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Acta Pediátrica Costarricense

versión impresa ISSN 1409-0090

Acta pediátr. costarric vol.16 no.1 San José ene. 2002

 

Factores de Riesgo Cardiovascular en un grupo de niños escolares obesos Costarricenses
 
 
Viviana Esquivel 1; Pilar Suárez de Ronderos 1; Luis Calzada 2; Leyla Sandí 3; Jorge Ureña 4
 
 
La etiología de la enfermedad cardiovascular involucra una serie de factores que son considerados como riesgo para adquirir dicha enfermedad. Entre estos se destacan: antecedentes familiares, diabetes mellitus, obesidad, hipertensión, dislipidemias y tabaquismo. Se sabe que la aterogénesis es un proceso que puede iniciarse en los primeros años de vida, este hecho sugiere que la prevención debe iniciarse a edades tempranas, para lograr disminuir la incidencia de la enfermedad. El objetivo de esta investigación fue identificar factores de riesgo cardiovascular en 31 niños escolares obesos (7-12 años), atendidos en consulta externa del Hospital Nacional de Niños. Los factores de riesgo que se incluyeron en el estudio fueron: estado nutricional (indicadores antropométricos, clínicos, bioquímicos y dietéticos), antecedentes familiares y personales, actividad física y antecedentes de la atención profesional brindada para el manejo de su sobrepeso.

El estudio evidenció la presencia de por lo menos dos factores de riesgo cardiovascular en el 97% de los niños estudiados.

Palabras clave: factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, obesidad infantil
 
 
En los últimos años el aumento en las tasas de incidencia y prevalencia de la enfermedad cardiovascular en Costa Rica ha provocando gran preocupación, generando la necesidad de desarrollar programas de intervención no sólo en prevención terciaria, sino también a nivel primario, para lograr que en la población, algunos de los factores de riesgo se modifiquen por medio de la adquisición de nuevos estilos de vida, donde la dieta tiene un papel relevante, lo cual reduciría los factores de riesgo de Enfermedad Cardiovascular (ECC).

Se sabe que la aterogénesis se inicia en los primeros años de vida. Diversos estudios han demostrado la existencia de estrías de grasa en niños menores de tres años y en adolescentes, así como signos de proliferación celular característicos de lesiones ateroscleróticas avanzadas. Este hecho sugiere que el proceso preventivo debe iniciarse en los primeros años de vida, para lograr reducir la incidencia de la enfermedad (1-3).

Uno de los factores asociados al incremento de riesgo para la enfermedad cardiovascular es la obesidad. Esta enfermedad es compleja, ya que involucra factores genéticos, hormonales, ambientales y conductuales. Diversos estudios han mostrado una mayor incidencia de obesidad en niñas que en niños (4-5). Numerosas investigaciones establecen una asociación positiva entre la obesidad infantil y el riesgo de ECC. Estas sugieren que la prevención y tratamiento de la obesidad reduce de manera significativa la incidencia de ECC (6).

El aumento en la prevalencia e incidencia de la obesidad a nivel mundial y nacional exige asumir acciones que vayan dirigidas a la prevención de la obesidad como tal, así como de enfermedades crónicas no transmisibles tal como la enfermedad cardiovascular (5).

Algunos cardiólogos reconocen la necesidad de reducir la velocidad en la progresión del desarrollo de la aterosclerosis, y proponen el establecimiento de programas preventivos en la población infantil, de tal forma que se puedan modificar los factores de riesgo y evitar o retardar la aparición de la ECC en la edad adulta (1).

Materiales y métodos

La muestra estuvo constituida por 31 niños escolares obesos que fueron referidos al Servicio de Consulta Externa del Hospital Nacional de Niños (HNN) durante los meses de Mayo a Julio del 2000.

El tamaño de la muestra se determinó teniendo en cuenta que los niños posteriormente participarían en una intervención educativa nutricional de tipo grupal con atención individual. Los niños tenían entre 6 años 8 meses y 12 años 3 meses, sabían leer y escribir y su obesidad no estaba asociada a ningún trastorno patológico como: Hipotirodismo, síndrome de Prader-WiIIi y enfermedad de Cushing, entre otros.

