Resulta altamente positivo que los organizadores de este congreso hayan pensado en tratar este tema pues la situación carcelaria en este país continúa deteriorándose, en detrimento de las condiciones en las cuales el privado de libertad cumple su pena.

Existe una sobrepoblación en el sistema carcelario nacional que lleva por consiguiente a un deterioro de la infraestructura, a un hacinamiento de los detenidos, a una queja constante por la falta de atención medica adecuada, que riñe en extremo con las Reglas Mínimas para el Tratamiento de los Reclusos de las Naciones Unidas. Sin embargo hay que mencionar que este fenómeno es mundial, pocos países en el mundo desarrollado y con mucho más razón en los países del llamado Tercer Mundo , pueden vanagloriarse de poseer un sistema penitenciario respetuoso de los derechos fundamentales del individuo y entre ellos el derecho a la salud, como un derecho prioritario del privado de libertad.

Es deber fundamental del funcionario carcelario y principalmente del personal en salud, el conocimiento y el respeto de estas Reglas Mínimas así como otras contenidas en la Declaración Universal de los Derechos Humanos del 10 de diciembre de 1948 , con especial mención al Artículo nº 5: "Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles inhumanos o degradantes".

Hago especial referencia a la Conferencia de Letonia de setiembre de 1996 sobre Normas Médicas de Asistencia Sanitaria en las Cárceles patrocinada por el Consejo Internacional de los Servicios Médicos de la Prisión y por el Consejo de Europa.

Algunas de las recomendaciones son las siguientes:
 

Normas

Hacer hincapié en la importancia de la asistencia penitenciaria mediante un servicio médico en las prisiones de acuerdo a normas internacionales.

Las pautas de las normas internacionales que nosotros recomendamos se encuentran en primer término en:

Igualdad

Todos los servicios médicos penitenciarios deben aspirar a ofrecer una asistencia sanitaria que esté en relación con las condiciones normativas en libertad. El personal médico que trabaja en las cárceles estará obligado a observar las mismas normas éticas respecto al tratamiento y asistencia, tal como sucede fuera de la cárcel.
 

Responsabilidad por la asistencia sanitaria

La responsabilidad por la salud de los prisioneros debe correr a cargo de ambos funcionarios, los de la salud y los de la cárcel. Aquellos que son responsables por la asistencia sanitaria pública deberán también ser responsables por la asistencia sanitaria de las prisiones.
 

Normas para el personal de asistencia

Los documentos internacionales que se refieren a los derechos humanos y a los derechos de los prisioneros, deben ser perfectamente conocidos por el personal médico que trabaja en las cárceles.

Hay que disponer de una cantidad suficiente de personal de medicina calificado, los cuales conozcan las necesidades de grupos particulares de prisioneros, especialmente aquellos que están en prisión preventiva, los jóvenes, las mujeres y los enfermos psíquicos.

Todo el personal penitenciario que está en contacto con los prisioneros deberá ser instruido en el reconocimiento de enfermedades y síntomas respecto a riesgo de suicidio. El personal penitenciario deberá ser formado en el trato con los prisioneros drogadictos y apoyar programas de asistencia.

En 1979 se reunió en la ciudad de Atenas, Grecia el Consejo Internacional de Servicios Médicos de Prisiones y se elaboró el Juramento de Atenas, verdadero concilio de los Derechos del Hombre y en el espíritu del Juramento Hipocrático. Se reconoce el derecho de los individuos encarcelados a recibir los cuidados necesarios. Prometemos:

1. No permitir el castigo corporal autorizado o aprobado.
2. No participar en ninguna forma de tortura.
3. No llevar a cabo ninguna forma de experimentación humana en individuos encarcelados sin su consentimiento formal.
4. De respetar el secreto de las informaciones obtenidas naturalmente en nuestra relación con el detenido.
5. De basar nuestros diagnósticos en las solas necesidades de los pacientes, en el cual el estado de salud tiene prioridad sobre toda consideración no médica.

El médico forense cumple un trabajo vasto y de enorme responsabilidad en su trato con los detenidos. Esta función no solamente se limita a la producción de un dictamen médico-legal a solicitud de una autoridad judicial, sino que también, en muchas ocasiones el forense se convierte en el médico "tratante" y en el garante del respeto de la integridad física y mental de esta persona.

Estos aspectos de la Medicina Forense Penitenciaria como la llamara el Maestro Alfonso Acosta Guzmán, padre de la Medicina Legal Costarricense, son bastante nuevos para las generaciones actuales de médicos forenses. Indudablemente que es a partir del fallo...de 1982 de la Honorable Corte Plena, que estableció la obligatoriedad del examen médico de las personas que se encontraban detenidas en las celdas judiciales dos veces al día.

