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Introducción
La ficha clínica odontológica, historia clínica dental o expediente odontológico es el documento que recoge toda la información referente a la salud y características dentales de un paciente. Dicho documento se debe completar en la primera cita en que el paciente acude a la consulta odontológica y actualizarse en cada nueva consulta.
En Costa Rica, la profesión odontológica está regida por el Colegio de Cirujanos Dentistas, quien establece en su código de ética que se entiende por expediente clínico la ficha donde el cirujano dentista realiza su diagnóstico y registro diario de tratamiento efectuado, y debe incluir radiografías, modelos, fotografías, diapositivas, y otros elementos que complementen el diagnóstico.1
Aunque se conoce la existencia de fichas dentales desde 1882, como la propuesta por Parreidt, no es hasta 1920 cuando la Federación Odontológica Latinoamericana, reunida en Montevideo, acuerda que se haga constar la ficha dental entre los documentos de identidad y que los profesionales lleven un registro de las fichas dentales de sus pacientes.2
La utilidad de la evidencia dental es ampliamente conocida así como la importancia de la historia clínica para la identificación humana en una variedad de situaciones médico legales. Y es que aún, después de muchos años de la muerte, los dientes son los órganos mejor preservados y los más valiosos indicadores de la identidad de las personas.2
Se ha mencionado también que, aún cuando existe una literatura extensa refiriéndose a la importancia de la identificación de las víctimas involucradas en desastres a partir de sus fichas odontológicas, estas poseen algunas limitaciones. Clark (1986), a propósito de las identificaciones dentales realizadas en el accidente aéreo del vuelo 771 de la Gulf Air sobre Abu Dhabi en septiembre de 1983, refirió que en aquellos casos en los que la información odontológica había sido inadecuadamente registrada, la identificación mediante esta vía se tornaba extremadamente dificultosa, proponiendo que “la calidad de la identificación es igual a la calidad de la información antemortem (AM).3
Según Mertz “la identificación odontológica forense se basa en la comparación de registros antemortem con los registros postmortem que proporcionan al odontólogo forense características distintivas suficientes para identificar a una persona”.4
Fonseca indica que “la ficha o historia clínica odontológica es la herramienta que utiliza el odontólogo para el registro de la información dental, y el odontograma, la norma esquemática que le permite la codificación de esa información”.5
En un estudio realizado en Costa Rica en el año 2018, relacionado con la importancia de los expedientes odontológicos con fines de identificación en una muestra de 573 profesionales en odontología, el 69% de los entrevistados manifestó que la información que recolectan podría ser útil para la identificación de una persona, haciendo notar la falta de conocimiento en cuanto a la importancia que tienen estos registros. Además un 19% indicó que no sabía que la información podría ser utilizada para identificación y casi un 12% indicó que consideraba que no era útil.6
Materiales y métodos
Se elaboró una encuesta para identificar y comparar la simbología utilizada por profesionales en odontología general y especialistas para el registro de hallazgos clínicos en dos fases. En la primera fase se realizó una primera encuesta piloto, revisada por la especialista en estadística, aplicada a 5 odontólogos de diferentes especialidades y 3 odontólogos generales, para confirmar la comprensión del contenido de la encuesta y comprobar que el formato de las respuestas pudiesen ser tabuladas correctamente.
En esta fase se obtuvieron dos observaciones a corregir de la siguiente manera:
Previo a la pregunta 1 de hallazgos en el odontograma, por comentarios de especialistas en prostodoncia al indicar que los hallazgos en el odontograma eran escuetos e insuficientes para una historia clínica completa, se agregó la siguiente aclaración: se consulta únicamente por los hallazgos relevantes y significativos en la identificación de víctimas, dentro del marco de la Odontología forense.
En los hallazgos consultados en la pregunta 1, se eliminaron aquellos que fueron identificados como no significativos o útiles en la identificación de cadáveres, como caries incipiente y cálculo.
Una vez corregida la encuesta piloto, y revisada nuevamente por la especialista en estadística, se procedió como segunda fase a su aplicación general. La encuesta se aplicó a 49 profesionales en odontología en total, tanto generales como especialistas en endodoncia, periodoncia, ortodoncia, odontopediatría, maxilofacial, odontología general avanzada, patología, estética y biomateriales.