Las variables seleccionadas fueron: Nivel socioeconómico, nivel de actividad física, edad de inicio del sobrepeso, antecedentes clínicos familiares y personales, tipo de atención especializada recibida previamente por el niño, estado nutricional determinado por indicadores antropométricos (índice peso para talla y talla para edad, índice de masa corporal, pliegue del triceps, circunferencia tórax, cintura y cadera), indicadores bioquímicos (colesterol total, triglicéridos, HDL-C y LDL-C), indicadores clínicos (presencia de xantomas, estrías u otras alteraciones clínicas asociadas a trastornos de mal nutrición u otras patologías) e indicadores dietarios (consumo promedio de energía, macro y micronutrientes, horario de comidas, gustos y preferencias, disgustos, intolerancias alimentarias y consumo de comidas rápidas).

Los padres o encargados y los niños firmaron la carta de consentimiento, con el fin de cumplir con los requisitos estipulados por el Comité de Bioética de Hospital Nacional de Niños y de la Universidad de Costa Rica.

Los indicadores antropométricos (IMC para niños mayores de 9 años y Peso/talla para los niños con edades entre los 7años-8 años 11 meses) se evaluaron según tablas del NCHS y las normas de la Organización Mundial de la Salud.

La determinación del perfil lipídico se hizo mediante un método automatizado en un equipo Cincron CX. El LDL-Colesterol se estimó mediante la aplicación de la fórmula "Friedewald".

Se analizó del consumo total de energía, aporte total de carbohidratos, grasas, ácidos grasas, colesterol, proteína, vitaminas (A, C, E, folatos) y minerales (calcio, hierro, zinc, cobre y selenio); mediante el registro de consumo de tres días y utilizando el programa de cómputo Nutritionist IV.

La periodicidad del consumo de comidas rápidas (lugares más visitados o preparaciones más frecuentemente consumidas) y disgustos alimentarios, se determinaron por consulta directa al niño y al padre, madre ó encargado. Todos los datos fueron analizados mediante la utilización de SPSS. 10.0.

Resultados

Características generales de la muestra:

La muestra total estuvo conformada por 31 niños, de los cuales 17 (54.8%) eran niñas y 14(45%) niños.

Entre los antecedentes familiares un número importante mencionó la Diabetes Mellitus (14 niños), el asma (14 niños) y el sobrepeso (9 niños) como los padecimientos más usuales. (Ver Gráfico 1).
 

 
Al consultar respecto a los antecedentes personales de los niños y niñas, 12 indicaron no presentar ningún problema clínico importante, sin embargo 7 niños padecen de alergias y 5 de asma. Además, tres niños indicaron presentar problemas de hipercolesterolemia. El nivel de ingreso percápita (Ingreso total familiar/número de miembros) refleja que un número importante (10 niños) presenta limitaciones económicas y no satisfacen necesidades básicas o viven en condiciones de extrema pobreza (Ver cuadro 1). Respecto a la edad de inicio del sobrepeso, 11 niños reportaron la edad escolar y 9 la edad preescolar (Gráfico 2).
 
 

El 80.6% (25 niños) de la muestra indicó nunca haber recibido tratamiento específico para el problema de sobrepeso, el 16% restante reportó haber recibido atención de un nutricionista (2 niños) o de un médico especialista (4 niños) ya sea con pastillas adelgazantes, acupuntura y/o homeopatía.

Un total de 19 niños no realizaban ningún tipo de actividad física, los 12 niños restantes practicaban balompié, aeróbicos y natación con una frecuencia de 3 veces a la semana. (Ver cuadro 2).
 

 
Evaluación del estado nutricional:

1- Evaluación antropométrica:

Todos los niños presentaban sobrepeso al ser evaluados con los indicadores específicos. El promedio de peso fue de 52.55 + 16.04 Kg.

Un total de 30 niños poseía un pliegue del tríceps que superaba el 95 percentil. Sólo un caso mostró un pliegue entre 75-90 percentil. Esto señala una evidencia de exceso de grasa corporal en toda la muestra, lo cual corrobora el diagnóstico antro po métrico de obesidad en todos los niños que conformaron este estudio.

En la evaluación de la talla para la edad (T/E), sólo un niño mostró una T/E menor a 2 D.E.(desviaciones estándar), lo cual le clasifica con baja talla y una niña tenía una talla que supera las 2 D.E, por lo que se le considera alta para la talla. El resto de la muestra posee una talla normal.

