Pido disculpas por el sistema agropecuario de proyección que voy a utilizar, después de lo que presentó el Licenciado Uribe, muy sofisticado, computarizado, voy a presentar láminas de retroproyección, pero la conferencia de él sirve muy bien de marco para lo que vamos a presentar ahora, por dos cosas, por un lado, los beneficios quedan muy claros de la Medicina de Empresa, la buena aceptación por parte de los empleados de este tipo de servicio, y por otro lado, la alta prevalencia del problema de consumo de drogas lícitas e ilícitas en el medio laboral. De manera que el alto consumo de estas drogas en un lugar donde el trabajador pasa la mayor parte del tiempo, nos da una alternativa muy eficaz para la detección y la intervención de estos problemas.

Primero que nada vamos a ubicarnos dentro de la perspectiva nacional del consumo de drogas como marco de referencia para luego analizar la situación del consumo de drogas en algunas empresas.

Creo que esto es importante sobre todo lo que se refiere al consumo en el último mes o prevalencia en el último mes. El consumo en la vida es una medida muy general, pero la prevalencia mensual nos da una idea de lo que es el consumo activo, o sea, las personas que refirieron consumo en el último mes. En el país, por lo menos aproximadamente 2 de cada 10 personas han consumido alcohol o tabaco en el último mes; el consumo de marihuana, de tranquilizantes y de cocaína aparece muy bajo. Consumo de crack, marihuana menos de un 3%. Es decir la detección o el conocimiento del consumo de drogas ilícitas por medio de autoreporte es bastante bajo.

Sin embargo el principal problema es el consumo del tabaco y alcohol y debemos tenerlas presente como las principales drogas de consumo en nuestro país.

Si bien el consumo de tabaco y alcohol es muy importante, no podemos desestimar el consumo de drogas ilícitas.

En este estudio que hicimos en el Hospital de Limón y en el Hospital San Juan de Dios, se entrevistó a toda la población que ingresa al servicio de emergencias en 7 días (una semana) y evaluamos por autoreporte el consumo de drogas ilícitas y lo comparamos con la medición por orina. Como ven los datos, hay un sesgo de precisión enorme.

Por ejemplo en el Hospital de Limón por cuestionario un 0.7% de la población refería consumo de marihuana reciente y consumo de cocaína y crack un 0%. Y le hicimos orina a los muchachos entre 20 y 35 años, que es la población donde hay más riesgo de consumo de cocaína. No lo hicimos en todos porque el examen es muy caro, y sabemos que en poblaciones mayores o poblaciones menores es menos frecuente. Pero fíjense bien un 14.5%, es decir, es una alta prevalencia de consumo de cocaína en una población que es trabajadora, que es asalariada y que busca los servicios de hospital.

En el San Juan de Dios no deja de ser también muy importante. Es decir un 5% con cocaína, un 4% con marihuana, es una prevalencia muy alta.

Los estudios por autoreporte nacionales generalmente revelan un consumo de drogas ilícitas, no más del 4% para todas las drogas y consumo activo muy bajo. Enfatizo esto y quiero resaltarlo porque no pensamos regularmente en que las personas que asisten a los servicios de nuestra consulta en hospitales generales o al médico de empresa estén consumiendo esto. Esta prevalencia de consumo de drogas ilícitas obliga a que en un interrogatorio tengamos que preguntar no solo si fuma o si toma, sino también, si consume cocaína o consume crack, porque la probabilidad es bastante alta.

Y también es importante resaltar que esta población que es la población asalariada o asegurada es la población de menor riesgo de consumo, probablemente la población que no esté asegurada tengan mucho más riesgo de consumo de drogas.

Hay pocos estudios en el país de consumo de drogas lícitas e ilícitas en centros de trabajo. Algunos compañeros hicimos un estudio en 1992 en el Hospital de Golfito, volvemos a las mismas estadísticas nacionales, 2 de cada 10 personas tienen problema de tabaco, y vuelvo a insistir en esto, porque ya vieron ustedes lo que presentó el Licenciado Uribe. En los diagnósticos del médico de empresa no aparece el consumo de drogas, adicción o dependencia al tabaco, no aparece como un problema y el consumo de otras drogas tampoco aparece y alcoholismo aparece con un 2.47%.

Quiere decir que el problema del consumo de drogas con estas prevalencias nacionales y estas prevalencias en centros de trabajo, pasa desapercibido o no es detectado apropiadamente en los centros de trabajo. En Golfito, para la detección de problemas de alcohol, utilizamos un instrumento, el Cage, que luego lo vamos a ver, pero por lo menos un 12% un 13% de personas se detectaron con problemas por consumo de alcohol, es decir personas que ameritan algún tipo de intervención por su consumo de alcohol. Marihuana no deja de ser importante aún por autoreporte, un 5% y cocaína como era de esperar aparece muy bajo.

