Es interesante saber que el virus empezó a circular en nuestro país por ahí de los años 70 y durante toda esa época que el virus circuló teníamos pacientes en los hospitales, vimos muchos casos que ahora retrospectivamente podemos pensar que fueron casos de SIDA, les hicimos autopsias y encontramos datos que ahora perfectamente calzan con la enfermedad. Pero en ese momento no había ningún problema, el desconocimiento era total, el problema empezó cuando empezó a conocerse la enfermedad.

Al principio fue en el grupo de hemofílicos que recibieron factores de la coagulación contaminados y tampoco había problema. Por ahí de los años 83, 84 los hematólogos del hospital México ya sabían que estaban manejando casos de SIDA y no había ninguna alarma entre el personal, etc.

El problema empezó a generarse cuando a la epidemia del VIH que empezó en los hemofílicos, se agregó la epidemia en el grupo homosexual. Y hay que hacer reales en esto, la epidemia se complicó por toda esta carga social que derivó de esta población afectada hasta la fecha en forma predominante, ahí realmente empezaron los problemas.

Luego se relaciona con drogadictos, con poblaciones marginales. Entonces empezamos a tener actitudes y prácticas bastante esperadas desde el punto de vista de ser una enfermedad mortal, desconocida y novedosa.

Pero también encontramos actitudes anormales, irracionales, como las que persistieron hasta el 30 de mayo de 1997 en este país, en que un laboratorio de un hospital central de la Caja Costarricense de Seguro Social, el jefe de este laboratorio se negaba a hacer pruebas de SIDA a los enfermos que se sabía que tenían la enfermedad, y fue hasta que se ganó un Recurso de Amparo presentado por el diputado Alvarez de Santi, ante la Sala Constitucional que logramos que se cambiara esta situación en este laboratorio.

La historia como ustedes ven, es muy larga de mucho problema y lo que trataré de presentar esta mañana para poder abrir una discusión, es ¿qué es la realidad?, o sea ¿qué es el verdadero problema?, ¿existe o no existe algún fundamento para este tipo de reacciones, desde el punto de vista científico, académico, o es simple y sencillamente una emoción irracional?, ¿o qué debemos esperar nosotros los trabajadores de salud en relación a los riesgos a que nos exponemos en los hospitales? Los casos confirmados de personas, trabajadores de salud que adquirieron el virus del SIDA en su lugar de trabajo, son aquellos que por definición: el trabajador de salud se produce con un tipo de accidente de riesgo calificado. Luego esa persona debe estar negativa en el momento del accidente, y hay que demostrar la sero conversión al VIH en el período esperado que no es más allá de 5 meses. Estos casos en los cuales se cumplen estos criterios, se les llama casos confirmados.

Vean ustedes (diapositiva) que Estados Unidos reporta el mayor número de casos, lo que puede estar en relación a dos situaciones. Una porque podría ser que tiene muchos casos, otra porque se busca más. Podríamos pensar que en países africanos hay muchos, pero vean que no hay ninguno excepto Sudáfrica, porque no se reportan los casos de SIDA y sabemos que la epidemia está ahí.

Entonces vale la pena llamar la atención que probablemente si buscamos más cuidadosamente, tengamos más casos reportados. Ahora vale recalcar que mundialmente hasta este momento, hasta el 96, se reportan 87 casos y sabemos que para este momento existen 22 millones de personas que tienen el virus del SIDA en el mundo. Entonces de 22 millones, 87 han adquirido el virus por esta vía. Vean ustedes que de ninguna manera es una vía predominante, de hecho no se considera tampoco en este momento un riesgo laboral verdadero, como riesgo laboral de exposición ocupacional.

De estos 87 casos confirmados, nosotros nos imaginábamos hace unos 10 ó 12 años que los más afectados iban a ser los cirujanos, porque son los grupos que están más en contacto con sangre, por lo menos en la práctica diaria. Y lo interesante es el hecho de que el médico cirujano es el que reporta el menor riesgo, porque el cirujano a la hora de trabajar tiene dos condiciones que debemos analizar, una: su trabajo lo realiza totalmente protegido, y dos: usa generalmente el tipo de agujas no acanaladas, aunque las punzadas que los cirujanos se hacen y atraviesan el guante por lo general, son con agujas que no contienen o no cargan sangre en gran cantidad.

A nivel mundial, casi la mitad de los casos reportados son en personal de enfermería. Son personas que tienen diario y constante contacto con los enfermos que por lo general no se cuidan, no se protegen en el contacto con ellos.

Otro grupo importante son los técnicos de laboratorio, ocupa un lugar de riesgo muy importante. Y también son personas que están muy en contacto con agujas. Nada más hay que entrar a un hospital, a una clínica, o laboratorio, para que vean la confianza con que este personal trabaja las agujas, sin ningún temor, no usan guantes, manipulan sangre como si manipularan agua prácticamente no le tienen respeto a este tipo de actividades.

Luego de estos mismos trabajadores que se reportan mundialmente, cuando vamos a ver cómo ocurrió el accidente, vemos que más del 80% ocurrió por una punzada. Una punzada a la hora de manipular una aguja que estuvo en el paciente y que tuvo contacto con la sangre del paciente. Las heridas por bisturí o con un instrumento punzocortante es el segundo grupo.

Cuáles son los factores que influyen para que suceda este accidente? vamos a tener la exposición ocupacional, pero cuáles factores harían para que estas personas que tienen el accidente con una persona que tiene el virus, se infecte?

Hay tres tipos de factores. El primero tiene que ver directamente con el tipo de accidente en sí, otro con el paciente, y otro con el trabajador.

Por ejemplo en el tipo de accidente en sí, tendríamos el intervalo que pasa entre el uso de la aguja y la exposición aumenta el riesgo; cuanto más inmediatamente ocurre el pinchazo en la vena contaminada y el pinchazo del trabajador.

La profundidad y severidad de la exposición influyen, a mayor profundidad de penetración va a haber mucho más riesgo, porque el riesgo de inocular aumenta.

Luego el procedimiento en sí. Si la aguja está colocada en un vaso directamente ya sea una vena o en una arteria, entonces esa aguja va a estar cargada de sangre y el riesgo va a aumentar. No sería igual si fuera una aguja por ejemplo, para inyección intramuscular, donde se supone que el contacto de la aguja con la sangre es bastante bajo.

Luego la cantidad de sangre inyectada es el más importante, obviamente, a más sangre, más posibilidades de que lleve una cantidad de virus suficiente para infectar, y este obviamente que va a estar en relación con lo anterior que sería el tipo y el calibre de la aguja. Entonces una aguja acanalada, entre más gruesa más riesgo, dígase si es un catéter por ejemplo subclavio que va a tener una aguja grande, gruesa, y si se punza con eso el riesgo es mayor.