Haciendo historia, estas circunstancias se dieron a raíz del caso de Viviana Gallardo, cuando se dijo que miembros de su grupo habían sido maltratados en las celdas judiciales. Conforme ha pasado el tiempo, la complejidad de los casos en los cuales el médico forense tiene relación con el detenido ha aumentado. La enseñanza que esta experiencia ha dejado al médico forense, es que estos casos deben ser manejados con la mayor responsabilidad y prudencia médica, por las connotaciones que a todas luces pueden tener.

Haremos referencia a los diferentes casos en los cuales el paciente del médico forense es un privado de libertad y las condiciones en las cuales se realiza el arte pericial o bien el arte médico.
 
 
Trabajo del médico forense en las celdas judiciales

Desde el año de 1982 hasta el momento del traslado de las celdas judiciales al Circuito Segundo Judicial, el examen médico legal de los detenidos se realizó dos veces al día en las celdas judiciales.

Este examen se realizaba en una pequeña oficina que no fue diseñada como consultorio médico , sino que era una pequeña celda con un baño particular y que presentaba grandes inconvenientes ,entre los cuales podemos mencionar que se encontraba de frente al garaje donde se introducían los vehículos con el ruido de los motores y los gases de combustión que volvían el aire irrespirable.

Este espacio físico no contaba con ventilación natural, por lo que el calor en algunas ocasiones era insoportable. Nunca estuvo debidamente acondicionado con los implementos que requiere el médico para su trabajo.

Tuvo un gran inconveniente al tener en el piso una comunicación con una fosa subterránea, donde consciente o inconscientemente se lanzaba basura (jeringas y algodones). Recuerden que hace unos años algunas personas mencionaron que habían sido torturadas en esta fosa y de esta manera se relacionó el hallazgo de estos desechos con actos de tortura que nunca fueron comprobados y que incluso motivó a una investigación por diputados de la Asamblea Legislativa.

Al inicio se pensó que este "consultorio" serviría simplemente para examinar personas que habían sido golpeadas; sin embargo con el tiempo comprobamos que ingresaban a estas celdas detenidos agudamente enfermos que requerían de tratamientos medicamentosos o bien de un urgente traslado al hospital. Se contaba con un pequeño botiquín que nunca llegó a cumplir los requerimientos que se necesitan en una urgencia médica.

Este tipo de situaciones se dio principalmente en detenidos que debían permanecer varios días incomunicados y cuyo estado de salud se quebrantaba por la incomunicación o porque eran portadores de alguna enfermedad aguda o crónica.

Podemos afirmar que la salud de estas personas puede sufrir un gran deterioro si no son trasladadas de manera oportuna a un centro hospitalario, tomando en consideración , que si bien el médico ordenaba el traslado al hospital de esta persona enferma, esta orden quedaba sujeta al camino burocrático de su tramitación.

Hay que hacer énfasis en lo riesgoso del manejo de algunos estados patológicos en las celdas, que pueden agravarse en cuestión de minutos principalmente por el estrés carcelario y por las condiciones en que son trasladadas estas personas a las celdas, debido al olvido de sus medicamentos en sus casas o porque no los portaba al momento de la detención.

Entre estos casos de difícil manejo médico podemos mencionar: los hipertensos, diabéticos, asmáticos, epilépticos, intoxicación aguda por alcohol o drogas. Estos dos últimos estados patológicos favorecen en el detenido la aparición de situaciones de alto riesgo como son: las lesiones autoinflingidas y la tentativa de suicidio.

Especial consideración para el médico en relación a su seguridad, se requiere cuando se examina a un detenido en estado de agitación o de agresividad. El médico puede hacerse acompañar del personal de seguridad. En todo caso hay que tener presente que el detenido debe ser informado del motivo del examen y este dar su consentimiento para su realización; ningún examen puede hacerse a la fuerza o contra la voluntad expresa del detenido.

Otro punto a considerar es el caso de las enfermedades infectocontagiosas a las cuales está expuesto el personal médico y carcelario, agravado por el estado la estrechez de la planta física y la falta de condiciones adecuadas (ventilación) para que se lleve a cabo esta relación médico-paciente. El personal debe estar vacunado contra enfermedades altamente contagiosas (tuberculosis, hepatitis B) y ser extremadamente cuidadoso con los pacientes cero positivos o enfermos de SIDA, principalmente en el manejo de muestras biológicas.

El médico forense también debe tener presente que en el examen de ciertos detenidos (menores de edad y mujeres) se requiere de la presencia de una enfermera o en su ausencia de una mujer policía o autoridad judicial, esto para evitar situaciones de desconfianza y malentendidos que puedan surgir en ese momento. La intimidad y pudor del detenido deben ser respetados, la información que se obtenga durante el interrogatorio y el examen están protegidos por el secreto médico.

De nada sirve que en el papel estén escritas las Reglas Mínimas para el Tratamiento de los Detenido si en la práctica no las cumplimos o las ignoramos, para muestra un botón.

Con el posterior traslado de las celdas judiciales al Circuito Segundo Judicial, este delicado y responsable trabajo, de mucho beneficio para el detenido y la institución llegó a su término.

