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Acta Pediátrica Costarricense
Print version ISSN 1409-0090
Acta pediátr. costarric vol.13 n.3 San José Jan. 1999
bacteriana1-2 . Se considera que en Estados Unidos de América el neumococo es responsable de siete millones de casos de otitis media aguda puruienta anualmente, 500.000 casos de neumonía , 50.000 de bacteremia y 3.000 casos de meningitis. La incidencia de meningitis por este germen es variable; no ha aumentado en los últimos años a diferencia de la prevalencia que sí ha aumentado al disminuir el número de casos de meningitis 3-5 por Hib. En Latinoamérica, una vez eliminado el Hib, el neumococo ocupará junto con el meningococo el primer lugar en la etiología de la meningitis bacteriana Cuadro 1.
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La meningitis por neumococo se asocia a una mortalidad igual o superior al 10% y el 30% o más de los sobrevivientes va a presentar grados variables de hipoacusia6. Su manejo se ha complicado durante los últimos 10 años por la aparición de cepas resistentes a la penicilina, a cefalosporinas de tercera generación y al cloranfenicol 3,7-9. Se ha reportado que la mortalidad y el porcentage de pacientes con secuelas son mayores en casos de neumococos penicilinorresistentes10.H infl: Haemophollus influenzae, S neu: Streptococcus pneumoniae, N men: Neisseria meningitidis, Desc: desconocido.
Se define que un neumococo es sensible a la penicilina si la concentración inhibitorio mínima (CIM) de la penicilina al mismo es inferior o igual a 0.06 mcg/ml, que tiene susceptibilidad disminuida, o resistencia intermedia si la CIM está entre 0.1 y 1.0 mcg/ml y resistente, si es igual o superior a 2.0 mcg/ml, Cuadro Nº2. Se requiere un punto de corte o quiebre bajo ya que las concentraciones que alcanza esta droga en el LCR son relativamente bajas. Para que la penicilina sea una droga de primera línea para el tratamiento de meningitis por neumococo se requiere que éste sea sensible. En casos de cepas con sensibilidad disminuida o de resistencia, se debe recurrir a otras drogas. Los pacientes con meningitis por neumococos con sensibilidad intermedia (CIM = 1.0 mcg/ml) a cefalosporinas de tercera generación11-13 probablemente respondan a dosis altas de estas drogas, mientras que para cepas resistentes (CIM > 2 mcg/ml) se necesitará terapia combinada a dosis máximas.
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El imipenem es el Beta-lactámico más activo contra neumococos penicilinorresistentes, aún contra las cepas con resistencia alta que exhiben una CIM más alta al mismo14 . Esta droga no se puede utilizar en casos de infección del sistema nervioso central porque su estabilizador, la cilastatina, puede desencadenar convulsiones al disminuir el umbral convulsivante15. El meropenem es menos activo que el imipenem pero suele retener buena actividad contra las cepas de neumococos penicilinorresistentes Cuadro Nº 2. En Costa Rica la incidencia de enfermedad invasora por neumococos penicilinorresistentes es baja. En sangre líquido cefalorraquídeo (LCR) y oído medio se ha reportado que el 3%, el 1% y el 20% de las cepas, respectivamente, presentan sensibilidad disminuida a la penicilina . No ha habido casos de meningitis por neumococos resistentes a la penicilina o a cefalosporinas de tercera generación, sin embargo un 1% de los casos de septicemia en el Hospital Nacional de Niños durante los últimos 18 meses fueron por cepas de neumococos resistentes a la penicilinas. Es de esperarse que a corto plazo emerjan casos de meningitis por neumococos resistentes. Esto contrasta visiblemente Figura Nº3 con la situación de paises como México, Brasil y Argentina en los que entre el 30 al 50 % de todas la cepas invasoras de neumococo son resistentes a la penicilina y el 5 al 15% lo son a las cefalosporinas de tercera generación19 -20. Entre el 25 y el 30 % de todas las cepas meningeas son penicilinorresistentes y el 5 al 15% son resistentes a cefalosporinas de tercera generación. La resistencia es mayor en los niños menores de 6 meses y en los que habitan en las grandes urbes19-20.Fuente: NCCLS 199311, 199712, 199813
Se ha demostrado que al aumentar la CIM a la penicilina por parte de los neumococos, aumenta también la CIM a los macrólidos y a las sulfas. En Brasil, la mayoría de los neumococos penicilinorresistentes lo son al trimetroprimsulfametoxazole (TMP/SMX)19. En Latinoamérica la mayoría de las cepas de neumococo penicilinorresistentes han retenido la susceptibilidad al cioranfenicol sin embargo, dada la mala experiencia con esta droga en el tratamiento de menigitis por neumococo penicilinorresistente en Sur Africa21-22 , no es aconsejable su uso cuando se tengan a mano alternativas terapéuticas.
