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Medicina Legal de Costa Rica
versión On-line ISSN 2215-5287versión impresa ISSN 1409-0015
Med. leg. Costa Rica vol.30 no.1 Heredia mar. 2013
Revisión bibliográfica
Colecistectomía laparoscópica y la importancia de un laboratorio de entrenamiento en cirugía mínimamente invasiva, a propósito de su reciente creación en la Universidad de Costa Rica
Priscilla Blanco Benavides, José Andrés Fonseca Alvarado, Marisela Mora Leandro, Xiomara Moya Conejo, Jessica Navarro González, Mariel Paniagua González, José Fernando Quirós-Montero *+
Resumen:
La colecistectomía es un procedimiento quirúrgico empleado para tratar la colelitiasis y constituye un tratamiento valioso porque esta patología tiene una alta prevalencia en Costa Rica. En contraste con la colecistectomía abierta, la colecistectomía laparoscópica se asocia con beneficios como menor mortalidad operatoria, menor dolor postoperatorio, menor duración de la estadía hospitalaria y menor tiempo de recuperación. La importancia de que el personal médico reciba entrenamiento en procedimientos de cirugía mínimamente invasiva, dentro de los cuales se encuentra la colecistectomía laparoscópica, ha llevado al desarrollo de laboratorios de entrenamiento en este tipo de cirugía. En Costa Rica, la reciente implementación de dichos centros de entrenamiento hace vislumbrar un futuro promisorio en el tratamiento de las colecistectomías.
Palabras clave:
Colecistectomía laparoscópica, laboratorio de entrenamiento en cirugía mínimamente invasiva, vesícula biliar, vías biliares.
Abstract:
Cholecystectomy is a surgical procedure employed to treat cholelithiasis and is a valuable treatment in
Keywords:
Laparoscopic cholecystectomy, minimally invasive surgery training laboratory, gallbladder, biliary tree.
Introducción
La colecistectomía es un procedimiento quirúrgico que permite resolver la colelitiasis y constituye un tratamiento valioso porque esta enfermedad es una patología de alta prevalencia en Costa Rica.
En contraste con el abordaje abierto, el abordaje laparoscópico de esta cirugía se asocia con beneficios como menor mortalidad operatoria, menor dolor post-operatorio, menor duración de la estadía hospitalaria y menor tiempo de recuperación (1). Es por esto que la colecistectomía laparoscópica constituye el tratamiento de elección de la colelitiasis y sus complicaciones: colecistitis aguda o crónica, coledocolitiasis y pancreatitis aguda (2).
A pesar de los beneficios de la colecistectomía laparoscópica sobre la colecistectomía abierta, en algunas laparoscópicas se requiere hacer una conversión Al procedimiento abierto. Esto suele hacerse cuando ocurren complicaciones como hemorragias o lesiones de la vía biliar; o bien, aún en ausencia de complicaciones, cuando el procedimiento laparoscópico se torna complejo y hay dificultad o imposibilidad de realizarlo apropiadamente. Algunos factores predictores de conversión propios del paciente son sexo masculino, edad mayor a 65 e índice de masa corporal mayor a 25. Otro factor predictor de conversión es que el cirujano que realiza la operación no sea un cirujano gastrointestinal. Las tasas de conversión reportadas van desde
Consideraciones anatómicas de la vesícula biliar
La vesícula biliar es un órgano que en el adulto tiene forma de pera, una longitud de entre 7 y
Tiene tres partes: el fondo, el cuerpo y el cuello. El fondo normalmente se localiza a nivel del noveno cartílago costal derecho, a nivel de la línea medio clavicular. El cuerpo se encuentra en íntimo contacto con la segunda porción del duodeno y el colon. El cuello se dirige hacia el hilio hepático, se continúa con el conducto cístico. Este se une con el conducto hepático común para formar el conducto colédoco o conducto biliar común, que mide alrededor de
La vesícula no se encuentra enteramente rodeada por peritoneo, solo el fondo tiene un revestimiento peritoneal completo, que describe por encima de el un pequeño receso. El cuerpo está peritonizado en sus caras inferior y laterales, y desde ahí el peritoneo se refleja sobre la superficie del hígado. A nivel del cuello, el peritoneo forma un meso, que se inserta en la cara inferior del hígado y se denomina mesocisto. Éste a menudo se prolonga hacia caudal para formar el ligamento hepatocólico (8).
