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Medicina Legal de Costa Rica
On-line version ISSN 2215-5287Print version ISSN 1409-0015
Med. leg. Costa Rica vol.28 n.2 Heredia Sep. 2011
Original
Muertes por intoxicación accidental aguda por alcohol y drogas de abuso en Costa Rica entre 2006 y 2010
Resumen:
Sobredosis, intoxicación etílica aguda, drogas de abuso, tasas de mortalidad
Abstract:
In this paper we have analized all autopsies made by the Departamento de Medicina Legal de Costa Rica (a total of 15642) during the period between years 2006 and 2010. We extracted all acute intoxications by ethylic alcohol o abuse drugs (overdoses). The most common profile of the victims was: male, age between 30 and 59, deaths occurred predominantly during weekends, in the months of January and December, in the provinces of Guanacaste and
Key words:
Overdose, ethylic acute intoxication, abuse substances, mortality rates
Introducción
En mi memoria, como un recuerdo difuso, tenía la noción de una noticia divulgada hace algunos años, con menos bombos y platillos que los constantes fracasos futbolísticos de
A su vez, diariamente, en los medios de comunicación, se divulgan noticias sobre decomisos de droga, muertes relacionadas al narcotráfico y accidentes de tránsito con consecuencias fatales, entre otra gran cantidad de sucesos. Un denominador común de muchos de ellos lo constituye precisamente el abuso de sustancias, tanto lícitas como ilícitas, desde el alcohol etílico hasta drogas de abuso sintéticas cuyas características y precio las limitan a personas con alto poder adquisitivo.
Con motivo de las XXV Jornadas Costarricenses de Medicina Legal, congreso anual de
Originalmente la idea fue hacer una revisión que brindara información sobre la proporción de muertes violentas en las que estaban involucradas las sustancias de abuso, sin embargo la heterogeneidad de las víctimas de dichas muertes no hubiera permitido una adecuada interpretación. Basta un ejemplo para aclarar lo anterior: un pasajero o acompañante de un vehículo que fallezca en un accidente de tránsito, aunque venga bajo los efectos de sustancias enervantes, no tiene “responsabilidad” sobre su propia muerte, pues es otra persona quien viene guiando el vehículo y que bien puede encontrarse sobria al momento del percance. Ante esto, se pensó luego en efectuar un estudio sobre las víctimas “activas” de las muertes violentas, o sea las que tenían cierta “responsabilidad” sobre su propio deceso, como en el ejemplo anterior hubiera sido el caso del chofer del vehículo, que de haber estado bajo efectos de sustancias de abuso, pone en riesgo su vida y la de los que interactúan en ese momento con él. O bien, un ejemplo más simple: aquellas personas que se introducen al mar bajo efectos del alcohol y/o drogas de abuso y resultan ahogadas, con una presunta cuota de “responsabilidad” sobre su propia muerte. Incluso, algo ideal hubiese sido efectuar un estudio sobre los victimarios que comenten homicidios dolosos para determinar si al momento de cometer el delito se encontraban bajo los efectos de estas sustancias, no obstante, tanto en el caso de un estudio sobre víctimas “activas” de muertes violentas como sobre los homicidas hay grandes limitaciones en el acceso a la información que impiden realizarlos de una manera adecuada.
Con este panorama, resultó de interés efectuar un estudio sobre las personas que fallecen directamente a consecuencia del consumo de alcohol o drogas de abuso, es decir, aquellos sujetos que consumen de forma aguda tal cantidad de licor o se administran con fines recreativos tal cantidad de sustancias ilícitas, que fallecen debido a los efectos de las mismas en su organismo.
La población costarricense históricamente se ha caracterizado por un elevado consumo de bebidas alcohólicas, muestra de ello es que el Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA) señala que el consumo de alcohol per cápita es de
Por otra parte, el fenómeno de las drogas de abuso es de aparición más reciente. Hace unos treinta años era impensable el flagelo del narcotráfico y todos los tentáculos de muerte, violencia y destrucción de vidas que trae consigo.
