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Medicina Legal de Costa Rica

versión On-line ISSN 2215-5287versión impresa ISSN 1409-0015

Med. leg. Costa Rica vol.15 no.1-2 Heredia dic. 1998

 

Hemorragia subendocárdica en fallecidos debido a accidentes de tránsito
 
 
Dra. Daisy Virgilí Jiménez,  Dra. Yadira Leal Rivero,   Dra. Daisy Ferrer Marrero
 
 

Resumen

En una revisión de 13 autopsias médico legales realizadas en el Instituto de Medicina Legal en casos de fallecidos por causas
violentas, específicamente vinculados con hechos de tránsito, se encontró que 5 presentaban zonas de hemorragia subendocárdica a nivel de las paredes septal y libre del ventrículo izquierdo del corazón.

El resultado de estos estudios es compatible con la hipótesis de la existencia de lesiones cardíacas secundarias a enfermedades no cardíacas, particularmente mediadas por hipersecreción de catecolaminas, como se describe en la literatura en respuesta al daño del sistema nervioso central y el shock.

Los hallazgos de estas 5 autopsias fueron revisados y estudiados por las autoras desde el punto de vista macroscópico y las observaciones se hicieron en conjunto lo que garantiza el criterio diagnóstico.

En cada caso seleccionado bajo estos criterios, se investigó: alcoholemia, intervalo entre el daño que causó la muerte y la muerte y el predominio de las lesiones traumáticas, entre otros aspectos; lo que se exponen.

Palabras clave

hemorragia subendocárdica, muerte violenta, hechos de tránsito, trauma craneoencefálico, shock.
 

Abstract

On a check up of 13 autopsies done in the Medico Legal Institute on violent death cases, specially  those related with traffic accidents, it shown that 5 autopsies presented zones of subendocardic hemorrhage on the left ventricule.

The result of this studies is compatible with the hypothesis on the existence of secundary cardiac injuries, measure by hipersecretion of “catecolamines”, as it was described in the literature as a response to a damage in the central nervous system and shock

The discoveries were studied by the authors from a macroscopic point of view, and the observation was done in groups, wich gives credit to the diagnosis.

In each case it was investigated the degree of alcoholism the blood, the space between the accident that cause the death and the death, and the traumatic injuries among others.

Key words

subendocardic hemorrhage, violent death, traffic accidents, head injury, shock.
 

Introducción

Los accidentes ocupan el tercer lugar en las estadísticas de causa de muerte en nuestro país, sobre todo en los grupos de edades entre 15 y 49 años, y dentro de ellos se constata un incremento paulatino de los vinculados a hechos de tránsito.
Por otra parte, durante la realización en el Instituto de Medicina Legal de necropsias médico legales en casos de fallecidos por muerte violenta de este tipo, llama la atención que se encuentra con frecuencia el hallazgo de hemorragia subendocárdica a la observación macroscópica del corazón.

La literatura señala la existencia de lesiones cardíacas secundarias a enfermedades no cardíacas de índole diversa (1, 2, 3) relacionando muchas de ellas al trauma craneoencefálico y al shock y dentro de ellas, hace referencia a dicha alteración morfológica, entre otras; las que se explican por hipersecreción de catecolaminas como respuesta a esas dos causales, significándose además que pueden explicar de per se, en ocasiones, la causa de la muerte.
 

Situación problemática

No se conoce si el hallazgo de hemorragia subendocárdica macroscópica en necropsias de fallecidos debido a accidentes de tránsito es común en la práctica médico legal del Instituto de Medicina Legal.
 

Hipótesis

La hemorragia subendocárdica diagnosticada macroscópicamente es la lesión cardíaca más frecuente que se asocia a lesiones no cardíacas en fallecidos debido a accidentes de tránsito a los que se realiza necropsia médico legal en el Instituto de Medicina Legal.
 

Objetivos

  • Estimar la incidencia de hemorragia subendocárdica en un grupo de necropsias médico legales en fallecidos debido a accidentes de tránsito en un período dado.
  • Describir las condiciones en que se encuentra esta lesión, vinculadas a la causa de la muerte y a sus mecanismos.
  • Establecer una relación entre hallazgo y variables tales como edad, sexo e influencia alcohólica.
  • Identificar la relación entre la aparición de la alteración morfológica y el intervalo de tiempo entre el hecho (la lesión) y la muerte.