Dicha encuesta en la pregunta 1, se solicita como respuesta el dibujo o símbolo utilizado para identificar cada hallazgo clínico, esto obliga a que su aplicación sea factible únicamente en forma física, la cual se aplicó de forma personal a los 49 odontólogos.
Análisis de los datos
Las técnicas estadísticas utilizadas para el análisis de la información recolectada en las encuestas son las distribuciones de frecuencia, cruce de variables, comparación de medias con base en el análisis de variancia. El nivel mínimo de confianza para las comparaciones fue del 95%. El procesamiento estadístico de los datos se diseñó una base de datos creada en EPI-INFO 6.4, el procesamiento estadístico de los datos se realizó en SPSS versión 13.0 y en Excel.
Las técnicas de análisis de datos son el análisis de variancia, con el fin de probar la siguiente hipótesis:
H0: Los promedios en las poblaciones son iguales
H1: Al menos uno de los promedios es diferente
Se utilizó la prueba de homogeneidad de distribuciones basada en el estadístico de Kolmogorov - Smirnov[1] en el caso de dos distribuciones de variables nominales y ordinales. La prueba Chi cuadrado o de Kruskal-Wallis se utilizó para determinar el grado de independencia de uso de la nomenclatura de los expedientes según años de experiencia, uso de expediente digital y especialidad.
Resultados
Sexo y edad
De los 49 evaluados un 56% fueron hombres y un 44% mujeres. La edad de los entrevistados oscila entre 25 y 65 años; la edad promedio fue de 44,5 años (IC 95%: 41,7 - 47,3) y una edad mediana [1] de 43 años, donde no hubo diferencia estadísticamente significativa (p = 0,552) entre la edad promedio entre los hombres y mujeres (tabla 1).
Distribución de entrevistados según edad por años de experiencia.
El promedio de años de experiencia fue de 19, 3 (IC 95%: 16,6 - 22,1) con una mediana de 18,5; no se encontró diferencia estadísticamente significativa en el promedio de años de experiencia por sexo (p=0,447). Se encontró una correlación fuerte y positiva entre la edad y la experiencia de 0,96; y se estima que por cada año de edad la experiencia crece en 0,94 años (gráfico 1).
El 50% de los entrevistados eran odontólogos generales y el 50% especialistas de todas las ramas de la odontología; no se encontró diferencia estadísticamente significativa en la edad promedio (p=0,366) y los años de experiencia (p=0,415) de los odontólogos según tenencia de especialidad.
Marca de expedientes digitales utilizados por los entrevistados
El 70% de los entrevistados utilizan expediente físico; un 17% digital y un 13% mixto (tabla 2) donde la marca más utiliza es SMILE. El uso del tipo expediente es independiente del tipo de consulta que brinde (p=0,577) ya sea pública o privada; de la edad del odontólogo (p=0,116) y de los años de experiencia (p=0,148)
Tabla 2. Entrevistados según marca de expediente digital utilizado.
| Entrevistados según marca de expediente digital utilizado | ||
| Marca | Frecuencia | Porcentaje |
| Total | 13 | 100.0 |
| 2UMO | 1 | 7,7 |
| Dental link | 1 | 7,7 |
| e-digital | 1 | 7,7 |
| EDUS | 2 | 15,4 |
| Hilo Health | 2 | 15,4 |
| SIKU | 2 | 15,4 |
| SIKU y EDUS | 1 | 7,7 |
| Smile | 3 | 23,1 |
Prevalencia de problemas según tipo de expediente utilizado.
En cuanto a la prevalencia de problemas según el tipo de expediente, se presenta más en el expediente digital (tabla 3). En el expediente digital es en el que se presenta la mayoría de problemas con un 62,5 %, en comparación al físico que tiene una prevalencia de 36,4% donde el principal problema es que no se comprendió la letra en un 86,7%.
Distribución de problemas según tipo de expediente.
Se observa una distribución diferente en los tipos de problemas encontrados en el expediente físico y el digital, mientras en el primero es la letra en el segundo es la falta de congruencia (tabla 4).