Ahora en el caso fuente, o portador. Hay dos períodos en el enfermo o en la persona infectada que son de altísimo riesgo por la gran cantidad de viremia, o sea la cantidad de virus que circula en la sangre. Uno: es en el momento en que se infecta que es el período agudo. La infección aguda, en la mayoría de casos la persona no lo sabe, y no lo detecta. Dos: cuando la persona está muy enferma, la enfermedad muy avanzada ya en periodo terminal en que el virus escapa al control inmunológico por lo que vuelve a tener una gran cantidad de virus circulando. Entonces la posibilidad de que ese accidente lleve virus es mayor en estos estados.

Otro asunto a considerar es que nosotros no tenemos muchos pacientes con antivirales en Costa Rica, pero obviamente si el accidente es con una persona que esté tomando este tratamiento y sabemos que este tratamiento logra totalmente frenar y descender la carga viral, entonces el accidente no va a ser tan riesgoso como en el paciente que no lo está tomando.

Ahora en el caso del trabajador directamente. Si el trabajador por ejemplo tiene un accidente con una aguja y estaba usando guantes, aunque la aguja atraviesa el guante y penetra la piel, el riesgo de adquirir la infección disminuye hasta en un 50-60%. Si es importante hacer énfasis que el uso de barreras es protección, o disminuye el riesgo, más que todo lo que se haga después del accidente en sí.

De todo esto que llamamos riesgo y no riesgo cuánto es ese verdadero riesgo, en qué medida se cuantifica? vean ustedes que interesante vamos a dividirlo en dos tipos de exposición: una que sería la exposición percutánea, es decir esta aguja que atraviesa la piel profundamente y deposita la sangre dentro del organismo, y el riesgo promedio que se mide en estos casos es de 0.3%. Qué es esto?, es mucho?, es poco? Bueno si lo comparamos con Hepatitis por ejemplo, si este mismo accidente sucede con una persona que tiene Hepatitis B, el trabajador va a tener entre un 15 y un 25% de posibilidades de adquirir la infección.

Este mismo accidente en relación con VIH es de un 0.3%. Entonces si lo comparamos con la Hepatitis es relativamente bajo. Lo que pasa es que cuando pensamos que el accidente le sucedió a uno y uno es el que se infectó, no le parece bajo verdad. Vean ustedes que por esta razón se considera que no es un riesgo laboral, debido a la posibilidad tan baja de infectarse en estos tipo de accidente.

Hay otra exposición que sería, ya no que la aguja atraviese, si no que la sangre brinque y caiga sobre los ojos, boca, nariz, y tenga contacto con nuestras mucosas, entonces el riesgo en estos casos es tendiente a 0, todavía es menor es entre 0 y 0.16%, con un intervalo de confianza de 95%, es decir básicamente este tipo de accidente no se da, y de estos 87, creo que ahí lo vimos había 2 ó 3 que se suponía que había ocurrido por esta vía pero realmente es mucho más baja la posibilidad.

Tenemos que de este tipo de riesgo, con factores que hablábamos anteriormente, de que podían aumentar el riesgo pero al aumentar el riesgo, éste no pasa del 0.3% y este es el punto al quería llegar. O sea en estos casos donde es alto riesgo, donde sucedieron todos estos factores que nosotros mencionamos que aumentaban el riesgo, este alto riesgo es para llegar al 0.3%. Siempre hay que guardar esta proporción aunque ahora vamos a seguir hablando de alto riesgo. Alto riesgo es este 3%, porque el bajo riesgo es tendiente a cero. Sería en el caso en que tengamos la exposición por mucosas, o que tengamos alguna lesión en piel, y que la sangre brinque y tenga contacto con una piel que no está íntegra. Esto sería para calificar estos factores que mencionamos, y cual es el más peligroso, es decir calificar cuál realmente de estos es el que implicaría el mayor riesgo.

Cuando calculamos con un intervalo de confianza del 95%, el riesgo relativo ajustado para todos estos factores, vemos que la lesión profunda es el riesgo más alto. Es decir el que penetre realmente la aguja y que lleve la sangre, y sobre todo que haya dos situaciones, uno que el paciente esté en el período de mayor viremia, o el otro que haya sangre realmente visible. Esto es muy importante porque a la hora de que nosotros a nivel de los hospitales, y ahora que el INS ya aprobó esta terapia para los trabajadores, tengamos que evaluar cada riesgo, tenemos que tomar muy en cuenta esto, porque todos los días existen accidentes y entonces no podríamos estar atendiendo a todas las personas que tengan un pequeño accidente que no implique riesgo, si no estamos realmente seguros que son de riesgo alto, del 0.3%. Estos son los datos que nosotros tenemos que averiguar con esta trabajadora ver en que condiciones se desarrolló este accidente. Ya que no podemos estar ofreciendo la terapia, porque la terapia en sí tiene sus complicaciones, tiene sus efectos secundarios y puede afectar al trabajador. Si el riesgo no era justificado entonces podríamos hacer más daño que beneficio.

Ustedes saben que el SIDA fue reportado en 1981 en los Estados Unidos. Ya para el 83 se crearon las primeras normas de manejo en ambientes de salud para protegerse del SIDA, y estas normas eran prácticamente iguales de las de Hepatitis B, que existían, y las tenía todo mundo, pero nadie se había preocupado por utilizarlas. Realmente la Hepatitis es tan o más peligrosa para el trabajador de salud, y es una enfermedad igual de mortal, si desarrolla una hepatitis crónica, lo lleva a una cirrosis, y a un carcinoma hepático y la persona se muere, bueno pero es que se murió de hepatitis y es casi como honroso. Pero morirse de SIDA, el trabajador siente como que no le fue muy bien.

Esta es la carga social de la enfermedad, que definitivamente no podemos desligarnos de ella en este momento.

Cuáles son los fluidos peligrosos para el trabajador de salud?. Sangre, pero hay que recordar sus derivados también. Aquí tenemos el plasma, el suero y cualquier otro fluido que contenga sangre, es decir orina con sangre, esputos con sangre, cualquier cosa que este con sangre. Órganos y tejidos también que van a contener sangre y otros fluidos como el líquido pleural, peritoneal, etc., pueden contener virus y son importantes si hay inyección de este tipo de fluido en el trabajador de salud.

También hay que tomar en cuenta que hay otros fluidos como serían los vaginales y el semen que están implicados con la transmisión tanto del virus de la Hepatitis B como el VIH, no tanto así el virus de la hepatitis C.

Otros sitios donde puede haber un riesgo, son aquellos laboratorios donde hacen concentrado de virus por cultivo. La saliva solo esta implicada para la transmisión de la Hepatitis B, no así del VIH, ni de la Hepatitis C.

Entonces otros fluidos, otras secreciones del paciente como heces, esputo, lágrimas, vómito, secreciones nasales, no están implicadas con ninguna de estas tres patologías virales que se transmiten por sangre, estos no están implicados, pero si están implicados todos los demás que puedan contener el VIH.

