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Medicina Legal de Costa Rica

Print version ISSN 1409-0015

Med. leg. Costa Rica vol.21 n.1 Heredia Mar. 2004

 

Pros y contras de la Creación del Hospital contra
el Cáncer en Costa Rica.

Est. Grettel Carolina Alfaro Campo *

Est. Sixto Bogantes Ledesma *

Est. Karla Garita Muño *

Est. Francis Ruiz Salazar *

Pros y contras de la creación del Hospital contra el Cáncer en Costa Rica.

Resumen

La relevancia que representa para el país la creación del hospital oncológico es controversial, porque se ha recibido amplia cobertura de los noticieros, donde se han hecho muy importantes denuncias, y parte de las poblaciones estudiadas para este trabajo, están en contra de este proyecto, 25 % de los médicos no le encuentra el beneficio directo. En cuanto a quien debería manejar dicho hospital, ambas poblaciones (medicas y civiles) concordaron que la CCSS es el organismo que debe encargarse del manejo.

Al ICCC ( Instituto Costarricense Contra el Cáncer) se le ha relacionado solamente con la construcción del edificio del hospital que atienda el cáncer, pero la ley 7765 lo establece como órgano encargado de la investigación, capacitación, prevención y tratamiento de esta enfermedad, por lo que es necesario llevar a cabo un análisis financiero de costos que dé a conocer cuáles serían los beneficios y qué cambios implicaría la creación de un hospital oncológico, pero para que las cosas funcionen en orden, la transparencia y la comunicación se vuelven imprescindibles. A pesar de todo, es probable que la creación de este centro especializado en cáncer implique una diferencia significativa en la situación de salud del paciente con cáncer en nuestro país.

Palabras Clave:

Hospital oncológico, proyecto, médicos, beneficio directo, manejo, CCSS, ICCC ( Instituto Costarricense Contra el Cáncer) , cáncer, ley 7765, investigación, capacitación, prevención, tratamiento, transparencia.

Pros and cons of the creation of the Hospital against Cancer in Costa Rica

Summary

The relevance that represents to the country the creation of the oncological hospital is controversial, because it has received a wide coverage by the news, where important denounces have been made, and part of the populations studied for this essay are against this project, 25 % of the medical doctors do not find a direct benefit. As to who has to lead the project, both populations (medical and civilian) agree that the CCSS has to lead it.

The ICCC (Costa Rican Institute Against Cancer) has been associated with the construction of the facilities of the hospital that give attendance, but the law 7765 establishes it like the organism in charge of the investigation, capacitating, prevention and treatment of this illness, therefore, it is necessary to make a financial analysis of the costs that shows the benefits and what changes are implicated with the creation of an oncological hospital, however, for this hospital to function properly, transparency and communication are indispensable. On the other hand, it is probable that the creation of this specialized center in cancer implies a significative difference as to the situation of the patient with cancer in Costa Rica.

Keywords:

Oncological hospital, project, medics, direct benefit, leading, CCSS, ICCC (Costa Rican Institute Against Cancer), cancer, law 7765, investigation, capacitating, prevention, treatment, transparency.


Introducción

Según el Dr. Dan L. Longo8 la utilización de renovadas técnicas de tratamiento (cirugía, radioterapia, quimioterapia, etc.) logra la curación de más del 50% de los pacientes diagnosticados con cáncer. No obstante, el diagnóstico de cáncer representa para el paciente un acontecimiento tan traumático como perturbador. Independientemente del pronóstico, el diagnóstico implica un cambio en la imagen personal y en su papel hogareño y laboral. Este paciente está sufriendo los embates de una enfermedad que puede estar en cualquier parte del cuerpo y cada síntoma adquiere una magnitud desesperante.

La enfermedad, se produce principalmente como consecuencia de las condiciones de vida de la persona y de ciertos hábitos personales:5

-Exposición del individuo a agentes carcinógenos presentes en la atmósfera o en las comidas (cáncer gástrico, hepático)

-Consumo de tabaco o la exposición pasiva a él (cáncer de pulmón, cavidad bucal, faringe, laringe, páncreas, riñón, esófago), etc.

Según datos de la Memoria Anual 200010 del Ministerio de Salud el cáncer es la segunda causa de muerte en el país. Cada tres horas muere un costarricense de cáncer, cada dos horas se diagnostica en Costa Rica un nuevo paciente con cáncer y unos 3000 pacientes mueren al año por tumores malignos. Asimismo, en el transcurso de los próximos diez años, se estima que fallecerán aproximadamente 42000 enfermos de cáncer.

Con todo lo anterior y pese a los elevados índices de salud de los que goza Costa Rica, en relación con los demás países latinoamericanos, es la única nación junto con Nicaragua que carece de un Centro de Oncología9.

Teniendo como punto de partida datos como los anteriores la presente investigación giró en torno a la hipótesis de que la creación de un hospital contra el cáncer en Costa Rica representaría una diferencia en la atención integral del paciente oncológico.

El desarrollo de este trabajo tiene como objetivos específicos:

1.Exponer los antecedentes históricos en torno a los cuales surge la idea de la creación de un hospital contra el cáncer.

2.Conocer a fondo cómo está organizado el Instituto Costarricense contra el Cáncer y cuál es su papel en la creación del hospital.

3.Indagar cuál o cuáles han sido las fuentes de financiamiento y propuestas de contratación para un proyecto tan ambicioso.

4.Investigar cuáles han sido las objeciones al hospital del Instituto e investigar qué propone el proyecto que actualmente se discute: Creación del Hospital Oncológico Nacional.

