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Introducción
Los agentes antipsicóticos (APS) son fármacos de uso generalizado para tratar los síntomas psicóticos y otros síntomas de la esquizofrenia. Algunos estudios sugirieron que existe una relación entre el uso de APS y el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) y embolia pulmonar (EP). Sin embargo, los resultados siguen sin ser concluyentes.1 Dado que el uso de APS está generalizado, se debe considerar la seguridad de APS.
Se han informado muchos casos de muerte súbita causada por EP relacionados con la exposición a APS, pero la relación de su uso y el riesgo de TEV y EP sigue siendo controvertida. Un primer estudio de Walker et al. en 1997, mostró que la exposición actual a la clozapina se relacionaba con un aumento de cinco veces en el riesgo de EP fatal en comparación con la exposición anterior a la clozapina. Para identificar el riesgo exacto de TEV y EP en los usuarios de APS, un metanálisis de siete estudios de casos y controles indicó que el riesgo de TEV aumentó 2,39 veces en los usuarios de APS. 1
Los propios trastornos psiquiátricos y antipsicóticos convencionales se han asociado en varios estudios iniciales con el tromboembolismo venoso, el cual parece ser mayor durante los primeros meses de tratamiento2.En comparación con la población general, el riesgo de TVP y EP es relativamente mayor entre los pacientes con esquizofrenia.3
El aumento del riesgo puede ser el resultado de sedación inducida por fármacos, obesidad, hiperleptinemia, anticuerpos antifosfolípidos y aumento de la actividad en el sistema de coagulación.4 Durante los últimos años, estudios adicionales e informes de casos sugirieron un aumento del riesgo de tromboembolismo en pacientes que usa antipsicóticos.5
Un metaanálisis del 2011 sugiere que los antipsicóticos son un factor de riesgo de TEV. Además, recomienda estudios adicionales en grandes cohortes para validar los hallazgos. Los análisis futuros deben estudiar las posibles modificaciones del efecto por diferentes dosis y duraciones de la exposición a los antipsicóticos en diferentes poblaciones.6
Presentación de caso
Masculino de 23 años de 85 kg y una estatura de 182 cm. con antecedentes de Esquizofrenia Paranoide, Depresión y dos intentos de autoeliminación en el 2020. Desde noviembre de 2020 toma quetiapina 800 mg. Desde fecha no documentada fue medicado con fluoxetina 20 mg, una tableta en la mañana y media tableta en la noche y Levomepromazina 25 mg cada 24 horas en la noche. La Madre manifestó: ''Mi hijo tomaba quetiapina 800mg desde hace 6 a 8 meses. Comenta que la fluoxetina y la levomepromazina se la habían suspendido en diciembre de 2020''.
Dos días después de haber salido de su casa, es encontrado sin vida en la habitación de un hotel. El mismo mantenía vómito seco en la parte de la cara, pero aparte de ello ningún signo visible de violencia y no fueron hallados los medicamentos. Al momento de realizar la necropsia solo se contaba con esta información.
El abogado de la familia manifestó: ''el 7 de julio de 2021 el fallecido salió de la casa solo con sus medicamentos en su vehículo para llevar el carro a cambiar unas bocinas, aproximadamente a las 5:00pm y no regresó. Además, indica que mantuvo una discusión con la novia ese mismo día y que vivía con su mamá. En el hotel le comentaron que había reservado dos noches, que estaba solo y que el tercer día al ver que no aparecía fueron al cuarto y lo hallaron.''
Examen Interno
Edema cerebral, corazón con áreas oscuras, pulmones con edema y congestión, mucosa gástrica con infiltrado hemorrágico (Figura N°1).
Informe de Histopatología
Se reportó congestión en el encéfalo, hígado y mucosa gástrica. Hallazgos histológicos de trombo embolismo pulmonar masivo con infartos pulmonares secundarios''.
Laboratorio de Toxicología
Se enviaron fluidos biológicos para Identificación, confirmación y cuantificación de etanol, por cromatografía de gas con detector de ionización de flama acoplado a una unidad de Head Space (GC-FID/HEAD SPACE), drogas de abuso, sedantes y medicamentos por cromatografía de gases con detector selectivo de masas (CG/MS) y Prueba de inmunoensayo con tecnología Fotométrica (ARCHITECT). Se realizó confirmación de drogas de abuso, sedantes y medicamentos por cromatografía líquida con detector selectivo de masas y tiempo de vuelo (LC/MS/QTOF), reportando la presencia de quetiapina, 7-hidroxiquetiapina y amisulprida. No se detectó alcohol o drogas de abusos.
Algoritmo de Karch & Lasagna modificado
De acuerdo con el resultado de la evaluación mediante este Algoritmo, el tromboembolismo pulmonar fue una reacción adversa con una probabilidad de relación causal posible (Certificado por el Centro de Farmacovigilancia de la Dirección Nacional de Farmacia y Drogas de Panamá), debido a:
Muestra una relación temporal razonable tras la administración del fármaco sospechoso: la tromboembolia pulmonar apareció aproximadamente 8 meses después del inicio de la terapia con quetiapina.
Sigue un patrón de respuesta conocido relacionado al fármaco sospechoso: Se ha notificado casos de tromboembolismo venoso (TEV), incluido embolia pulmonar (EP) mortal, con fármacos antipsicóticos, incluido quetiapina, en reporte de casos y/o estudios observacionales8.
Existencia de posibles causas alternativas al fármaco sospechoso: Se consideró como posible causa alternativa, la administración de levomepromazina un antipsicótico típico derivado de fenotiacinas, del cual también se han reportado casos de tromboembolismo venoso, incluyendo embolismo pulmonar fatal.9,10,11
Existencia de posibles factores contribuyentes en la aparición de la reacción adversa: Se consideró como posible factor contribuyente, la dosis de quetiapina utilizada (dosis máxima recomendada de 800 mg), dado que tal como describe Liu, Y. et al. 2021, tanto las dosis altas como bajas se asocian a un incremento en el riesgo de TEV. Sin embargo, según los valores de OR, el riesgo de TEV sería casi el doble cuando se administran dosis altas de antipsicóticos en comparación a las dosis bajas (OR para dosis altas: 1.86 y OR para dosis bajas: 1.45). 1
Conclusiones
La muerte ocurrió por las complicaciones que ocasionó la oclusión en la arteria pulmonar (trombo-masivo) en órganos vitales como el pulmón y el corazón. El evento (Tromboembolismo pulmonar) presenta una secuencia temporal razonable a la administración del medicamento, podría ser explicado por la enfermedad base (esquizofrenia) u otro medicamento.
Se necesitan más estudios para dilucidar aún más este efecto adverso, en particular para determinar la tasa de incidencia, los posibles factores predisponentes y los mecanismos biológicos involucrados.
