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Acta Pediátrica Costarricense

versión impresa ISSN 1409-0090

Acta pediátr. costarric vol.13 no.3 San José ene. 1999

 

La neonatología en Costa Rica.  Influencia del curso de posgrado en su desarrollo
 
 
Carlos E. Castro Herrera *
 
 

"Los arrieros jóvenes parecían pensar que el puente había estado allí siempre, como si allí hubiera nacido.  El hombre se acostumbra pronto a lo bueno y no lo aprecia!, decían los mayores."

José Figueres Ferrer.  "Cubaces tiernos en abril"
 

Al cumplirse los 20 años del Curso de Posgrado en Neonatología, he creído importante el escribir algunos antecedentes sobre el desarrollo de la especialidad en nuestro país.  Creo que la frase de don José Figueres Ferrer ilustra el propósito de esta revisión; el puente de la Neonatología no siempre estuvo allí, hubo un grupo de pioneros que con grandes sacrificios y esfuerzos lo construyeron.  Algunas pegaron más ladrillos que otros, algunos de esos ladrillos ya se han caído, pero "el puente sigue allí."

Los principios del cuidado moderno del recién nacido fueron establecidos en París en 1890, cuando Pierre Budin, un obstetra francés, inauguró la primera sala para niños pequeños.  El instituye las bases de la Neonatología porque reconoce la relación e importancia entre el control de la temperatura y la mortalidad del prematuro, la importancia del control de las infecciones y la necesidad de mantener la madre del niño prematuro cerca de él.  La especialidad de la Neonatología nació y floreció rápidamente, para luego permanecer adormecida por muchos años, mientras los médicos vuelcan su atención al control de la diarrea y otras enfermedades infecto-contagiosas.  Códigos y leyes rígidas retardan la adopción en la sala de recién nacidos de muchos de los rápidos avances que ocurren en la Pediatría.  Sin embargo,en los últimos 20 a 30 años la Neonatología vuelve a florecer, siendo estimulado este desarrollo por muchos avances y numerosas investigaciones.  En nuestro país, sin lugar a dudas, el establecimiento del Curso de Posgrado en Neonatología juega un papel fundamental.
 

    a) Algunos antecedentes en nuestro país:
-  En 1933 se funda la Revista Médica de Costa Rica por el Dr. Joaquín Zeledón.

-  En 1934, aparece en dicha revista una sección de Pediatría a cargo del doctor Mario Luján, jefe de la Sección de Pediatría del Hospital San Juan de Dios.  Sin embargo, las publicaciones sobre temas específicos del recién nacido son escasas.

-  En 1951 se funda la Asociación Costarricense de Pediatría (ACOPE).

-  En 1952 se establece un Servicio de Prematuros en la sección de Pediatría del Hospital San Juan de Dios, a cargo del Doctor Rodrigo Loría Cortés y como enfermera jefe la señora Norma Wright, quien posteriormente fuera Sub-Directora y Directora de Enfermería del Hospital Nacional de Niños (1)

-  En 1961 se lleva a cabo la apertura de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica y su Cátedra de Pediatría a cargo del doctor Loría Cortés.

-  En 1964 inicia funciones el Hospital Nacional de Niños "Dr.  Carlos Sáenz Herrera" con un Servicio de Prematuros que consta de 26 camas.

En 1978 se funda la Asociación Costarricense de Neonatología (ACONE), en la finca de la doctora María del Carmen Moya en Carrillos de Poás.  En ese mismo año inicia sus funciones el Banco de Leche Materna, también por gestión de la doctora Moya.

-  En 1979 inicia el Curso de Posgrado en Neonatología .
 
 

    b- Algunos de los pioneros en Costa Rica:
Me referiré a aquellos que se dedicaron casi desde el inicio, al manejo exclusivo del recién nacido y quienes iniciaron en las cuatro maternidades del Area Metropolitana de San José, así como el Hospital Nacional de Niños, verdaderos Servicios de Neonatología.  También al doctor Loría Cortés, Pediatra que dedicó sus primeros pasos al manejo integral del prematuro.
 