La irrigación de la vesícula biliar está provista por la arteria cística, que además irriga al conducto cístico. Habitualmente esta arteria se origina de la arteria hepática derecha, en un ángulo formado entre el conducto hepático común y el conducto cístico; a este espacio se le denomina triángulo de Calot o triángulo hepatocístico. Desde su origen, la arteria cística se dirige en sentido transversal hacia la derecha pasando a la derecha (o por atrás o por delante) del conducto hepático común. Esta arteria da dos ramas: una anterior y otra posterior, ambas rodean a la vesícula (8).
Las venas císticas se encargan del drenaje venoso tanto el cuello de la vesícula biliar como el conducto cístico. Estas venas entran directamente al hígado o drenan a la vena porta.
En el caso del cuerpo y fondo, tienen venas que pasan directamente a la cara visceral del hígado y drenan a los sinusoides hepáticos (7).
El drenaje linfático se origina en las redes submucosas y se dirigen hacia el ganglio cístico, que se ubica a nivel del cuello de la vesícula, y a los ganglios de la raíz hepática. A partir de ahí se dirigen a drenar hacia los ganglios celiacos (7).
La vesícula biliar y el conducto cístico están inervados por nervios que vienen en conjunto con la arteria cística desde el plexo celiaco, que provee las fibras simpáticas y viscerales aferentes para el dolor. Además hay aporte del nervio vago para la regulación parasimpática y el nervio frénico derecho, que corresponde a las fibras somáticas aferentes (7).
Habitualmente, la vesícula biliar posee una capacidad de almacenamiento de aproximadamente 30 a 60 mililitros (ml). Sin embargo, cuando está reabsorbiendo activamente agua, sodio, cloro, y otros electrolitos de manera continua, pueden almacenarse hasta 450 ml de secreción (5).
Las variaciones anatómicas en la vesícula biliar son comunes. No implican patología, sin embargo, pueden dificultar la intervención quirúrgica predisponiendo a causar iatrogenia biliar. Por lo tanto es importante tener en consideración esta posibilidad antes de desarrollar un procedimiento quirúrgico (9). Algunas de las variantes anatómicas más importantes son:
Posición anormal de la vesícula biliar: vesícula biliar sinistra (vesícula situada a la izquierda del ligamento redondo). Puede estar a la izquierda (cuando el hígado está en posición anatómica normal es asintomática), puede estar intrahepática (debido a la aparición ectópica del esbozo), retrodesplazada, retroperitoneal, transversa o suprahepática (9).
Vesícula biliar con gorro frigio: es una entidad clínicamente inocua consistente en un tabique (o un pliegue) parcial o completo que separa el fondo y el cuerpo de la vesícula, debido a un defecto en la canalización a las doce semanas.
Es de las variantes anatómicas más comunes (10).
La duplicación vesicular tiene una prevalencia de 2,5 en 10000 estudios de autopsia y aproximadamente 200 casos reportados en la literatura. Es importante resaltar que en la mayoría de los casos reportados el diagnóstico se realiza en estudios de cadáveres (11).
Doble conducto cístico: La presencia de un conducto cístico se asocia hasta un 80% de los casos con una vesícula biliar doble, sin embargo puede presentarse con una vesícula biliar única en menor cantidad de casos. La gran mayoría de las malformaciones del conducto cístico no tienen ningún significado clínico, tomando importancia al ser identificadas ya sea con estudios de imagen o predominantemente de manera incidental durante un procedimiento quirúrgico, es de vital importancia su identificación para prevenir iatrogenia de esta estructura (12).