Hasta el momento no se han aislado cepas de neumococos resistentes a la vancomicina y esta es la droga de elección, combinada a una cefalosporina tipo cefotaxima o ceftriaxona para el manejo de meningitis por neumococo resistente a cefalosporinas de tercera generación. Al escoger un determinado antibiótico para el tratamiento de meningitis bacteriana se deben de tener en cuenta varios aspectos: 1. Que se está manejando una infección en un sistema que cuenta con pobre fagocitosis ante un inóculo muy elevado (> 106), 2. Que se debe elegir una droga preferentemente bactericida y que tenga buena penetración a través de meninges y 3. Es de especial importancia tiempo que la droga permanece en el LCR a una concentración que exceda en 10 veces o más, la concentración bactericida mínima(CBM) del agente causal 23-24 . Esto último se logra para neumococos con la mayoría de las cefaiosporinas de tercera generación( cefotaxima y ceftriaxona) a dosis elevadas, los nuevos carbapenémicos tipo meropenem y con la vancomicina a dosis elevadas.
La resistencia de los neumococos a las cefalosporinas de tercera generación es relativa a la resistencia a penicilina. Al aumentar la CIM del neumococo a la penicilina también aumenta la de las cefalosporinas de tercera generación 25 . Estas, a excepción de la ceftazidima, son más activas que la penicilina en caso de nemococos penicilinorresistente14-15 . Aún así, es importante solicitar la CIM del agente causal para determinar el grado de resistencia. Resistencia alta (CIM > 4mcg/ml) a cefalosporinas de tercera generación es rara pero se ha reportado en el 0.1 al 2% de las series que hablan sobre pruebas de sensibilidad
antimicrobiana (PSA) de cepas meningeas de neumococos26. La mayor parte de las infecciones por cepas con resistencia intermedia (CIM = 1-2 mcg/ml) van a responder a dosis elevadas de las mismas 27-28 . No obstante, estudios de pacientes pediátricos en tratamiento con cefalosporinas de tercera generación han mostrado que en la mayoría de los casos no se alcanzan concentraciones bactericidas de las mismas en el LCR29. Así, mientras las cefalosporinas de tercera generación pueden ser efectivas en un gran número de los casos de neumococos cefalosporinorresistentes, no son lo suficientemente contables como para recomendar su uso como única droga en estos casos. El ceppirome y el cefepine30 han mostrado tener el doble de actividad in-vitro de las cefalosporinas de tercera generación contra neumococos penicilinorresistentes, pero no se tiene suficiente experiencia como para recomendarlas como monotorapia en estos casos. Se ha visto que ambas son sinergistas in vitro con la teicopianina contra neumococos cefalosporinorresistentes30, pero no se sabe la traducción que esto pueda tener in-vivo.
El meropenem es un carbapenémico activo contra neumococos penicilina y cefalosporino - resistentes, aún contra cepas con resistencia alta a cefalosporinas31 . No se tiene sufiente información ni experiencia como para recomendarlo como droga única en estas situaciones. En contraste con los Betalactámicos los macrólidos y las sulfas, no se ha descrito relación entre la resistencia del neumococo a la penicilina y a drogas como vancomicina, teicopianina, rifampicina y quinolonas 32-33 . Aún no se ha descrito resistencia de neumococos a la vancomicina. Se han aislado cepas tolerantes 34 , pero no se sabe qué traducción clínica
ésto pueda tener, ni si es un fenómeno nuevo, o ya existía y simplemente no se identificó. Tampoco se han descrito cepas de neumococos resistentes a teicoplanina. En países con altos índices de tuberculosis en los que se hace u uso importante de la rifampicina, se han descrito cepas de neumococos resistentes a la rifampicina 35. Se ha descrito sinergismo in- vivo entre la rifampicina y las cefalosporinas de tercera generación contra neumococos penicilinorresistentes36. In-vitro ha habido antagonismo entre rifampicina y algunos Betalactámicos37 sin que se sepa la implicación clínica de este fenómeno. El cioranfenicol puede ser inferior clínicamente a los Beta-lactámicos para neumococo penicilinorresistente y puede ser antagonista con los mismos contra neumococo 22. La combinación de vancomicina más cefotaxima o ceftriaxona es sinergista in-vivo e in-vftro contra neumococos resistentes a Betalactámicos 38-39. No se recomienda el uso de la vancomicina sola contra neumococos penicilinorresistentes dadas las fallas terapéuticas reportadas en adultos 39. En niños con meningitis por neumococo recibiendo dosis de vancomicina de 60 mg/Kg por, día las concentraciones de la misma en el LCR han excedido en 10 diluciones o más la CIM del germen40; no obstante, no se cuenta con la información clínica suficiente como para recomendar monoterapia con esta droga. Se ha reportado sinergismo in-vivo entre la vancomicina y la alatrofioxacina que es una prodroga de la trovafloxacina 41 . La trovafloxacina es una fluoroquinolona sumamente activa in-vivo e in-vitro contra neumococos penicilina y cefalosporinorresistentes y hasta hace poco tiempo se estaban estudiando su eficacia y seguridad comparativas versus ceftriaxona más vancomicina para el tratamiento de meningitis neumococica en niños. Este estudio multicéntrico se suspendió debido a eventos adversos fatales reportados en adultos, que podrían o no, estar en relación al uso de la trovafloxacina.