5.Determinar cuál es la posición de diversas instituciones nacionales respecto al Hospital Oncológico Nacional y al Instituto Costarricense contra el Cáncer.

6.Dar una idea general de la opinión de médicos y pacientes respecto a la creación de un hospital especializado en cáncer.

Antecedentes10

En 1940 ya existía preocupación sobre la mortalidad por cáncer y se fundó un Instituto Costarricense Contra el Cáncer que recaudaba fondos estatales. En 1949 se eliminó ese instituto y se fundó la Liga Contra el Cáncer, en apoyo al primer servicio de Oncología en el Hospital San Juan de Dios.

El 20 de marzo de 1996 empezó a funcionar el Centro de Detección y Tratamiento de Cáncer Gástrico.

Durante el período agosto-septiembre de 1996, 115 pacientes recibieron una sobre exposición en el Servicio de Radioterapia del Hospital San Juan de Dios.

En 1997 se construyó el Laboratorio Nacional de Citologías, el cual está encargado de realizar la interpretación centralizada de todas las muestras de citologías vaginales, como parte del "Programa de Prevención y Atención Integral de Cáncer de Cuello Uterino". 6

En 1998, en el mes de abril, la Asamblea Legislativa aprobó la ley Nº 7765, que creó el Instituto Costarricense Contra el Cáncer (ICCC), que, desde su inicio, se abocó a apoyar y promover la prevención y el control del cáncer

La ley 7765 contempla la construcción de un hospital oncológico especializado, que se destinará a pacientes seleccionados de formas graves de cáncer y se contó con el apoyo del gobierno de Canadá, en la cooperación técnica, para efectuar los estudios previos respectivos. Se presentaron algunas dificultades y la Asamblea Legislativa tiene en estudio un nuevo proyecto de ley, que complementa la ley Nº 7765.

El Instituto Costarricense Contra el Cáncer como ente promotor de la creación del Hospital contra el Cáncer 3

El 4 de junio de 1998 se decretó la Ley 7765 que establecía la creación de un Instituto Costarricense Contra el Cáncer (ICCC) como entidad especializada para la docencia, la investigación y la prevención del cáncer, así como para el tratamiento de quienes lo padecen. Dicha institución tiene a su cargo la definición de las políticas, los planes y programas nacionales relacionados con las materias de su competencia.

Su naturaleza jurídica es la de un ente público corporativo de carácter no estatal, con personería jurídica propia.

Una Asamblea General es el órgano superior del Instituto y está conformada por:

a)Tres representantes de las escuelas y facultades de Medicina de las universidades que operen en el país
b)Tres representantes del Consejo Nacional del Cáncer
c)Tres representantes de la Caja Costarricense de Seguro Social
d)Tres representantes del Ministerio de Salud
e)Cuatro representantes de las asociaciones privadas y fundaciones.
f)Un profesional libremente escogido por el Presidente de la República.


A la Asamblea General le corresponde aprobar, a propuesta de la Junta Directiva del Instituto, lo siguiente:

a)Los planes, programas y proyectos del Instituto, de corto, mediano y largo plazo.
b)Los proyectos de inversión.
c)Los presupuestos, ordinarios y extraordinarios, sus modificaciones, así como la liquidación presupuestaria financiero-contable y por resultados del ejercicio.
d)El informe anual de las actividades del Instituto.
e)Los reglamentos de contratación y de personal.
f)Los reglamentos de organización y funcionamiento del Instituto
g)Ratificar las concesiones aprobadas por la Junta Directiva.

La Junta Directiva que aquí se ha mencionado está integrada de la siguiente manera:

a)El Ministro de Salud o su Viceministro, quien la presidirá.
b)El Presidente Ejecutivo de la Caja Costarricense de Seguro Social o uno de sus gerentes.
c)Dos personas nombradas por la Asamblea General.
d)Un médico nombrado por la Junta Directiva del Consejo Nacional del Cáncer.

Se estipula que esos miembros desempeñen sus cargos ad honorem y en consecuencia, no reciban remuneración ni gastos de representación por las sesiones a que concurran. Tampoco pueden ejercer ningún cargo remunerado adicional en el Instituto ni en la entidad concesionaria de los servicios.

En lo concerniente a la auditoria del Instituto, ésta se encuentra a cargo de un auditor interno nombrado mediante concurso público por la Junta Directiva, el cual debe ser contador público autorizado. El auditor debe acatar, como mínimo, lo dispuesto en circulares, resoluciones y el manual de auditoria interna de la Contraloría General de la República.

Por otro lado anualmente, y dentro de los tres meses siguientes a la finalización del año fiscal, se lleva a cabo una auditoria externa de los movimientos financieros del Instituto.

El ICCC y a la Caja Costarricense de Seguro Social cuentan con autorización para que suscriban los convenios de colaboración interinstitucional necesarios, con el fin de colaborar entre sí en la capacitación del recurso humano, la obtención y utilización de equipos y medicamentos, el uso de instalaciones, la venta de servicios entre ellos y el logro de otros objetivos que tengan en común ambas instituciones, lo anterior siempre y cuando no se menoscaben los servicios que la Caja presta a sus pacientes.

Es importante destacar que cuando se creó el ICCC quedó bien establecido que su objetivo primordial sería la construcción de un centro hospitalario, el cual funcionaría bajo su cuidado y responsabilidad y albergaría las salas para el tratamiento, la investigación y la docencia relacionados con el cáncer; además, contaría con otros espacios requeridos por el Instituto para cumplir con los fines consignados. (Cabe destacar que a la fecha no se ha logrado concretar la construcción del mencionado centro hospitalario).