Otro aspecto muy interesante, lo que se refiere al consumo de drogas y lo que es su intervención, es la edad en que las personas buscan ayuda para el consumo de drogas. Desafortunadamente si nosotros no detectamos de manera temprana e intervenimos, la gente comienza a buscar ayuda tardíamente. Fíjese que para alcohol el promedio de edad en que la gente busca ayuda es 40 años cuándo intervenimos nosotros. Cuando hay consecuencias graves, es decir cuando hay un despido o hay complicaciones hepáticas o gastrointestinales severas, es aquí, a los 40 años promedio, aunque alguna gente comienza a buscar más temprano.

Qué pasa con las drogas ilícitas? Es diferente, comienza a los 18 años y el promedio está entre 18 y 25 años. Llegan más temprano, no porque tengan más interés sino porque las drogas ilícitas los hacen buscar ayuda más temprano por sus complicaciones. Entonces el efecto desbastador del crack o la cocaína en cualquier tipo de trabajador porque hemos tenido dentro de esta población que atendemos médicos, abogados, compañeros de nosotros con problema de crack, que buscan la ayuda a los 20-25 años por efectos desbastadores en un consumo de dos o tres años.

Y cuando ya consumen alcohol y drogas es un poco más tardía la edad. Sin embargo, este dato de consumo de alcohol y drogas es importante porque la población que comienza con consumo de alcohol y drogas al tener problemas, por el efecto estimulante que tiene la cocaína, ya que los efectos de intoxicación o los efectos de depresión que tiene el alcohol pueden suprimirse en cuatro segundos con la cocaína. Entonces la población que consume alcohol, rápidamente comienza a meterse en drogas y en los mismos bares, en ese ambiente se vende para poder seguir tomando. De manera que hay una población que consume alcohol que más tempranamente usa drogas y más tempranamente comienza a buscar ayuda, que es la población que consume alcohol y drogas.

¿Cuáles son internacionalmente las estadísticas del consumo de alcohol en el trabajo? Fíjense las estadísticas, de algunas empresas muy grandes, pero en promedio entre un 10% y un 20% de la población laboral tiene consumo de alcohol. Y este es consumo de alcohol antes de entrar al trabajo, horas antes de entrar al trabajo, en la hora del almuerzo o durante el trabajo. O sea que tenemos que esperar, y ya vimos las estadísticas nacionales y las estadísticas en el Hospital de Golfito, nosotros debemos sospechar por lo menos uno a dos de cada diez personas que trabaja tiene problemas con el consumo de alcohol y ya encontramos que las estadísticas del Licenciado Uribe el diagnóstico aparece en un 2,47%, es decir aparece apenas 2 de cada 100. Quiere decir que nos está quedando una enorme cantidad de la población sin detectar con problemas de consumo de alcohol.

Hay algunos estudios de la Caja asociados con el consumo de alcohol y tabaco, vean que interesante. En la Junta de Relaciones Laborales de la Caja 4 de cada 5 despidos están asociados a consumo de alcohol. ¿Y por qué aparece en estas estadísticas?. Por lo mismo que señalaba anteriormente, la población comienza a buscar ayuda cuando ya es tardíamente. Es decir probablemente si esta población la intervenimos tempranamente no fuera así.

Aquí tenemos otro estudio importante. Otro estudio de 1990 en la Caja, encontramos una población mucho más alta para esa época 90, la población de excesivos son los que abusan del alcohol, era de un 10%. Aquí está mucho más alto, de alcohólicos era un 5%, aquí es un 12% o sea mucho más alto.

Otra muestra, es un poco viejo el estudio pero creo que es muy importante en 59 empresas, un 80% de la población refiere consumo de alcohol. Sin embargo, un 26% refiere consumo excesivo es decir un 26% tiene problemas con el consumo de alcohol. Es muy congruente con las estadísticas internacionales. Más o menos 2 de cada 10 personas tienen problemas con el consumo del alcohol y encontramos un 4% de alcohólicos o sea que hay una población también importante con dependencia al alcohol.

Es de sobra mencionar las complicaciones que puede tener el consumo de alcohol y de drogas en el trabajo y ustedes se enfrentan con esto frecuentemente. Detrás de los diagnósticos que presentó el Licenciado Uribe y detrás de muchas de estas complicaciones o problemas laborales se encuentra el consumo de alcohol y de drogas.

Otra consecuencia importante que son las muertes en el trabajo. En varios estudios encontramos un promedio más o menos de 5 a 10% de las muertes están asociadas o tienen niveles muy altos de alcohol en sangre.

Estamos claros que el problema existe, que hay una población importante que tiene problemas asociados a consumo de alcohol, a consumo de tabaco y consumo de drogas ilícitas, y cuál es el origen de esto?, cuál es la génesis del problema de estos consumos?.

