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Medicina Legal de Costa Rica
versión On-line ISSN 2215-5287versión impresa ISSN 1409-0015
Med. leg. Costa Rica vol.30 no.1 Heredia mar. 2013
Revisión
Repercusiones médico legales de los desastres nucleares
Resumen:
Se han descrito múltiples efectos nocivos de las radiaciones ionizantes en el cuerpo humano.
Cuando la exposición a fuentes radioactivas se produce en el contexto de un accidente se debe en primer lugar, brindar la atención médica necesaria y posteriormente sentar las responsabilidades del caso, para lo cual el médico forense debe estar capacitado en valorar los daños producidos.
Palabras clave:
Valoración médico legal, radiaciones ionizantes, efectos nocivos de la radiación.
Abstract:
There is a lot of harmful effects of ionizing radiation on the human body. When exposure to radioactive sources occurs in the context of an accident must first provide the necessary medical care and then lay the responsibilities required, for which the coroner should be trained to assess damage.
Key words:
Forensic evaluation, ionizing radiation harmful effects.
Introducción
La energía nuclear es aquella en la que se usa el proceso de fisión nuclear, es decir proceso físico en el que un núcleo de un átomo radioactivo se divide en dos partes más pequeñas(1). Para producir energía eléctrica a través de la transferencia térmica de la reacción exotérmica de fisión, hacia un receptor de energía (generalmente agua) que se convertirá en vapor que girará turbinas que a su vez harán funcionar los generadores eléctricos(2). Actualmente en el mundo hay 433 plantas nucleares en operación, que generan 2600 millones de Kilovatios horas por año. Países como Francia, generan cerca del 50% de su energía gracias a este método, y serían necesarias 500 mil turbinas de viento de gran escala para generar la misma cantidad de energía(3).
Este tipo de energía es controversial y por siempre se ha mantenido un debate sobre su uso, organismos como la Agencia Internacional de Energía Atómica (AIEA), sostienen que es una energía sostenible que reduce las emisiones de carbono, por su parte sus detractores achacan sus peligros hacia las personas y hacia al ambiente por los desechos radioactivos que genera
Las lesiones por radiación se pueden dar básicamente por 3 razones: irradiación externa, contaminación externa con materiales radioactivo y contaminación interna por inhalación, ingestión o absorción transdérmica con incorporación de materiales radiológicos a células y tejidos.
Lógicamente, la exposición puede ser por una combinación de estas 3 y el grado de la lesión puede variar de acuerdo a la localización de la víctima de acuerdo al hipocentro con la consecuente diferencia en los tipos y grados de energía al que la persona está expuesta.
El accidente nuclear es definido por la AIEA como un evento que ha tenido importantes consecuencias para las personas, el ambiente o las instalaciones: incluyen efectos letales para los individuos, grandes liberaciones radioactivas al ambiente y fusión del núcleo de un reactor.
La Escala Internacional de los Accidentes Nucleares y Radiológicos (INES por sus siglas en inglés), califica los eventos de 1-7 y usa el término accidente para describir eventos de al menos nivel 4, eventos por debajo de este nivel son considerados incidentes(5). Es entonces importante conocer, que de una detonación nuclear se pueden desprender 3 diferentes tipos de energía: Calor, que es el responsable de aproximadamente el 35% de energía total. Esta puede causar lesiones térmicas que incluyen quemaduras y ceguera debido a la depleción temporal de fotopigmentos de los receptores en la retina. Explosión, es la responsable de aproximadamente el 50% de la energía total.
Esta puede causar laceraciones, fracturas, rupturas de vísceras, hemorragia pulmonar y edema. Y finalmente la radiación es responsable de aproximadamente el 15% de la energía total y la que causa el síndrome de radiación aguda per se y otras consecuencias a largo y corto plazo que incluyen desde lesiones cutáneas y daño corioretinal por la exposición a luz infraroja
Ahora, una catástrofe es un acontecimiento inesperado e imprevisto que perjudica a una colectividad humana que aparece sorpresiva y rápidamente. Y supera los medios de auxilio disponible(7).