Colecistectomía laparoscópica
La colecistectomía laparoscópica se realiza con el paciente en decúbito supino y con el cirujano ubicado a la izquierda del paciente y de frente al monitor(13,14). Existen varias técnicas de colecistectomía laparoscópica, entre las que destacan la de incisión múltiple (MILS, por multiincision laparoscopic surgery), la de incisión única (SILS, por single-incision laparoscopic surgery) y la transluminal por orificio natural (NOTES, por natural orifice transluminal surgery) (1,15,16).
Mils
Corresponde a la técnica clásica que se desarrolló a finales de los años 1980 (15,16). El procedimiento se inicia con el establecimiento de un neumoperitoneo, que consiste en un espacio de trabajo que se crea insuflando un gas en la cavidad peritoneal. Existen 2 técnicas para establecer el neumoperitoneo: una es la técnica cerrada, en la cual se accede "a ciegas" a la cavidad peritoneal; la otra es la técnica abierta, en la cual se accede a la cavidad peritoneal bajo visualización directa.
En la técnica cerrada, se hace una incisión supraumbilical o infraumbilical en los tejidos abdominales superficiales y por ella se introduce una aguja de Veress. En la técnica abierta, se hace una incisión supraumbilical o infraumbilical y ésta se continúa en profundidad a través de la fascia y el peritoneo. Cuando se ha accedido a la cavidad peritoneal, se introduce en ella una cánula
Generalmente el gas que se emplea es dióxido de carbono, aunque también se ha empleado óxido nítrico, argón y helio (1,13,14,17,18).
Si se ha empleado la técnica cerrada, una vez que se ha establecido el neumoperitoneo, se introduce un trócar de
A través de los trócares se inserta el instrumental quirúrgico, se realiza la resección de la vesícula biliar y finalmente ésta se extrae a través del puerto umbilical oo del puerto del epigastrio (13,14).
Sils
Las últimas dos décadas han significado una revolución en el campo de la cirugía mínimamente invasiva. Como parte de esta revolución, a finales de los años 1990 se desarrolló una técnica de colecistectomía laparoscópica que se realiza con una única incisión umbilical y se denomina SILS (1). En este caso, en la misma incisión umbilical se hacen diferentes incisiones en la fascia y a través de ellas se insertan los trócares. El principal objetivo del remplazo de la técnica MILS por la SILS es minimizar el carácter invasivo del procedimiento, con lo cual teóricamente se minimizan el dolor postoperatorio, la duración de la estadía hospitalaria y el tiempo de recuperación, al mismo tiempo que se optimiza la estética. No obstante, suele asociarse a mayor
Notes
Como parte de la revolución en el campo de la cirugía mínimamente invasiva, también se ha desarrollado un nuevo enfoque en cirugía endoscópica endoluminal que se realiza introduciendo un endoscopio a través de un orificio externo, como la boca, el ano, la vagina o la uretra, para acceder a las diferentes cavidades corporales y se denomina NOTES. La utilización de la técnica
Laboratorio de entrenamiento en cirugía mínimamente invasiva
Debido a las particularidades de las técnicas laparoscópicas, se ha visto que es importante que el personal médico reciba entrenamiento en procedimientos de cirugía mínimamente invasiva (28).
Los esfuerzos se han ido dirigiendo a que los cirujanos reciban un entrenamiento antes de que ejecuten una nueva técnica laparoscópica, de manera que las complicaciones sean minimizadas o evitadas del todo (29). Algunos autores afirman que
incluso el campo de la cirugía general se ha ido haciendo sinónimo de cirugía laparoscópica y que por eso es importante que los cirujanos generales reciban entrenamiento en este tipo de cirugía (17).
Por esta razón, las técnicas laparoscópicas, tanto las básicas como las avanzadas, se están integrando cada vez más a los programas de residencia quirúrgica. La utilización de las técnicas laparoscópicas se ha visto así mismo promovida por la industria privada, ya que se ha llevado a cabo una explosión en la producción de instrumentalización laparoscópica avanzada (17).
En las técnicas laparoscópicas, la acción quirúrgica es interpretada en un monitor bidimensional.