Hay varios factores que ustedes conocen. Hay otros que tienen que ver con la predisposición individual. Está bien claro la predisposición genética de las enfermedades asociadas a consumo del alcohol. En gemelos homocigotos se ha encontrado una concordancia de enfermedad alcohólica, de dependencia al alcohol de un 58%. En gemelos discigotos esta predisposición se encuentra en una concordancia del 38% y en familias en general que tienen un alcohólico, la probabilidad de que tenga hijos alcohólicos es 4 veces mayor. La genética es otro factor importante, el cual no podemos intervenir.

Hay otros factores aquí de tipo bioquímico que también pueden influir.

Características psicológicas. Esto tiene que ver también no solo con el sujeto sino que el trabajo se vuelve un ambiente muy importante en el bienestar o en la situación psicológica del sujeto. Una situación de aburrimiento, de impotencia, de frustración en el trabajo pueden producir síntomas ansiosos y depresivos en los que el alcohol puede ser un buen relajante para este tipo de situación.

Y desde luego los factores socioculturales desde un punto de vista no solo macrocultural sino en micro en la empresa, todos los patrones de consumo. Toda la cultura del guaro se prescribe en el medio laboral, entonces hay ambientes donde se prescriben normas para el consumo del alcohol. Y desde luego las características laborales se vuelven un factor muy importante como promotor o facilitador para el consumo.

El consumo es un término muy general, es decir nosotros hablamos de consumo, cualquier persona que consume. El interés en esto está en poder determinar si las personas tienen abuso o si tienen dependencia para el consumo, porque el abordaje o la intervención es completamente diferente. Consideramos abuso de cualquier droga cuando el consumo, sin importar su frecuencia y sin importar su intensidad produce algún tipo de consecuencia en la vida física, familiar, social del sujeto. Eso se considera un abuso y es como un buen momento para comenzar a intervenir, lo que sucede es que socialmente o laboralmente el abuso no es considerado como un problema. La mayoría, inclusive en el medio médico hay mucho abuso de alcohol, sin embargo el grupo social hace alarde de este consumo, vive alegremente este consumo y los compañeros no reaccionan, la familia no reacciona, el patrono no reacciona.En una encuesta realizada en los médicos se encontró que 0% de los médicos referían tener problemas con el consumo del alcohol, es decir es la población más sana en cuanto a su patrón de vida y alcohol. Los jefes de departamento conocían a los médicos y habían identificado sus 4 ó 5 colegas con problemas y todos marcaron que no, hay una negación muy grande del problema del consumo en el medio médico. Bueno, los médicos lo que hacen es eco de una actitud social y una actitud familiar, es decir, el consumo problemático de alcohol, el consumo abusivo de alcohol no es un problema. Todo lo contrario es una cuestión de alarde, es una cuestión social, es una cuestión a veces de grupo y se promueve y se facilita. Pero este abuso puede avanzar rápidamente a una dependencia sobre todo si hay factores predisponentes genéticos, psicológicos y también sociales y laborales del contexto.

Cuando hablamos de dependencia y yo creo que esto es importante sobre todo para desarrollar un respeto y una consideración hacia el paciente que tiene una dependencia alcohólica. Hablamos de dependencia cuando el sujeto pierde la capacidad de control del consumo. Cuando ya pierde la capacidad de control del consumo no es una decisión individual, es decir uno no decide tomar incontroladamente para perder el trabajo y perder su familia y tener complicaciones severas. Eso ya depende de alteraciones bioquímicas importantes en el cerebro. Por eso la dependencia se considera una enfermedad. Es un trastorno adictivo y requiere de un tratamiento y de un abordaje específico. La dependencia presupone un consumo compulsivo y la compulsión no es un proceso lógico, no es un proceso racional, pero la actitud de la familia, la actitud del patrono, y a veces la actitud del médico es de rechazo y de hostilidad hacia este tipo de conducta. Es decir, el que tiene problemas, tiene problemas porque no se amarra los pantalones, porque es un sinvergüenza y la gente le dice "Idiay, por qué usted no para, si el otro paró por qué usted no para" y es porque comenzamos a pensar que la dependencia es un comportamiento social o un comportamiento voluntario y que no es un comportamiento involuntario. La conducta de la crisis de consumo de una droga, ya sea el alcohol, la cocaína o el crack, cuando se desarrolla un consumo compulsivo o una crisis prolongada es una conducta casi que psicótica, el sujeto no tiene control de ese proceso y muchas veces es el ambiente, la familia, o los compañeros que tienen que intervenir para cesarlo. Por eso lo importante son dos cosas: intervenir aquí y si hay una dependencia entonces buscar ayuda y darle tratamiento oportuno.

Cuáles son los obstáculos para detectar tempranamente o para aceptar este problema. De alguna manera considero que el consumo de tabaco y el consumo de alcohol es una conducta permisible en la mayoría de los ambientes y no es considerado como un problema. Con el tabaco está variando la situación. Cada vez se hace poco sociable o poco adecuado fumar en ciertos ambientes laborales, ambientes públicos y eso va estimulando que la gente busque ayuda.