Como consecuencia directa de la ignorancia que existe entre la población, la falta de información y conciencia de la cantidad de plantas nucleares existentes y las múltiples secuelas en potencia que se pueden desarrollar raíz de un accidente, es imprescindible conocer los efectos agudos y a largo plazo en la salud de las personas afectadas por este tipo de eventos.
Objetivo General
Conocer las repercusiones a nivel de la salud que un posible accidente nuclear podría tener y sus implicaciones médico legales.
Objetivos específicos
Explicar las consecuencias en el ser humano ante una exposición aguda de radiación nuclear.
Describir la normativa con respecto a la energía nuclear, y el proceder médico legal ante un desastre nuclear.
Síndrome de Radiación Agudo (SRA)
Se han realizado distintas investigaciones para valorar los niveles de radiación que puede sufrir el ser humano y los efectos que las mismas tendrían sobre el organismo. Así entonces se definió la LD 50/60, la cual es la dosis de radiación letal requerida para matar a 50% de la raza humana en un período de 60 días(17). Esta se estableció entre
El Síndrome de Radiación Agudo, es el conjunto de síntomas que presentan aquellas personas que son expuestas accidentalmente a altas dosis de radiación, en donde las mismas afectan de manera aguda y severa la producción de células
La trombocitopenia se genera entre los 10- 20 días subsiguientes, alcanzando un nadir entre los días
b) En el Síndrome Gastrointestinal, la radiación lleva a pérdida de las criptas intestinales y de la mucosa. Consecuentemente, se genera dolor abdominal, diarrea, naúsea, vómitos y predisposición a infecciones.
También sufre cambios en la vascularidad, se ha demostrado que existe una marcada dilatación, acortamiento y tortuosidad de las arteriolas responsables de irrigarlos; que llevan a una dilatación de la vasculatura y trasvación capilar. Dentro de los efectos sistémicos, se pueden encontrar malnutrición por una mal absorción, obstrucciones intestinales, deshidratación, colapso circulatorio, desbalance electrolítico, anemia, sepsis e inclusive Insuficiencia Renal Aguada.
Al recibir grandes dosis, generalmente mayor a 10Gy, se va a presentar como náuseas severas, vómito y diarrea acuosa pocas horas tras la radiación. Luego, entran en un período de latencia que puede durar entre 5 y 7 días.
Y cuando empiece nuevamente vómito, diarrea y fiebre alta, la persona entra en la fase de manifestación de la enfermedad(22).
c) El Síndrome Neurovascular, cursa con un pródromo caracterizado por desorientación, confusión, prostración y puede acompañarse por pérdida de equilibrio y convulsiones.
En la tabla 3, se detallan los síntomas en cada síndrome de acuerdo a la cantidad de radiación a la que se expone a una persona y la clasificación en grados ascendentes de severidad de acuerdo a los síntomas.
En cuanto al manejo médico del SRA, podemos asegurar que es de mucha importancia diagnosticar la severidad de los efectos dentro de los primeros
En caso de que el paciente no esté neutropénico, se recomienda terapia contra el foco de infección y los agentes más típicos de la zona(6).
Los pacientes con pronóstico desfavorable por altas dosis de radiación, como no tienen posibilidad de supervivencia luego de dosis superiores a 10-12 Gy, se les debe de dar no un tratamiento agresivo, sino uno que incluya medidas que aumenten en la medida de lo posible la comodidad de los mismos. Con esto se entiende disipar el dolor, vómitos y diarreas(6).
Consecuencias a largo plazo
Si bien es cierto los síntomas agudos de los accidentes nucleares pueden llegar a la fatalidad, en aquellos sobrevivientes se pueden generar consecuencias a largo plazo que desencadenen patologías que de igual manera conduzcan a la muerte o genere condiciones que afecten la vida.