En el cuadro 3 se muestran los promedios de las circunferencias corporales con sus respectivas desviaciones estándar. Al evaluar indicadores de riesgo para ECC, se puede concluir que sólo 8 niños del total de la muestra presenta niveles deseables de colesterol total y 13 tienen hipercolesterolemia. Sólo 7 niños tuvieron niveles deseables de triglicéridos y 18 presentaron problemas de hipertrigliceridemia.
 

 
Un total de 11 niños presentaron elevados niveles de LOL-colesterol, de igual modo sólo 12 niños presentaron niveles deseables de HDL-C.

3- Evaluación dietética

Alimentos que no les qusta consumir a los niños:

Un total de 11 niños indicó que no le gustaba consumir ensaladas ni vegetales en general, mencionándose con mayor frecuencia: zanahoria (8 niños), vainica, chayote y ayote tierno. También (8 niños) expresaron tener dificultades para consumir vegetales como condimentos naturales (ajo, cebollas, chile dulce, culantro y apio).
 

Alimentos asociados con problemas diqestivos:

Un total de 16 niños indicó no presentar problemas digestivos por el consumo específico de algún alimento. El resto indicó tener problemas de jaquecas, flatulencia, náuseas, dolor de estómago y diarreas por el consumo de alimentos como: elote (2 niños), pollo frito (2 niños) y gaseosas (3 niños), principalmente.

Frecuencia de consumo de comidas rápidas v luqares frecuentemente más visitados:

Un total de 15 niños indicó frecuentar lugares donde se ofrecen comidas rápidas, principalmente Pizza Hut y Mc Donald's. Aunque la frecuencia fue muy variada, la mayoría come al menos una vez al mes en estos lugares.

Horarios de consumo:

La mayoría de los niños realizan 5 tiempos de comida. Los registros de consumo mostraron que 6 niños omiten la cena.

Consumo de enerqía, de macro nutrientes v de micro nutrientes:

En el cuadro 5 se muestra el consumo de energía y nutrientes específicos asociados con la ECC. El consumo de energía, los carbohidratos y la grasa respecto a las RDD (Recomendaciones Dietéticas Diarias) es adecuado. El consumo promedio de proteínas por gramo de peso es elevado. También se puede observar déficit de la ingesta de calcio y vitamina E (a-tocoferol). El consumo de colesterol fue adecuado en este grupo.

 
5-Evaluación Clínica

La valoración clínica evidenció lo siguiente:

- Todos los niños presentaron niveles normales de presión arterial, pulso y frecuencia cardiaca.
- Ningún niño presentó alteraciones en la frecuencia respiratoria, hepatomegalia o esplenomegalia.
- Se encontró evidencia clinica de acantosis nígrica (localizada en el cuello) en tres de los niños estudiados
- Un total de 18 niños presentaron estrías con localización en los muslos, glúteos y abdomen.
- Un total de 9 niños presentaron evidencia de desarrrollo puberal.

Discusión

Entre los antecedentes familiares de importancia cabe destacar la diabetes mellitus, el asma y la obesidad.

Al ser la diabetes mellitus el antecedente más frecuente en este grupo de niños, y existir evidencia científica de la relación entre el sobrepeso y la resistencia a la insulina, se deberá impulsar políticas de salud que se orienten no sólo a la atención terciaria, sino que más bien dirijan sus esfuerzos a la atención primaria (individuos que aún no desarrollan la enfermedad). De tal modo que, al lograrse reducir el número de niños con obesidad infantil se disminuya en gran medida el número de futuros adultos con enfermedades crónicas, siendo la ECC y la diabetes las más importantes en el país.

 En niños pequeños los problemas respiratorios tienden a ser recurrentes e incluso son una de las principales causas de consulta médica en Costa Rica (10). Están asociados en la mayoría de los casos con alergias o reacciones inmunológicas, los cuales pueden estar siendo generados por el medio ambiente o bien por componentes alimentarios, entre otros. Este grupo de niños no fue la excepción, siendo las alergias y el asma los principales antecedentes clínicos personales mencionados, e inclusive fue dicha consulta especializada la que permitió en la mayoría de los casos la selección de la muestra.