En esa época la droga ilícita por excelencia era la marihuana(1), con efectos mucho menos deplorables en la salud del individuo y la sociedad que otras drogas como cocaína y crack que se han posicionado más recientemente en el consumo de la población costarricense. Precisamente los datos estadísticos de nuestro país en varios grupos de edad: menores de 25 años, de
Ahora bien, en Costa Rica todas las muertes violentas son tributarias de autopsia médico legal(7) por lo que a aquellos decesos ocurridos por consumo excesivo agudo de alcohol y drogas de abuso se les practica autopsia en
Materiales y métodos
Se revisaron las causas de muerte de 15642 autopsias efectuadas en
Por último se excluyeron las intoxicaciones con medicamentos, que de todas maneras la mayoría son suicidas y cuando no lo fueron no se especificaba si se trató de una reacción adversa.
Con estos criterios se obtuvieron 212 casos, de los cuales se revisó el protocolo de autopsia y el reporte criminalístico toxicológico de 210 de ellos que estaban disponibles. Se les aplicó un instrumento de recolección de datos que incluía variables demográficas como sexo, nacionalidad y rango de edad de las víctimas; cronológicas como el día de la semana y mes en que sucedió el hecho; geográficas: provincia donde acaeció el evento; toxicológicas como los niveles de alcohol y drogas de abuso encontrados en la sangre de las víctimas; y médico legales como la causa y la manera de muerte. Se tabularon, procesaron y graficaron los datos con ayuda del programa Microsoft Office Excel 2007.
Resultados
De las 15642 autopsias revisadas, 9489 fueron clasificadas con una manera de muerte violenta (homicida, suicida o accidental), es decir, un 60,66 % del total. Los 210 casos recolectados de intoxicaciones agudas por alcohol y drogas de abuso correspondieron a un 1,34 % del total de autopsias para ese período y a un 2,21 % del total de muertes violentas. El desglose de autopsias, muertes violentas e intoxicaciones por año se puede observar en la tabla N° 1.
Según la variable geográfica, se analizó la provincia en la que fallecieron las víctimas, lo cual mostró una clara predominancia de San José con 91 casos (43,33%), sin embargo, es necesario comparar estos datos absolutos con la población promedio de las provincias para el período en estudio, obtenida del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC)(8), tal y como se muestra en la tabla N° 7 y en el gráfico N° 6. Con las tasas de mortalidad por 100000 habitantes por provincia, Guanacaste es el que toma la delantera con 6,4 muertes por intoxicación aguda por alcohol y drogas por 100000 habitantes, seguida de San José con una tasa de 5,74. El lugar más bajo lo ocupa Cartago, con 2,8 por 100000 habitantes.
Es necesario mencionar que los reportes de toxicología fueron recibidos en patología en un preiodo promedio de seis semanas despues de su solicitud.
La asociación estadística de nacionalidad y causa de muerte de los fallecidos señala que de los 29 extranjeros no centroamericanos consignados, únicamente 4 (13,8 %) fallecieron intoxicados con alcohol, dos de ellos combinándolo con fármacos y a diferencia del total de casos que se venía señalando, las drogas predominantes responsables de la muerte fueron cocaína con 15 casos (51,72 %), heroína y morfina 5 casos cada una (17,24 %), superando a las intoxicaciones etílicas. Esto se consigan en la tabla N° 9 y su gráfico.
A modo de orientación para el lector, basta recordar que la nueva ley de tránsito de Costa Rica impone severas multas para los conductores con niveles de alcohol en sangre entre 0,50 y 0,74 g/L (50 y 74 mg/100 ml. ó mg% al convertir las unidades para facilitar la lectura) y sanciones penales para aquellos con más de 0,75 g/L (9) (75 mg/100 ml. ó mg%)
En cuanto a los niveles de cocaína y sus metabolitos activos, se encontró que de los 53 casos anotados como fallecidos por esta causa, la mayoría tenían entre 0 y 2 ug/ml., con 23 casos (43,40%), no obstante hubo 14 casos (26,42 %), más de una cuarta parte, sobrepasó 5 ug/ml.