Principalmente en 3 aspectos: hematológico, tiroides y salud mental.
Consecuencias hematológicas
Es importante establecer que la mayoría de estudios para determinar el desarrollo de leucemia por la exposición a la radiación del ambiente natural, han determinado que no existe correlación significativa entre la leucemia y este tipo de radiación(26).
Como se mencionó previamente, la dosis de exposición se utiliza para predecir el efecto. Sus repercusiones se manifiestan en la renovación celular, apoptosis, o redistribución linfohematopoyética; y se ha visto que la irradiación en diferentes estadios del desarrollo va a tener diferentes efectos en la repoblación de las células hematopoyéticas y disminuye la producción, reduciendo la cantidad de células circulantes.
La baja en el conteo de linfocitos, granulocitos y eritrocitos ocurre en horas, días, y semanas respectivamente. Las plaquetas disminuyen en un período de días debido a su vida media(30). La variación de estos parámetros permite un adecuado manejo temprano para la detección a futuro de las consecuencias crónicas, como lo son el linfoma y el mieloma múltiple(31).
En individuos expuestos a una dosis de 3 Gy se observó un descenso en los linfocitos Natural Killer de un 52% del valor basal, siendo el descenso más pronunciado en el subtipo CD16. También hay disminución en la actividad citotóxica entre 12-20% 24 horas después de la radiación, y un descenso de 45% de su valor basal en los linfocitos T(33). Kusunoki y colegas reportan que la producción de interleucina 2 (IL-2) por células T se encuentra reducida en los sobrevivientes de la bomba atómica, expuestos a dosis mayores a 1.5 Gy. Este efecto es duradero y resulta además en una depleción de células TH-1 y proliferación de TH-2(34) y además establece que en los supervivientes de las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki se registró un aumento significativo en la mortalidad por Leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia mieloide crónica (LMC), leucemia linfoblástica aguda (LLA) y síndromes mielodisplásicos(35). La LLA y la LMA fueron las que se desarrollaron con mayor frecuencia en los menores de 30 años, y se reporta un pico de LMC tras 5 años de exposición y el riesgo de desarrollar la misma fue mayor en los menores de 15 años(36).
Consecuencias a Nivel de Tiroides
El accidente de Chernobyl resultó en la exposición de la población de ese sector a radiación que contenía cantidades importantes de yodo radiactivo. El carcinoma de tiroides es raro en niños, con una frecuencia de 0.3-1-3 por millón al año(37). Pero a los 4 años del accidente se observó por primera vez un incremento en la incidencia de dicho cáncer y desde ahí parece que continúa aumentando. En el área afectada, cerca de 2000 casos de carcinoma de tiroides pueden ser atribuidos a la exposición de dicha radiación; casi todos son carcinomas papilares.
Debido a la vida media de 8 días del I131 (el principal isótopo involucrado), el período de exposición a la radiación fue relativamente breve, por eso es que estos carcinomas dan una oportunidad sin precedentes para relacionar los rasgos morfológicos, los hallazgos moleculares y las características clínicas a la edad del paciente y el período latente(38).
Está reportado que en 1986 dos niños tuvieron cáncer de tiroides, este número aumentó de repente en 1990, cuando 29 niños fueron diagnosticados con esta enfermedad, seguidos por 55 en 1991 y 30 en los primeros seis meses de 1992(39).
RET es activado en el carcinoma papilar por reorganización de su dominio tirosina kinasa(38).
La activación del proto-oncogén RET ha sido documentada en pacientes con carcinoma papilar de tiroides que experimentaron accidentes previos con exposición a altas dosis de radiación.
Otros estudios muestran que reordenamientos de RET/PTC3 no está restringido a casos pediátricos o a carcinoma de desarrollo rápido.