Los padres de los niños no consideraban la obesidad como un antecedente familiar de importancia a pesar de que una gran mayoría de ellos tenía problemas de sobrepeso. Esto limita en gran medida el grado de conciencia de los familiares y consecuentemente de los niños sobre el problema de la obesidad. De ahí, que para lograr modificaciones en estilos de vida que promuevan salud en este grupo de niños, se les debe concientizar sobre qué es la obesidad así como las complicaciones que la misma produce a corto y largo plazo.

Si bien, la prevalencia de obesidad en padres o acompañantes de los niños no se determinó en el presente estudio sería recomendable, para futuras investigaciones, que no sólo se estudie al niño o niña obesa, sino también se estudien familias donde la obesidad es un factor condicionante en la mayoría de sus miembros. Esto permitiría conocer aún más sobre la influencia del factor genético o ambiental en la etiología de la obesidad en Costa Rica.

La OPS/OMS (2000), en su publicación sobre "La obesidad en la pobreza: un nuevo reto para la salud pública", describe la asociación existente entre bajas condiciones socioeconómicas y la etiología de la obesidad. Este grupo de niños confirma en gran medida esta hipótesis, la cual rompe con el paradigma de que la obesidad y el sobrepeso son problemas exclusivos en individuos de clases socioeconómicas altas. El análisis del ingreso per cápita de la muestra determinó como en un 32.2% no se satisface las necesidades básicas o viven en condiciones de extrema pobreza.

También Lacar, E, et al (11), en un estudio realizado en adolescentes obesos México-americanos encontraron hallazgos de alta prevalencia de obesidad en niños de bajos ingresos socioeconómicos.

Lo anterior, reafirma la necesidad de que las intervenciones dirigidas a la reducción de la prevalencia e incidencia de obesidad en niños y consecuentemente de la ECC, estén orientadas a todos los niveles socio económicos, y se ajusten a las condiciones de cada grupo a fin de lograr modificar hábitos y/o estilos de vida para asegurar una mejora en la calidad de vida.

La mayoría de padres, madres o acompañantes de los niños expresaron que el problema de sobrepeso inició en los años de edad escolar y preescolar. Surge interrogante sobre: cuáles son los factores que condicionan dicho comportamiento?, podría ser que al involucrarse el niño en el ambiente social o escolar modifica su alimentación o estilo de vida? Es conveniente analizar en futuras investigaciones sobre obesidad infantil los factores que condicionan el inicio, en estas edades, del exceso de peso en los niños.

A pesar de que el 100% de los niños tenía obesidad, el 80.6% indicó nunca haber recibido tratamiento alguno para solucionar dicho problema, y por el contrario, fue común la queja en los padres sobre la falta de interés de los profesionales en salud para atender a sus hijos, así como la falta de conocimientos en ellos sobre qué hacer ante tal situación. Mencionaron, que a pesar de solicitar la ayuda la mayoría de los centros de salud se hacen de "oídos sordos", lo cual ha provocado una gran desmotivación, ya que no saben a quien acudir para resolver el problema.

El niño obeso en Costa Rica no recibe atención médica especializada ya que no se considera la obesidad como un problema de atención prioritario. No obstante, es claro el hecho de que un niño obeso y posteriormente un adulto obeso desarrollará una serie de patologías asociadas que van desde resistencia a la insulina (diabetes melllitus tipo 2) hasta la ECC, siendo ésta última la primera causa de muerte en el país.

Un 19.4% de los niños indicó haber recibido alguna orientación por parte de un profesional en salud (médico o nutricionista) respecto al sobrepeso, e incluso dos casos mencionaron la utilización de fármacos, los cuales son contraindicados en niños. Otra madre indicó haber intentado reducir el problema de obesidad de su hija con acupuntura, medicamentos, tratamientos sicológicos, y que ninguno había producido efecto positivo, por el contrario, su hija presenta alteraciones de conducta y autoestima, lo cual agrava su condición.

El sedentarismo infantil y el sobrepeso son factores condicionantes de la ECC. El 61.3% de los niños indicó no realizar ningún tipo de actividad física, y por el contrario sus padres expresan que los niños invierten la mayoría de su tiempo libre en ver televisión. La falta de espacio físico en sus casas, falta de tiempo de recreación por sus padres, riesgos asociados con jugar en aceras o calles, fueron las principales excusas de padres y niños para no realizar ejercicio. No obstante, la mayoría es consciente de la urgente necesidad de realizar actividad física como parte-del proceso de pérdida de peso de sus hijos e inclusive de ellos.