Material y métodos

Se tienen en cuenta las necropsias médico legales realizadas en fallecidos debido a hechos de tránsito en el Instituto de Medicina Legal independientemente de la causa básica y del cuadro lesional que ésta produce y que hayan sido realizadas y/o supervisadas por las autoras, durante el primer semestre del año 1996.

Durante la realización de estas necropsias se tiene en cuenta que no hayan existido traumas torácicos ni maniobras de resucitación de forma tal que se excluya la posibilidad de que la alteración cardíaca que se explora no obedezca a ninguna de esas causales.

Para el examen cardíaco se tiene en cuenta, en su apertura, el flujo de sangre en el corazón y se practican cortes transversales al miocardio; reconociéndose para ello la existencia de hemorragia subendocárdica bien definida y de no menos de 1 cm de extensión a la observación macroscópica.

En cada uno de los casos con esta alteración se investigan la edad, el sexo, las causas directa de muerte, la presencia de alcohol etílico en sangre, el cuadro lesional y el intervalo entre el daño que causa la muerte y su instalación, entre otros.

Los resultados obtenidos se presentan en forma de tablas y gráficos, se analizan y la bibliografía se acota debidamente.
 

Discusión y resultados

Se estudian 13 autopsias médico legales en las que se encuentran 5 casos con criterios de hemorragia subendocárdica no vinculada a traumas cardíacos directos ni a maniobras de resucitación, según las características previstas en material y métodos y reportadas por Harruff en trabajo similar. Estas lesiones se observan localizadas en las paredes septal y libre del ventrículo izquierdo del corazón, al igual que en los restantes trabajos reportados (4).

 
TABLA Nº 1
HEMORRAGIA SUBENDOCARDICA EN FALLECIDOS
POR HECHOS DE TRANSITO
 
 
SI
NO
TOTAL
Hemorragia 
subendocárdica
13
 
 
GRAFICO Nº 1
 
 
TABLA Nº 2
HEMORRAGIA SUBENDOCARDICA
SEGÚN GRUPOS DE EDADES
 
GRUPOS DE EDADES
CON H.S.E.
 %
0-20
40 
21-40
2
40 
41-60
20 
61 y más
-
 - 
TOTAL
5
100 
 

Haciendo un análisis de estos casos y correlacionándolos con algunos parámetros seleccionados se observa que se presentan en personas de 0 a 60 años de edad, siendo algo mayor en los grupos de 0 a 20 y de 21 a 40 años. (Tabla Nº 2)
 

TABLA Nº 3
HEMORRAGIA SUBENDOCARDICA
SEGÚN SEXO
SEXO
H.S.E. 
Masculino 
4
80 
Femenino 
20
TOTAL 
5
100 
 
GRAFICO Nº 2
 

En cuanto al sexo se aprecia que de los 5 casos con hemorragia subendocárdica el 80% corresponde al sexo masculino, justificado por la frecuencia mayor, en las estadísticas del Instituto de Medicina Legal, de accidentes de tránsito en hombres que en mujeres. (Tabla Nº3) (Gráfico Nº 2)

TABLA Nº 4
FALLECIDOS POR HECHOS DE TRANSITO SEGÚN
CAUSA DIRECTA DE MUERTE
 
CAUSA DIRECTA DE MUERTE
CON H.S.E.
 
SIN H.S.E. 
 
TOTAL 
 
LCNS*
2
SHOCK 
 3
2
ANEMIA AGUDA 
-
1
COMPLICACIONES 
-
2
TOTAL 
5
13 
 * Lesión de centros nerviosos superiores
 
GRAFICO Nº 3
 

En relación con la causa directa de la muerte (Tabla Nº4, Gráfico Nº 3) se puede observar que dos de los casos con hemorragia subendocárdica presentan lesión de centros nerviosos superiores y el shock como causa directa, señalándose que esto se explica por el aumento de las catecolaminas (5, 6, 7) (Richard C. Harruff).

Existen otras hipótesis para explicarlo (8), una de ellas se refiere al aumento de la permeabilidad capilar a consecuencia de la isquemia o la anoxia, otra se inclina por su origen mecánico debido a violentas contracciones del ventrículo izquierdo.

Estas dos últimas pudieran justificar la aparición de hemorragia subendocárdica en los casos de muerte violenta por accidente de tránsito que tienen otras causas directas de muerte. También explicaría la presencia de estas hemorragias en muertes violentas por otras causas, en las muertes por disparo por arma de fuego y en las muertes por quemaduras, entre otras.

