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Medicina Legal de Costa Rica
versión On-line ISSN 2215-5287versión impresa ISSN 1409-0015
Med. leg. Costa Rica vol.29 no.2 Heredia sep. 2012
Revisión
Aporte de los rayos x en el sindrome de niño agredido
Laura Quirós Abarca *+
Resumen:
El papel de los rayos X en aquellos casos en que se sospecha maltrato infantil no es solo identificar el grado de lesiones físicas, sino también valorar todos los hallazgos de imagen que apunten hacia un diagnostico diferencial, cuyo objetivo sea el orientar al médico valorador hacia un diagnóstico seguro y evite por un lado errores diagnósticos, logrando con ello poner en evidencia dichos casos de agresión infantil, evitando que se presente en los menores nuevas situaciones de riesgo. Exige al clínico que se enfrenta a un diagnóstico de sospecha de maltrato físico, conocer cuáles son las lesiones más específicas de confirmación diagnóstica, así como cual es la técnica más indicada de acuerdo a la clínica y edad del paciente.
Palabras clave:
Abuso infantil, rayos X, evolución de las fracturas, síndrome del niño agredido
Abstract:
The role of X-rays in cases of suspected child abuse is not only identify the degree of injury but also evaluating all imaging findings that point to a differential diagnosis, whose aim is to guide the physician toward a diagnosis safe and avoid diagnostic errors on one side, thereby achieving highlight such cases of childhood aggression, preventing this in the new lower risk. It requires the clinician facing a diagnosis of suspected physical abuse, know what the specific lesions of diagnostic confirmation, and which is the most suitable according to the clinical and patient age.
Key words:
child abuse, X-ray evolution of fractures, battered child syndrome
Introducción
Se considera que hay maltrato infantil cuando un niño "sufre lesiones físicas y/o psíquicas como resultado de una agresión con cierta permanencia en el tiempo por la o las personas encargadas de su cuidado, manutención o guarda. La agresión puede revestir la forma de daño físico, abuso sexual, intoxicación, y cuidado de su salud o carencia de educación, afecto y recreación(3). Que pueden llevarlo a un estad secuelar en múltiples áreas de la vida u ocasionarle la muerte(2).
La conceptualización de los malos tratos infantiles como entidad médica tuvo desde sus inicios la implicación de figuras de la radiología pediátrica.
Su denominación "síndrome del niño apaleado" (Battered Child Syndrome) queda acuñada en la literatura médica mundial(1).
Debe de sospecharse maltrato infantil cuando los agresores se ven obligados a consultar el Servicio de emergencias, tienden a dar explicaciones contradictorias o no congruentes con respecto al cuadro lesionológico del niño(2). Además debe de sospecharse cuando hay retardo en la consulta médica, lesiones contusas ubicadas en zonas que difícilmente pueden afectarse de forma accidental. Lesiones en partes óseas y blandas de diversos estadios evolutivos(1).
Ante esta posibilidad, el American College of Radiology, 1997 (citado por Sane, 2000), establece el siguiente protocolo de imágenes estándar:
1. La resolución de las alteraciones en los tejidos blandos ocurre entre 2 y 10 días.
2. La neoformación ósea perióstica con tejido de granulación en el sitio de la fractura e iniciación de la formación del callo óseo mediante tejido osteoide ocurre entre 4 y 14 días.
3. El callo óseo visible con calcificación, entre 10 y 21 días.
4. La osificación, manteniéndose visible la línea de la fractura, ocurre entre cuatro y ocho semanas.
Los niños sometidos a maltrato físico, con mecanismo de producción consistente en la rotación del cuerpo, cogiendo al niño por la extremidades, que a los pocos días aparecían, generalmente, en ambas tibias unos levantamientos periósticos, de tipo sólido o laminar, que considera patognomónicos del maltrato, y que no se observan en los peronés, al estar estos protegidos por la masa muscular.
Aunque los miembros superiores e inferiores son los lugares donde más se detectan lesiones óseas por violencia física, esto no permite descartar que puedan existir fracturas en distintas regiones anatómicas de niños o adolescentes.
Las radiografías simples de columna vertebral son a menudo suficientes para evaluar las compresiones vertebrales y las fracturas de procesos espinosos. El aplastamiento vertebral en forma de cuña es un hallazgo bastante característico del maltrato, estando su origen en la hiperflexión hiperextensión forzada al coger al niño por la cabeza y las piernas para golpearlo contra algún objeto. El golpe directo en esta zona puede producir, igualmente, fracturas, a veces, con luxación y lesión medular.(1)
Las fracturas de cráneo en niños menores de dos años o en mayores de edad sin una explicación clara que las justifique, deben hacer sospechar la existencia de violencia física. Las fracturas pueden ser únicas, múltiples, lineales, diastásicas, que se extienden por las suturas, y abiertas, y afectar uno o varios huesos, y pueden acompañarse de síntomas relacionados con afección del sistema nervioso central.(1, 3, 4). Dentro del contexto general de cráneo-cara, el apreciar una fractura deformante de los huesos propios de la nariz, que configura una "nariz de boxeador". Es muy específica de malos tratos(1).
Tipos de fracturas y su relación con abuso infantil (6)
Bajo: Fractura clavicular, fracturas de la diáfisis de los huesos largos, fracturas lineales del cráneo.
Moderado: Fracturas múltiples, separación de la epífisis, fractura / subluxación de cuerpos vertebrales, fracturas digitales, fracturas complejas del cráneo.
Conclusión
En conclusión, considero que la agresión infantil es un tipo de fenómeno especial que se observan en todas las clases sociales, sin distinción de nivel económico, social o cultural, la cual esta produciendo menoscabo en la integridad física, sexual, psicológica o patrimonial de las víctimas del abuso, por lo que ha dejado de ser una patología exclusiva del área de la medicina, para transformarse en un hecho social, donde deben intervenir múltiples disciplinas para brindar un manejo multidisciplinario.
Bibliografía
1. Gómez, I., Serrano, M. C. y M. Martínez. (2006). Diagnóstico por la imagen de los malos tratos infantiles. Cuad Med Forense, 12(43-44, 21 37. [ Links ]
2. Madrigal, E. (2010). Aspectos médico legales del síndrome del menor agredido. Acta médica costarricense. [ Links ]
3. Patitó, J. A. (2003). Tratado de Medicina Legal y Elementos de Patología Forense. Argentina: Quórum. [ Links ]
4. Chaves, A. (2001). Valoración médico legal de las víctimas del Síndrome de Münchaussen por poderes. Trabajo Final de Graduación sometido a la consideración de la Comisión del Sistema de Estudios de Posgrado en Medicina Legal para optar por el grado de Especialista en Medicina Legal. Heredia, C.R., UCR. [ Links ]
5. Loredo, A. (2001). Lesiones Mucocutáneas y quemaduras ocasionadas por maltrato. México: Mc Graw Hill Interamericana, p. 19-30. [ Links ]
6. Preseel, David. (2000). Evaluation of Physical Abuse in Children. American Academy of Family. [ Links ]
7. La radiología en la medicina legal de Costa Rica (Radiology in Legal Medicine of Costa Rica). (2005, Marzo). Medicina Legal de Costa Rica, 22, 1. [ Links ]
8. Bonilla, R,, Vargas, M. y Mora A. (2006, Marzo). Síndrome de la niña y el niño sacudidos: Hallazgos anatomoclínicos. Medicina Legal de Costa Rica, 23. [ Links ]
* Médico Residente de Medicina Legal, Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial. Correo: lquirosab@poder-judicial.go.cr
Recibido para publicación: 11 de diciembre de 2011 Aceptado: 07 de marzo de 2012