En cuanto a la prevención y el tratamiento del cáncer, se garantiza el acceso de todas las personas a los servicios que brinda el Instituto, tanto los que preste directamente como los que entregue en concesión.

Para los casos de personas aseguradas por la Caja Costarricense de Seguro Social o de quienes no estén asegurados y carezcan de medios económicos para enfrentar la prevención o el tratamiento de su enfermedad, el Instituto y la Caja cuentan con autorización para celebrar convenios que garanticen la atención debida y eficaz de esos pacientes.

En el caso de pacientes nacionales o extranjeros que deseen asistencia privada y puedan sufragarla, el Instituto o, en su caso, el concesionario de los servicios, queda autorizado para garantizarles la atención debida y eficaz. Este último punto resulta sumamente cuestionable pues el hecho de que un hospital que, como se verá más adelante, está financiado con fondos públicos brinde servicios privados, bien podría abrir el portillo que permitiera un trato desigual e injusticia social.

El Estado, las instituciones autónomas y semiautónomas y empresas públicas estatales, así como las municipalidades y demás entidades de Derecho Público están autorizadas para otorgar subvenciones, donar bienes o suministrar servicios de cualquier clase, en forma gratuita, al Instituto a fin de que él los destine directamente a los servicios que preste, o mediante actos de concesión por medio de terceros.

El Instituto está facultado para dar en concesión, a asociaciones o fundaciones, sin fines de lucro y dedicadas a actividades ordinarias afines a la materia del Instituto, la administración, parcial o total, de los servicios tanto hospitalarios como de docencia e investigación, así como los respectivos inmuebles e instalaciones físicas, hasta por un período de veinticinco años, contados a partir del otorgamiento de la concesión.

La Caja Costarricense de Seguro Social y el Estado, representado por el Poder Ejecutivo, cuentan con autorización para facilitar un terreno de su propiedad al Instituto, para que pueda construir en él las edificaciones e instalaciones requeridas para cumplir sus cometidos. El terreno deberá reunir tanto el área, como las características y especificaciones necesarias.

Ese inmueble continuará como propiedad de la Caja o del Estado; no obstante, según el convenio que deberán firmar las partes, la posesión y administración serán ejercidas por el Instituto o los concesionarios, en su caso.

Es pertinente dar un vistazo a la propuesta de infraestructura que ha planteado el ICCC para el Hospital Contra el Cáncer :

Área de construcción

Hospital: 18 300 m2 aproximadamente; desarrollados en 6 pisos (incluyendo semi-sótano).

Edificio sede del ICCC: 2000 m2 aproximadamente; desarrollados en 4 pisos.

Área de terreno
59 930 m2

Perfil general

Número de camas: 66 en la primera etapa y 102 en plenitud de funcionamiento.
Cantidad de quirófanos: 8 salas, 4 equipadas en la primera etapa.
Puestos de recuperación post-operatoria y cuidados intensivos: 22 camas.
Salas de radioterapia (aceleradores lineales): 3 salas, 2 equipadas en la primera etapa.
Salas de braquiterapia de alta tasa: 2.
Salas de simulación: 2 salas, 1 equipada.
Aplicación de quimioterapia: 40 puestos individuales.
Consultorios en consulta externa: 12, además de 4 salas de procedimientos.
Consultorios especializados: 4 para Radioterapia, 4 para Quimioterapia, 1 para Medicina Nuclear y 1 para Farmacia.

Tipo de Servicios

Consulta Externa / Unidad de Dolor
Laboratorio clínico
Imagenología
Medicina Nuclear
Endoscopias
Farmacia
Quimioterapia
Radioterapia
Cirugía / Recuperación / Cuidados Intensivos
Hospitalización (incluye habitaciones para inmunosuprimidos, medicina metabólica y braquiterapia de baja tasa)
Soporte emocional y trabajo social
Patología
Esterilización y Central de suministros
Nutrición y comedor para personal
Proveeduría
Ropería
Dirección y Administración
Registros médicos y archivos / Recepción General
Capacitación y biblioteca
Cómputo
Kioscos para cafetería, tiendas, etc.
Mantenimiento
Casa de máquinas
Residuos médicos
Áreas para parqueo y zonas verdes
Otros

Áreas contempladas para ser construidas en etapas posteriores

Ciclotrón para Medicina Nuclear
Cuarta sala de Radioterapia

Fuente: Instituto Costarricense Contra el Cáncer

Financiamiento del ICCC y contratación del proyecto hospitalario

Para empezar, vale la pena mencionar que inicialmente, la propuesta era la creación de una Fundación para el Paciente con Cáncer que se financiara en parte con un impuesto a los cigarrillos. Sin embargo, la propuesta no fue vista con buenos ojos por el gremio tabacalero y el impuesto nunca se cristalizó.

A fin de adquirir o resguardar los fondos del Instituto Costarricense Contra el Cáncer, la ley que hace referencia a su creación3 estipula entre otras cosas:

- Que los contribuyentes del impuesto sobre la renta quedan facultados para deducir, directamente, del monto correspondiente al pago de dicho tributo, hasta un cinco por ciento (5%) de esa cantidad. Ese monto será donado al ICCC.