 

1- Doctor Rodrigo Loria Cortés

Graduado en México de Médico y Cirujano en 1949.  Realizó estudios de Pediatría en Francia (1950) y Estados Unidos (1951). A su regreso al país es nombrado Director del Departamento de Protección Infantil del Ministerio de Salud.  En 1952 tiene a su cargo el Servicio de Prematuros de la Sección de Pediatría del Hospital San Juan de Dios.  La primera unidad para niños prematuros en el continente americano se estableció en 1923 en la ciudad de Chicago, con las normas de aquel entonces de aislamiento estricto, alimentación tardía ( con retardo de días) y manipuleo mínimo (incluyendo a los padres).  En 1953 es nombrado Ministro de Salud en el gobierno de don José Figueres Ferrer.  En 1954 publica el primer reporte de una exsanguineotransfusión efectuada en el país (2).  La primera exsanguineotransfusión para enfermedad hemolítica por Rh a nivel mundial fue hecha en 1946.  Dos años después (1956), el doctor Loría publica la experiencia con 25 casos de enfermedad hemolítica tratados con exsanguineotransfusión en la Revista de Biología Tropical (3).  La técnica de la exanguineotransfusión para aquella época incluía el hacer el procedimiento en Sala de Operaciones, mantener al niño con oxígeno, aplicar penicilina durante tres días después del procedimiento.  También se recomendaba la administración de la vitamina E, por su efecto antihemolítico, a 20 mgr. diarios hasta ver desaparecer la ictericia.  La mortalidad en ese estudio fue del 8% (2 niños prematuros).  En 1958 reporta el primer caso de "Fibropiasia retrolental", junto con el doctor Quesada Córdoba, en un paciente del Instituto Materno Infantil Carit.
 

2- Doctora María del Carmen Moya Solano

Realizó sus estudios de Medicina y Pediatría en el Woman's Medical Center de Filadelfia en los años 1954 y 1957.  A su regreso al país labora en la Sección de Pediatría del Hospital San Juan de Dios y en el Instituto Materno Infantil Carit.  Al inaugurarse en 1964 el Hospital Nacional de Niños, inicia sus labores en ese centro, con especial preferencia por el Servicio de Prematuros, del cual se hace cargo en forma permanente a partir de 1965.  En 1967 efectúa estudios de Neonatología en el Centro Médico de la Universidad de Luisiana (Charity Hospital).  En 1968 retorna al país y en agosto de ese año se incorpora en el Colegio de Médicos y Cirujanos como Neonatóloga, siendo la primera persona en inscribirse en tal especialidad en Costa Rica.  Ese mismo año se cambia el nombre del Servicio de Prematuros al de Servicio de Neonatología.  En 1969 publica por primera vez la "Guía para el manejo del recién nacido" a cargo del Instituto Materno Infantil Carit.  Posteriormente (1977) será publicada por la Editorial de la Universidad de Costa Rica, siendo el primer libro de texto dedicado al recién nacido y que sirve de base para estudio de estudiantes de Medicina y Residentes de Pediatría.  En 1974 viaja al Children Hospital de Dalias, Texas para observar todo lo que es Cuidado Intensivo Neonatal.  En este año inicia como asistente el Doctor Alberto Sáenz Pacheco, actual jefe de la

Unidad.  En 1975 se inicia el Cuidado Intensivo Neonatal en nuestro país, con el equipamiento del Servicio con, cuatro incubadoras de calor radiante ("incubadoras abiertas") y ventiladores "Baby-Bird".  En 1979 logra el inicio del Curso de Posgrado en Neonatología ante sus gestiones en el Centro Nacional de Enseñanza e Investigación en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS).  En 1980 se amplía el Servicio de Neonatología.  Al cerrarse el Servicio de Desnutridos, su hijo Alfonso Alvarado Moya, en aquel entonces estudiante de último año de Ingeniería Industrial, elabora los planos para ampliar el Servicio (actual área de Cuidados Intensivos del Servicio de Neonatología), con el diseño ideado por la doctora, con cubículos y área para pacientes quirúrgicos e infectados.  Se pensiona en 1982, siendo sucedida por el Doctor Alberto Sáenz Pacheco.
 
 
3- Doctor Elmer Arias Campos
 
Efectuó estudios de Medicina en la Universidad Central de Madrid, España, en 1954.  Primer residente de Pediatría, junto con los doctores Agustín Fallas y Edgar Cordero Carvajal, en la Sección de Pediatría del Hospital San Juan de Dios a cargo del doctor Carlos Sáenz Herrera (1956-1958).  Incorporado como Pediatra en 1961.  Incorporado como Neonatólogo en 1973.  En 1976 publica las "Normas para la atención del recién nacido", junto con los doctores Oscar Chavarría y Luis E. Feoll, a cargo del Hospital "Dr.  Rafael A. Calderón Guardia".  El primero de julio de 1979 es nombrado por concurso Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital "Dr.  Rafael Angel Calderón Guardia".  Se pensiona en 1987, siendo sucedido por el doctor Luis E. Feoli Leandro.
 