Rápidamente para mencionarles las famosas precauciones universales para prevenir las enfermedades transmisibles por sangre, y aquí todas incluyendo las hepatitis y el SIDA, porque todas se transmiten por sangre.

El primero sería utilizar barreras de protección, para evitar una exposición ocupacional ya sea por la piel, o por las mucosas. Es decir, todo trabajador de salud que sabe que va a estar expuesto a sangre, debe utilizar todas estas medidas de precaución. Luego debe lavarse después de quitarse, por ejemplo guantes que hayan estado en contacto con sangre. Tener un cuidadoso manejo de todo instrumento que pueda cortar su piel, o lesionar su piel.

Y este es el cuarto punto tal vez el más importantes de todos, el más fácil de cumplir y el que con menos frecuencia lo vemos cumplir en cualquier centro de salud. Si vimos en las estadísticas que el 80% de los casos se dan por punzadas, cómo ocurren esas punzadas? La mayoría de las veces ocurren porque el trabajador de salud después de estar en contacto con el paciente, con la sangre a través de la aguja, recoloca el cobertor en la aguja. En este momento es donde la mayoría de los trabajadores de salud se punza de esto todos quieren sacar provecho especialmente económico, aparecieron compañías que elaboraban aparatitos para colocar el capuchón a la aguja, o para desintegrar la aguja, sirve claro que si, pero no es práctico ni es posible tener en nuestro medio este tipo de equipo sofisticado, simple y sencillamente si tenemos una aguja, no usarla más, se pone sobre una superficie x, luego se descarta. Empezamos a recomendar que no se le pusiera el capuchón, entonces la gente echaba la aguja en el basurero y los misceláneos eran los que sufrían el mayor riesgo.

Luego inventamos el asunto de que tengan todos un recipiente de esos plásticos duro, donde coloca sus agujitas y contiene un poquito de cloro, y eso es fantástico.

Todas esas medidas que son lógicas, no parecen prácticas en determinado momento, entonces nada más adoptamos que no recoloque el capuchón en la aguja y con eso nos evitamos un porcentaje muy alto de accidentes. Otra cosa con las agujas, es que el paciente puede tener un movimiento brusco y punzar al trabajador de salud. Mucho cuidado a la hora de manipular cierto tipo de pacientes, poco colaboradores, buscar ayuda para que lo sujeten.

El personal que tiene lesiones en piel obviamente no debe exponerse a personas que puedan sangrar, y si tienen que trabajar que se protejan la piel lesionada, es algo casi obvio pero que no se hace.

Y tal vez aquí el punto crítico de resaltar, es que todo paciente debe ser considerado potencialmente infectante. Si en Costa Rica conocemos que han habido 1300 casos de SIDA y sabemos o estimamos que hay 12000 que están en la calle que no se puede identificar a ojo quien tiene y quien no tiene el virus del SIDA, y eso es casualmente la gran situación para que la epidemia se extienda tanto a nivel sexual como también podría ocurrir en casos de accidentes laborales, porque las personas tienden protegerse de los 2 ó 3 pacientitos identificados como casos SIDA, pero no se protegen del viejito, ni del niñito, ni del señor que está ahí que entró ahí por una apendicitis por ejemplo. Esto es algo fundamental que las medidas universales son universales para cumplirlas siempre y con todos, por eso son universales.

Luego, hay que reportar todo accidente porque un trabajador que tiene un accidente y no lo reporta, cinco años después tiene SIDA y entonces nadie le va a creer obviamente.

La vacuna de la Hepatitis B existe, debe ser obligatoria y es interesantísimo ver cómo la enfermera en nuestros hospitales, encargada de estos programas tiene que perseguir, y casi amenazar a los trabajadores de salud para que se vacunen.

Qué vamos a hacer entonces cuando hay un accidente? Lo primero es que el trabajador debe conocer de esta situación y qué es lo que debe hacer para disminuir ese riesgo al máximo. Primero sería quitarse la ropa contaminada, cualquier salpicadura de sangre etc, eliminarla o alejarla lo mas pronto posible. Permitir si fue una herida, una punzada que fluya la sangre suya o sea presionar el sitio punzado para que salga sangre. Luego lavar profundamente con agua y jabón y si tiene a mano también colocar un antiséptico, recuerden que el virus del SIDA es tremendamente labil y prácticamente cualquier antiséptico, jabón, etc lo destruye rápidamente. Si ocurre contacto a través de mucosas, lavarlas rápidamente, con abundante agua. Y luego el segundo punto, reportar el accidente. En nuestro país debemos reportarlo al encargado del lugar de trabajo, que sería su jefe superior o el médico de guardia, o el que esté en jerarquía correspondiente en ese momento e inmediatamente también al INS. Les decía, el INS aprobó el tratamiento para estos casos de accidentes por exposición ocupacional con pacientes de SIDA, hay que reportarlo de inmediato.

Para abrir un expediente clínico, en que se detalla perfectamente cómo sucedió para valorar aquellos factores de riesgo y luego se toma una muestra basal del trabajador. Esa muestra debe ser inmediata y esta muestra es la que le va a permitir al trabajador determinar si tiene o no sero-conversión por el accidente, Se toma muestra por VIH, también se toma por las otras patologías que sabemos que puede ser transmitidas como las hepatitis.

En caso de que la fuente se conozca, o sea ya se sabía que era un paciente de SIDA, que el accidente fue de riesgo y que realmente ocurrió una situación en la cual existe esa posibilidad, entonces se inicia en las siguientes dos horas, la terapia antiviral. Lo que tenemos que hacer con mucho detalle, les repito es valorar realmente el tipo de exposición tanto el fluido como la vía de penetración.

Posteriormente hay que dar un tipo de consejería a este trabajador, este trabajador que realmente esta en el grupo de riesgo del 0.3%, debe completar y cumplir las recomendaciones. Por ejemplo, obviamente debe dar toda la información que pueda del caso y este accidente se va a mantener en la estricta confidencialidad, no es necesario hacer un alboroto de esta situación porque eso sólo le va a traer problemas al trabajador. Luego la serología que dijimos se va a tomar en el momento cero del accidente y también a las seis semanas, a las doce semanas y a los seis meses. Había unas normas previas que recomendaban seguir al individuo hasta doce meses, pero las recomendaciones actuales por el período de seroconversión promedio de la mayoría de las personas, es que el caso se cierre a los seis meses, obviamente si no tiene otros accidentes.

Luego a esta persona que está en esta situación de riesgo se le recomienda tener prácticas sexuales seguras, es decir que a partir de ese momento del accidente debe usar preservativo en todas sus relaciones sexuales, no quedar embarazada y detener la lactancia si estaba dando leche materna en ese momento, no debe donar sangre ni órganos ni tejidos por los siguientes seis meses.

