptos de eficacia y eficiencia.

Los eventos centinela, se plantean como las enfermedades, discapacidades y muertes prematuras que podrían ser evitadas con una adecuada calidad de la atención médica en los diferentes escalones de complejidad de un sistema de atención de salud. Se proponen como eventos centinela, la gran mayoría de enfermedades agudas transmisibles, la mortalidad en menores de un año (Mortalidad Infantil) y la mortalidad materna en general. Además se proponen algunas patologías con tecnología disponible para su detección precoz. La lista de los eventos centinela constituye el compromiso técnico- político y administrativo del país, en el control de las mismas, por considerarse que su existencia representa el fracaso de asegurar una mínima calidad de atención a toda la población.

Considerando que gran parte de las enfermedades que producen la muerte en menores de un año son susceptibles de ser modificadas, el análisis de la Mortalidad Infantil es de gran utilidad para la determinación de las estrategias y acciones en salud, es un indicador que refleja las condiciones de vida de una población especialmente vulnerable: los niños menores de un año. A su vez, cada muerte infantil se convierte en un "elemento trazador", ya que provee información sobre uno o más aspectos de la atención de la salud (estructura, proceso, resultado) y que puede contribuir a una aproximación sobre la calidad de la atención de una red de servicios, sin necesidad de investigar todos y cada uno de los procesos de atención que ahí se ofrecen.

En el caso particular de nuestro estudio, los instrumentos elaborados: instrumento Nº 2 de las Comisiones Locales de Análisis de mortalidad Infantil ( COLAMI ) ,detectan la satisfacción o el sentir de los usuarios; en este caso, el sentir de la madre y los familiares del menor de un año fallecido ante la atención recibida.

En el informe de la UNICEF de 1994 " Estado Mundial de la Infancia", Costa Rica, para 1992, ocupa el lugar número 30 de 145 países con una tasa de Mortalidad Infantil de 14 por mil nacidos vivos, ocupando junto con Cuba y Jamaica, los países de menor mortalidad en toda Latinoamérica y superados solamente por Canadá y los E.E.U.U en el Continente Americano.

Actualmente, 5 enfermedades figuran como causa de muerte de más de 8 millones de niños ( más de 60 % ) en el mundo: neumonía, diarrea, sarampión, tétanos, tosferina. El resto es por causas como desnutrición y las perinatales Esta última es la causa más frecuente en los países desarrollados. Mientras que en los países ricos la mayor participación en la mortalidad infantil ocurre en el período neonatal, en los países pobres la mayor proporción ocurre en la post-neonatal.

En la medida en que la mortalidad infantil desciende, fundamentalmente por descenso de la postneonatal, comienza a aumentar la proporción de las muertes neonatales. Los niveles logrados tienden a mantenerse por tiempo más prolongado, ya que los factores que intervienen son más difíciles de controlar, con costos y tecnologías muy avanzados y costosos.

En Centroamérica , Costa Rica, ha logrado una reducción de la mortalidad infantil de menores de un año de 61.3 a 19.1 por mil nacidos vivos en 10 años ( 1970 - 1980 ) y actualmente marcha a la vanguardia con una tasa de mortalidad infantil de 10.21 (año 2000).

Si se analizan los grupos de causas de muerte de menores de un año para Costa Rica durante los años 1970, 1980 y 1985, se observa que la Mortalidad Infantil muestra una disminución en todos los grupos de causas y que esa disminución es más marcada en las enfermedades diarreicas, parasitarias, infecciones respiratorias agudas y desnutrición. Las anomalías congénitas ( QOO-Q99 ) experimentaron un incremento, y las afecciones perinatales ( POO- P96 ), a pesar de su descenso, se convirtieron en la primera causa de mortalidad infantil en 1985.

Si se analiza la Mortalidad Infantil del Cantón de Grecia, se pueden encontrar diferencias interesantes que son importantes de describir.

Hipótesis.