El reordenamiento de RET ha sido reportado en 84% de los tumores de tiroides desarrollados después terapia de radiación externa y hasta en el 76% de los carcinomas que ocurren en niños después de accidente de Chernobyl(42).
El carcinoma papilar en niños se puede subdividir en tres subtipos principales: solido/ folicular, clásico, y variante difuso esclerótico.
Las características morfológicas de cualquier tumor resultan de la integración de los cambios biológicos moleculares envueltos en la génesis de dicho tumor(37).
La glándula tiroides en niños tiene uno de los más altos coeficientes de riesgos entre varios órganos y es el único con evidencia convincente para riesgo a exposición de 0.1Gy. El riesgo ante la exposición disminuye significativamente con el aumento de la edad, con muy poco riesgo aparente a los 20 años. El riesgo relativo parece ser mayor en mujeres que en hombres(43).
Se ha establecido que los tumores malignos de tiroides después de irradiación externa típicamente se presentan como un cáncer papilar en más del 85% de los niños y adolescentes expuestos.
Sin embargo, en un estudio se demostró que al comparar dos cohortes de pacientes con cáncer de tiroides con o sin historia de irradiación en la cabeza o cuello durante su niñez, la proporción de cáncer papilar en los mismos no es diferente (87% y 84%, respectivamente)(42).
Los adolescente muestran un incremento similar de carcinoma de tiroides, aunque mucho menos pronunciado que el que se observa en los niños.
La distribución de los pacientes, muestra que los sujetos más jóvenes (menos de 5 años) cuentan con la mayoría de los casos: 62.9% de todos los pacientes y 79.8% de los niños. Esto es consistente con que la glándula tiroides de los niños es más sensible a los efectos carcinogénicos de la radiación(45).
Hay muchos estudios que sugieren que con la exposición en útero a radio iones en dosis asociadas con la radiación del accidente de Chernobyl pueden incrementar el riesgo de cáncer de tiroides, reforzando la preocupación de que las mujeres embarazadas se expongan a I131 en aplicaciones médicas o accidentes nucleares.
No hay evidencias de efectos adversos en otras enfermedades de tiroides(46).
Efectos en la Salud Mental
Solo una fracción de las personas que fueron expuestas serán afectadas, entre estos problemas se cita que las personas afectadas en gran proporción por la radiación pueden desencadenar generaciones futuras con retardo mental(47). En la actualidad es aun controversial la severidad de los efectos de la exposición a la radiación en la salud mental de las personas, ya que existen varios estudios que se contradicen y varían en sus conclusiones, desde aquellos que afirman que no existe un riesgo real en estos individuos y que los efectos no son más que estados de ansiedad superiores a las personas que no han sido expuestas a la radiación; así como estudios que demuestran una cantidad de trastornos psiquiátricos de importancia que pueden conllevar incluso a la esquizofrenia y la demencia.
En el caso del desastre nuclear de Chernobyl, se observó una incidencia de defectos en la salud mental de las personas que fueron expuestas al incidente años atrás; especialmente en las mujeres y también en las madres con bebés recién nacidos que fueron expuestas, por la vulnerabilidad de su estado y además de los problemas psiquiátricos que acarrea la constante preocupación del riesgo que corren sus hijos.
Por otro lado, síntomas de angustia y estrés se presentan comúnmente en la población adulta tras la exposición(48).
En otros estudios se menciona que la exposición con niveles bajos de radiación puede incluso ocasionar daños al sistema nervioso periférico y central. Entre las personas que tuvieron exposición a la radiación en Rusia, las enfermedades neurológicas estuvieron presentes en un 18%, convirtiéndose así en el segundo grupo de enfermedades detectadas. En zonas contaminadas de Bielorrusia, las enfermedades neurológicas y psiquiátricas también fueron más frecuentes de lo normal. Entre los niños, se detectaron afecciones como desordenes del sistema nervioso, trastornos mentales y coeficiente intelectual bajo, aunque la relación entre el aumento de estas enfermedades y la contaminación ha sido difícil de establecer(50).