Luego vamos a irnos ya a la fuente si el caso se conocía como caso de SIDA ,muchos accidentes que van a suceder no sabemos cual es la situación del paciente, puede ser una mujer, un niño, un anciano etc, en todos casos hay que explicarle al paciente qué esta sucediendo, que un trabajador se accidentó y que es necesario tomarle a él un tipo de muestra en que va a detectar el virus del SIDA y la hepatitis por cualquier situación. Debe explicársele esta situación y pedirse su autorización y convensérsele de que es necesario.

En qué casos daríamos tratamiento?, este sería digamos el punto importante. Entonces las heridas que son a través de la piel o sea percutáneas en un lugar donde usted está trabajando con una gran concentración de virus, como sería un concentrado de virus porque están cultivándolo y tiene un accidente de este tipo, entonces obviamente es el accidente de mayor riesgo, estamos trabajando con concentrados de virus y nos punzamos en este caso no hay ninguna duda, hay que dar la terapia y la terapia completa, ahora vamos a ver qué tipo de terapia se ofrece.

Qué pasa con el paciente o el trabajador común y corriente que esta en el salón del hospital y está atendiendo un paciente de SIDA y lo punza y se punza él. En este caso vamos a tener los dos grupos el de alto riesgo y bajo riesgo. En el de alto riesgo vamos a recomendarle y hacerle ver a esta persona que es necesario que tome la terapia y en los de bajo riesgo, por ejemplo sangre a través de mucosas se la habla de la terapia y se le dice que es una opción que si él quiere tomarlo se le ofrece.

Otros fluidos por ejemplo orina, saliva, etc, aunque sea de un paciente de SIDA identificado en período terminal, no es recomendable el tratamiento y también hay que aconsejarlo de que no tiene que estar ansioso ni preocupado porque realmente no existe riesgo.

Recuerden que, hablamos de nuevo del 0.3% pero la ansiedad que genera en los trabajadores de salud es muy grande. Esto es algo que hay que tomar muy en cuenta para que de manera firme y convencida hacerle ver al trabajador realmente la dimensión de esta situación, no hacer una cosa ambigua, hay bastante claridad de cuales son los riesgos y si él esta dentro de este riesgo, pues se le da la terapia y si no, no.

El otro grupo que sería por membranas mucosas o piel. Aquí como el riesgo también tiende a cero, se le ofrece en estos casos en los cuales la sangre o los fluidos que contienen sangre, entraron a través de la piel y son otro tipo de fluidos, no se le ofrece.

Qué es el tratamiento que hoy día tenemos para adaptarle a estas personas. En los de riesgo alto, los que están recomendados tenemos que asociar tres medicamentos. Dos inhibidores de transcriptasia inversa y un inhibidor de proteasa. Este es el esquema más potente que tenemos en este momento para que en pocas horas o días logremos frenar completamente la replicación del virus. Es un medicamento que el esquema en este momento esta costando alrededor de los setecientos dólares y el paciente trabajador tiene que tomarlos por un mes.

Cuando tenemos riesgo no aumentado como sería el accidente a través de mucosas pero que entró sangre a través del ojo por ejemplo, entonces podemos ofrecer un esquema menos potente como podría ser el AZT que sería la segunda opción para el resto de accidentes, en los cuales esta implicado un riego bajo.

Esta medicación está costando alrededor de doscientos cincuenta dólares para cada individuo si la toma por un mes.

El otro punto sería ya no del paciente al trabajador sino qué riesgo existe del trabajador hacia el paciente. Y en estos solo hay un caso reportado en el mundo y es un trabajador del Estado de la Florida en los Estados Unidos que contaminó a seis de sus pacientes, era un odontólogo y que realmente pese a que en Atlanta se hizo intensos esfuerzos por ubicar, definir y estudiar cómo sucedió este tipo de accidente no se pudo establecer, se piensa que pudo haber incluso sucedido con alguna mala medida terapéutica o diagnóstica, pero se ha dado seguimiento a estos pacientes de trabajadores con el virus del SIDA y no se ha reportado absolutamente ningún caso. Entonces desde ese punto de vista se supone que el riesgo del trabajador hacia el paciente es tendiente a cero. Bueno este sería digamos la exposición de los hechos de lo que tenemos hoy día.
 

Preguntas

Buenos días doctora, mire una de las cosas que a mí me ha interesado mucho, es la parte nuestra, la parte de los patólogos que tenemos que enfrentarnos, en mi país en Venezuela diariamente a un gran contingente de cadáveres producto de la violencia social. Por supuesto tomamos las medidas generales que usted tuvo a bien indicarnos, en el sentido de tratar a todo individuo como un potencial portador. Ahora bien, hemos tenido noticias, o quisiera por favor me sacara de mi ignorancia en el sentido de que me explicara cuánto tiempo después de que el individuo está muerto permanece la actividad del HIV, eso por una parte. Por otra parte qué potencial de riesgo hay, especialmente con el HIV si un trabajador que en un momento dado pueda punzarse, pueda cortarse y que no lo manifieste.

RESPUESTA: Qué tenga el accidente y no lo reporte?.
Bueno en primer lugar, patología se asemejaría un poco al cirujano, excepto que el patólogo tendería a ser menos cuidadoso en su vestimenta. Si el patólogo usara la vestimenta y la técnica para manejar el cadáver igual que el paciente, yo creo que tendría menos riesgo porque el cuerpo no se está moviendo, pero en realidad el riesgo ustedes vieron que es bajo. El tipo de instrumentos que se utilizarían podrían aumentar el riesgo en el sentido de que van a usar sierras, van a usar cosas que puedan hacer salpicaduras y martillos que hacen esquirlas, no va a ser muy diferente de un ortopedista. En este sentido podríamos decir que si entran dentro de la categoría de cirujanos por el tipo de labor que realizan. La destreza en el individuo es sumamente importante y eso se ha visto también en estudios, personas que tengan malos hábitos como cirujanos que usan la aguja y con el otro dedo sienten la aguja a ver adonde salió, este tipo de cosas son importantes en lo que es destreza y hábitos que podrían aumentar el riesgo. Aún así el tipo de agujas que ustedes usan también son no acanaladas y tienen esa ventaja de no almacenar sangre en grandes cantidades.

Ahora el riesgo de las personas que no reportan el accidente sigue siendo el 0.3%, sólo que no van a tener el beneficio de la terapia y de las cosas digamos de una póliza por accidente laboral. Pero el riesgo no se aumenta, simple y sencillamente él no se va a dar cuenta.