4- Dr. José Rafael Araya Rojas 

Estudió Medicina en la Universidad Nacional Autónoma de México, en 1963.  Inicia internado en el Hospital San Juan de Dios.  El primer día de inaugurado el Hospital Nacional de Niños, 1964, le toca su primera guardia como interno del bloque de Pediatría en el Servicio de Medicina 1 junto con el doctor Francisco Mirambeli.  Efectúa su residencia en Pediatría en el Hospital Nacional de Niños (1967).  En 1968 es nombrado asistente del Servicio de Recién Nacidos del Hospital San Juan de Dios.  Se incorpora como Neonatólogo en junio de 1973.  Nombrado en forma oficial como Jefe del Servicio al pasar el Hospital San Juan de Dios a la Caja Costarricense de Seguro Social (1977) y se retira a principios del presente año (1999).  La sección de recién nacidos pasa en unos años de ser un "Cunero" a un verdadero Servicio de Neonatología, al igual que en las otras maternidades del Area Metropolitana, gracias a su esfuerzo y el de sus colaboradores.  Refiere el doctor Araya que cuando él comenzó, el equipo inicial era unos pocos bajalenguas, un estetoscopio para adultos y un foco con un par de pilas "Ray-O-Vac".  Los tubos endotraqueales eran lavados con agua y jabón , nunca esterilizados y mucho menos descartabas.  Por aquel entonces el tratamiento de la enfermedad de membrana hialina consistía en administrar oxígeno, bicarbonato de sodio en infusión y ... rezar.  Recordemos que en 1963, siendo presidente de los Estados Unidos John F. Kennedy, su esposa Jackeline tuvo un niño prematuro llamado Patrick a las 34 semanas de gestación y con un peso de 2100 gramos . El niño sobrevivió muy pocos días y su salud mantuvo en vilo a toda la nación y el mundo entero.  Poco se le pudo hacer en el renombrado Boston Children's Hospital.  No fue sino hasta el año 1970 que Gregory describe el "CPAP" para el tratamiento de la membrana hialina y hasta 1979-1980 son las primeras publicaciones del doctor Fujiwara sobre la administración exitosa de factor surfactante exógeno derivado de pulmón bovino.  En la actualidad un niño de 34 semanas de gestación con un peso de 2100 gramos, tiene una probabilidad de sobrevida del 100%.  Por cierto que el doctor Carlos Cordero Chaverri, primer jefe del Servicio de Radiología del Hospital Nacional de Niños refiere que para esa época él estaba haciendo su entrenamiento en la especialidad en dicho hospital y le tocó observar las radiografía del niño Kennedy, así como a su padre y demás familia cuando le visitaban (4).

El doctor Araya Rojas inicia en su servicio sesiones de docencia en conjunto con los Gíneco-Obstetras.  Además es uno de los primeros pediatras en estar presente en la Sala de Partos.  Cuenta el doctor Araya que acudió a un parto en la Clínica Santa Rita y se vistió de verde para entrar a Sala de Partos ya que así lo quería la embarazada; al verlo el obstetra le preguntó a su asistente: ¿Qué es lo primero que vos hacés -en una cesárea? ... "Sacar al Pediatra de la Sala".  Este era, pues, el pensamiento que reinaba entre los Obstetras de aquel entonces.  En el Hospital San Juan de Dios se implementa por primera vez la modalidad de alojamiento conjunto, con el apoyo decidido del doctor Araya Rojas.
 