La manera de muerte, habiendo excluido las suicidas como se señaló previamente y las naturales derivadas de complicaciones crónicas de intoxicaciones, tuvo la siguiente distribución: accidentales (197, un 93,81 %), el resto se clasificó como indeterminada, no clasificable o pendiente de investigación judicial, por las circunstancias que rodearon a la muerte (13, un 6,19 %), como se documenta en la tabla N° 12 y el gráfico N° 11.
Discusión
Realmente, si se reflexiona sobre las causas de muerte de los casos que llegan a
En esta categoría se reportaron para el año 2010 un total de 46 muertes por cirrosis alcohólica en Costa Rica(11), casi el doble de intoxicaciones etílicas agudas para ese año, que fue de
Sobre el tema específico de este estudio existe poca estadística en Costa Rica. Sin embargo, hay un estudio significativo, que es un trabajo final de graduación del Departamento de Medicina Legal de Costa Rica, en el que
Ahora bien, para efectos de comparación con los datos de la presente investigación se anotó que en el año 2000 hubo 24 casos de muerte por intoxicación aguda con alcohol y/o drogas de abuso (20 por alcohol 2 por cocaína y 2 por la combinación de ambos), para un 1,05 % del total de autopsias y 1,48 % de las muertes violentas, porcentajes menores que los resultados del periodo estudiado en este trabajo.
Tomando en cuenta la población de ese año(8), la tasa de mortalidad por millón de habitantes para estas intoxicaciones fue de 6,10. Esto, al compararlo con el gráfico número 11, se deduce que presumiblemente la tasa de mortalidad por esta causa se había mantenido relativamente estable durante los primeros cinco años del nuevo siglo, pero el segundo quinquenio sufrió un aumento significativo. Lo anterior puede deberse al aumento de consumo de alcohol y drogas de abuso en al población que se señala en diversos estudios(1,3,6) y como se indicó, al cambio de patrón de consumo de drogas de abuso pasando de sustancias poco letales como los cannabinoides en todas sus presentaciones, a la cocaína y sus derivados, siendo el más peligroso el crack, que apareció en Costa Rica en forma dramática en la década de los noventa para atacar la célula de la sociedad y la economía(13).
Al analizar los resultados de las variables estudiadas se observa que hay una predominancia del sexo masculino, lo cual no es ninguna sorpresa, pues coincide con las tendencias de consumo y la prevalencia de vida en los últimos años en la sociedad costarricense(4,5,6). El grupo etario más afectado es de los 30 a los 59 años, para un 73,8 % de los casos, lo cual indica que en este grupo económicamente activo hay un consumo desmedido de estas sustancias y al contrario de lo que popularmente se cree: que son los jóvenes los que toman o se drogan hasta la inconsciencia dada su poca tolerancia o sus primeros contactos con estas sustancias, quienes fallecen por intoxicación aguda son más bien individuos de edad media, muchos de ellos probablemente padres o hasta abuelos en una familia. Esto hace reflexionar sobre el impacto sobre la sociedad y la economía de la nación, así como la desintegración familiar que puede causar un individuo dominado por su adicción.
Es interesante la distribución por nacionalidad. Predominaron los costarricenses y nicaragüenses. Estos últimos probablemente ya han adquirido un modus vivendi y un bagaje sociocultural similar, pues mostraron un patrón de causas de muerte análogo a los ticos, encabezado por alcohol etílico y cocaína. Por otra parte, en los norteamericanos y europeos que fallecieron por intoxicaciones agudas accidentales destacaron drogas como la heroína y la morfina, además de la cocaína, por encima del propio alcohol etílico, lo que concuerda con sus preferencias de consumo(14). Incluso si toxicológicamente existiera forma de diferenciar que lo consumido por el individuo extranjero fuese cocaína pura o sus derivados, probablemente se establecería la diferencia entre extranjeros con ésta sustancia y costarricenses y nicaragüenses con su derivado crack, por razones de poder adquisitivo y disponibilidad de dicha droga.