Recordemos que el virus fundamentalmente va a estar en los linfocitos, en los macrófagos, y mientras hayan linfocitos vivos, habrá virus ahí vivo, en el momento que mueren las células, muere el virus, entonces el tiempo va a depender de las condiciones en que se tiene el cadáver. Si el cadáver está en refrigeración, tenemos sangre ahí, dentro de las cavidades, recordemos que los hemoderivados están por meses en los refrigeradores y se los pusieron a los hemofílicos no el día que los extrajeron, duraron meses y el virus estaba ahí. O sea en el sentido que la sangre esté bien almacenada, en condiciones ideales para que no mueran las células, el virus va a estar ahí, pero si hay sangre fuera del organismo, esa sangre prácticamente o inmediatamente muere y el virus muere fuera del organismo, pero adentro y sobre todo si lo tienen en cámaras de refrigeración, de cadáveres, visceras, muestras, etc., pues ahí está el virus.

Las medidas deben manejarse en todo momento desde que fallece hasta el momento que se entierra el cadáver, y no olvidar que hay que tomar en cuenta que puede haber un tiempo, horas o días dependiendo de las condiciones en que se tenga el cadáver en que el virus va a estar ahí.

PREGUNTA: Dos cositas, dos aspectos, uno pequeñito y otro para mí demasiado importante. En primer lugar vale la pena morir en la guerra en el campo de batalla, pero morir en la retaguardia donde le cae la bomba así, es lo más desagradable y no tiene ningún valor.

Lo pequeñito es con respecto a ese proceso que usted hizo de cuidar las agujas o cuidar los implementos, al final usted dijo los metemos al frasco. Pero en este caso no van a ser las enfermeras las que se van a contaminar, sino los que recogen justamente los desechos sólidos.

Creo que es hora de que los hospitales tengan microincineradores, para meter estos elementos y no dejarlos en los tarros de basura. Yo recuerdo eso es muy viejo y sigue siendo lo más moderno, las prácticas en los laboratorios para evitar cualquier traspaso de bacterias, es flambear los utensilios que se usan y con eso se quema y se quema todo porque para el calor no hay nada que lo resista.

Ahora voy a lo que para mí es horrorizante, el uso de la sangre para transfusiones. Yo personalmente ya me he hecho una operación donde yo mismo me doné sangre, es decir yo me saco con anticipación, sé que todavía no soy sidoso, sí todavía porque fíjese que mi señora trabaja en un laboratorio y con todas esas cosas yo aquí apunté un montón de cosas ya le dije que tiene que hacer continencia y la protección sexual. Fíjese que si recogemos sangre, y hay una prueba de SIDA para ver si el donante es posible, cómo se está haciendo para adelantar el desarrollo de los sustitutos de sangre que creo que eso estaba ya muy adelantado y se usa ya en otros países.

RESPUESTA: Gracias por las preguntas doctor. En relación a la primera y hablábamos del recipiente, bueno el recipiente habíamos dicho que contenía cloro, básicamente se estima que pasarán quince minutos para que el virus que esté en esas agujas no sea infectante.

Pero sí, definitivamente ustedes han visto que la Caja en los últimos años ha tomado realmente mucha importancia a esto de los desechos, porque realmente se estaba haciendo de una forma muy inadecuada. Creo que es el doctor Rojas Montero, el infectólogo el que tiene a cargo este programa a nivel nacional y algo se ha avanzado. Yo no creo que este perfecto todavía, pero está caminando.

En cuanto a las transfusiones, es muy real lo que usted menciona. Nosotros estimamos que en Costa Rica una de cada 250mil transfusiones que se pongan va a ir con el virus del SIDA, hágase lo que se haga. Una persona cada seis años en Costa Rica puede infectarse con el virus del SIDA, aunque se tamise la sangre. Entonces, ese riesgo que ninguno de nosotros queremos sufrir ni mucho menos nuestros seres queridos existe, y por eso es tan importante lo que usted menciona de las transfusiones autólogas, y de disminuir al máximo las transfusiones heterólogas.

Ustedes recuerdan que antes a una señora del salón de maternidad que después de tener su bebé si iba un poquito pálida, se le ponía una bolsita de sangre para que se fuera fuerte para la casa. Esas prácticas que eran muy comunes, lo mismo que en las salas de cuidados intensivos el famoso plasma que se le pone a los pacientes día a día porque está hipoproteinémico, esas prácticas deben ser eliminadas completamente, y buscar alternativas para el manejo de los pacientes que no impliquen sangre, aunque en Costa Rica desde octubre de 1985 se tamizan el ciento por ciento de la sangre, aún en esa condición tenemos un riesgo bajo, pero real de transmitir el virus del SIDA a través de sangre a nuestros pacientes, por el periodo de ventana, o porque la sensibilidad de las pruebas alcanza un 99.99%. Entonces puede irse una prueba positiva sin que el laboratorio lo detecte. Es realmente muy importante todo lo que sería el manejo racional de la sangre.

PREGUNTA: Dr. Roberto Castro.
Gracias, dos comentarios y una pregunta. Lo primero es con relación a la mención que se hizo de la no existencia de riesgo, al ser el riesgo 0.3%. Por definición riesgo es exposición versus la toxicidad o en este caso la virulencia. De tal suerte que riesgo es la probabilidad de que suceda un hecho por definición, de tal suerte que al haber una exposición, nunca dejará de existir un riesgo. Hago este comentario porque yo creo que partir de la premisa de que por ser un riesgo bajo, no existe riesgo, sería teórica y técnicamente incorrecto.

Lo segundo que creo que no se mencionó y que sería casi que una pregunta. Es en relación a la necesidad de realizarle un examen preempleo que incluya un prueba de SIDA a los trabajadores. Porque creo que usted lo mencionó en algún momento, los análisis se le van a hacer un trabajador en el momento que se reporta un accidente. Pero eventualmente para asuntos meramente legales, puede darse el hecho de que la institución aseguradora, o el patrono trate de eliminar el pago de los derechos al trabajador porque va a decir que no existe una prueba basal y yo creo que eso es una práctica que no se está haciendo.

Y lo tercero, no entendí muy bien a que se refería usted con el hecho de decir que el INS aprobó un tratamiento, aprobó el esquema este porque, quisiera que me aclarara, gracias.

RESPUESTA: En realidad pudo haber sido un problema de expresión o lenguaje al referir que existe un riesgo bajo, lo que quise dar a entender que no se considera por ese riesgo bajo, una enfermedad ocupacional. No es en sí una enfermedad ocupacional porque el riesgo es muy bajo, existe la posibilidad de adquirirlo en accidentes laborales, pero por la dimensión de esta no es una situación que usted espera que va a ocurrir, como si le ocurriría por ejemplo con Hepatitis B, la Hepatitis B es considerada una enfermedad ocupacional. De hecho los trabajadores de salud son uno de los principales grupos a nivel mundial epidemiológicamente afectados.

Luego el asunto del examen preempleo. Nosotros estamos apoyando incluso a nivel de la Asamblea Legislativa, un proyecto de Ley en el cual se prohibe realizar pruebas obligatorias, excepto en casos de donantes de sangre, órganos y tejidos.