1. La Mortalidad Infantil del Cantón de Grecia es de un dígito en el quinquenio 1996 -2000: menor de 10 muertes por mil nacidos vivos, en niños menores de un año; tal como se observa en países desarrollados.

2. La estructura de causas mortalidad infantil en el Cantón de Grecia ha virado a un predominio numérico de las malformaciones congénitas ( Q 00- Q99 ) sobre las afecciones del período perinatal ( POO- P96 ).


Materiales y métodos.

Se estudian 35 casos de defunciones infantiles en el Cantón de Grecia entre el primero de enero de 1996 y el primero de enero del 2001, correspondientes al 57.38 % de las muertes infantiles ( total 61 defunciones) del cantón, reportadas por la Dirección de Sistemas de Información del Centro de Información del Ministerio de Salud de Costa Rica y por el Instituto Nacional de Estadística y Censos entre los años 1996-2000. El análisis fue al azar, en tanto los casos analizados fueron los captados por las comisiones de análisis y no escogidos.

En la recolección de los datos se utilizaron el instrumento Nº 1 y Nº 2 de Análisis de Mortalidad Infantil, avalados por la Comisión Nacional de Análisis de Mortalidad Infantil (CONAMI). El instrumento Nº 2 señalado, se subdivide en: 1. Identificación del caso, II. Identificación del área de salud de adscripción del caso, III. Datos Obtenidos en el expediente clínico en el Hospital, Consultorio Externo o Consulta Privada, IV. Información de la entrevista domiciliar con los padres. Así mismo en el análisis de los casos, se siguió el Manual de Análisis de Mortalidad Infantil de la CONAMI.


Resultados

De los 35 casos de defunciones infantiles analizadas, el 63 % (22 casos) correspondieron al sexo femenino y 37 % (13 casos) al sexo masculino. El 57.14 % de los niños eran R.N.T.A.E.G y el 34.29 % fueron prematuros. Llama fuertemente la atención que de los 35 casos analizados, el 100 % en que se consignó la nacionalidad de la madre (30 casos), eran hijos de madres de nacionalidad costarricense, lo que nos interroga acerca de: ¿dónde fallecen los hijos de madres nicaragüenses, inmigrantes, con toda su problemática socioeconómica?

En 22.85 % de los casos (8 casos), se detectaron necesidades básicas insatisfechas (NBI) al utilizar este índice de valoración socioeconómica , lo cual esta en correlación estrecha con el nivel del porcentaje de familias que viven en estado de pobreza en nuestro país.

Otro aspecto socioeconómico llamativo, lo constituye el hecho que, de 34 casos en que se consignó el grado de escolaridad de la madre, en el 64.70 % ( 22 casos) solo tenían educación primaria, y en 7 de esos casos, o sea en un 20.58 % del total de casos era incompleta. Como rasgo positivo resalta, sin embargo, que de 34 casos en que se anota el tipo de familia, en el 94 % de ellas ( 32 casos ) eran familias de tipo conyugal.

En el área más biologista del presente estudio de casos de mortalidad infantil, se califica al 40 % de las muertes infantiles ( 14 casos) como mortalidad evitable ( cuadro 3) ; utilizando el criterio riguroso de que todas las muertes por afecciones perinatales (POO-P96) son potencialmente prevenibles. Exceptuamos de esta calificación, aquí, únicamente 2 casos de inmadurez extrema en que los niños pesaron al nacer 550 grs. El 38 % de las muertes por afecciones perinatales fueron por hipoxia perinatal severa, entidad potencialmente prevenible.

En el estudio de la mortalidad infantil según los grupos de edad al morir, observamos que en 52 % fue de tipo neonatal precoz  (primeros 7 días de vida) , en 11 % neonatal tardía y en un 37 % fu..e de tipo postneonatal.

