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Medicina Legal de Costa Rica
On-line version ISSN 2215-5287Print version ISSN 1409-0015
Med. leg. Costa Rica vol.30 n.1 Heredia Mar. 2013
Revisión bibliográfica
Dilemas bioéticos de trasplantología
Francisco Quesada Rodríguez *+
Resumen
El artículo constituye un estudio sobre la investigación con seres humanos en el marco del proceso de donación y trasplante de órganos bajo la hipótesis de que hay un paralelismo con la investigación clínica, pues experimenta tanto con los animales como con los cuerpos humanos para desarrollar la técnica quirúrgica trasplantológica y la investigación clínica para mejorar los
Palabras clave
Ciencia, tecnología, transplantología, muerte cerebral, inmunosupresores, epistemología.
Abstract
This article is a study of the research with human beings as part of the process of donation and transplantation of organs under the supposition that there are parallels with clinical research, as it uses both animals and human bodies to develop chirurgical trasplantological techniques and clinical research to improve medicines in that therapeutical sense.
Keywords
Science, technology, trasplantology, death brain, inmunosupresives, epistemology.
Introducción: aspectos históricos de la trasplantología
En Costa Rica, los trasplantes de órganos vienen realizándose desde hace cuatro decenios. El primer trasplante renal practicado con éxito fue en el año 1969 en la Clínica Católica (Jaramillo, 2005, p. 136), es decir, apenas dos años después
En la actualidad, los trasplantes de órganos son renales y hepáticos a partir de donantes vivos principalmente, mientras se implementan nuevas técnicas para desarrollar la implantación de tejidos, a pesar de los pocos recursos orgánicos, infraestructurales y tecnológicos disponibles.
La historia de la donación y trasplante de órganos y materiales anatómicos humanos en Costa Rica es equívoca por cuanto las fuentes varían de un sector u otro, de un centro médico u otro, o de un galeno a otro. En un atisbo, los trasplantes realizados en nuestro país han sido exitosos, pero aún está pendiente por analizar datos con el fin de determinar los decesos y los sobrevivientes de las cirugías o de los tratamientos médicos, por medio de estudios estadísticos. En general, la población costarricense no está informada sobre la donación y los trasplantes, razón por la cual hay escasez de órganos en los momentos
De manera semejante a cómo se experimentó o investigó con los otros cuerpos humanos y animales, tal como aparece en los orígenes de la historia mundial de los trasplantes de órganos, desde finales de la década de los años
Y para dar el paso al aspecto terapéutico de los trasplantes hace falta una validación científica en la que se verifique una evidencia para la biomedicina.
En el caso de la investigación científica para la producción de los fármacos, las sustancias químicas son necesariamente "probados" clínicamente en animales y seres humanos en cuatro fases establecidas protocolariamente, tal como aparece constatado en las normativas médicas internacionales y en las legislaciones nacionales de los países desarrollados. Pero en
Desde el momento en que se utilizaron los inmunosupresores en la década de los
La ciclosporina A fue descubierta por Jean François Borel en el año 1972, pero su aplicación clínica fue efectiva por Roy Yorke Calne hasta el año 1978. Este acontecimiento aparece constatado históricamente como el hecho que da éxito a los trasplantes -en la mayoría de los casospues no se trata tan solo de la buena práctica quirúrgica, sino de un medicamento que ayuda a
El estatuto científico-epistemológico de la trasplantología
A fin de abordar la transplatología consideramos dos teorías para establecer el estatuto epistemológico y científico. Por un lado, un principio que la ciencia utilizó fue la "verificación" (Verifikationismus), de acuerdo con el neopositivismo lógico del Círculo de Viena (Wiener Kreis). En el llamado "Manifiesto" del Círculo de Viena, los filósofos de la ciencia dedicados a las denominadas ciencias naturales, establecieron con todo rigor lógico que por medio del "principio de verificación" toda ciencia debía pasar a prueba sus postulados teóricos, de manera que empíricamente las proposiciones con las cuales concluían sus investigaciones científicas tuvieran sentido en la realidad.