- Que se exonera al Instituto del pago de todos los tributos, aranceles, contribuciones, exacciones, tasas y sobretasas, que puedan pesar sobre los bienes y servicios que importe o adquiriera en el país, así como sobre los servicios que preste. Esta exoneración, en los términos expresados, favorecerá igualmente al concesionario de los servicios que se brinden para la prevención y el tratamiento del cáncer, así como sobre las actividades de investigación y docencia que sean concesionadas.

- La creación de un impuesto del doce por ciento (12%) sobre todos los premios de lotería, las apuestas deportivas, el Juego Crea y el Bingo de la Cruz Roja Costarricense. Un ochenta por ciento (80%) del producto de este impuesto se adjudicaría al Instituto Costarricense contra el Cáncer

-El cincuenta por ciento (50%) de la utilidad neta que se obtenga del juego denominado lotería instantánea, se giraría directamente al Instituto, el cual distribuirá el monto respectivo, por partes iguales, entre las fundaciones y asociaciones de cuidados paliativos con control del dolor, que apoyan a las unidades de cuidados paliativos acreditadas ante el Ministerio de Salud.

-Se autorizó a la Junta de Protección Social de San José para que, por una única vez y tomando recursos de los superávit presupuestarios de 1993 y 1994, donara trescientos setenta millones de colones (¢ 370.000.000,00), con el fin de que se destinen doscientos setenta millones (¢ 270.000.000,00) a la compra de equipo médico, reconstrucción y acondicionamiento del Hospital San Rafael de Alajuela. Al invertir estos recursos, debería atenderse, especialmente, la prevención y el tratamiento del cáncer. Los cien millones de colones (¢ 100.000.000,00) restantes se destinarían a la construcción de las instalaciones del Instituto.

Sobre la contratación de la obra

Según consta en el expediente legislativo No 141801 en 1999 se presentó al Instituto la oferta del Gobierno de Canadá de diseñar, construir y equipar el hospital, además de ofrecer un elemento no aportado por ningún otro interesado: el desarrollo de un sistema oncológico nacional que acompañara la construcción del centro médico.

Se dijo en su momento que la contratación con el Gobierno de Canadá contaba con el beneficio que se proponía un paquete completo de diseño, construcción y equipamiento del hospital y adicionalmente el desarrollo de un sistema oncológico nacional. El Gobierno de Canadá sería el garante de las obligaciones asumidas, lo cual aparentemente le otorgaba un importante respaldo al proyecto, al Instituto y al país.

En cuanto al equipamiento, se ofrecerían equipos nuevos de tecnología de punta, a un costo por debajo de los precios del mercado, lo que garantizaría al Instituto contar con los más modernos avances tecnológicos para el tratamiento del cáncer.

Importante resulta hacer referencia a lo que figuraba como elemento determinante en el éxito del sistema propuesto: la similitud del sistema canadiense de salud con el costarricense, pues se comparte la filosofía del acceso universal de las personas al sistema de salud, ubicando al paciente como el centro del sistema, alejándolo de la visión de otros países, en los que se ve a la persona enferma como un cliente. Las obras citadas tienen un costo de $45 millones (poco más de ¢14.000 millones).

La iniciativa fue cuestionada por la Contraloría General de la República el 20 de diciembre del 2000. Según ese órgano, entre otras cosas, la contratación directa de las obras podría contraponerse a la Constitución Política pues no se aplican los procedimientos de contratación administrativa.12

Aunque nunca se llegó a firmar un contrato por la totalidad del proyecto, a la entidad norteamericana se le aprobaron dos contratos –por $4,4 millones, unos ¢1.408 millones– sin que existieran otras ofertas ni estudios comparativos de precios.11

La Corporación Comercial Canadiense (CCC), empresa estatal canadiense, ofreció sus servicios el 10 de noviembre de 1999 y exactamente un mes después, sin contar con más ofertas, el Instituto le aprobó un primer contrato para que realizara un estudio sobre la viabilidad técnica y financiera del hospital. Por esos servicios la CCC cobró $1,5 millones (¢480 millones).

Un procedimiento similar se siguió con un segundo contrato por $2,9 millones (¢928 millones) suscrito con la misma entidad el 29 de mayo del 2000.

Los dos contratos firmados con la compañía estatal de Canadá se aprobaron sin que el Instituto tuviera certeza de cómo financiaría el proyecto ni de cómo y cuánto le pagaría la Caja por los servicios del hospital4.

Como era de esperarse todo lo anterior fue y sigue siendo motivo de controversia para los detractores de la creación del hospital, para los principales medios de comunicación y para la opinión pública en general.

Objeciones al proyecto del ICCC y análisis de una nueva propuesta: el Hospital Oncológico Nacional2

Uno de los principales puntos de discordia en torno a la creación del ICCC radica en el hecho de que en materia tributaria, el impuesto a los premios de lotería que se recauda para ser remitido a dicho Instituto, mantiene la naturaleza de fondo público y su necesario control y sujeción a fines públicos. Por ello su destino debe ser la satisfacción de necesidades públicas, generales y colectivas, no así debe ser utilizado en un ente público no estatal como lo es el ICCC.

Siempre sobre el tema del financiamiento de este Instituto –el cual no tiene relación jerárquica con la Caja Costarricense de Seguro Social ya que es un ente regido por el derecho privado- se crearon impuestos a la lotería, haciendo caso omiso de la propuesta inicial que pretendía financiarlo con un impuesto a los cigarrillos, tal como se hace en muchos otros países. El tabaco provoca diversos tipos de cáncer, por lo que incluyendo una pequeña contribución por cada cajetilla vendida, se hubiera contribuido en tan importante causa de combatir el cáncer. Por su parte, el impuesto cargado a la lotería, se refleja en una disminución de la utilidad neta de la misma y va en detrimento de los acreedores de ese dinero.