Esto por qué? Su deseo de proteger al trabajador, es muy buena, muy positiva, pero los empleadores en general, no es esa la intensión de pedir un examen no es para protegerlo, es para discriminar los que tengan el virus del SIDA y los que no lo tengan. Ciertos grupos, ya hemos vivido a través de los años muchísimos ejemplos, quieren realizar pruebas a los trabajadores, para tener solo trabajadores VIH negativos. Tendríamos en este momento alrededor de 10, 15 mil personas desocupadas en el país por la única razón de ser VIH positivos.

Es por eso, porque también vivimos el caso de una persona, trabajador de salud, que se sabía VIH positiva, que llegó a reportar el caso como un accidente laboral, y no quería reconocer de que había algún tipo de práctica de riesgo. Y luego ya en lo que fue la relación médico-paciente, pues él aceptó. Era mucha la carga desde el punto de vista emocional y social, que él iba a tener cuando se descubriera dentro de sus colegas que él tenía el VIH. Entonces él decidió reportarlo como un caso de SIDA por accidente laboral, y describió el accidente como había ocurrido, se hizo una nota de todo esto, pero realmente después él mismo advirtió que no era tan trágica la situación de enfrentar esto a nivel de sus cercanos y él aceptó corregir cómo habían ocurrido las cosas.

Pero en cualquier caso nadie tiene derecho a solicitarle a otro una prueba del VIH por ninguna razón, ni para estudio, ni para laborar, para viajar, ni para nada, sólo en casos de donantes es obligatorio.

Además el hecho de que usted entre a un trabajo y esté negativo, no implica que años después de que tenga un accidente usted va a estar negativo. En unos años usted puede tener actividad sexual y adquirir el virus del SIDA. Entonces no tiene ningún valor hacerle a ningún trabajador al ingreso dicho examen porque cómo va a asegurar usted que en todos esos años él uso condón en todas sus relaciones sexuales, es imposible. Entonces no es lógico, o sea no sirve de nada tener un basal de los trabajadores, lo que sirve es tener un basal en el momento del accidente, ahí sí. Y aún así si tuvo relaciones sexuales el día anterior, se contagió por la relación sexual esto le da el beneficio de la duda.

En cuanto a la terapia es esto: Ustedes saben que en el último año, desde el año 96, hemos tenido un gran avance en lo que es el manejo de la enfermedad por VIH. Al punto que hemos podido recuperar pacientes que estaban con un pronóstico de vida de tres o cuatro meses únicamente, y que hoy día están trabajando y siendo activos para la sociedad, estas maravillas estamos viendo con las nuevas terapias.

Pues estas terapias además de decir que sirven para atender los enfermos, también sirven para prevenir infecciones en dos situaciones. La transmisión perinatal, que es uno de los programas que estamos iniciando, también la mujer embarazada, debe hacerse un examen del SIDA por recomendación médica, voluntaria de ella, y tomar AZT durante su embarazo para no transmitir el virus del SIDA o disminuir el riesgo, o trabajadores de salud que tuvieron un accidente con un paciente, deben tomar tratamiento durante un mes para disminuir de 0.3% a casi 0%.

Esto es lo que les decía que fue un gran logro para nosotros desde el punto de vista de lucha, conseguir que el INS aceptara comprar estas terapias para los trabajadores, y lo ha aceptado. Por eso es importante a nivel de los hospitales, de los comités, de la organización de cada centro para reportar los casos y darle tratamiento a las personas que estén en riesgo de infección.

RESPUESTA del Dr. Rodríguez: Ahora sigue la doctora, pero mientras tanto, recordemos que en Costa Rica el sistema de reparación por riesgos del trabajo, es un sistema abierto. La persona hace un reclamo, luego se ve si realmente existe el daño, y luego si ese daño es inherente a lo que alega, y luego se hace el cálculo de indemnización correspondiente. De manera que en eso no hay ningún problema, una persona que luego se positivise, y finalmente enferme por cuestiones de esta cosa, tiene cobertura social.

Hay otras cosas importantes, en Costa Rica por ejemplo tengo entendido de que la Caja Costarricense del Seguro Social tomó una medida, ustedes verán si la critican o no, para mí es inaceptable, la de pensionar a todos los seropositivos. Tengo entendido que se tomó un primera medida no sé si eso progresó o no, lo cual es completamente ilógico, un seropositivo puede seguir una vida normal laboral y seguir trabajando hasta que enferme, finalmente la doctora Guiselle Herrera dirá si puede continuar o no en concurso con el paciente.

PREGUNTA: es una pregunta un poco compleja. Yo relacioné el SIDA con el embarazo. Yo quisiera talvés un colega o un abogado me ayude. Yo estoy trabajando de residente en Medicina Legal y al igual que el doctor estamos en contacto con patologías, con gente que fue asesinada que no sabemos si está con VIH positivo. Entonces mi pregunta es esta. Nosotros somos en este momento cuatro compañeras, estamos en edad fértil, si quedamos embarazadas y ojalá Dios no quiera que quedemos, nos contaminamos con SIDA, y ese bebé se contamina, existe dentro de la ley de riesgo profesional o peligrosidad, forma en que este bebé esté cubierto desde el punto de vista legal y cuál es esa forma?.

RESPUESTA: Bueno una trabajadora embarazada, obviamente tiene que tomar las medidas de precaución universales como cualquier otro trabajador. O sea no hay mayor predisposición de la persona por quedar infectada, o no. El riesgo se mantiene en 0.3% y obviamente uno tiende a ser más cuidadoso porque está pensando en dos o en tres y no en uno. Pero en este caso lo que hay que hacer simple y sencillamente es reportar inmediatamente el accidente, yo creo que si esto queda claro de mi exposición me sentiré muy satisfecha, el accidente hay que reportarlo inmediatamente, porque existe un apoyo desde el punto de vista de lo que vaya a pasar más adelante en el aspecto laboral, pero también una terapia que va a disminuir ese riesgo que ya es bajo de por sí, a un riesgo casi cero, eso sería el primer punto.

Y el segundo punto, recordemos que una mujer embarazada tiene un riesgo de transmitir a su hijo en un 25%. La mayoría de los niños van a nacer bien, 75% nacen bien, solo un 25% se infectan. Y con la terapia que tenemos ahora sería la AZT y en algunos casos ya se recomienda AZT más 3PC, el riesgo disminuye a menos del 8%. Aún así tenemos cosas que hacer para proteger a la madre, al niño y sobre todo, a todos los trabajadores.

El punto si está cubierto desde el punto de vista laboral, yo lo desconozco, porque no se ha mencionado ni nunca se ha discutido, pero valdría la pena preguntárselo a la institución correspondiente.