Se construyeron las celdas, probablemente a un precio muy alto, pero los encargados de su construcción, olvidaron construir un consultorio para el médico. Desde hace varios meses los detenidos no cuentan con los servicios del médico.

Esperamos que esta falla se corrija en poco tiempo y que el servicio médico con una función pericial y médico-humanística se restablezca para beneficio del privado de libertad y de la institución.
 
 
Trabajo del médico con detenidos en la Clínica Médico Forense

En la clínica médico forense el médico realiza el examen de detenidos y rinde un dictamen médico legal a solicitud de la autoridad judicial en los siguientes casos:

Menor infractor, delitos sexuales, violación a la Ley de Psicotrópicos, detenidos golpeados durante la detención, privados de libertad provenientes de centros penitenciarios donde cumplen su condena y quieren beneficiarse del artículo 506 del Código de Procedimientos Penales.

En algunas ocasiones el médico forense debe trasladarse a centros penitenciarios para realizar el examen médico legal del detenido o bien este examen puede llevarse a cabo en centros hospitalarios.

En relación al trabajo que hace el médico forense con los detenidos en la Clínica Médico Forense, éste se realiza en un ambiente pleno de inconvenientes, principalmente debido al poco espacio físico de la clínica, que no cuenta con un consultorio médico debidamente acondicionado para la atención del privado de libertad.

Es frecuente observar en los pasillos y en las bancas de espera, al policía custodiando al detenido golpeado, ensangrentado y esposado ante la mirada del mismo personal judicial y de los pacientes que por otras razones acuden a diario a esta clínica.

Resulta sumamente penoso, aparte del estrés psicológico que en ese momento se puede desencadenar, el encontrar en la misma sala de espera al imputado y la ofendida como se da en el caso de las violaciones y las agresiones (violencia familiar).

El detenido puede ingresar violento y poner en peligro la seguridad del personal que labora en la clínica y de los pacientes que acuden a la consulta.

Inclusive esta clínica no guarda ninguna norma de seguridad para evitar la evasión y no es la primera vez que el oficial de custodia ha tenido que correr detrás de un privado de libertad.

Usualmente, ya en el consultorio el detenido no presenta problemas de conducta con el médico, es indispensable la presencia de la enfermera, principalmente en el examen de menores de edad de ambos sexos, cuando un detenido se presenta agresivo lo ideal es que el custodio ingrese al consultorio.

Es de fundamental importancia que el médico explique clara y de manera comprensible al detenido la naturaleza del examen y obtenga su consentimiento para que el examen se realice; sin estas condiciones ningún examen podrá hacerse contra su voluntad.

A este respecto podrá establecerse al final una discusión por cuanto el nuevo Código de Procedimientos Penales que entrará en rigor en enero en 1998.

Se espera que en las nuevas instalaciones de la Clínica Médico Forense que se están construyendo en San Joaquín de Flores, estas lamentables situaciones no se produzcan y que los responsables del diseño de la construcción hayan diseñado un consultorio adecuado para las personas detenidas que están a la orden de una autoridad judicial, esto quiere decir un espacio físico adecuado con ventilación , luz natural, equipado con todos los implementos que necesita el médico y que rime con normas establecidas de seguridad para el personal médico y de enfermería.

En efecto está prevista la construcción de dos celdas dentro de las instalaciones de la nueva Clínica Médico Forense donde el detenido va a permanecer bajo custodia hasta que sea trasladado a un consultorio y sea examinado por un médico.

Este consultorio que en un principio se diseñó para la atención exclusiva de los privados de libertad, en estos momentos sin haberse inaugurado el edificio, su uso ha sido cambiado y será utilizado como bodega ante la falta de espacio. Por consiguiente los detenidos seguirán siendo examinados en los consultorios donde se examina el resto de pacientes.
 
 
En conclusión

Como vemos el trabajo que realiza el médico forense en relación con los detenidos es sumamente vasto, complejo y de altísima responsabilidad. Esta responsabilidad compromete profundamente a la Institución ya que mientras el detenido permanezca dentro de las celdas judiciales, el trato que se le dé tiene que estar acorde con las Reglas Mínimas para Tratamiento de Detenidos de las Naciones Unidas y bajo ninguna circunstancia podría aducirse que éste se refiere solamente a centros penitenciarios donde el detenido cumple su condena.

El médico forense cumple una función muy importante como auxiliar de la justicia en su trabajo diario con el privado de libertad, su labor pericial se confunde muchas veces con una tarea eminentemente médica y humanística, respetuoso de la deontología y de la ética médica.

Si la sociedad priva de libertad a una persona aún por periodos muy cortos de tiempo debe aceptar la responsabilidad absoluta de su cuido mientras permanezca, como en este caso, en la celdas judiciales, si al médico se le encomienda parte de esta responsabilidad no se pueden aceptar restricciones al pensamiento y a su libre actuar. El arte médico pericial debe realizarse en condiciones en las cuales el privado de libertad sea tratado como cualquier ciudadano en medio libre y ante todo como ser humano que es.