Al realizar la evaluación antropométrica en este grupo de niños se corroboró el diagnostico de obesidad por el cual fueron seleccionados para participar en el estudío, no obstante, en algunos casos se pudo observar niños con excesos de peso entre 10 y 30 kg, lo cual por supuesto ocasionaba que su cuerpo fuera amorfo e inclusive presentaran rasgos clínicos de estrías y celulitis. Estos niños presentan problemas incluso para vestirse y jugar ya que el exceso de peso limita su convivir.

Los niños del estudio presentaban grandes dimensiones en sus circunferencias corporales, lo cual se relaciona con exceso de tejido adiposo visceral asociado con variación sanguínea en lípidos y lipoproteínas, y es considerado como un factor de riesgo para la ECC (12-13).

Al evaluar el perfil lipídico en este grupo de niños respecto a los rangos deseables se encontró que el 97% de los niños (30 de 31) presentó algún tipo de alteración en el perfil lipídico. Se pudo determinar que: 42% presentó hipercolesterolemia, 58% hipertrigliceridemia, 35% elevados niveles de LDL-C y sólo 38.7% presenta niveles deseables de HDL-C. Esto pone en manifiesto los factores de riesgo cardiovascular existentes en este grupo de niños, lo cual se suma al factor de riesgo presente en todos los niños, la obesidad. Es así como se puede concluir que el 97% de los niños presentan al menos dos factores de riesgos de ECC.

La evaluación dietética identificó que al 35% de los niños no les gusta los vegetales. También existe poca aceptación a la utilización de condimentos naturales para la cocción de los alimentos. Estas conductas están acordes a estudios dietéticos en el país donde se plantea un bajo consumo de frutas y vegetales.

Un 48% de la muestra indicó presentar trastornos digestivos ante el consumo de algunos alimentos, asociándolos con diarreas y problemas de flatulencia. Los padres expresaron que dichos síntomas se presentaban cuando el niño se excedía en el consumo de algún alimento, esclareciéndose el hecho de que muchas veces los niños comen compulsivamente lo cual tiende a provocar alteraciones digestivas.

En los últimos años, y ante la influencia de los medios de comunicación masiva se ha presentado un aumento considerable en el consumo de comidas rápidas en el país, siendo niños y jóvenes el centro de atención de las campañas de publicidad.

Dentro de las preferencias alimentarias de los niños se mencionaron las hamburguesas, perros calientes, papas fritas, tacos y pollo frito; y se determinó que muchos padres premian a sus hijos complaciéndoles con visitas a dichos restaurantes. Los niños realizan modificaciones conductuales que luego son premiadas con sus comidas preferidas a pesar de ser éstas fuente importante de grasas y carbohidratos.

En la evaluación dietética los promedios obtenidos para la energía y nutrientes muestran grandes desviaciones estándar evidenciándose una gran variabilidad en las ingesta reportada. Lo anterior, debe valorarse bajo el contexto de que en individuos con sobrepeso es usual que se presente la subestimación del consumo de alimentos, con lo cual, plantea la incógnita de la veracidad de la información dietética reportada.(14-15).

El método de registro de consumo de alimentos es el que logra determinar de manera más exacta el consumo promedio de energía y nutrientes. Múltiples son los estudíos que validan su utilización. No obstante las características de la muestra podría poner en duda su precisión, ya que a pesar de sus ventajas es importante considerar la existencia de porcentajes de error, sobretodo en la estimación de la ingesta de grasa y ácidos grasos, ya que se obtuvieron porcentajes de adecuación respecto a las recomendaciones entre 68-91%, esto porque la utilización de grasa en diferentes preparaciones como en frituras, es difícil de estimar por parte de la persona que registra. Quizá es la grasa el macronutriente en el que se puede presentar mayor subestimación con el consecuente efecto sobre el total de consumo reportado por cada niño. Sin embargo, se requerirán más estudios para esclarecer este hecho.