El 60 % de la mortalidad infantil, correspondiente a la mortalidad infantil inevitable, estuvo constituida por las malformaciones congénitas y las anomalías cromosómicas, que ocuparon el mayor renglón como causa de defunción infantil: 48.57 % del total de muertes. Las cardiopatías congénitas ocuparon el mayor porcentaje de este rubro : 47 % ( 8 de 17 casos). Se sumaron a esta mortalidad inevitable, los 2 casos de inmadurez pulmonar extrema y un caso de traumatismos, envenenamientos y violencia, calificado como homicidio en los documentos de autopsia del Organismo Médico Forense (tabla 1).


Puede verse, claramente, el viraje de la estructura de causas básicas o fundamentales de muerte infantil, con ascenso al primer lugar de las malformaciones congénitas y las anomalías cromosómicas, tal y como lo postulamos en nuestra hipótesis.

Hay otros aspectos de los resultados, igualmente importantes dentro del estudio, que vale la pena resaltar, en tanto tienen que ver con factores fundamentales dentro de la evaluación de la calidad de la prestación de los servicios de salud local, o sea, tocan lo concerniente a la respuesta del sistema de salud en cuanto a la calidad de la atención.

Específicamente, en lo que respecta al control prenatal, el estudio mostró que solo el 60 % de las madres de los niños fallecidos tenían un control prenatal completo, medido por la asistencia al menos a 6 controles prenatales. En 34.28 % de las madres estudiadas, el control prenatal fue parcial, lo que denota fallas importantes en la calidad del control del embarazo y la calidad de los servicios.

No menos importante es la observación del incumplimiento de la norma de clasificación de riesgo intraparto que no se cumplió en el 71 % de los casos y de las normas de atención intraparto que no se cumplieron en su forma total en un 70 % de los casos. Igual suerte de incumplimiento de normas de atención del recién nacido, al menos de manera total, se desprende del estudio, al señalar esto en el 50 % de los casos analizados.

Finalmente, al calificar la calidad de la atención por la percepción del usuario se aprecian resultados satisfactorios en términos generales. Buena en el embarazo en el 84 % de los casos consignados, regular en el 16 % y no se califica de mala en ninguna ocasión, Igualmente la atención en el momento del parto fue señalada como buena en el 82 % de los casos, regular en el 11 % y mala en el 6 %.

Dada la alta mortalidad en el período neonatal , la calificación en el período de crecimiento y desarrollo no aplica en la gran mayoría de los casos ( 26 de los 35 casos ).

En la calificación de la atención ambulatoria y hospitalaria previa al evento final que llevó a la muerte del infante, es respondida como buena en el 85 % de los casos en que se recogió esta información , regular en 6 % de la ambulatoria y en el 3 % de la hospitalaria y mala en el 3 % de la ambulatoria y 6 % de la hospitalaria.

En el último proceso que llevó a la muerte del niño, la atención es percibida por los padres como buena a nivel ambulatorio en el 86 % de los casos en que se consignó, y regular y mala en el 6 % respectivamente. En el ámbito hospitalario, a esta altura del proceso la calidad de la atención es calificada como buena en el 86 % de los casos estudiados y regular y mala en el 3 % y 6 % respectivamente.

La presentación de los resultados anteriores, considero, que permiten ir sacando conclusiones al lector, que sin duda, abrigamos la esperanza, serán de provecho en el análisis y la toma de acciones para mantener y disminuir la mortalidad infantil local y nacional. En el último apartado, por tanto, analizaremos y concluiremos con los aspectos más centrales y fundamentales del presente estudio, con énfasis en las hipótesis planteadas.

Discusión

En el presente apartado, tal y como he señalado líneas atrás, me interesa analizar y concluir acerca de aspectos centrales del estudio.