Tabla 4. Distribución de problemas según tipo de expediente utilizado.
| Distribución de problemas según tipo de expediente | ||
| Tipos de expediente | ||
| Problemas | Físico | Digital |
| Respuestas | 15 | 9 |
| No comprendió la letra | 86,7 | 55,6 |
| No comprendió la simbología | 73,3 | 33,3 |
| Examen clínico incompleto | 53,3 | 66,7 |
| Incongruencia expediente y examen clinico | 40,0 | 77,8 |
Hallazgos según respuesta de los entrevistados
En cada una de las 49 encuestas aplicadas, se consultó por 21 hallazgos clínicos según color o simbología. En total se consultaron 1008 hallazgos clínicos, de los cuales fueron respondidos 668, correspondientes a un 66.3%. Un 33.7% de los hallazgos no fueron respondidos (gráfico 2).
Hallazgos según respuestas de los entrevistados
De los 21 hallazgos consultados, los mayormente respondidos fueron “pieza indicada para exodoncia” y “pieza ausente”, seguidos por “resina”, “amalgama” y “resto radicular”; los menos respondidos fueron “ortodoncia fija interceptiva” y “fusión dental” (tabla 5).
Tabla 5. Frecuencia de hallazgos según mención de los entrevistados
| Hallazgo | Frecuencia | Porcentaje |
| Total | 668 | 100,0 |
| Resina | 39 | 5,8 |
| Amalgama | 39 | 5,8 |
| Material Temporal | 33 | 4,9 |
| Sellante | 34 | 5,1 |
| Caries cavitada | 39 | 5,8 |
| Fractura coronal | 35 | 5,2 |
| Pieza indicada para exodoncia | 42 | 6,3 |
| Resto radicular | 39 | 5,8 |
| Pieza ausente | 41 | 6,1 |
| Corona metal porcelana | 36 | 5,4 |
| Corona libre de metal | 33 | 4,9 |
| Corona acero cromado | 27 | 4,0 |
| Puente | 36 | 5,4 |
| Incrustación | 31 | 4,6 |
| Endodoncia | 34 | 5,1 |
| Implante | 32 | 4,8 |
| Ortodoncia fija (brackets) | 22 | 3,3 |
| Ortodoncia fija interceptiva (aparatos) | 15 | 2,2 |
| Giroversion /rotación dental | 24 | 3,6 |
| Supemumerario | 20 | 3,0 |
| Fusión dental | 17 | 2,5 |
Distribución de respuestas de los hallazgos según símbolo y color
De acuerdo con las examinados la representación más común para cada hallazgo clínico de acuerdo con los entrevistados se describe en la tabla 6.
Tabla 6. Representación de los hallazgos clínicos
| Hallazgo | Color | Simbología utilizada |
| Resina | Verde | Forma clínica |
| Amalgama | Azul | Forma clínica |
| Material temporal | Rojo | Forma clínica |
| Sellante | Verde | Letra “S” |
| Caries cavitada | Rojo | Forma clínica |
| Fractura coronal | Rojo | Línea en zig zag” y “contorno de la fractura”. |
| Pieza indicada para exodoncia | Rojo | Línea diagonal “/” |
| Resto radicular | Rojo | Línea diagonal “/” |
| Pieza ausente | Negro | Una “X” |
| Corona metal porcelana | Azul | Cuadrado imcompleto sobre el diente |
| Corona libre de metal | Azul | Cuadrado imcompleto sobre el diente |
| Corona de acero cromado | Azul | Cuadrado imcompleto sobre el diente |
| Puente | Azul | “Contorno sobre las piezas que lo componen |
| Incrustación | Azul | Forma clínica |
| Endodoncia | Azul | “Rellenar forma de conducto” |
| Implante | Negro | “Forma de tornillo” sobre el diente |
| Ortodoncia fija (brackets) | Azul | “Letras ORTO” |
| Ortodoncia fija interceptiva (aparatos) | Azul | “Dibujar forma del aparato” |
| Giroversión-rotación | Azul | “Flecha de giro” sobre el diente |
| Supernumerario | Negro | “Dibujo de la pieza” |
| Fusión dental | Azul | “Letras FUSIÓN” |
Discusión
La edad de los encuestados está entre los 25 y 65 años, incluye desde profesionales en odontología recién graduados hasta personas con casi 30 años de experiencia, esto permite obtener respuestas con distintos puntos de vista y formaciones académicas brindadas a través de los años.