Para ello, se utilizan simuladores virtuales, animales y cadáveres, sistemas que permiten mejorar las destrezas quirúrgicas en el menor tiempo con la máxima eficiencia; de este modo los laboratorios de entrenamiento ofrecen el mejor costo-beneficio en un ambiente seguro para el paciente(30). El laboratorio precisa del estudio por parte del entrenado para la adquisición de conocimientos teóricos a través de la consulta de libros y de la bibliografía existente, demostraciones prácticas observando una intervención previa realizada por un cirujano experto para apreciar detalles técnicos y aprender a solucionar complicaciones surgidas, además de la enseñanza a través de métodos visuales y la correspondiente supervisión de la práctica por parte del entrenador (31).
Debido a la dificultad para evaluar la habilidad de los cirujanos en el quirófano se han desarrollado métodos con este fin pero fuera de la sala de operaciones, como lo son el Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS) en el cual los candidatos realizan varias pruebas quirúrgicas en modelos inanimados bajo la supervisión de un experto, en el cual no solo se evalúan las maniobras quirúrgicas específicas sino también conductas como el movimiento, res (2) peto por los tejidos y uso adecuado de los asistentes (28).
Otro de los métodos desarrollados con este fin es el Mc-Gill Inanimate System for Training and Evaluation of Laparoscopic Skills (MISTELS) desarrollado en la Universidad Mc-Gill de Montreal, Canadá, la cual mediante el uso de un tipo de caja simula las habilidades necesarias para la realización de una cirugía laparoscópica.
Un tercer método es el Imperial College Surgical Assessment Device (ICSAD), desarrollado en el Instituto Imperial de Londres, Reino Unido, en el cual se colocan sensores en las manos del sujeto, estos están conectados a un centro de cómputo
Ventajas y desventajas del entrenamiento en cirugía mínimamente invasiva
Ventajas
Se ha demostrado que el entrenamiento en laboratorios de laparoscopia mejora la educación quirúrgica en respuesta a las dificultades inherentes a la cirugía de este tipo. Con previo entrenamiento los médicos cirujanos se desempeñan con mayor seguridad y además se adquieren habilidades transferibles a la cirugía, es decir no sólo representan una "práctica" sino que añaden la adquisición de destrezas motoras aplicables en cualquier procedimiento relacionado. Se rescata que un entrenamiento que involucre entre 30 y 35 repeticiones es mejor que un entrenamiento de 5 horas, es decir el tiempo no determina las habilidades adquiridas sino más bien el número de ejecuciones constantes que se realicen del procedimiento (32).
Una de las importancias de la práctica radica en que la cirugía mínimamente invasiva está ausente del sentido del tacto y la tercera dimensión, difiriendo en sobremanera de la cirugía abierta.
La práctica de la cirugía mínimamente invasiva debe ir acompañada del cuadro teórico: indicaciones, contra indicaciones, diagnóstico, cuidado peri-operatorios, ventajas y desventajas de la cirugía mínimamente invasiva. Es por esto, que se ha propuesto dividir su entrenamiento en varias "fases" dentro de las cuales: estudio y adquisición de conocimientos, simulador, práctica en animales, demostración pràctica, enseñanza a través de medios visuales y supervisión (33).
Existen también entrenamientos de tipo realidad virtual y de adquisición de destrezas. El primero es como simular la cirugía mientras que el segundo es mediante métodos manuales que Involucran habilidades en el uso del instrumental.
No obstante, también cabe destacar la necesidad de una educación continua, pues si bien es cierto que los laboratorios de realidad virtual han demostrados grandes beneficio también se ha visto en estudios recientes que el aprendizaje se deteriora con el tiempo, incluso se ha demostrado que las habilidades necesarias para llevar a cabo las tareas más difíciles se deterioran más que las habilidades necesarias para la tarea más fácil, en un lapso de 6 meses después de la formación (37).
Los laboratorios que desarrollan sólo la adquisición de destrezas manuales son también complementarios e indispensables para la enseñanza en cirugía laparoscópica. Se han demostrado mejores resultados en cirujanos no novatos, por ejemplo un estudio realizado mediante encuestas a cirujanos-urólogos sometidos a un curso en laparoscopía arrojó resultados muy favorables que demuestran que los cursos de dicha índole tiene un efecto significativo a largo plazo (media de 48 meses).