Llama la atención que del total de los trece casos estudiados, diez tienen como causa directa la lesión de centros nerviosos superiores y el shock traumático y de estos diez; el 50% presenta hemorragia subendocárdica, permitiendo afirmar la frecuencia de esta lesión en las muertes violentas.

Debe señalarse que es mayor el número de casos fallecidos por shock traumático aunque la muestra es muy escasa para afirmar que es más frecuente. Nótese la ausencia de complicaciones en estos casos probablemente por suceder el fallecimiento en menos de una hora y en menos de 6 horas (Tabla Nº 5, Gráfico Nº 4).

 

TABLA Nº 5
FALLECIDOS POR HECHOS DE TRANSITO SEGÚN
INTERVALO ENTRE LESIÓN Y MUERTE
 
INTERVALO
CON H.S.E.
SIN H.S.E.
TOTAL 
- 1 HORA
5
2
 7 
1-10 H
-
3
11-24 H
-
25-72 H 
-
1
+72 H
 -
2
TOTAL
5
8
13 
 
 
GRAFICO Nº 4
 

Los autores consultados señalan que el intervalo entre el hecho violento y la muerte es variable con un rango entre menos de una hora y hasta 336 horas; llamando la atención que en el 100% de la muestra estudiada, la lesión objeto de estudio se observa en un período inferior a una hora, incluso por debajo de los cinco minutos que plantean Light y Benbrook (9).
 

TABLA Nº 6
HEMORRAGIA SUBENDOCARDICA
SEGÚN ALCOHOLEMIA
 
ALCOHOLEMIA
CON H.S.E.
% 
positiva
2
40 
negativa
60 
TOTAL
100 
 

Al estudiar la influencia alcohólica (Tabla Nº 6) se observa que en ocho de los trece casos se estudia la alcoholemia encontrándose ésta positiva solo en dos casos, de los cuales dos presentan hemorragia subendocárdica, lo que significa que la alcoholemia resulta positiva en un 40% de los casos portadores de dicha lesión, comportamiento similar al reportado por Harruff, quien encuentra esta positividad en el 34% de los casos estudiados.
 

Discusión

Se observa una elevada incidencia de hemorragia subendocárdica macroscópica en las necropsias de fallecidos debido a hechos de tránsito realizadas por las autoras, independientemente de que no es una gran casuística.

Los datos aportados en cuanto a edad y sexo están en relación con las estadísticas generales de la institución para este tipo de evento violento independientemente del hallazgo estudiado.

Se evidencia alta asociación entre el trauma craneoencefálico y el shock y el hallazgos de hemorragia subendocárdica lo que avala el planteamiento de otros autores en cuanto a su frecuencia y su posible patogenia vinculada a la hipersecreción de catecolaminas en estas circunstancias.

Se puede apreciar que el intervalo reducido entre lesión y muerte no influye negativamente en la aparición del hallazgo de hemorragia subendocárdica, ya que resulta muy corto en el total de los casos estudiados (menos de una hora, y en ocasiones, minutos).
 

Bibliografía

1. Weintraub B-M-, McHenry L.C. Cardiac anomalies in subarchnoid hemorrhage. Stroke, 1974; 5:384-92.         [ Links ]

2. McLeod A.A. and col. Cardiac sequeale of acute head injury. Br Heart H. 1982; 47:221-6         [ Links ]

3. Sevitt S. Reflections on some problems in the pathology of trauma. J Trauma 1970; 10:962-73.         [ Links ]Harruff R. Subendocardial hemorrhages in Forensic pathology Autopsies. 1993; 14(4):284-8.         [ Links ]

4. Reichenbach D.D., Benditt E.P. Cateecholamines and cardiomyopathy. Hum Pathol. 1970; 1:125-50.         [ Links ]

5. Neil Dwyer G. and col. Effect of propranolol and phentolamine on myocardial necrosis after subarachnoid hemorrhage. Br. Med J. 1978; 2:990-2.         [ Links ]

6. Cruickshank J.M. and col. Reduction of stress/catecholamine induced cardiac necrosis by beta selective blockade. Lancet, 1987; 2:585-9.         [ Links ]

7. Gisbert Calabuig J.A. Medicina Legal y Toxicología. Ed. Salvat. 1977; pp 445.         [ Links ]

8. Light F.W. and Brnbrook S.C. Subendocardial hemorrhages of the left ventricle following trauma in goats. Arch Pathol Lab
Med. 1958; 65:407-14.

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