5- Doctor Manuel Flores Cubero

Realizó sus estudios de Medicina en la Universidad Nacional Autónoma de México, 1959.  Estudios de Pediatría en el Hospital San Juan de Dios.  En 1969 es inaugurado el Hospital México, y se le encarga el diseño de la Sala de Recién Nacidos de dicho hospital.Hacia 1966 diseña y utiliza por primera vez un aparato de fototerapia con luces fluórescentes de 20 W. Dicho aparato se utilizó todavía hasta muy recientemente en la Clínica Santa Rita.  El doctor Flores fue muy criticado en aquel entonces . Recordemos que en 1958 Cremer (5) describió en Inglaterra por primera vez la influencia de la luz tanto solar como la fluorescente en la disminución de la hiperbilirrubinemia neonatal.  Por 1960 Ferreiro publica sus experiencias en Brasil, pero no es sino hasta 1969 (6) en que Lucey publica en los Estados Unidos un estudio que demuestra la efectividad e inocuidad de la fototerapia.  Aún así esta modalidad de tratamiento no es del todo aceptada en ese país, tanto es así que el doctor Odell escribe el capítulo de Ictericia neonatal en la primera edición de 1973 del libro de Klaus y Fanaroff: Care of the HighRisk Neonate; al final de dicho capítulo los editores aclaran que el doctor Odell no incluye "ningún comentario sobre la fototerapia por los cuestionamientos que él tiene con respecto a su eficacia y su probable toxicidad" (7).  El doctor Flores utilizó también por primera vez, en 1962, una preparación de "suero oral" (mitad fisiológico más glucosado) para administrar por gastroclisis a niños que se internaban en el Hospital San Juan de Dios con cuadros severos de sarampión y deshidratación.  El doctor Flores Cubero es el segundo neonatólogo aceptado por el Colegio de Médicos y Cirujanos (Octubre de 1968).  Se pensiona en 1985 y pasa a la Oficinas Centrales de la Caja Costarricense de Seguro Social como Asistente Administrativo de la Gerencia Médica para organizar el presupuesto médico de la institución.  Es sucedido por el doctor Carlos Torres Soto.
 

6- Doctor oscar Freer Calderón

Estudios de Medicina en la Universidad de Buenos Aires, Argentina , en 1965.  Estudios de Pediatría en 1968, Hospital Nacional de Niños "Dr.  Carlos Sáenz Herrera" Se incorpora como Neonatólogo en febrero de 1973.  Labora en el Instituto Materno Infantil Carit ( hoy Hospital de las Mujeres "Dr.  Adolfo Carit Eva") desde el 16 de junio de 1969.  Fallece en noviembre de 1997.  Es sucedido por el doctor Róger Avila López.
 
 

 
El curso de posgrado en neonatología 

Inicia en febrero de 1979, con un año de duración.  Comprendía un año académico, con una rotación de 6 meses por recién nacido con patología (Servicio de Neonatología del Hospital Nacional de Niños), 3 meses por Perinatología (Hospital México) y 3 meses por recién nacido sano (Hospital México inicialmente y luego Hospital San Juan de Dios).  Los primeros cuatro residentes son los doctores: Róger Avila López, Carlos E. Castro Herrera, Ana Lucía Pacheco Alfaro (quien radica actualmente en Panamá) y Carlos Peña Obando.  A partir de febrero de 1996 el programa pasa a ser de dos años de duración, con la aprobación del CENDEISSS y el Sistema de Estudios de Posgrado de la Universidad de Costa Rica.  Hasta el año 1998 el curso ha graduado a 70 Neonatólogos, de los cuales 58 son nacionales y 12 12 extranjeros ( 3 panameños y 9 colombianos).  Junto con el curso se inicia por primera vez un programa de transporte neonatal, con una incubadora de transporte y la donación por partem de la Embajada de Corea de una microbús que se utilizaba también para la recolección de leche materna a domicilio.  No es sino hasta el presente año (1999) en que se logra contar con una ambulancia fabricada específicamente para el transporte neonatal, así como con dos incubadoras de transporte con ventilador portátil incorporado, gracias a los esfuerzos de los miembros de la Asociación ProRecién Nacido (APRENA) y del actual jefe del Servicio, doctor Alberto Sáenz Pacheco.  Además se amplía el área de cobertura del traslado fuera del Area Metropolitana.  Con el inicio del curso, los residentes deben hacer guardias de permanencia en cada uno de los servicios de rotación.