Al evaluar el aporte porcentual de la grasa en el valor energético total (VET), éste corresponde a un 25% aproximadamente, lo cual se considera adecuado respecto a las recomendaciones, no obstante hay que tener claro que son adecuados dichos porcentajes cuando las dietas sean isocalóricas, pues en caso contrario se presentaría no sólo un exceso en la ingesta de grasa sino de energía. El exceso de grasa y más aún el exceso de calorías son convertidos a acetil CoA, el cual es el principal precursor para la síntesis de ácidos grasos y colesterol. (16)

Sería precipitarse el pensar que estos niños poseen adecuada ingesta de grasa, y más bien es recomendable la realización de mayor investigación que permita identificar el consumo real de grasa en este grupo de niños. Este tema es vital ya que pudiera ser que la ingesta de grasa en la dieta de estos niños sea baja debido a que es el nutriente que se les restringe en forma indiscriminada de su dieta, lo cual representaría un riesgo importante para el desarrollo y crecimiento normal de los niños, al considerarse la ingesta de grasa importante, no sólo por el aporte calórico, sino también por ser fuente de ácidos grasos esenciales, así como de vitaminas liposolubes. (17-18)

Preocupante fue el obtener porcentaje de adecuación de 70% de calcio respecto a las RDD, ya que el calcio es un nutriente esencial para el desarrollo óseo de los niños, planteándose un llamado de alerta ante el bajo consumo de este nutriente en la población infantil. Cabe cuestionarse si este nutriente está inadecuado en niños con ingestas hipercalóricas cómo estarán en niños con consumos isocalóricos?.

El exceso de consumo de proteína en este grupo de niños demostrado por elevados porcentajes de adecuación respecto a las RDD, podría ser un factor causante del exceso calórico en muchos de los niños. Este hecho sugiere la necesidad no sólo de realizar intervenciones dietéticas en este grupo de niños, sino también de evaluar factores de riesgo de ECC como la hiperhomocisteinemia, asociada con elevadas ingesta de meteonina o bien de proteína de origen animal, así como con alteraciones en su metabolismo. (18).

El resto de los nutrientes (hierro y antioxidantes) evaluados en la dieta de los niños fue adecuado e incluso se observaron excesos de hasta 400% de adecuación como en el caso del selenio. No obstante, no hay que obviar que la dieta fue evaluada con Tablas de Composición de Alimentos de los Estados Unidos, lo cual hace plantear serios cuestionamientos respecto al valor nutritivo de los alimentos en nuestro país ante la inexistencia de tablas de composición para Costa Rica, consecuentemente plantea inquietudes respecto al contenido real de antioxidantes en la dieta de éstos niños.

La evaluación clínica realizada, mostró un número importante de niños que presentaban estrías en glúteos, abdomen y piernas, así como fue relevante el diagnóstico de 3 niños con acantosis nígrica (observada en el cuello). La acantosis nigrica es una manifestación cutánea del hiperinsulinismo, que incluye hiperpigmentación con engrosamiento cutáneo en pliegues aterciopelados irregulares en zonas de flexión o aposición. Dichos casos fueron referidos a especialistas del Hospital Nacional de Niños. (20)

Los resultados de esta investigación referentes a la presencia de al menos dos factores de riesgo cardiovascular en los niños escolares estudiados, sugieren la necesidad de realizar una intervención en los niños costarricenses, con el objetivo de prevenir y reducir la incidencia en la enfermedad cardiovascular por medio de modificaciones dietéticas específicas, así como de estilos de vida saludables que reduzcan estos factores de riesgo. Dicha intervención debe ser primordialmente educativa, ya que el proceso educativo promueve las modificaciones cognositivas y conductuales de manera tal, que se logra el cambio en las prácticas alimentarias y se reducen los factores de riesgo asociados a la enfermedad cardiovascular.

 Es de gran importancia plantear que se hace necesario desarrollar programas de valoración e intervención en niños obesos a fin de que reciban atención especializada y se reduzca al máximo el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas tan comunes en nuestro país.

Referencias

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(1) Nutricionista Clínica, Profesora e investigadora. Escuela de Nutrición, Universidad de Costa Rica.

(2) Pediatra Endocrinólogo, Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional de Niños.

(3) Microbióloga, Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños.

(4) Pediatra Neonatólogo, Servicio de Neonatologia, Hospital Rafael Angel Calderón Guardia.

Dirección: Escuela de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Costa Rica, tel 207 3053, correo electrónico: vesquivel@cariari.ucr.ac.cr