En cuanto a las variables cronológicas llama poderosamente la atención que la mayoría de decesos se produjeron en los meses de diciembre y enero, así como los fines de semana.
Probablemente esto esté en relación a la mayor cantidad de dinero disponible esos meses (aguinaldo, salario escolar), así como el ambiente festivo tanto de fin y principio de año, como de fines de semana.
La distribución geográfica, corregida con los datos poblacionales de las provincias, arrojó alta incidencia de los casos en estudio en Guanacaste y la capital. Por razones obvias, en San José, donde hay gran disponibilidad de droga, poblaciones urbano-marginales y consumo desmedido de alcohol, se presenta mayor cantidad de estos casos. Pero el fenómeno de Guanacaste tiene que ver probablemente con el turismo, ya sea nacional o extranjero; con el ambiente festivo y relajado que se vive en muchas de sus playas; y con el desarrollo económico de poblados costeros, que traen a la par del progreso, el flagelo de la adicción por la disponibilidad de recursos económicos, cerrando un verdadero círculo vicioso, del que salen tentáculos como la delincuencia y el aumento de los índices de criminalidad para estos pueblos otrora tranquilos.
Con respecto a la causa de muerte por sustancia, se confirma lo expuesto y lo descrito en la literatura(1,4,5,6): el alcohol ha mantenido una tendencia estable de consumo, mientras que se ha disparado la utilización de cocaína y diversificado los gustos a drogas como la heroína. Llama la atención que drogas psicoestimulantes y alucinógeneas sintéticas(15) como las metanfetaminas, éxtasis y el LSD no aparecen en las causas de muerte a pesar de su reciente auge. Sin embargo, el médico forense responsabiliza a una sustancia del fallecimiento de un individuo en la medida en que el laboratorio de toxicología le reporte su presencia y sus niveles y en los datos revisados no se encontró en ninguno de los reportes criminalísticos la presencia de estas sustancias, lo que hace pensar en que no están incluidas en el screening de rutina, dato que no fue posible corroborar con las autoridades responsables.
Otro dato que cabe mencionar es que la heroína puede metabolizarse en morfina(10), por lo que los casos anotados como intoxicación aguda con morfina pueden tratarse de consumidores más bien de heroína, que con los elementos de juicio que brinda el presente estudio no es factible discernirlos. Asimismo algunos reportes toxicológicos sólo mencionaban la presencia de opiáceos, grupo al que pertenecen ambas sustancias.
Profundizando en las variables toxicológicas, llama la atención que en los casos de intoxicación etílica aguda menos de la mitad de los casos (46,21 %) tenían nivel de alcohol mayor a 400 mg %, nivel que científicamente se ha considerado letal(10,16). Sin embargo en dichos niveles intervienen diversos factores: preservación de la muestra, contaminación de la misma(17), tolerancia y salud de los bebedores habituales, hospitalización de la víctima y causa de muerte directa por otras razones como asfixias por compromiso del estado de consciencia(10).
Precisamente en muchos de los casos anotados como causa de muerte intoxicación etílica aguda y que en sus reportes de toxicología tenían niveles bajos (menos de 300 mg%), hubo una asfixia concomitante en su mecanismo o bien había presencia de otras sustancias como metabolitos de cocaína o combinación con benzodiacepinas, que se ha descrito como sinergismo letal en algunos casos(18).
Con respecto a los niveles de cocaína se obtuvo que en la mayoría de los casos que predominaban niveles bajos de esta sustancia o de sus metabolitos, sin embargo, la literatura especializada menciona que la muerte por intoxicación no es dosis-dependiente y puede ocurrir súbitamente(10), inclusive por alteraciones directas a nivel del sistema nervioso central(19) ó del sistema cardiovascular.(20)
Mención aparte merece el caso de los transportadores de droga dentro de sus cuerpos (“burros”), cuya intoxicación aguda con la droga que transportan tiene otra connotación, pues no es una intoxicación por consumo con fines recreativos, como las que se han tratado. Incluso, se han dado casos de extrema complejidad policial y médico legal, como en el 2010 cuando apareció un cadáver en Tibás descuartizado y dentro de una maleta, cuyo cuerpo fue abierto después de su muerte por los delincuentes para extraerle los óvulos de cocaína que llevaba en el tracto gastrointestinal, alertando a la opinión pública en ese momento(21).