Dr. Rodríguez: Aquí hay especialistas en Derecho, sería interesante eso. Podría aplicarse, les pregunto a los señores abogados laboristas aquel principio del daño diferido? Un daño que sufre digamos el trabajador o trabajadora, que podría ser inclusive la exposición a ciertos tóxicos, en este caso un agente biológico, un virus. Sufre ella la enfermedad pero al mismo tiempo se la transmite al bebé, el bebé enferma y fallece como producto, digamos de ese daño sufrido en el ambiente de trabajo, calza eso dentro de las definiciones tanto de accidente, como de enfermedad del trabajo? Tiene derecho esa familia en este caso, a una reparación basada en aquel principio de reparación universal, si o no?.

RESPUESTA: Yo siento que sí, que más bien sería desde el punto de vista de reparación. No ha existido ningún caso como estos, sería más bien desde el punto de vista la reparación como laboral. Nosotros, digamos los jueces estaríamos atados al artículo del código que señala los grados de pérdida de capacidad, y solamente eso es lo que se podría tomar en cuenta si se enfocara desde el punto de vista laboral. Entonces la respuesta ante una situación que no se ha presentado nunca, sería desde el punto de vista de la reparación. Aquí hay otra colega que quiere participar.

RESPUESTA Desde mi perspectiva, yo no soy especialista en derecho laboral mi campo es otro. Pero yo creo que como un principio general desde el punto de vista laboral, sólo la madre podría en su relación laboral, pedir una indemnización o un riesgo por la contaminación del SIDA. Y en relación con el bebé, en mi criterio tendría que ir a la vía civil a pedir una indemnización por el riesgo que sufrió la madre. Pero como la relación, es relación patrono-trabajador, no se podría ver el riesgo del bebé, únicamente el de la madre.

PARTICIPANTE Únicamente para referirme también a la pregunta que hizo la doctora. Para todo lo que le beneficia, un bebé se considera protegido 300 días antes de su nacimiento. Entonces desde el punto de vista constitucional, él también podría cursar de la protección para efectos de tratamientos, o de la indemnización que podría ser objeto el bebé.

Dr. Rodríguez: Está bien claro en el Código Civil, ese artículo que acaba de mencionar la Licenciada. Si el chiquito se contaminó en el claustro materno.

El doctor García Sáenz sigue en el orden.
Bueno lo mío es un comentario, y dos pequeñas preguntas.
No me gustaría quede en el ambiente, que si el riesgo es bajo, no es enfermedad ocupacional, en realidad no importa que tan bajo es el riesgo. Si la persona lo adquirió, cayó en ese 0.3%, ese 0.16%, para él fue el 100%, la enfermedad es ocupacional, entonces está protegido dentro de los riesgos de trabajo. Y en cuanto a los patólogos, usted mencionó que no estaban cubiertos bajo el régimen de los riesgos de trabajo. Ah bueno, es que me pareció haberle entendido que ellos no gozaban de la indemnización y todo como lo gozaban los cirujanos. Ah bueno, porque quede claro que si ellos también lo adquirieron en el ejercicio de su profesión, pues obviamente están cubiertos también.

Lo que si quería saber, es lo que quiero plantearle. En las recomendaciones que emitió inició la Asociación Americana de Medicina, con respecto a la protección, y después fue acogido por la Asociación Americana de Medicina Ocupacional, es que se sugería o recomendaba el uso de anteojos para aquellos procedimientos hospitalarios que incluía la posibilidad de salpicaduras de sangre, ejercicios quirúrgicos, salones de emergencia, procesos en los que hubiera drenaje de abscesos, y cosas de esas, yo no vi que usted mencionara eso, no sé si es que ya se eliminó o que si se recomienda. Lo otro es, me ha llamado mucho la atención que a nivel hospitalario se ha eliminado la realización de autopsias, en pacientes que pertenecen a grupos de alto riesgo de tener SIDA.

Porque bueno yo tenía especial interés en un caso clínico. El muchacho era joven, había muerto de un problema cardíaco, había hecho una hepatitis, no se sabía exactamente la causa. Cuando fui a preguntar por el resultado de la autopsia, me dijeron no, no se le hizo porque era homosexual y drogadicto, y a ese tipo de pacientes no se hace autopsia. Entonces como los patólogos forenses si tienen que ver cualquiera que llegue, y no sabe de donde viene, y tiene que hacer autopsia y a nivel hospitalario se restringe, se elimina eso como riesgo para no estar expuesto, los patólogos no lo hacen, pero el patólogo forense si tienen que entrarle a todo lo que llegue. Entonces yo creo que ellos tienen ahí un riesgo especial.

Y desde el punto de vista legal, me gustaría saber, eso que mencionó la doctora sobre la obligatoriedad, que si se le puede o no obligar a un trabajador a someterse a un examen médico pre-empleo, Porque por ejemplo existen políticas en algunas empresas de realizar audiometrías, no necesariamente la prueba del SIDA, sino de audiometrías para tener una simetría de base de todo trabajador que entra. Pero qué sucede si el trabajador se niega, se le puede o no se le puede practicar, o cualquier otro tipo de examen que se quiera realizar.

RESPUESTA: En realidad la primer consulta, en relación con los anteojos. Obviamente cuando ponía en la diapositiva lo que era protección, cubre todo. Cualquier persona que va a estar expuesta a sangre, dependiendo del tipo de actividad que va a realizar, un lavado gástrico, una cirugía, un legrado, dependiendo del riesgo que va tener de exposición a sangre, debe proteger su piel, sus mucosas en forma completa, eso no ha cambiado ni creo que cambiará. El problema que tenemos más bien que cambiar, es el hábito del trabajador de salud, que no quiere utilizar este tipo de protección. Y hay que insistir muchísimo. Existen en los hospitales ya disponibles anteojos para todas las personas que los quieran usar, el problema es el no uso de ellos.

En relación a la autopsia, quiero insistir de nuevo en que igual que el patólogo, el cirujano está expuesto diariamente a sangre, y no es muy diferente el tipo de actividad que realizan si se utilizan las medidas de protección. Entonces el hecho de que los patólogos hayan dejado de hacer autopsias, realmente no tiene una base real, científica adecuada, y es un problema que tenemos. Y en esto hemos tenido patólogos, igual que al principio teníamos cirujanos, que fueron los que dieron el primer paso y no tenían preocupación en protegerse adecuadamente y atender a los pacientes SIDA. Hoy día estamos viendo un poquito más lerdo, pero sí, patólogos que están interesados en esta patología que de por sí es realmente asombrosa, impresionante, interesante, que es el enfermo de SIDA a nivel de su anatomía patológica y que nos ayuda muchísimo a poder mejorar el trato y el manejo que debemos en vida a estas personas. Pero bueno eso yo creo que lleva un poquito más de educación, un poquito más de tiempo y de paciencia de parte de los que estamos luchando en esto, pero si se está dando, ya hay patólogos muy interesados en el tema y que están dado ese paso para continuar trabajando en ese asunto.