En síntesis, se creó un Instituto, que según el Informe de la Contraloría General de la República del año 2001, en cuatro años de vigencia de la ley no ha dado resultados, ya que "no concibió políticas tendentes a cumplir con sus objetivos, docencia, investigación y prevención del cáncer"; es decir no ha dado ni siquiera consulta de pacientes y tiene mecanismos de control deficientes.

Para el año 2002 el Instituto contaba aproximadamente con 15 millones de dólares y de ello destinaba cerca de un millón setecientos dólares en capacitación del personal. Los restantes trece millones de dólares los tiene como fondo para la construcción del hospital contra el cáncer, el cual después de cuatro años no da señales de vida.

La Defensoría de los Habitantes, en el Oficio N° 01078-2001 DHR, y en los Informes de Labores del año 1999 y 2000, también se ha pronunciado al respecto:

"La Defensoría de los Habitantes desde hace ya varios años ha demandado una oportuna y adecuada calidad en la atención de los pacientes con cáncer. Ha insistido en que estos servicios resultan más baratos brindándolos la Caja y se ha pronunciado porque la compra de servicios sea una opción temporal y excepcional, no una situación permanente. De hecho la Defensoría de los Habitantes ha estado denunciando el franco deterioro de los servicios de apoyo de oncología que hacen que, a pesar de que se tenga un diagnóstico temprano, no se inicie el tratamiento oportunamente y se comprometa con ello las posibilidades de sobre vivencia de los pacientes. Por ello, pareciera que el problema no está en las instalaciones de los hospitales nacionales sino en la calidad de los servicios tanto de cirugía, como de tratamiento y servicios de apoyo".

Otro punto que tiene en contra el hospital del Instituto es que no se indica la prioridad en la atención que tendrán los asegurados, los extranjeros, los pacientes que tienen el dinero para comprar los servicios y en qué lugar o cómo serán atendidos los indigentes. Se cree que el eventual Hospital contra el Cáncer no sería un hospital oncológico para todos, a pesar de ser un hospital totalmente financiado con fondos públicos provenientes de la lotería. No atendería a los asegurados por el Estado o llamado régimen no contributivo.

Asimismo se ha dicho que el Hospital contra el Cáncer no sería un verdadero hospital, sino un centro de referencia. El paciente con cáncer sería diagnosticado en la CCSS y si en el seno de esta se decide que es necesario enviarlo a practicarse algún examen o una cirugía, entonces lo referirán al Hospital contra el Cáncer, pagándole esos servicios que son privados. Luego el paciente regresa al hospital de la CCSS donde fue remitido para seguir con el tratamiento. Le correspondería entonces a la CCSS el proceso de diagnóstico, seguimiento, cuidado paliativo y manejo de las complicaciones.

Por todo lo anteriormente expuesto, en septiembre del año 2002, y según consta en el expediente No 14927 de la Asamblea Legislativa2 fue propuesto un nuevo Proyecto de Ley: Creación del Hospital Oncológico Nacional.

La iniciativa presentada pretende la creación de un hospital oncológico que pertenezca a la Caja Costarricense de Seguro Social, sea un hospital especializado en la atención y tratamiento de la enfermedad del cáncer así como de la docencia e investigación en el campo oncológico.

Este hospital, administrativamente funcionaría como los demás hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social bajo la modalidad de la desconcentración, por lo que la sociedad civil a través de las juntas de salud tendría una gran participación como ente auxiliar para mejorar la atención financiero, así como la promoción de la participación ciudadana.

Este nuevo hospital contaría con los recursos suficientes para su operación provenientes de la misma fuente que financiaba al Instituto Costarricense contra el Cáncer, es decir, con un porcentaje sobre los premios de lotería. Sin embargo se propone que el impuesto que pesa sobre la lotería sea de un 6% en vez del 12% que se había proyectado para el Instituto.El 50% dela utilidad neta que se obtenga del juego denominado lotería instantánea también se giraría directamente al Hospital Oncológico Nacional.

Además, el hospital se financiaría con un impuesto al cigarro de dos colones por cada cigarro, cigarrillo o puro que se venda en el país.

El hospital -dependiente de la Caja Costarricense de Seguro Social- que se propone crear daría los servicios a todas las personas que lo requieran, sin hacer distinción entre asegurados o no, o entre asegurados por la Caja Costarricense de Seguro Social y asegurados por el Estado.

Es importante recalcar que la Caja Costarricense de Seguro Social prestaría directamente el servicio y no tendría que comprar esos servicios, evitando así el desmantelamiento de los servicios de salud y la privatización de los servicios para el diagnóstico y tratamiento del cáncer.

Le correspondería al Hospital Oncológico Nacional desempeñar las siguientes funciones:

a)Practicar los estudios de prevención y detección en masa de cáncer a los usuarios del servicio.
b)Aplicar los tratamientos pertinentes a los pacientes que padecen cáncer.
c)Hospitalizar a los pacientes para la aplicación de tratamientos, incluidos aquellos
correspondientes a las complicaciones y enfermedades relacionadas al cáncer.
d)Realizar cirugías de alta complejidad y riesgo; así como trasplantes.
e)Promover la docencia, instrucción, capacitación e investigación relacionada con el cáncer.
f)Aplicar, ambulatoriamente los tratamientos adecuados en dicha enfermedad.
g)Realizar todas las funciones propias de un hospital especializado.