Con el alcohol es más difícil, consumir en la empresa pero ya sea en los almuerzos, antes o después se promueve mucho el consumo. Es importante esto de que hay escaso conocimiento. Mucha de la falta de intervención es porque no pensamos o no sabemos que el problema existe y si sabemos que el problema existe también resulta que los equipos de salud no tienen el entrenamiento ni las habilidades para tener la confianza suficiente de intervenir para intervenir un adicto a tabaco, un adicto al alcohol, un adicto a cocaína. La mayoría de los médicos se sienten desarmados ante esta situación, y la adicción o la dependencia química requiere no solo de una intervención para el comportamiento adictivo sino también de una intervención para los factores que puedan estar precipitando o favoreciendo el comportamiento adictivo. Se necesita cierto conocimiento y entrenamiento para que se desarrollen las habilidades necesarias para intervenir este tipo de población. Lo que priva generalmente es el miedo o el rechazo, entonces no se hace nada y los pacientes siguen avanzando y buscan ayuda cuando ya es tarde. Fíjense que inclusive en los adolescentes cuando buscan ayuda para tratamiento, los padres buscan ayuda cuando ya el adolescente tiene cuatro años de consumir cocaína o drogas o cuando la adicción está avanzada. Es decir no existe la actitud ni la malicia que hay un problema y que hay que buscar ayuda tempranamente. Son los síntomas graves, tanto para drogas como para alcohol, lo que los hace buscar ayuda.

Y entrenamiento qué significa’. En primer lugar está la identificación. Yo creo que esto es lo más importante. Todo el fracaso que han tenido los tratamientos para drogas es porque la intervención es tardía.

El servicio de desintoxicación que había en el Hospital Calderón Guardia cerró por lo mismo. Tirrases cerró por lo mismo. Es decir porque las intervenciones se hacen cuando ya casi no se puede hacer nada, cuando los resultados son muy pobres, cuando hay un gasto enorme en energía, en trabajo con pobres resultados.

Por eso la Medicina de Empresa tiene unas de las mejores armas para poder detectar e intervenir tempranamente, cuando el sujeto tiene muchos recursos de apoyo, tiene un trabajo, tiene una familia y está con toda la capacidad para luchar por su recuperación.

Es importante la evaluación para determinar si lo que el paciente tiene es un problema de abuso o un problema de dependencia.

Si es un problema de abuso, generalmente con una entrevista afectiva, con una entrevista no enjuiciadora y con una actitud positiva, de respeto, de consideración, la mayoría de las personas pueden dejar de fumar, dejar de tomar. Lo importante es que el médico o los trabajadores de salud muestren interés y respeto por esa conducta.

Y si lo que tiene es una dependencia, ya el asunto está más complicado, probablemente necesite del apoyo de otros recursos profesionales, o de otras instituciones especializadas en el asunto.

La consejería. En este momento hay más de 2000 camas en autogestión. Hay cantidad de programas gratuitos de intervención, necesitan el equipo de salud o el equipo de Medicina de Empresa, conocer de todos estos recursos para dar el apoyo y la orientación necesaria al paciente para atender ese problema.

Cuál es la mejor manera para detectar esto tempranamente.

Como siempre, no hay la menor duda que la entrevista es la mejor manera. Aún a pacientes que buscan ayuda por alcohol no es hasta la tercera o cuarta entrevista cuando encontramos consumo de cocaína o consumo de medicamentos. En los médicos es hasta que hay un proceso terapéutico de un mes, dos meses, que empiezan a contarnos que hay consumo. Hay cierto grupo de la población de los médicos que presenta más consumo de drogas que otros y hemos encontrado consumo de las sustancias que se usan en anestesia, consumo de crack, consumo de demerol, de codeína en la población médica y cuesta mucho detectar en los médicos esto. Entonces en la entrevista es muy importante no solo estar uno pendiente a las señales de alerta de consumo sino también pensar en esa posibilidad y estar muy atento a explorarla.

Hay algunos marcadores biológicos que nos pueden ayudar en eso y yo creo que en el caso del alcohol ustedes conocen que el aumento en el volumen corpuscular medio, las transaminasas, pueden darnos indicios, sospechas de que hay un consumo abusivo, pero la especificidad de estos marcadores no es muy alta pero si nos permite pensar que algo está pasando.

Y en el caso del tabaco. No hay nada más que preguntar si usted fuma o no. Y si fuma comenzar a mostrar interés y si no se conocen las estrategias para intervenir, comenzar a buscar ayuda, comenzar a buscar información y ofrecerle al paciente la posibilidad de poder intervenir en esto. Decíamos que más o menos 2 de cada 10 personas tienen problemas con el consumo de tabaco. Y este diagnóstico no aparece en ningún lado, siendo la causa más importante, la primera causa evitable muerte de enfermedad y discapacidad en el mundo. Cada 4 horas ocurre un infarto en Costa Rica y cada vez en gente más joven que practica el fumado.

Entonces cuántos médicos intervienen fumado, cuantas empresas trabajan activamente en fumado, muy pocas siendo esta la causa más importante.