Se logró determinar que el 70% de los profesionales en odontología utilizan expediente físico, mientras que sólo un 17% utiliza expediente digital, y el 13% ambos. Al comparar el uso entre expediente físico y digital, queda en evidencia que aún la gran mayoría de profesionales prefiere el expediente físico.
En cuanto a la prevalencia de problemas según el tipo de expediente utilizado, se pudo determinar que en el expediente digital es en el que se presenta la mayoría de problemas con un 62,5 %, en comparación al físico que tiene una prevalencia de 36,4%. Esto es algo que debe ser valorado a corto plazo ya que tanto en la Caja Costarricense del Seguro Social, como en la Universidad de Costa Rica, clínicas privadas y demás lugares de atención odontológica se está migrando hacia expedientes electrónicos por lo que es importante que estos sean lo más parecidos entre sí.
Para la distribución de problemas según el tipo de expediente, se obtuvo que en el expediente físico el principal problema encontrado es que no se logró comprender la letra en un 86,7%. Esto es de vital importancia para la identificación de víctimas debido a que frecuentemente en los exámenes clínicos se hacen notas u observaciones que pueden ser fundamentales para lograr identificar un cuerpo. Por otro lado, en cuanto al expediente digital, se encontró como problema principal la falta de congruencia con un 77,8%. Por su parte en el apartado de “hallazgos según respuesta de los entrevistados”, se obtuvo que el 33.7% de los hallazgos no fueron respondidos, esto significa que más de una tercera parte de los hallazgos clínicos que presentan los pacientes, no son anotados por los odontólogos tanto generales como especialistas en los exámenes clínicos, esto es algo sumamente importante ya que es un gran indicativo de que muchos no son realizados de forma completa, ya sea por desconocimiento o por no dedicar el tiempo apropiado para realizarlos, lo que genera información antemortem incompleta o inconsistente.
En cuanto a las respuestas de color y símbolo para los hallazgos clínicos consultados, se observa discrepancias entre ellas, sin embargo en cada uno de ellos predomina un color y un símbolo. Estos resultados indican cuáles son los colores y símbolos más factibles a utilizar en un formato único de identificación en el país.
Conclusiones
La simbología más utilizada al hacer exámenes clínicos es de suma importancia para poder estandarizar la forma de documentar los hallazgos, y de esta forma poder establecer un formato odontológico único para identificación de víctimas.
De acuerdo a los cuestionarios aplicados, se puede concluir que los hallazgos que se anotan en el exámen clínico con más frecuencia son “pieza indicada para exodoncia” y “pieza ausente”, con la simbología de “/” y “X” respectivamente.
Se puede concluir que la edad de los profesionales en odontología a los que se les aplicó la encuesta, estuvo entre 25 y 65 años, con un promedio de 44,5 años. En cuanto al sexo, el 56% fueron hombres y 44% mujeres. El promedio de experiencia fue de 19,3 años; el 50% fueron odontólogos generales y el restante especialistas.
Se puede concluir que en cuanto a la simbología utilizada por odontólogos, lo que más frecuentemente usan es delinear la forma clínica de la restauración. En cuanto a los hallazgos más comunes están resina en color verde, caries en color rojo y amalgama en color azul.
Se concluyó que el principal problema de interpretación de expedientes físicos es que no se comprende la letra. En los expedientes digitales, la incongruencia entre el expediente y el exámen clínico es el problema que se presentó con mayor frecuencia.
La simbología propuesta en el presente trabajo será de suma importancia para la elaboración de un formato único odontológico, fundamental para la identificación de víctimas.
Recomendaciones
El examen clínico odontológico es de extrema utilidad para colaborar en el proceso de identificación de víctimas mortales, sin embargo se logró determinar, que no todos los profesionales en odontología realizan una adecuada documentación en sus expedientes clínicos, por este motivo es vital concientizar y educar al gremio odontológico en la importancia de realizar los mismos a conciencia.