Anteriormente se tenía únicamente la cobertura en horas no hábiles por personal disponible en su casa.  Imaginemos qué sucedía cuando nacía un niño asfixiado, con líquido amniótico mecanizado y que ameritaba maniobras de reanimación, mientras se localizaba al médico disponible y éste llegaba hasta el hospital.  Todo esto va cambiando y poco a poco en todas las maternidades del área metropolitana se logra la cobertura permanente por Neonatólogos, incluyendo los fines de semana y días festivos.  Se inicia también por primera vez la asistencia del Neonatólogo a la Sala de Partos ante todo nacimiento de alto riesgo.  La docencia en forma rutinaria y constante también llega a los diversos salones por los que rotan los residentes del curso.  Se plantea la regionalización por niveles de atención (I, II y III) para los diversos servicios de recién nacidos de acuerdo a su complejidad.  Se inicia el equipamiento de los otros servicios, aparte del Hospital Nacional de Niños, para manejar niños severamente enfermos.  En 1979 se publican las Normas del Servicio de Neonatología a cargo de los doctores María del Carmen Moya, Ana Lucía Pacheco Alfaro y Carlos E. Castro Herrera.  Esto dará pie a la publicación de las Normas para el manejo del recién nacido de alto riesgo por parte de la Caja Costarricense de Seguro Social con el Ministerio de Salud, pretendiendo normar y uniformar el manejo de las principales patologías neonatales en nuestro país.  En 1992 se utiliza por primera vez el factor surfactante exógeno como terapia de la enfermedad de membrana hialina en el Servicio de Neonatología del Hospital Nacional de Niños; tratando de extender ahora su uso a las maternidades de nivel II y III  para disminuir en forma importante esta entidad y por lo tanto la mortalidad neonatal e infantil en general.  En 1998 se comienzan a utilizar nuevas modalidades ventilatorias tales como la ventilación de alta frecuencia por oscilación y medidas terapeúticas novedosas como la administración de óxido nítrico.
 
 
Conclusión

El término "Neonatología" fue acuñado en 1960 por Alexander Schaffer.  En los últimos años esta subespecialidad ha evolucionado de ser la preocupación de un número pequeño de pioneros a la mayor subespecialidad de la Pediatría.  Dice la doctora Mary Ellen Avery (8) que todos los neonatólogos somos pioneros por definición ya que ahora estamos viendo niños que antes no habrían sobrevivido, aplicando en ellos nueva terapeútica y tecnología año con año.  Y... allí está el puente.  Ahora le toca a las nuevas generaciones de neonatólogos mantenerlo, repararlo, ampliarlo cuando sea necesario, destruirlo y construir uno nuevo cuando ya haya cumplido sus funciones; pero, sobre todo, recordar con cariño y respeto a quienes lo construyeron.
 
 
Bibliografía
 
1 - Loría-Cortés R. Discurso en la inauguración del XVI Congreso Centroamericano de Pediatría. VIl Congreso Nacional de Pediatría.  L Congreso Médico Nacional.  Acta Pediátrica Costarricense 1989; 3: 10-16.         [ Links ]

2- Loría-Cortés R. La exsanguineotransfusión.  Revista Médica de Costa Rica. 1954; 21:8.         [ Links ]

3-  Loría-Cortés R y Fonseca B.J. Análisis de 25 casos de enfermedad hemolítica tratados con exsanguineotransfusión.  Rev.Biol.Trop. 1956; 4: 9-26.         [ Links ]
 
4- Cordero-Chaverri C. El Servicio de Rayos X. En : Ortiz-Brenes R. Memorias del Hospital Nacional de Niños "Dr.  Carlos Sáenz Herrera" y su Asociación.  Asociación Pro Hospital Nacional de Niños.  San José: Imprenta LIL.  Primera edición. 1996: 116-121.         [ Links ]

5- Cremer RJ, Perreyman PW and Richards DH. lnfluence of light on the hyperbilirubinemia of infants.  Lancet 1958; 1: 1094.         [ Links ]

6- Lucey J, Ferreiro M. and Hewitt J. Prevention of hyperbilirubinemia of prematurity by phototherapy.  Pediatrics 1968; 41: 1047.         [ Links ]

7- Odell GB,Poland RL and Ostrea EM.  Neonatal hyperbilirubinemia.  En: Klaus and Fanaroff.  Care of the High-Risk Neonate.  Philadelphia: W.B.Saunders, 1973:pp 183-204         [ Links ]

8- Avery M.E. Neonatology.  Pediatrics 1998; 102: 270         [ Links ]

9- Dres.  Araya-Rojas JR, Arias-Campos E, Flores-Cubero M y Moya-Solano M del C. Entrevista personal.         [ Links ]
 
 
* )Pediatra Neonatólogo, Servicio Neonatología, Hospital Nacional de Niños "Dr. Saénz Herrera"  Director Curso Posgrado Neonatología Universidad de Costa Rica (1982-1999), Apartado 1654-1000, San José, Costa Rica.