El estudio demuestra que subsiste un alto porcentaje de muertes infantiles potencialmente evitables, que en nuestro cantón constituyen el 40 % de las mismas, que corresponden a ciertas afecciones del período perinatal ( POO-P96 ) en su mayoría, y que el 63 % de las muertes infantiles ocurren en el período neonatal y de este grupo el 83 % se suceden en los primeros 7 días de edad. Este aspecto ha sido ampliamente señalado ha nivel nacional y la acción a seguir, de dotar del recurso especializado (Neonatólogo ) y maternidades que califiquen como acreditadas, ha sido exhaustivamente planteado a las autoridades políticas y de salud en las recientes iniciativas nacionales para reducir la mortalidad infantil en el país.

Dentro de el replanteamiento permanente que requiere un " evento centinela" que configura de manera indiscutible la calidad de la atención de la salud a nivel local y nacional, existen tres macroestrategias: 1. Atención a la madre, 2. Atención al recién nacido y 3. Atención del niño durante el primer año; que atendidas de manera integral aprovechan muy bien los recursos disponibles, son de relativo bajo costo y han probado a nivel nacional y en los países desarrollados ser de impacto en el mantenimiento de bajas tasas y la disminución de las tasas de mortalidad infantil. Sin duda se requieren acciones más decisivas y eficientes para aplicar más ampliamente las normas en prestación de los servicios que no se cumplan a cabalidad, tales como las señaladas en este estudio y que tienen que ver con el control prenatal adecuado del parto y del recién nacido. Esto si queremos continuar siendo un cantón con mortalidad infantil de un dígito ( menor de 10 muertes infantiles por cada 1000 nacidos vivos) y mejorar aún más la calificación del cliente o usuario.

Finalmente es claro, que por el quinquenio de 1996- 2000, el Cantón de Grecia ha disfrutado y configura una estructura de causas de mortalidad infantil de país desarrollado. El presente estudio del quinquenio señalado, muestra como las Malformaciones Congénitas y las Anomalías Cromosómicas, constituyeron la causa básica o fundamental Mortalidad Infantil en el cantón en el 48.57 % de los 35 casos analizados, seguidas por Ciertas Afecciones del Período Perinatal en el 37.15 % de los 35 casos analizados; invirtiendo de esta manera la configuración tradicional de predominio de las afeccioes perinatales como causa fundamental de mortalidad infantil, tal y como sucede en los países desarrollados. El gráfico aportado es claro en dibujar esta tendencia.

Así mismo, tal y como se desprende de los datos aportados por la Dirección de Sistemas de Información del Ministerio de Salud de Costa Rica y del Instituto Nacional de Estadística y Censos, en este quinquenio estudiado, el promedio quinquenal de Tasa de Mortalidad Infantil de Grecia es de 9.09 muertes por cada mil nacidos vivos ( Gráfico 1 ). Este promedio es el más bajo promedio quinquenal de mortalidad infantil, de 27 cantones de nuestro país homologados por tener mil o más nacimientos por año. Esto, mostrado en el cuadro y gráfico respectivo, finalizan demostrando las hipótesis planteadas en el presente trabajo científico.

 

Referencias

1. Ministerio de Salud de Costa Rica. Función Rectora de regulación de la Salud.1995.        [ Links ]

2. Comisión Nacional para el Análisis de la Mortalidad Infantil. Informe de Mortalidad Infantil 1998. Ministerio de salud de Costa Rica. 1999.        [ Links ]

3. Mohs, E. Infectious diseases and health in Costa Rica: the development of a new paradigm. Pediatric Infect. J. 1982; 1: 212.        [ Links ]

4. Morice, A. Vargas, R. Umaña, L y col. Mortalidad Infantil en Costa Rica: tendencias y desafíos, Maestría en epidemiología; Univ. Nac., Inciensa. Tres Ríos. Junio 1999.        [ Links ]

5. Mohs, E. Iniciativa para Reducir la Mortalidad Infantil. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera. 2000.        [ Links ]

6. Ministerio de Salud de Costa Rica. Dirección de Sistemas de Información. Centro de Información. 1996- 2000.        [ Links ]