La experiencia adquirida con las habilidades basadas en lecturas, análisis de video del desempeño entrenador pélvico y un laboratorio menor resulta en la mayoría de los participantes a una expansión positiva de su práctica (97%) y mejora en la sutura laparoscópica (75%) (38).
Desventajas
En el entrenamiento laparoscópico resulta imprescindible la práctica en tiempo real sea con animales o bien solamente órgano pues las ventajas en cuanto a retroalimentación táctil y fidelidad de la imagen proporcionan características invaluables de la práctica (32).
Uno de lo mayores problemas en la población estudiante de estos programas es la escasa disponibilidad de tiempo en los quirófanos y la formación heterogénea que reciben; otro problema corresponde al alto costo en recursos materiales.
Sin embargo, el beneficio es mucho mayor al costo, que se ha visto es muy eficiente y de calidad (33). Otras de las limitaciones corresponden a la carencia de complicaciones in vivo que podrían fortalecer la enseñanza quirúrgica (34).
Como recomendaciones finales, se considera que la práctica debe ser algo sistemático que forme parte de un programa de práctica, aunque queda también el problema del alto costo que este conlleva (aproximadamente 600 euros, alrededor de 375 mil colones al tipo de cambio actual). Costo-beneficio justifica cualquier lado negativo económico de la práctica (39).
Existen estudios también que rescatan que el éxito de un laboratorio de entrenamiento depende en gran parte del estudiante/practicante sobretodo en su motivación (la cual puede ser interna o externa), disciplina y capacidad de compromiso. En cuanto a la motivación interna de los estudiantes es difícilmente modificable, la motivación externa (así como otros factores como la concentración) pueden afectarse gracias a las extensas horas de trabajo de los residentes/estudiantes, fatiga, tiempo libre limitado, entre otros factores; por lo que, con el afán de mejorar estas condiciones, es ideal contar con una laboratorio de amplias dimensiones que permita que varios cirujanos realicen sus prácticas simultáneamente y así se flexibilizan los horarios de práctica y se asegura la mayor parte del tiempo campos disponibles para la práctica cuando el cirujano lo desee (40).
Por otra parte también depende de factores como recursos humanos y materiales adecuados, una enseñanza basada en métodos adecuados de pedagogía, que cuente con retroalimentación en conocimientos que se favorezca una educación continua (40).
Situación en Costa Rica
Con este equipo se ha puesto en práctica una nueva estrategia didáctica para preparar y entrenar a estudiantes de grado, posgrado y especialistas en los procesos quirúrgicos endoscópicos. El laboratorio se convierte así en un centro de entrenamiento para adquirir las destrezas necesarias en el manejo del instrumental (41) y en las técnicas MILS, SILS y NOTES antes de aplicarlas en circunstancias clínicas. El objetivo principal del entrenamiento radica en una reducción de la morbilidad y la mortalidad a la hora de realizar intervenciones mínimamente invasivas (42).
Además, se pretenden desarrollar nuevas técnicas quirúrgicas, incursionar en procesos de investigación, desarrollar metodologías paralelas, y entrenar o mejorar en el uso de equipos de grapeo y técnicas de sutura (41).
Conclusiones
En general, la cirugía mínimamente invasiva ofrece beneficios en contraste con la cirugía abierta.
En cuanto a la colecistectomía laparoscópica, algunos de los beneficios han sido ampliamente demostrados; otros requieren más investigación.
Asimismo, se debe determinar mediante futuros estudios cuáles técnicas de este procedimiento son más adecuadas y en qué circunstancias se debe preferir una técnica sobre otra.
Agradecimiento
Al Dr. Maikel Vargas Sanabria, profesor del Departamento de Anatomía por la guía durante esta investigación.
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Recibido para publicación: 14 de noviembre de 2012. Aceptado: 15 de enero de 2013