Para alcohol, como la mayoría tomamos, cierto, pues no todo mundo que toma tiene problemas. Entonces existe este instrumento que se llama Cage. Son 4 preguntas y tiene una sensibilidad del 92%, es decir tiene una capacidad de detectar casi 9 de cada 10 personas que tienen problemas con el alcohol, las detecta este instrumento. Y también es muy específico, es decir que la gente que no tiene problemas no lo detecta el instrumento.

La primera pregunta se refiere a la C que en inglés significa "Cut Down", significa disminuir. ¿Ha sentido alguna vez la necesidad de disminuir la cantidad de alcohol que toma? Si o NO nada más que conteste.

La segunda pregunta es A "Annoyed", enojado ¿Se ha sentido molesto porque le critican su manera de beber?

La tercera pregunta es G "Guilty" ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su manera de beber?

Y la cuarta es E "Eye opened" ¿Ha tomado alguna vez un trago matutino, a primera hora en la mañana, para calmar los nervios o quitarse la goma?

La gente que conteste dos preguntas o más tiene alta probabilidad de tener problemas con el consumo de alcohol. No es un diagnostico de alcoholismo. Es un diagnóstico de que tiene problemas. Entonces los que aparecen positivos le ponen un uno a cada pregunta, si contestan sí un uno, si contestan no un cero y ustedes suman, dos puntos o más significa que hay que evaluar ese paciente, hay que sentarse con él, hay que interrogarlo más, preguntarle cuándo toma, con qué frecuencia, con quién toma, cuánto gasta en alcohol, buscar signos indirectos y si es necesario aplicar otros instrumentos. Esto puede ser una manera muy sencilla que el personal de enfermería o la misma secretaria le pase a los trabajadores y comenzar a detectar esta población. Con este instrumento fue que se hizo el estudio en Golfito. Allí detectamos un 12% de la población con problemas con el consumo de alcohol. Es un instrumento muy útil. Y para marihuana, cocaína y crack hay que preguntar: "Bueno, usted ha consumido cocaína alguna vez, ha consumido crack". Pareciera a veces un poco difícil hacer esta pregunta cuando uno ve una persona que pareciera que no consume, sin embargo si ustedes comienzan a hacerla se dan cuenta que muchos dicen "bueno sí, yo consumo marihuana de vez en cuando".

Partamos de que toda la historia inicial que dan los pacientes de alcohol, de coca o tabaco es minimizada, todo mundo en un intento de proteger la autoestima minimizan su consumo. Si alguien le dice que se toma 2 cervecillas el fin de semana, uno está pensando que es mucho más. Y si se fuma un pitillo de marihuana ocasionalmente, hay que sospechar el consumo diario, y si hace una rayilla de coca para matizar un fin de semana, uno está pensando un gramo o dos gramos. Siempre pensar más para ir buscando. Uno se reserva eso, pero dirige el interrogatorio tratando de buscarle el problema.

Aparte de este interrogatorio que tiene que ser directo y muy claro uy con respeto al paciente, es muy importante no asustarse ni enjuiciar al paciente, ni tomar una actitud autoritaria, sino una actitud de respeto y de empatía. Aparte de preguntar directamente sobre el fumado, aplicar estas 4 preguntas y preguntar sobre drogas, hay que estar atento a algunas señales de esto.

Fíjese con cocaína cuáles son las señales de alerta más importantes: una rinitis prolongada en el paciente, pérdida de peso, cambios en el estado de ánimo. Hablar con la familia, con la esposa, para detectar períodos largos de sueño, por ejemplo fines de semana que duermen prolongadamente después de las crisis.

Con crack igual, la pérdida de peso, los cambios en el estado de ánimo, trastornos en el apetito, comer mucho en grandes cantidades de un momento a otro, también es importante y desde luego el dinero no alcanza para nada por el costo que tiene. Las piedras en promedio cuestan 500 colones. La gente fuma 2 ó 3 piedras diarias, de manera que cogen mucho dinero para esto.

Y desde luego que en el trabajo hay suficiente evidencia. Llegadas tardías, problemas laborales, ausencias, conflictos con los compañeros, etc.

Es bueno documentarse bien de cuáles son las complicaciones que ha tenido en el trabajo, en la familia, en su vida personal y en una actitud de aceptación, de respeto y empatía confrontar al paciente. La mayoría, la familia, los compañeros, el patrono y los mismos médicos no confrontan al paciente. Hay que enfrentar al paciente con la evidencia y a él no le queda más salida que decir "si tengo problemas" y comenzar a intervenir.

Lo que pasa es que todas las personas que están alrededor del paciente que tiene problemas, entran en el juego de negación, de minimización y el problema avanza. De manera que la primera intervención es confrontar al paciente con las evidencias que tenemos de su comportamiento y eso se ha visto que es suficiente para cambiar su actitud.

Y si se encuentra un hallazgo de estos, se establece un compromiso con el paciente para un tratamiento más intenso.