Con respecto a los trasplantes de órganos, la experimentación o investigación para trasplantar constituye una técnica médica profesional de tipo quirúrgica, la cual podemos denominar con el neologismo: trasplantología. El aprendizaje de los trasplantes de órganos se realiza por medio de la práctica o la experimentación (empírica), esto da cabida a la elaboración de ciertos principios que la rigen, sin que sean realmente una teoría. Desde esta perspectiva, la técnica trasplantológica adolece de un estatuto epistemológico; en otras palabras, no es una ciencia dura en sentido estricto, aunque el descubrimiento y perfeccionamiento de los inmunosupresores en estrecha relación con los trasplantes le dieron una validación clínica y terapéutica.
La lógica cumple la función de elucidar el conocimiento. El dogmatismo del verificacionismo vienés consideraría que la trasplantología no es más que una técnica que adolece de una fundamentación teórica, porque sus postulados no están justificados más que en la práctica (empírica).
Por lo tanto, no es una ciencia en sentido estricto.
No obstante, para el falsacionismo popperiano, la transplantología podría ser considerada como una ciencia que se construye teóricamente a partir de la experiencia del trasplante, de manera que son cada vez más verosímiles los resultados alcanzados. En general, la inducción constituye el método científico por antonomasia según el verificacionismo de los vieneses, pero el
La experimentación con animales y seres humanos en la trasplantología
A fin de desarrollar la trasplantología tal como la entendemos en la actualidad, es preciso reconocer que hubo dos procesos de investigación desde el momento en que realizaron los primeros trasplantes. Por un lado, la técnica quirúrgica del trasplante en sí misma, la cual depende de las habilidades y destrezas del cirujano. Por otro lado, la investigación clínica para lograr el medicamento efectivo que funcionara como inmunosupresor.
Posteriormente, en la década de los
El filósofo francés Jean-Luc Nancy descriptivamente narra su experiencia de trasplante cardiaco en los siguientes términos:
El intruso está en mí, y me convierto en extranjero para mí mismo. Si el rechazo es muy fuerte, es necesario tratarme para que resista a las defensas humanas (esto se hace con inmunoglobina extraída de los conejos y destinada a ese uso "antihumano", tal como se específica en el prospecto, y cuyos efectos sorprendentes, unos temblores casi convulsivos, no dejo de recordar) (Nancy, 2007, p.32).
El efecto "antihumano" que describe Nancy es un efecto secundario de los medicamentos para evitar el rechazo en el organismo. Para alcanzar el perfeccionamiento de la cirugía de trasplante, los medicamentos deben ser fuertes, pero sus efectos pueden ser reducidos mediante la investigación clínica con los mismos trasplantados, a sabiendas de que, a pesar de la compatibilidad sanguínea, siempre existirán secuelas, ya que el órgano siempre será diferente al organismo, será un "intruso" o "extranjero", como afirma el filósofo de Bourdeaux.
Por tanto, la ciencia médica que denominamos trasplantología debe experimentar en un primer momento con animales y luego directamente con seres humanos, tanto la cirugía como los medicamentos. En una primera etapa algunos animales como los porcinos son utilizados para aprender el procedimiento quirúrgico, luego en las mismas salas de trasplantes con los médicos
La investigación clínica con los animales para desarrollar los medicamentos es exiguo por un principio que rige cualquier investigación clínica con cualquier medicamento:
Los ensayos con animales se consideran insuficientes a causa de diversas razones, como la diferencia de los procesos psicológicos entre humanos y animales, el que hay enfermedades imposibles de reproducir en animales, o la variedad de respuesta que existe de unas especies a otras (González-Torre, 2002, p. 28).
En el caso de los trasplantes la investigación quedó fijada en fases avanzadas porque ya se conocen cuáles son las principales necesidades de los trasplantados. La investigación clínica se realiza a partir de los medicamentos ya consumidos rutinariamente por los trasplantados en los protocolos médicos de medicación y son evaluados con base en el rechazo crónico o agudo, infecciones o enfermedades víricas, e inclusive por la toxicidad. En los casos en que se presenten efectos negativos o contraproducentes, lo que hace es bajar las dosis, quitar algunos medicamentos paulatinamente hasta quedar con únicamente un inmunosupresor.