Respecto a los resultados de los cuestionarios realizados se comprobó que no existe una nomenclatura, o simbología estandarizada a nivel nacional, ya que los exámenes clínicos son realizados de forma distinta, lo que puede generar confusión a la hora de utilizar los mismos para una posible identificación de víctimas mortales. Por lo que se considera necesario realizar una herramienta que permita a los profesionales en odontología tanto generales como especialistas realizar de manera estandararizada la documentación clínica (ver tabla 7).
Por último es importante lograr que la elaboración del expediente clínico sea obligatoria a nivel nacional, como en Colombia7 y Perú.8 Sumado a la implementación desde la formación académica en las Universidades con una simbología y una nomenclatura estandarizada, para que en un futuro cercano, la identificación de víctimas mortales, por medio de los expedientes odontológicos facilite la labor del Organismo de Investigación Judicial, esto permitiría en muchos casos evitar la utilización de ADN9 como método de identificación y disminuir los tiempos de respuesta como ocurre con la identificación dactilar10,11 o la identificación única de dispositivos médicos.12
Tabla 7. Propuesta de simbología y color para hallazgos clínicos
| Representación | Hallazgo o tratamiento | Representación | Hallazgo o tratamiento |
|
Resina Se debe dibujar con color verde, sobre la pieza dentaria correspondiente, la forma clínica de la resina. |
|
Amalgama Se debe dibujar con color azul, sobre la pieza dentaria correspondiente, la forma clínica de la amalgama. |
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Material temporal Se debe dibujar con color rojo, sobre la pieza dentaria correspondiente, la forma clínica del material |
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Sellante Se debe dibujar con color verde, sobre la parte oclusal de la pieza dentaria correspondiente, la letra “S”. |
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Caries cavitada Se debe dibujar con color rojo, sobre la pieza dentaria correspondiente, la forma clínica de la caries. |
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Fractura coronal Se debe dibujar con color rojo, sobre la pieza dentaria correspondiente y en la localización exacta de la fractura, una línea en zig zag o dibujar la forma clínica de la fractura |
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Pieza indicada para exodoncia Se debe dibujar con color rojo y sobre la pieza dentaria correspondiente, la simbología “/”, además indicar en el cuadro superior las letras “EXO”. |
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Resto radicular Se debe dibujar con color rojo y sobre la pieza dentaria correspondiente, la simbología “/”, además indicar en el cuadro superior las letras “RR”. |
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Pieza ausente Se debe dibujar con color negro y sobre la pieza dentaria correspondiente, la simbología “X”. |
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Corona metal porcelana Se debe dibujar con color azul, sobre la pieza dentaria correspondiente, un cuadrado incompleto sobre la cara vestibular y lingual/palatina, además colocar en el cuadro superior las letras “CMP”. |
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Corona libre de metal Se debe dibujar con color azul, sobre la pieza dentaria correspondiente, un cuadrado incompleto sobre la cara vestibular y lingual/palatina, además colocar en el cuadro superior las letras “CLM”. |
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Corona de acero cromado Se debe dibujar con color azul, sobre la pieza dentaria correspondiente, un cuadrado incompleto sobre la cara vestibular y lingual/palatina, además colocar en el cuadro superior las letras “CAC”. |
|
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Puente Se debe realizar con color azul, sobre las piezas dentarias que abarquen el puente, el contorneo de las coronas. |
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Incrustación Se debe dibujar con color azul, sobre la pieza dentaria correspondiente, la forma clínica de la incrustación. |
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Endodoncia Se debe dibujar con color azul, sobre la o las raíces de la pieza dentaria correspondiente, la forma de los conductos. |
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Implante Se debe dibujar con color negro, sobre la raíz de la pieza dentaria correspondiente, la forma de un tornillo. |
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Ortodoncia fija (brackets) Se debe escribir con color negro, sobre los cuadros superiores, las letras “orto”. |
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Giroversión Se debe dibujar con color azul, sobre el cuadro superior de la pieza dentaria correspondiente, el símbolo de giro hacia el lado que se encuentra la giroversión. |
|
Fusión Se debe escribir con color azul, sobre el cuadro superior de las piezas dentarias correspondientes, las letras “FUSIÓN” con una flecha de doble extremo. |