El 6 de junio del 2000, el informe del Comité Científico de Naciones Unidas sobre los efectos de la radiación atómica (UNSCEAR), menciona que no existen efectos en la salud mental. Se observa que las conclusiones del informe son consistentes con las observaciones hechas desde 1945 en sobrevivientes de los ataques de la bomba atómica en Hiroshima y Nagasaki. Estos sobrevivientes obviamente recibieron dosis más altas que las personas que se irradiaron después de la explosión de Chernobyl(51). Sin embargo, no todos los estudios son consistentes con estas conclusiones, y se ha establecido que entre las consecuencias más frecuentes en la salud mental de los desastres nucleares están(52):
Estados de ansiedad: se pueden presentar como sintomatología somática (precordalgias, espasmos digestivos, temblores) o como sintomatología psíquica.
Estados ansiofóbicos: su expresión clínica es similar a los estados ansiosos, con la particularidad que pueden desencadenarse por la evocación de un estímulo fobógeno.
Reacciones neuróticas depresivas: se expresa como aislamiento, inseguridad, sensación de culpabilidad. La inhibición
Las reacciones de neurosis traumáticas: pueden sobrevenir en sujetos sin antecedentes neuróticos y estar determinadas totalmente por el shock emocional.
Se menciona además que en Chernobyl se presentó un aumento en la tasa de suicidios y en general, un aumento en la tasa de muerte violenta entre los bomberos, policías y otros obreros de la recuperación en el sitio y en la población evacuada que ha experimentado una reducción considerable en su esperanza de vida.(51).
La notificación de síntomas de estrés, depresión y ansiedad y síntomas físicos sin explicación médica, incluso trastornos imaginarios. Se debe en parte al hecho de haber hablado siempre de "víctimas" y no de "supervivientes" al referirse a la población afectada, y ésta ha tendido a sentirse indefensa, débil y carente de todo control sobre su futuro. Ello, a su vez, ha dado lugar a comportamientos excesivamente cautelosos y preocupaciones exageradas por la salud(52).
En lo que respecta a los efectos orgánicos en la salud mental, la radiación es más peligrosa si el individuo se expone durante la vida intrauterina.
Se ha estudiado que durante el período comprendido entre las semanas 8ª y 25 ª postconcepción el sistema nervioso central (SNC) es particularmente sensible a la radiación. Dosis fetales mayores pueden dar como resultado una disminución medible del coeficiente de inteligencia (CI), discrepancias verbales y trastornos de personalidad. Durante ese período, dosis fetales aun mayores tienen como resultado una alta probabilidad de retardo mental grave. La sensibilidad es más elevada entre las semanas 8ª y 15 ª post.-concepción. El SNC es menos sensible a estos efectos entre las semanas 16º y 25º de edad gestacional y es bastante resistente a partir de entonces. Cabe mencionar que todas las observaciones clínicas sobre reducciones significativas de CI y retardo mental severo están relacionadas con dosis fetales superiores, producidas a altas tasas de dosis.
Dentro de los desórdenes neurológicos y psicológicos se dice que hay evidencia experimental que afirma que algunas áreas del sistema nervioso central son más susceptibles a la radiación.
No se ha observado reparación neuronal total, sin embargo si hay algún porcentaje de recibida de los daños cerebrales de carácter orgánico(50).
En los productos de las pacientes embarazadas durante el accidente nuclear de Chernobyl que residían en áreas contaminadas se observó un aumento de la prevalencia de anomalías congénitas del sistema nervioso, encefalopatía perinatal, disfunción cognitiva y otras enfermedades neurológicas.