La manera de muerte resultó accidental en su mayoría, pues por las características del estudio no se pueden incluir en las categorías de natural, suicida u homicida, sin embargo, en algunas de ellas (6,19 %) no se pudo establecer la manera de muerte. Esto es entendible en muchos de los casos, pues los individuos son encontrados fallecidos y no se sabe la intención de sobredosificarse sustancias enervantes responsables de la muerte fue hacerse daño; o si eran conocidos consumidores habituales; o habían estado deprimidos y tenían antecedentes de autoeliminación. Sin embargo todo esto subraya que si el perito no tuvo claro el contexto de la muerte, no se aventuró a clasificarla como accidental solamente porque se trataba de una sobredosis, sino que sugirió que se investigara más a fondo indicándola como pendiente de investigación policial.
Finalmente, resulta inconcebible el tiempo de espera de los reportes de toxicología en el contexto judicial costarricense, pues en los laboratorios de los hospitales de
El perfil de la víctima de intoxicación accidental con alcohol o drogas de abuso es el siguiente: sexo masculino, edad entre 30 y 59 años, habitante de Guanacaste o San José, que fallece los fines de semana o a fin y principio de año, de una intoxicación aguda por alcohol si es costarricense o nicaragüense o de una intoxicación por cocaína o heroína si se trata de un norteamericano o europeo.
En las muertes por intoxicaciones agudas son frecuentes las combinaciones de una o más sustancias como alcohol con cocaína, reflejado en el metabolito cocaetileno o alcohol con benzodiacepinas.
Los transportadores de droga (“burros”) han constituido una nueva modalidad de intoxicación aguda verdaderamente accidental.
Recomendaciones
Las instituciones gubernamentales deben tomar nota del aumento en las tasas de mortalidad por sobredosis de sustancias de abuso y del elevado consumo de drogas cada vez más dañinas, como la cocaína y sus derivados; o del viraje en el patrón de consumo a drogas nuevas como la heroína, para implementar una agresiva campaña de prevención desde el sistema educativo, medios de comunicación y la propia familia; a la vez que imponga castigos severos a quienes propicien el consumo: desde las grandes redes de narcotráfico o transnacionales productoras de licor, hasta los irresponsables que suministran bebidas alcohólicas a menores de edad y los delincuentes que venden droga fuera de los centros educativos.
No obstante, sigue siendo responsabilidad de cada uno, dentro del núcleo familiar, dejar de propiciar antivalores como el consumo de alcohol, que paulatinamente inducen al individuo a la utilización de sustancias ilícitas más peligrosas o al consumo desmedido de las mismas que lo puede llevar a la muerte de una u otra manera.
Desde el punto de vista médico legal es prudente para el médico legal esperar el reporte de alcohol y drogas de abuso por parte del laboratorio cuando las causas de muerte no estén claramente establecidas al momento de finalizar la autopsia, para efectos de no pasar por alto una intoxicación de este tipo.
Ante el tiempo de espera del reporte toxicológico que es significativo en nuestro contexto judicial se sugiere la compra de servicios para agilizar el circulante de casos y sobre todo para evitar la revictimización de los dolientes que esperan el resultado de una autopsia, para enfrentar imprevistos económicos y alimentarios.
Finalmente, en un país donde la cultura de la bebida honra actividades como los encuentros de fútbol, dichosamente la ingesta de alcohol no es directamente proporcional a los fracasos o éxitos (escasos) de
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*Médico Forense y Estudiante de Segundo año del Posgrado en Anatomía Patológica. Poder Judicial / Hospital México, San José Costa Rica. Profesor adjunto, Departamento de Anatomía, Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica. Correo electrónico: mvargassa@gmail.com