Los animales son utilizados para los xenotrasplantes, heterotrasplantes o trasplantes heterólogos, esto es, la utilización de células, tejidos o órganos de seres vivos de otras especies para los organismos humanos, con las limitaciones de las barreras inmunitarias y las diferencias metabólicas de órganos tan complejos como el hígado, el riñón o el corazón.
La solución a la que se ha llegado es "la creación de animales transgénicos, con modificaciones genéticas inducidas en relación con el sistema inmunológico" (Gafo, 2003, p. 385), aunque siempre existen las posibilidades de trasmisión de agentes víricos de una especie a otra.
La utilización de los órganos animales se debe sobre todo a la escasez de los órganos humanos para salvar vidas. El primer xenotrasplante data del año 1983 con el caso llamado Baby Fae, en el cual se utilizó el corazón de un mandril.
Recientemente se experimentó la cura del VIH en un enfermo con la médula ósea de un mandril.
En algún momento, el Dr. Robert J. White trató de hacer trasplantes de cerebro a partir de la experimentación con los cerebros de monos, pero con poco éxito.
La discusión ética acerca de la utilización de los animales para trasplantes suscitó en algún momento reacciones en contra por la matanza indiscriminada para la experimentación, pero se ha logrado controlar disminuyendo la cantidad de sacrificios. Por lo general, existen tres criterios fundamentales que rigen la experimentación y utilización de los órganos; a saber:
Que los animales puedan criarse fácilmente y obtenerse en grandes números.
Que haya similitud fisiológica entre los órganos humanos y animales.
Que sea un animal comestible que sirve para satisfacer las necesidades humanas.
La investigación neurológica sobre la muerte cerebral
Los criterios para determinar la muerte cerebral de una persona cuentan en la actualidad con el consenso de la mayoría de los neurólogos, las investigaciones continúan con ayuda de la tecnología en búsqueda de un criterio más preciso de muerte cerebral, pero con limitaciones para determinar cuándo se da efectivamente la muerte de todo el organismo. En general,
La muerte es un hecho cultural, humano. Tanto el criterio de muerte cardiopulmonar, como el de muerte cerebral y el de muerte cortical son constructos culturales, convenciones racionales, pero que no puede identificarse sin más con el concepto de muerte natural. Toda muerte es cultural. Y los criterios de muerte también lo son.
El hombre es el que dice qué es vida y qué es muerte (Gracia, 1998, p. 337).
Desde el punto de vista de la descripción fáctica, las investigaciones de los dos médicos franceses habían dado ya cuenta de aquel nuevo fenómeno, más tarde definido como "muerte cerebral" (Becchi, 2011, p. 23).
El coma depasée (o literalmente "coma sobrepasado") es lo que posteriormente fue denominado en inglés irreversible coma, el
Recientemente, en el año 2008, la Pontificia Academia de las Ciencias, congregó a varios neurólogos investigadores de la muerte cerebral de todo el mundo para validar científicamente la opinión teológica de la muerte cerebral que avalaba asimismo los trasplantes de órganos de cadáveres. El documento Why the Concept of Brain Death is Valid as a Definition of Death Brain no contiene ninguna novedad en cuanto a los criterios científicos de muerte cerebral, sino que establece una discusión con algunos investigadores estadounidenses como el médico Alan Shewmon y el filósofo Robert Spaemann,
La investigación neurológica para determinar con mayor precisión el estado de muerte del cuerpo, aún está amparado en la muerte cerebral, pero con ayuda de alta tecnología se intenta evidenciar el momento exacto de la muerte de todo el organismo. Los criterios filosóficos subyacentes en las investigaciones están amparados en el mecanicismo cartesiano, pues medicamente el cuerpo humano es análogo a una máquina que no pueden funcionar si alguna de sus partes está en mal estado. Sin embargo, el uso de la tecnología para tal fin no resuelve los dilemas médicos que se presentan entre el organicismo y el mecanicismo.