El Hospital Oncológico Nacional funcionaría a la vez como un centro de enseñanza y capacitación de profesionales, técnicos, personal administrativo de salud en toda el área oncológica, así como de investigación médica y de salud en materia de cáncer. El Ministerio de Salud fungiría como ente rector del sector salud en materia de políticas nacionales sobre el cáncer.

Todos los bienes muebles e inmuebles pertenecientes al Instituto Costarricense contra el Cáncer, así como el dinero producto del pago de impuestos establecidos en la Ley de Creación del Instituto Costarricense contra el Cáncer, que hasta la fecha han sido destinados y presupuestados para la construcción de un centro hospitalario pasarían a formar parte del patrimonio del Hospital Oncológico Nacional.

Posición de diversos entes estatales frente al ICCC y el Hospital Oncológico Nacional (HON)6

Criterio de la Dirección Nacional del Cáncer sobre la creación del Hospital Oncológico Nacional:

Para la Dirección Nacional del Cáncer el proyecto que se discute sobre la creación del Hospital Oncológico Nacional, vendría realmente a llenar una necesidad latente en la operatización integral del Sistema Nacional de Salud, y será de gran beneficio para la colectividad nacional, en el tanto se respeten los principios de igualdad, solidaridad y universalidad que cobijan la Seguridad Social del país, siendo la Caja Costarricense de Seguro Social la institución creada para cumplir con dicho cometido, a través de la presentación oportuna y de calidad de los distintos servicios de salud que ofrece.

Según esta entidad, la existencia del Hospital Oncológico Nacional, facilitará el ingreso oportuno a los pacientes, evitando el agravamiento de su enfermedad.

Criterio del Instituto Costarricense contra el Cáncer sobre la creación del Hospital Oncológico Nacional.

Considera el ICCC que la prevención y promoción de la salud debe estar a cargo del HON, considerando que el proyecto de ley que propone la creación del HON elimina al ICCC. "La prevención del cáncer no sólo consiste en realizar estudios sino que consiste en educación a la población y divulgación de información. Los estudios por sí solos no aportan nada si no se educa a la población para que practique estilos de vida saludables protectores contra el cáncer. Estas acciones se están dejando de lado en este proyecto de ley".7

Para el ICCC el proyecto de ley plantea una visión que deja de lado a la población en general, considerando el enfoque participativo de la medicina actual. Asimismo postula que no se toma en cuenta la formación en el extranjero para el cuerpo del HON si fuera necesario.

Señala además que no se toma en cuenta los servicios como psicología o trabajo social a los familiares de los pacientes con cáncer. Es necesario saber que las familias al igual que el paciente sufren con el cáncer y que se debe cuidar tanto al cuidador como al enfermo.

Un punto sobre el cual se ha desatado alguna polémica es el referente al acceso de las personas a los servicios que brinde el HON, el proyecto plantea el acceso a todas la personas, para el ICCC " La interrogante que se presenta es: ¿Cómo se regularía el acceso de personas que viven en Costa Rica, que son refugiados o indocumentados como los nicaragüenses, salvadoreños, colombianos, etc.?

Criterio del Ministerio de Salud sobre el ICCC y el HON.

El Ministerio afirma que el Instituto no es privado ni es para hacer negocios, es instituto del pueblo para el pueblo y la manera de hacerlo llegar al pueblo es trasladándoselo a la CCSS para su operación y administración, respetando el vínculo del hospital con el ICCC y con la ley. Por otra parte se considera importante aclarar que el ICCC no es el hospital, considerando los repentinos ataques que en los medios de comunicación nacional ha recibido recientemente el hospital contra el cáncer lo que conlleva a que se esté atacando al ICCC.

Para las autoridades del Ministerio de Salud, debe tenerse en perspectiva que el ICCC como dice le ley es para realizar actividades dirigidas a la educación de los funcionarios y del pueblo costarricense en materia de prevención del cáncer, ejecutar prácticas de investigación científica y fortalecer al gobierno de la República proponiendo las políticas de salud relacionado con el Ministerio de Salud como ente rector. El ICCC debe construir un hospital especializado en cáncer, que no existe en el país, el cual vendría a fortalecer las políticas, normas, protocolos e impactaría en la disminución de las listas de espera, en pro de la salud de los usuarios disminuyendo en algunos casos las probabilidades de muerte.

Con el traslado a la CCSS, el hospital contra el cáncer pasa a ser parte de la red nacional oncológica, y como parte de la CCSS debe manejarse por los procedimientos establecidos por esta entidad para atender a los usuarios. En ningún momento debe cuestionarse que los pobres no van a tener acceso a los servicios que brindaría el hospital.

Entre las debilidades que ha tenido el ICCC es que no existe comunicación clara de los adelantos que ha tenido esta entidad. El hospital contra el cáncer está enfrentando la misma resistencia que tuvo el Hospital Nacional de Niños cuando se quiso crear, por esos las autoridades en salud tienen que demostrarle al país que el servicio es para todos los costarricenses y que al mismo van a tener acceso cuando lo requieran todas las personas, especialmente las de escasos recursos económicos sin el menosprecio de las demás unidades oncológicas que existen en los hospitales del país.

Investigación

Materiales y métodos

La presente investigación es un estudio descriptivo exploratorio basado en el trabajo de campo realizado durante el mes de noviembre en el cual se seleccionaron 2 poblaciones: una de 60 personas conformada por médicos especialistas y generales de diferentes hospitales y otra de 100 personas conformada por pacientes del servicio de oncología del Hospital México.