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1: No usar en casos de resistencia, 2: La dosis más alta en áreas de resistencia a cefalosporias.
El tratamiento de elección para la meningitis por neumococo sensible a la penicilina es la penicilina G sódica a las dosis e intervalos indicados en el Cuadro Nº 3. En casos de cepas con resistencia intermedia o alta a penicilina pero sensibles a cefalosporinas de tercera generación se recomienda el uso de cefotaxima o ceftriaxona. En caso de cepas con resistencia intermedia o alta a cefalosporinas de tercera generación se recomienda el uso de cefotaxima o de ceftriaxona a dosis elevadas junto con vancomicina a dosis meningeas Cuadro Nº 3. La vancomicina a 15 mg/Kg por dosis administrada cada 6 horas se ha correlacionado con una concentración sérica de 30 mcg/ml, que generalmente asegura concentraciones terapéuticas en el LCR de pacientes con meningitis. La duración recomendada del tratamiento es de 10 a 14 días 42-44 . La mayor parte de los pacientes responden a un curso de 10 días; en caso de que la respuesta clínica no sea favorable es recomendable prolongar la terapia a 14 días. El tratamiento acortado de la meningtis por neumococo aún no ha sido estudiado, pero merece serio.
El uso de dexametasona como terapia adyuvantes en la meningitis por neumococo ha sido tema de debate. El metaanálisis de Peter Mclntyre en el que se incluyeron 11 estudios evaluando la dexametasona versus placebo en forma aleatoria y a doble ciego, mostró que su uso disminuyó el riesgo de hipoacusia cuando se administraba tempranamente45. El uso de dexametasona se asocia a una regeneración de la integridad de la barrera hematoencefálica y se ha visto que disminuye la difusión de los antibióticos al LCR. Este fenómeno fue reestudiado recientemente en el modelo experimental de meningis purulento; la penetración de la vancomicina cuando se administró dexametasona concomitantemente disminuyó en 29%. Al duplicar la dosis de vancomicina, aún con dexametasona, las concentraciones de la droga en el LCR se mantuvieron dentro del rango terapéutico para cefalosporinorresistentes46 . El aclaramiento bacteriano del LCR corroboró estos hallazgos 46. La concentración de vancomicina que eliminó las bacterias del LCR es la que normalmente se obtiene cuando se mantienen concentraciones séricas de 30 mcg/ML. Esto generalmente se logra al administrarla a la dosis ya mencionada. Si se tiene la oportunidad de administrar la dexametasona tempranamente(no más allá de una hora después de la primera dosis de antibiótico parenteral), está indicado su uso con el fin de prevenir las secuelas neurosensoriales 47 . La dosis recomendada es de 0.2 mg/Kg/dosis cada 12 horas por dos días.
En resumen; en áreas geográficas con <5% de todas las cepas invasoras de neumococos resistentes a penicilina, ésta es la droga de elección . En áreas con > > 5% de las cepas resistentes a penicilina se deben usar cefotaxima o ceftriaxona. En áreas con >5% de resistencia a cefalosporinas de tercera generación la terapia recomendada es vancomicina más una de estas drogas a dosis elevadas. Es importante garantizar que la concentración sérica de vancomicina sea de al menos 30 mcg/ml. Una vez que se obtenga la PSA del neumococo que se debe solicitar siempre, se podrán hacer los cambios del caso: si el neumococo es sensible a penicilina (CIM < 0.06mcg/ml)., se debe elegir ésta, si el neumococo es sensible a cefalosporinas (CIM < 0. 5 mcg/ml) pero resistente a la penicilina se deben indicar éstas. En caso de resistencia a las cefalosporinas debe indicarse terapia con una de éstas a dosis elevadas, más vancomicina durante todo el curso del tratamiento, La utilidad y la seguridad de otras drogas como el meropenem o nuevas fluoroquinolonas, como terapia única, necesitan ser estudiadas. Es elemental que el médico tratante esté familiarizado con los patrones de susceptibilidad del hospital y área geográfica en los que trabaja.
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( * )Servicio de Infectología, Hospital Nacional de Niños y Escuela de
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