En conclusión no hay la menor duda que el lugar de trabajo es una de las alternativas más importantes para detectar e intervenir precozmente, porque ahí se ponen de manifiesto las primeras consecuencias del consumo de drogas. La efectividad; hay muchos estudios internacionales sobre la efectividad de intervenir en la empresa en el consumo de drogas, es menos costoso que las consecuencias que tiene el consumo.

Desde luego ya habló el Licenciado Uribe sobre prevención, yo creo que no es solo intervenir, en prevención secundaria a la persona que tiene problemas, sino que también tiene importancia en consumo de drogas, desarrollar actividades para desestimular el consumo, para estimular estilos de vida sana y para detectar, identificar y fortalecer a aquellas situaciones que puedan evitar el consumo o que puedan favorecer el consumo en el caso de los factores de riesgo y fortalecer los factores protectores.

Reitero que la intervención temprana es la mejor estrategia para trabajar en consumo de alcohol, tabaco y drogas y es lo que nos cuesta más a nosotros hacer. Y el costo es mucho menor de intervenir que el costo que tiene el consumo de drogas en el trabajo.

PREGUNTA para el Dr. Sandí. Definitivamente la prevención haciendo la detección de los casos tempranamente, estando tan conscientes nosotros los costarricenses que el problema de la droga está muy metido en todos los ambientes, no se ha planeado alguna manera de buscar los grupos por detección indirecta. Yo no sé si legalmente se puede justamente ahora si trayendo la idea del examen preempleo o en los colegios en esos exámenes periódicos de salud de los jóvenes para hacer los exámenes de orina y una pregunta es esos detectores biológicos por ejemplo en cuanto a marihuana y cocaína cuánto tiempo duran en la orina si se ingirió la droga el día de hoy, cuántos días dura esas muestras en la orina.

RESPUESTA: Muy buena pregunta. Dada la prevalencia de consumo, creo que esa es una medida excelente, de antemano, como parte del contrato laboral que el empleado esté dispuesto al examen de orina al azar para detectar ese consumo. Es muy sensible el examen a la detección de cocaína o de marihuana en orina, inclusive en los servicios de tratamiento para adicciones lo utilizamos como un recurso para evaluar x tratamiento y para evaluar resultado de tratamiento. Porque la mayoría de los pacientes pueden decir "no estoy consumiendo" "estoy asistiendo al programa" y están consumiendo. El examen de orina es una medida objetiva para poder evaluar eso. Lo que pasa es que legalmente tiene muchas implicaciones, yo creo que depende mucho de que la empresa tenga una política respecto al consumo de drogas y tenga normas muy claras para esto y tenga dentro de esas políticas y esas normas un apartado para lo que pueda ser los exámenes de orina.

Y en cuanto a la duración, en el caso de la marihuana aparece en orina más o menos como hasta los siete u ocho días es muy rápida. En el caso de la cocaína más veintiocho días o un mes puede encontrar uno residuos de cocaína en orina. Generalmente para cocaína menos de 300 se considera negativa para arriba de 300 positivo. Los que están consumiendo andan con 10.000/13.000/20.000 para arriba. Es una medida de presión muy buena para evaluar tratamiento y para medir funcionamiento de los sujetos que consume.

PREGUNTA: Para el Dr. Sandí. Nos ha presentado usted unas estadísticas muy interesantes. Yo quisiera saber en cuanto al consumo de drogas, porque como es materia laboral que nos interesa medicina laboral, como fue esa encuesta o esos datos, si por sexo tenemos una población femenina laboralmente activa muy igual a los hombres, entonces no sé como deduzco, cómo fue ese porcentaje de población para saber el problema del alcoholismo si es de los hombres, las mujeres, el consumo de más drogas.

RESPUESTA: el consumo de drogas ha sido tradicionalmente ...? y el consumo de alcohol y tabaco un problema masculino. En los estudios en adolescentes en 1995 que se realizó un estudio nacional en adolescentes encontramos que la brecha por sexo desapareció, o sea la prevalencia de consumo de tabaco y de alcohol en el último año en hombres y mujeres es igual para varones y mujeres adolescentes y la prevalencia de alcohólicos o excesivos tiende a ser cada vez más alta la prevalencia, con respecto a hace una década de mujeres excesivas. La proporción aproximadamente es de uno a tres. Es decir una mujer alcohólica por cada tres varones. Sin embargo el consumo de tabaco, alcohol y drogas se da cada vez más a edades más tempranas y en igualdad de sexo lo que significa que probablemente dentro de una década o más tendremos porcentajes muy parecidos a eso. En el consumo de drogas ilícitas la mujer que consume generalmente es la mujer más joven. Las mujeres se inician a edades más tempranas que los varones. No sabemos por qué. Suponemos que por los mismos controles sociales y familiares que tienen las mujeres a diferencia de los hombres es probable que las mujeres que inician el consumo de drogas tengan mayores problemas de personalidad o de comportamiento que los varones, porque lo hacen a edades más tempranas. La edad promedio de los varones es de 21 años y las mujeres baja como a 19 o más. Quiere decir que la que se mete en drogas pues anda muy desajustada en su funcionamiento académico, en su funcionamiento familiar, en su vida en general y de hecho los adolescentes con drogas generalmente asocian a ese consumo una serie de problemas en su funcionamiento general.