Ambas poblaciones realizaron la misma encuesta, en un mismo día seleccionado al azar, basada en lo referente al Hospital contra el cáncer. El tipo de pregunta realizada es de tipo cerrado.

Los datos fueron analizados bajo una distribución binomial modificada a la distribución estándar debido al tamaño de la muestra.

Basándose en los resultados obtenidos en las encuestas se realizarán tablas estadísticas que comparen las preguntas formuladas, los patrones de respuesta, así como las diferencias estadísticamente significativas entre las poblaciones basados en el EC; para luego crear gráficos con cada una de las tablas.

Además se realizó un análisis estadístico sobre la influencia de la pregunta #1(anexo #1) en el patrón de respuesta de las preguntas # 2,3,4. basándose en el Ec.

Los resultados obtenidos de dicha investigación serán presentados en el curso de Medicina Legal a los demás integrantes del grupo y profesionales encargados del curso.


Resultados

En la distribución de la encuesta realizada a los pacientes de oncología del hospital México en Noviembre de 2003 (gráfico #1) se encontró que más del 80% (S= 3.55)de la población seleccionada conoce del proyecto de construcción del hospital contra el cáncer y más del 95% (S= 1.7) está de acuerdo con que se lleve a cabo la construcción del mismo. Un 84% (S= 3.55) piensa que dicho hospital debe ser manejado por la CCSS y que el hospital disminuirá la mortalidad de cáncer en Costa Rica.


Respuesta conjunta de los pacientes de oncología del hospital México a la encuesta realizada en Noviembre de 2003

En la evaluación conjunta de las 4 preguntas (gráfico # 2), se encontró que alrededor del 60% afirma que conoce del proyecto de construcción del hospital contra el cáncer, que está de acuerdo con su construcción, cree que lo debe manejar la CCSS y opina que si va a disminuir la mortalidad de cáncer en Costa Rica. Un 12 % de la muestra dice conocer el proyecto, estar de acuerdo con su creación, que si disminuirá la mortalidad de cáncer pero que no debería de ser manejado por la CCSS. Una cifra similar asegura no conocer del proyecto pero que si estaría de acuerdo con su creación, con que sea manejado por la CCSS y que sí disminuirá la mortalidad de dicha patología.


Con respecto a la distribución de las encuestas realizadas a los médicos generales y especialistas de los diferentes hospitales de la CCSS en noviembre de 2003(gráfico # 3) se encontró que el 97 % (S=1.32) conoce el proyecto de creación del hospital contra el cáncer; un 73 % (S=3.44) está de acuerdo con su creación. Alrededor del 83 % (S= 2.9) cree que debe ser manejado por la CCSS y solo el 50 % (S=3.87) piensa que dicho proyecto disminuirá la mortalidad del cáncer en Costa Rica.


En la valoración conjunta de las cuatro preguntas(gráfico # 4) se observó que el 50 % de los encuestados conoce el proyecto de construcción, está de acuerdo con él, cree que lo debe manejar la CCSS y que su creación sí disminuirá la mortalidad del cáncer. Alrededor del 18 % afirma conocer el proyecto de creación del hospital contra el cáncer, pero no estar de acuerdo con que se lleve a cabo; además afirman que si se construyese debería estar en manos de la CCSS pero que ello no disminuiría la mortalidad por cáncer en el país. Alrededor del 12 % de los encuestados conoce del proyecto, está de acuerdo con él, cree que debería ser manejado por la CCSS pero no piensan que ello disminuya la mortalidad de cáncer en Costa Rica.

Al comparar ambas poblaciones se encontraron diferencias significativas en 3 de ellas, a saber: el conocimiento sobre el hospital contra el cáncer fue superior en los médicos al de los pacientes con un Ec de 2.38; la aprobación por la creación del hospital fue superior en el grupo de pacientes con respecto a los médicos con un Ec de 4.47; Respecto a la afirmación de si el hospital disminuiría la mortalidad por cáncer en Costa Rica la población de pacientes opinó favorablemente en mayor grado que la población médica con un Ec de 5.26. En cuanto a la opinión de que la CCSS maneje el hospital contra el cáncer no se observó una diferencia estadisticamente significativa entre los grupos donde se obtuvo un Ec de 0.25.

En la correlación que se realizó con ambas poblaciones sobre si el hecho de conocer el proyecto de creación del hospital onocológico influiría en las demás respuestas se observó que no existían diferencias estadisticamente significativas(tablas 1 y 2).

Tabla #1.
Influencia del conocimiento del proyecto de creación del hospital oncológico sobre las demas
variables evaluadas en la población médica.

 

 

Tabla #2.
Influencia del conocimiento del proyecto de creación del hospital oncológico sobre las demas
variables evaluadas en la población de pacientes


Discusión

El nivel de información manejado por ambas poblaciones, aunque en grado mayor por los médicos (gráficos 1 y 3), refleja la relevancia que presenta para el país al creación del hospital oncológico, proyecto que por su controversia ha recibido amplia cobertura de los medios de comunicación masiva, hecho confirmado por el nivel de conocimiento sobre el mismo en las poblaciones estudiadas.

A pesar de que en ambas poblaciones existe una inclinación positiva hacia la creación del hospital oncológico, existe un entusiasmo menor por parte de la comunidad médica en la cual cerca de una cuarta parte se muestra en desacuerdo. (gráfico 3)

En cuanto a quien debería manejar dicho hospital, no se encontró diferencias estadísticamente significativas entre los criterios de ambas poblaciones las cuales concordaron que la CCSS es el organismo que debe encargarse del manejo del hospital oncológico, ello debido en parte a la trayectoria y el papel primordial que dicha institución ha cumplido en la historia de la salud del país.