PREGUNTA La primera es una aclaración. Desventajosamente los cirujanos tenemos que usar más las manos que los ojos cuando estamos en sala de operaciones. Así no es que sea un mal hábito cuando uno está en un abdomen meter la mano para evitar prensar un intestino o punzarlo con la aguja, si no que se hace precisamente para evitar lesiones mayores, esa era la primera aclaración.

Y la segunda es, me parece y le pido a la doctora que me explique. Si dentro de ese 0.5% como trabajador de salud, el periodo ventana se reduce a seis meses. Porque después de los seis meses, según entendí espero no haber entendido mal, ya se cierra y le dicen usted ya no es candidato a tener SIDA, aunque haya tenido el contacto y aunque haya sido un 0.5%, y a otra persona que es de alto riesgo también por otras vías, si le dan un periodo ventana como dijo usted más o menos de cinco años. Entonces me gustaría saber cuál es la diferencia entre esas dos cosas.

RESPUESTA: En realidad lo de los hábitos. Hoy día, a raíz de todas esta situaciones si se considera por el CDC de Atlanta que existen hábitos inadecuados que deben ser mejorados en los cirujanos, como es utilizar sus manos para detectar dónde está la aguja. Es cierto que es para beneficio del paciente, nadie lo duda, pero eso aumenta el riesgo del cirujano, y es por eso que hoy en día incluso se está trabajando con cosas interesantes que están saliendo con relación al riesgo laboral. Agujas que no tienen punta, cosas así, diferentes tipos de instrumentos, que va a ser más difícil talvés manejar los tejidos, pero que disminuyen el riesgo del cirujano. Y estos son estudios que se están llevando a cabo en diferentes lugares, fundamentalmente en Europa, y en Norteamérica, de cómo pueden diferentes instrumentos disminuir la posibilidad de riesgo de los accidentes laborales. Técnicas que deben ser variadas, que se han usado por años, décadas, para disminuir el riesgo de accidente.

En cuanto a lo del período de ventana, debo hacer la diferencia de lo que es un período ventana y un período de incubación. Período de ventana es el período que sucede entre el momento que el virus entra a un organismo, y se desarrollan los anticuerpos que generalmente es entre las dos y ocho semanas, y eso se llama la seroconversión. Es decir aparecen anticuerpos en la sangre que nos permiten identificar que la persona tiene el virus. Y otra cosa es el período de incubación, que es el momento desde que el virus entra hasta que se desarrollan los síntomas. Entonces, generalmente el período de incubación es cinco, ocho, diez, quince años, dependiendo de diferentes variables, y eso es lo que se llama el período de incubación.

El período ventana, con las pruebas que tenemos hoy día, se ha logrado disminuir tremendamente y se considera que la gran mayoría de las persona van a ser positivas a las ocho semanas después de haber entrado el virus. Se extiende el periodo a seis meses para tomar alguna probabilidad de seroconvertores lentos, o tardíos. Incluso dentro de las normas que se han diseñado para esta situación, existe una cláusula en que menciona que queda también abierta la posibilidad de que si el accidente que sucedió, es un accidente considerable, el período de seguimiento puede ser extendido en algunos casos hasta los doce meses, pero que debe ser valorado individualmente. Las gran mayoría va a estar positiva a las ocho semanas, y aún así se le da el beneficio de los seis meses para cubrir estas personas que desarrollan anticuerpos tardíamente.

Creo que con esto queda claro un poquito lo de los años y lo de los meses, que son dos períodos diferentes a los que me referí.

Dr. Godínez

Si, es para dar respuesta sobre la pregunta que han hecho sobre el sometimiento del trabajador a exámenes previos a la etapa de contratación. Básicamente estamos en una etapa precontractual, donde el artículo 71 inciso f del código, dice que es obligación del trabajador someterse a reconocimiento médico, sea al solicitar su ingreso al trabajo, que es el caso que es la etapa pre-contractual, para comprobar que no padezca alguna incapacidad permanente, o alguna enfermedad profesional contagiosa, o incurable.

Desde este punto de vista, el trabajador está en obligación de someterse a exámenes médicos que se le impongan durante esa etapa de selección previa, con la garantía que siempre la información que se obtenga en ese examen, y la forma que se adopte para tomar ese examen, estará respetando los derechos constitucionales y sobre todo el derecho a la intimidad del trabajador, ese es el límite máximo en la etapa pre-contractual.

Claro está, dentro de esa etapa pre-contractual, pueden establecerse serias violaciones al derecho de la intimidad, básicamente porque es una etapa donde cualquier negativa del trabajador a someterse a esos exámenes, o someterse a otras pruebas, prácticamente son muy difíciles de probarse. Entonces desde ese punto de vista generalmente nunca dan lugar a los juicios de responsabilidad extracontractual, por daños moral o por daño patrimonial.

Ahora cuando el trabajador se ha sometido a estos exámenes y de alguna forma los ha manipulado, y existe un fraude en la información, y este se descubre después de que fue contratado o después de que es seleccionado, estamos en presencia de la nulidad del contrato siempre y cuando la información que se ha tergiversado sea estrictamente indispensable para la ejecución efectiva del trabajo para el cual ha sido contratado.

Durante la etapa contractual también podría ser que se le solicite al trabajador que se someta a los exámenes siempre y cuando, sean dentro de las condiciones que también establece el artículo 71 inciso F, que es básicamente porque lo solicite una institución de Salubridad Pública o de Prevención Social, Ministerio de Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social, o alguna otra entidad de Previsión Social, y sea también para comprobar que existe alguna incapacidad permanente o alguna enfermedad profesional contagiosa o incurable. Ahora desde el punto de vista de la etapa de responsabilidad contractual al finalizar el contrato, habría que examinar si la condición o si el hecho de que la persona tenga SIDA, es o no una causal suficiente para que se despida al trabajador, y si ese despido es con o sin responsabilidad. Desde este punto de vista habría que considerar, de que prácticamente el hecho de que la persona tenga SIDA no es una causal suficiente por sí misma para que se le despida. Porque luego entramos en un problema que es sumamente complejo de si la condición de, o si el estado físico que él tiene es por una conducta imprudente, negligente, o incluso doloso, y probar que ha sido por una de estas razones, es sumamente difícil si tomamos en cuenta el abanico de posibilidades que existe para que se contagie. Ahora desde este punto de vista lo que probablemente suceda es que asociado a esa condición, o esa enfermedad, luego venga el ausentismo laboral o el bajo rendimiento, que son causales secundarias que si darían lugar para que se despida con responsabilidad.

Pero insisto el hecho mismo de que tenga la enfermedad, difícilmente podrá ser considerado por sí mismo como suficiente para que se despida aún con responsabilidad patronal. Desde ese punto de vista ya ustedes tienen más o menos una visión de lo que podría suceder en la etapa pre-contractual, contractual, y al finalizar la etapa contractual.

(*) Ministerio de Salud