Metodología

Se analizó el caso de una femenina de 23 años, valorada en el Departamento de Medicina Legal por secuelas de accidente de tránsito, con el diagnostico de hipertiroidismo transitorio posterior a trauma de cuello que evolucionó sin secuelas. Para la revisión bibliográfica se incluyeron artículos publicados en los últimos veinte años, utilizando la base de datos de Scielo, Sciencedirect, Scopus y Pubmed del Sistema de Bibliotecas, Documentación e Información (SIBDI) de la Universidad de Costa Rica, en la base de datos y se incluyeron artículos en tanto en inglés como en español.

Introducción

Cuando se da un trauma en tejidos blandos del cuello, existe una amplia variedad de posibles lesiones por lo que se requiere de exámenes físicos cuidadosos y estudios de imágenes para obtener diagnósticos correctos y poder brindar un tratamiento adecuado. La mayoría de los traumas de cuello son penetrantes y solamente un 5% son contusos.¹ Son pocos los casos en los que se produce una lesión de la glándula tiroides secundario a un trauma de cuello,²-⁴ representando solamente un 1-2% de los casos, los cuales pueden variar desde tiroiditis con hipertiroidismo transitorio, hematomas, laceraciones u otros.⁵

El hipertiroidismo transitorio es, cuando de forma autolimitada, se produce una elevación de T4 con una supresión de TSH en el torrente sanguíneo, sin evidencia de enfermedad tiroidea previa.⁶

Las tiroiditis se define como una inflamación de la glándula tiroides,⁷ la cual puede ser causada por múltiples etiologías como lo es la irradiación, ciertos medicamentos, fenómenos autoinmunes e incluso por trauma, de los cuales se han descrito en la bibliografía tiroiditis causada por artes marciales, procedimientos quirúrgicos en el cuello, trauma por cinturón de seguridad en accidentes de tránsito, biopsia de tiroides, intento de asfixia mecánica con comprensión del cuello y otros, en los que se reporta supresión de TSH con aumento de los niveles de hormonas tiroideas circulantes. Además, se han descrito casos de tiroiditis post trauma en víctimas de politraumatismos, sin traumas directos en cuello, diagnosticado por síntomas asociados o por exámenes rutinarios la presencia de una tiroiditis.⁸ También, se han reportado casos de hemorragia tiroidea espontánea luego de gran esfuerzo muscular.⁴

La glándula tiroides produce dos hormonas, la tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), las cuales se almacenan dentro de la glándula y se liberan al torrente sanguíneo de forma regulada. Durante procesos inflamatorios, como la tiroiditis, las hormonas formadas que se encuentran dentro de la tiroides se liberan de forma masiva al torrente sanguíneo, produciendo síntomas de tirotoxicosis, los cuales pueden ir desde una forma detectable únicamente en el laboratorio, hasta la forma grave de tormenta tiroidea.⁸

Cuando existe lesión de la glándula tiroides producida por un trauma contuso en el cuello, se pueden presentar desde síntomas inespecíficos como inflamación, dolor, disfonía, hasta otros más severos como el distrés respiratorio o disfagia, dependiendo del grado de lesión de la glándula. Lo más común es que los pacientes con trauma de tiroides se encuentren estables, con síntomas inespecíficos y leve alteración de los niveles de hormonas tiroideas circulantes. Sin embargo, en casos más complejos como una ruptura tiroidea puede llegar a requerir intubación debido a compresión de la vía aérea por el hematoma o edema de tejidos blandos circundantes.⁴

Discusión

En posición neutra o anatómica el cuello está protegido por estructuras corporales como lo es la cabeza, los hombros y el tórax, por lo que es poco común que se lesione de forma directa, sin embargo, durante una hiperextensión, hiperflexión o rotación de la columna cervical o una desaceleración se puede dar un trauma directo del cuello, razón por la cual aumenta la posibilidad de un trauma en el cuello durante los accidentes de tránsito, principalmente en bicicletas o motocicletas, caídas, golpes directos, actividades deportivas o estrangulamiento.⁵,⁹

Cuando existe un trauma de cuello hay estructuras que, por su proximidad a la piel, ausencia de estructuras óseas o musculares protectoras, son más propensas a lesionarse como los grandes vasos, la vía aérea o el esófago, además de que por su vital importancia requieren que la atención médica se centre inicialmente en ellas. Por su parte, es poco común que se reporten lesiones de la glándula tiroides durante un trauma de cuello y es todavía menos frecuente si esta se encuentra previamente sana. En los casos que existe un bocio, debido al aumento del tamaño de la glándula, a su alta aporte vascular y a la ausencia de una capsula verdadera aumenta el riesgo de que se produzca una hemorragia o un hematoma de tiroides en un trauma de cuello.⁴,⁵,¹⁰

Cuando se sospecha de lesión tiroidea sin ruptura ni hematoma, el ultrasonido en una herramienta muy utilizada para valorar la glándula tiroides, aunque muchas veces no es posible diferenciar entre hipertiroidismo primario y tirotoxicosis transitoria por tiroiditis subaguda con base en el patrón de flujo doppler. La gammagrafía de tiroides define tiroiditis subaguda ante la presencia de una marcada reducción de la captación de yodo 131 o atrapamiento de tecnecio 99.⁸ La tomografía computarizada puede caracterizar traumas, describir la extensión de hematoma o edema, así como valorar otras estructuras del cuello y patologías preexistentes,⁴,⁸ la misma ha demostrado ser superior que el ultrasonido en este tipo de casos. En los casos de ruptura tiroidea, con o sin sangrado activo o hematoma, el ultrasonido y la TAC son esenciales para su confirmación.⁹,¹¹

Se ha propuesto como posible explicación a un hipertiroidismo transitorio posterior a un trauma de cuello que exista una lesión de los folículos tiroideos con la liberación de la hormona tiroidea ya formada y almacenada dentro de ellos, sin que exista una alteración en la producción de estas. Lo cual se sustenta con la normalización de los niveles de tiroxina y TSH en sangre en manejos conservadores y estudios de imágenes posteriores normales.¹²

El manejo de la tiroiditis post trauma depende de la severidad de cada caso en particular.⁹ La mayoría de los pacientes requiere de observación en los primeros días con control de signos vitales y de los niveles de las hormonas tiroideas en la circulación.⁶,⁹,¹³ Medicamentos como los beta bloqueadores pueden ser indicados si el paciente tiene síntomas marcados o enfermedad arterial coronaria. No se recomienda el uso de metamizol ya que su efecto inicia de una a dos semanas posterior a su inicio y en estos casos lo que sucede es una liberación al torrente sanguíneo de las hormas tiroideas preformadas, no existe un aumento de la producción de estas, por lo que no estaría indicado este medicamento siempre y cuando no sea una tormenta tiroidea lo que presenta el paciente en el cual se puede valorar la prescripción del medicamento y yodo radioactivo.⁶,¹⁴