PREGUNTA para Dr. Sandí: mi especialidad es el Derecho de Familia, yo atiendo muchísimos casos de problemas de conflictos familiares y uno de los problemas más severos, yo diría que el 90% de las consultas que tengo yo en mi oficina proviene de problemas de alcoholismo, generalmente en el varón. He tenido casos también de mujeres alcohólicas, que han recurrido los esposos a mi consulta, pero justamente el problema del alcoholismo hace que haya un problema severo no solo en el trabajo sino también en el seno de la familia. Entonces yo quisiera que usted nos dijera si realmente ese problema de alcoholismo, el problema que tiene el trabajador que se ausenta, que cumple deficientemente sus funciones si podría haberse agravado por el problema familiar que genera el consumo de alcohol en la problemática familiar que el trabajador que tiene problemas de alcoholismo, toda esa problemática familiar también puede ocasionarle un mayor problema laboral no el simple consumo del alcohol sino toda la problemática que se genera en el hogar que de alguna forma podría eventualmente verse reflejada en el cumplimiento de sus labores, en el ausentismo, etc. Yo quisiera que usted me dijera si podría haber una relación de a mayor problemática familiar originada en el consumo del alcohol a mayor problema de tipo laboral.

RESPUESTA: es compleja la pregunta y aquí que es primero el huevo o la gallina, qué es primero el alcoholismo o son los problemas familiares que llevan al alcoholismo y cómo también los problemas familiares pueden afectar el trabajo.

Lo que observamos más bien es que la familia y los compañeros entran en un término que se llama de codependencia. Es decir la esposa y los hijos renuncian mucho a su crecimiento, a su vida por estar cuidando y tratando de controlar la adicción o tratando de controlar el problema de alcoholismo del esposo o del padre y lo que se ve entonces es que la vida de ellos está muy minada emocionalmente en todos los aspectos por estar cuidando de eso en un intento incontrolable. Entonces mucho de la problemática familiar que se genera cuando hay una persona alcohólica, gira más bien en un intento de controlar eso, lo que a la postre más bien lo que hace es agravar el problema. Entonces no solo tenemos a un alcohólico sino tenemos a una esposa que llama al trabajo, que encubre al alcohólico y a unos hijos que también participan de ir a buscarlo, de traerlo, de buscar tratamiento. También ellos se ven envueltos en el juego de tratar de controlar a la persona que está enferma.

Entonces la pregunta suya con respecto al trabajo no solo es la adicción. Desde luego los problemas que genera la persona que consume drogas en la casa, también lo afectan a él y eso repercute en el trabajo. Pero es muy difícil en un momento precisar qué es más importante? Probablemente ni uno ni otro, probablemente las dos cosas van de la mano si tiene un problema adictivo y asociado a un problema adictivo en igual intensidad como causa o como efecto están los problemas familiares, los problemas emocionales del sujeto, los problemas de personalidad y los problemas ambientales. Este es el dilema del alcohólico. Para dejar su alcoholismo tiene que resolver sus problemas familiares, pero para resolver sus problemas familiares tiene que resolver su alcoholismo. Cuál intervenimos. Hay que intervenir los dos. Por eso no solo es necesario que un adicto entre en un proceso de terapia muchas veces de familia y se ha visto que un alcohólico puede estar en psicoterapia cuatro veces por semana y sigue tomando porque no hay ninguna intervención específica en su enfermedad adictiva o al revés puede ir a Alcohólicos Anónimos y sigue recayendo. Por qué? Porque Alcohólicos Anónimos le prescribe la abstinencia, pero que hacemos con su depresión mayor, con sus problemas emocionales, con su conflicto de pareja, con su relación de inestabilidad familiar. Lo que quiero decirle las dos cosas, la adicción está en una compleja interacción con toda la demás dimensiones de la persona y esas hay que tratarlas.

PREGUNTA para el doctor Sandí: tomando en cuenta que el alcoholismo (voy a hablar específicamente del alcoholismo), la cocaína que sería lo que en algún momento daría mayor ausentismo en los trabajos tomando en cuenta que es una enfermedad, susceptible de tratamiento supuestamente, cuándo se agotan, desde el punto de vista de usted como terapeuta en este sentido y muy empapado en este trabajo, cuando se agotan ya las posibilidades de tratamiento y el pronóstico es totalmente tan malo para X paciente que ameritaría como enfermedad una pensión por invalidez, qué criterios, cuál es el porcentaje que se convierten en inválidos para el trabajo por su adicción y qué posibilidades o sea hasta cuándo se puede dar una posibilidad de recuperación hasta que el pronóstico sea tan malo que haya que sacarlo de circulación.