Terapia génica en la trasplantología
Muchos de los órganos que se extraen de los cadáveres para los trasplantes tienen algunos daños que es posible reparar mediante la terapia génica. La investigación sobre el genoma humano ha permitido, indirectamente, que sus resultados
Los órganos se modifican genéticamente fuera del organismo para que cuando estén trasplantados puedan funcionar mejor, la técnica permite triplicar el éxito de los trasplantes en la medida en que se disminuye el riesgo de rechazo. La terapia génica puede ser útil en los casos cuando las células madre adultas son implantadas o injertadas, o dicho de forma, son trasplantadas para la regeneración de tejidos.
Los experimentos para desarrollar dicha técnica en seres humanos se desarrollaron primeramente con los pulmones de porcinos para lograr sobre todo la inmunosupresión. En el caso de los xenotrasplantes, la técnica consiste sobre todo en introducir genes que modifican las moléculas, logrando un órgano transgénico adaptable al nuevo organismo.
Para realizar el procedimiento ex vivo se requiere una cámara de cristal herméticamente cerrada en una temperatura de
El órgano separado del cuerpo en la cámara queda dispuesto para alterar genéticamente su composición mediante el trasporte de genes que inhiben la división intercelular, por medio de la secreción de moléculas para inhibir la reacción del intruso en el otro organismo. La modificación genética puede promover la secreción de moléculas inmunosupresores (Thompson, 2002).
Conclusiones bioéticas
La donación y el trasplante de órganos constituye uno de los principales logros y alcances terapéuticos en la historia de la medicina. La complejidad anatómica y fisiológica de los órganos, cuyo metabolismo particular varía de un organismo a otro, sea animal o humano, muestra que la técnica quirúrgica -que hemos denominado "trasplantología"- pueda ser considerada como una ciencia médica que constantemente está en estado de investigación.
La historia y el desarrollo de la donación y el trasplante de órganos muestra algunos conflictos éticos que han sido superados fácilmente cuando se reconocen públicamente los resultados positivos de la trasplantologia y el bienestar de las personas que han sido trasplantadas. En realidad, la ciencia médica trasplantológica es un bien para la humanidad.
La discusión ética acerca de la validez de la donación de un órgano de una persona sana a otra enferma no tiene razón de ser en virtud del éxito alcanzado por las técnicas quirúrgicas y de los medicamentos inmunosupresores. La utilización de algunas especies animales para la experimentación e investigación clínica y científica no será un dilema ético porque los seres son
El modelo médico de investigación acuñado por el médico francés Claude Bernard en su obra Introduction á l'étude de la medicine experiméntale (1865) establece un paradigma en la medicina que tiene su vigencia aún en lo que respecta a la a investigación trasplantológica.
En la trasplatología, como en cualquier otra terapia clínica, es menester que los medicamentos inmunosupresores estén a disposición de toda la humanidad y no solamente de unas cuantas personas que por su condición económica solvente podrían adquirirlos con facilidad, inclusive como compran órganos clandestinamente en países subdesarrollados. En tal sentido tiene razón de ser las palabras del filósofo alemán Thomas Pogge cuando afirma que "cualquier nueva medicina y los nuevos usos de medicinas existentes registrados para recompensar el impacto de salud deberían estar disponibles en cualquier lugar en un costo marginal desde el inicio" (Pogge & Hollis, 2008, p. 109).
Finalmente, desde una perspectiva ética podemos afirmar que la donación y el trasplante de órganos y la trasplantología en tanto ciencia médica tienen razón de ser si los medicamentos inmunosupresores están a disposición, económicamente, para que puedan salvarse vidas o mantenerlas con un nivel estable de calidad de vida. En sentido contrario, la donación y trasplante de órganos serían un fracaso terapéutico y científico porque invierte muchos medios orgánicos y económicos para causar más daños que beneficios humanos.
Referencias bibliográficas
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* Máster profesional en humanidades, teólogo, filósofo y bioeticista Universidad Nacional,
francis.quesada@gmail.com
Recibido para publicación: 19 de julio de 2012. Aceptado: 15 de enero de 2013