Con respecto a la afirmación de que si el hospital oncológico reduciría la tasa de mortalidad por cáncer en el país, la investigación demostró una marcada divergencia de criterios entre las poblaciones. La población de pacientes asienten en el hecho de que la creación del hospital oncológico mejorará la atención de este tipo de pacientes, aumentará su calidad de vida y sobrevida. Pero un sector importante de la comunidad médica discrepa del concepto de reducción de la tasa de mortalidad debido a que consideran que para lograr una reducción de la misma se debe invertir primero en programas de atención primaria que se enfoquen a la prevención mas que al tratamiento especializado de atención terciaria que por las características de la patología no es siempre efectiva.

Al analizar las variables cruzadas de las cuatro preguntas se observó que en ambas poblaciones hay un optimismo generalizado por la creación del hospital oncológico, hay una adecuada difusión de la información, existe consenso en el manejo por parte de la CCSS y además si opinan que la creación de dicho hospital disminuirá la tasa de mortalidad por cáncer en el país. Dicho entusiasmo refleja la necesidad del pueblo por obtener una atención cada vez más integral en este uno de los problemas de salud pública que más angustia al costarricense.

Es importante mencionar que un porcentaje llamativo de la población médica(gráfico 4) conoce el proyecto, está o no de acuerdo con su creación pero no creen que ello ayude a reducir la tasa de mortalidad, debido a que para ellos el hospital no combate el cáncer desde sus cimientos que son la prevención basada en niveles de atención primaria, que puedan identificar poblaciones de riesgo, factores predisponentes para con ello educar a la población para que se adhiera a estilos de vida más saludables y disminuir con ello la incidencia y consecuentemente la mortalidad por cáncer.

En la correlación que se buscó de la influencia del conocimiento acerca del hospital oncológico (pregunta #1) sobre las demás interrogantes no hubo diferencias significativas debido al número escaso de encuestados que respondió negativamente dicha pregunta.

Conclusiones y recomendaciones

-Al ICCC se le ha relacionado solamente con la construcción de un hospital que atienda el cáncer en el país, sin embargo ésta entidad va mas allá de la función de construir un centro especializado en el cáncer en Costa Rica, pues la ley 7765 lo establece como órgano encargado de la investigación, capacitación, prevención y tratamiento de esta enfermedad.

-El debate surgido en torno a la construcción del Hospital Contra el Cáncer en nuestro país, se ha direccionado hacia los cuestionamientos dirigidos al ICCC, los cuales básicamente son la naturaleza jurídica del mismo y al acceso a los servicios del Hospital Contra el Cáncer sin embargo, las autoridades del Ministerio de Salud, así como la Junta Directiva del ICCC han dado a conocer la intención de trasladar el hospital a la CCSS. Una vez realizado este trámite el acceso a los servicios que prestaría el hospital se encontraría regulado por los reglamentos que para tal efecto tiene la CCSS.

-Es necesario llevar a cabo un análisis financiero de costos que dé a conocer cuáles serían los beneficios y qué cambios implicaría la creación de un hospital oncológico, es decir cuánto le cuesta al país la atención del cáncer sin el hospital y con el hospital, para determinar el costo-beneficio del proyecto de ley.

-Es probable que la creación de un hospital especializado en materia de cáncer implique una diferencia en la situación del paciente con cáncer. Pero para que las cosas funcionen el orden, la transparencia y la comunicación se vuelven imprescindibles.

-Valdría la pena hacer un análisis comparativo en el que se muestre qué es lo mejor para los costarricenses: un hospital contra el cáncer o una mejor implementación de los servicios de oncología que funcionan en los distintos hospitales de la CCSS.

-Tanto la población médica como la de usuarios de la CCSS se encuentran informados sobre el proyecto de creación del hospital oncológico.

-La mayoría de los pacientes, independientemente de conocer o no el proyecto, están de acuerdo con la creación del hospital oncológico.

-Una cuarta parte de los médicos se encuentra en desacuerdo con la creación del hospital oncológico.

-En proporciones similares tanto médicos como pacientes están de acuerdo en que el hospital oncológico debe ser manejado por la CCSS.

-El 88% de los pacientes creen que el hospital oncológico disminuirá la tasa de mortalidad por cáncer en el país.

-El 50% de la población médica creen que el hospital oncológico no disminuirá la tasa de mortalidad por cáncer en el país.

-La mayoría de los encuestados en ambas poblaciones conocen el proyecto, estan de acuerdo con él, creen que la CCSS lo debe manejar y que el mismo disminuirá la tasa de mortalidad por cáncer en Costa Rica.

-Mientras que hubo diferencias estadisticamente significativas entre pobalciones en las preguntas 1,2,4; ambas pobalciones hicieron conscenso en que la CCSS debe controlar el hospital oncológico.

-La influencia del conocimiento sobre el proyecto de creación del hospital oncológico no afectó el patrón de respuesta de las demás interrogantes.

 

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* Estudiantes cuarto año, Curso Medicina Legal, Escuela de Medicina. Universidad de Costa Rica,San Pedro, Costa Rica
Dirección electrónica: gflores68@racsa.co.cr

Recibido para publicación: 24-11-03
Aceptado para publicación: 12-02-04

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