Estudios recientes en pacientes que sobrevivieron el accidente de Hiroshima y Nagasaki y en individuos que se encontraban en ese momento en vida intrauterina confirman que existe una vulnerabilidad en el desarrollo cerebral debido al daño de la radiación (retardo mental y menor coeficiente intelectual). Existe la hipótesis que dice que el lado izquierdo del cerebro sufre en mayor consecuencia los efectos de la radiación.
El personal que trabaja cerca de la zona de contaminación es el grupo más afectado por los desórdenes psiquiátricos, el deterioro mental es proporcional a la dosis de exposición. Estas personas sufrían de estrés y anormalidades en el desarrollo de la personalidad de tipo psicosomático y orgánico. La exposición mayor fue significante como factor de riesgo para el desarrollo de neuropatía y problemas vasculares(54).
En Japón, la prevalencia de ansiedad y síntomas somáticos siguió estando elevada incluso 17-20 años después del incidente, lo que indica que sí existen efectos a largo plazo. Se ha visto también que existe una prevalencia aumentada de la esquizofrenia(50).
Aspectos médico legales
Los parámetros a realizar después de un desastre nuclear son: describir la situación y ambiente físico luego de una detonación de 10kilotones,
Varias entrevistas con personal de Home Office Chemical, Biological, Radiological and Nuclear y miembros de otras entidades relacionadas ponen en evidencia la poca política y guía existente en el manejo de incidentes de esta índole(61).
Por su parte, los trabajadores de las plantas nucleares dañadas, con el fin de reparar el daño, deben lidiar con los escombros radiactivos,
Además el personal que trabaje con estos cadáveres deberá utilizar protección como guantes, mascarillas, camisolines y cubrecabeza;
Es importante recordar que aunque la superficie del cuerpo pueda no estar muy contaminada el interior del cuerpo pueda contener altos niveles de contaminación(61)(62).
Las autopsias de cadáveres poco contaminados no requieren mayores cuidados más que la ropa de protección, los que están más contaminados se deben restringir las autopsias, y en caso de ser necesaria sería prudente repartir el trabajo entre varias personas, además de retirar primeramente los órganos que podrían absorber algún tipo especial de radiación, como el Yodo 131 en la tiroides, y ser retirados de la zona de trabajo. Así como los fluidos contaminados deben ser adecuadamente descartados y el equipo descontaminado en una solución detergente seguido del lavado con agua a chorro(62)(63).
Si se realiza una autopsia a un cadáver que no se sabía estaba contaminado, inmediatamente descubierto el incidente debe informarse a las autoridades, medir niveles de exposición del patólogo y del personal expuesto, y descontaminar apropiadamente(63).
Embalsamar el cuerpo no representa ningún problema si no se ha hecho autopsia, igualmente se debe usar ropas de protección y el cuerpo no excede los niveles máximos de radiación. La inhumación no es un problema a menos que la contaminación fuera con material de muy larga vida media (62)(63).
Recomendaciones
Es importante que la población general esté enterada de los posibles efectos que puede causarle a la salud la exposición a radiación nuclear para consultar algún médico si presenta alguno de los síntomas. A los profesionales de la salud es necesario que se informen acerca de los hallazgos clínicos que pueda presentar un paciente irradiado, esto debido a la creciente globalización que nos podría enfrentar a una situación de ese tipo. Debe informarse además del tratamiento al menos de primera línea. Y no debe olvidar al paciente una vez recuperado del síndrome de radiación aguda, debido a la gran cantidad de patologías asociadas que se presentan incluso años después de ocurrido el evento. La parte psicológica también juega un papel importante como parte de las secuelas por lo que es importante que los pacientes irradiados se manejen con un equipo interdisciplinario.
El Estado costarricense debería informar adecuadamente a la población como evitar una catástrofe nuclear y como proceder ante la misma, ya
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* Estudiantes de Medicina, cuarto año, Universidad de Costa Rica. Correo electrónico: oayme88@hotmail.com
Recibido para publicación: 16 de junio de 2011 Aceptado: 20 de agosto de 2011