RESPUESTA: esto de cuándo incapacitar a una persona que tiene problemas de alcoholismo o consumo de drogas. Lo primero es definir si es un enfermo o no porque hay muchas personas que consumen y no tiene la adicción no tienen la dependencia química o sea los que son consumidores o abusadores, el pronóstico es excelente y la recuperación es buena.

Los que son dependientes y probablemente con una dependencia avanzada entonces hay que ver si es que a lo mejor no le hemos ofrecido todas las posibilidades terapéuticas y yo considero que mucho de lo que ha pasado con los enfermos alcohólicos y es que la concepción que ha prevalecido en el medio es que la adicción o el consumo de drogas responde más a problemas de tipo emocional, e inclusive en mi formación como psiquiatra en el 85-84, no sabíamos, no hablábamos de una enfermedad adictiva, de un problema de dependencia química. Toda la concepción era de tipo psicosocial o sea que era el ambiente el que hacía a la persona consumir y había que tratarlo eso. Yo considero que muchas de estas personas no han tenido la oportunidad de recibir un tratamiento especializado o específico para la adicción en primer lugar y luego en segundo lugar una buena proporción de las personas que tienen problemas de dependencia y que les cuesta mucho poder salir adelante es porque tienen problemas asociados que han estado enmascarados por la adicción. Inclusive, por ejemplo, las personas deprimidas tienen más tendencia a usar cocaína de quedar atrapadas en eso. Por qué, Porque es un excelente antidepresivo. En 4 segundos le quita la depresión a cualquiera. Entonces hay ciertas enfermedades: depresión importante, depresión monopolar, esquizofrenia, problemas por ejemplo los chiquitos que tienen hiperactividad, trastornos de déficit atencional, problemas de conducta y agresividad, es un precursor importantísimo para consumo de drogas, estas personas que desde pequeños tienen este problema y que de adultos son hiperactivos y que son personas con pobre control de impulsos, que tienen poca tolerancia a la frustración, ya hay un problema de tipo bioquímico, eléctrico que también les favorece el pronóstico o sea que hay una buena proporción probablemente un 30 o un 40 que tienen asociadas enfermedades de tipo mental severas o neurológicas que eso empeora el diagnóstico. Entonces el pronóstico va a estar mediado no solo por la intensidad de la adicción, por la presencia o la convorbilidad o presencia de trastornos asociados, sino también por los recursos de apoyo. Si el paciente tiene trabajo, tiene familia y tiene un programa de tratamiento el pronóstico es mucho mejor que si no hay una familia de apoyo, que si no hay una esposa, que si no hay unos padres, el pronóstico es peor. Es decir la enfermedad o la adicción por sí no dice el diagnóstico sino más bien el contexto personal, familiar y social en que se da la adicción es lo que puede decir el diagnóstico. Ciertamente hay un porcentaje que se va a ir deteriorando galopantemente y que es irreversible, pero la evolución de la enfermedad en el contexto de todos estos factores nos dice el éxito de recuperación. Hay un grupo que no se recupera, es decir, sobre todo los que tienen antecedentes genéticos muy fuertes. En adicción se dividen en dos grupos los que tienen mucho genética y los que no. Los que tienen genética inician más temprano y la evolución es más tórpida. Estos que comienzan a evolucionar muy intensamente son de peor pronóstico. Entonces yo creo que eso depende mucho del diagnóstico que se pueda hacer en conjunto.

PREGUNTA del Dr. Rodríguez: Ustedes que han visto por tantos años y tanta cantidad de grandes consumistas de cocaína qué alteraciones de tipo secuelar a nivel cardíaco han detectado ustedes.

RESPUESTA: Espero que no tenga relación con el caso del muchacho este que murió a causa de los golpes que le dieron el personal del Departamento Judicial.

Desde el punto de vista la cocaína es un potente estimulante cerebral y produce una descarga masiva de catecolaminas entonces hay un aumento súbito de la presión arterial del pulso de la frecuencia cardíaca, los pacientes pueden morir por una arritmia cardíaca y pueden hacer microespasmos cerebrales si hacen paro respiratorio si alguno de estos espasmos ocurre en el área respiratoria, pero todos estos efectos en el consumo crónico hay una adaptación del paciente. Es como el tabaco, la nicotina es un importante constrictor de los vasos sanguíneos y si alguien que no fuma, fuma se le sube la presión arterial y el pulso, pero los fumadores crónicos si le tomamos la presión antes y después de fumar no pasa nada es decir ya tienen, todo un proceso de adaptación vascular y químico a eso.

Con los cocainómanos o los crackeros de tiempo prolongado no observamos alteraciones en este tipo, no conozco desde un punto de vista microscópico si hay alteraciones allí. Pero clínicamente vemos que ellos manejan muy bien todas estos porque se van acostumbrando. Probablemente en el que se inicie, en el inexperto si tiene complicaciones porque no maneja la dosis, pero los crónicos manejan muy bien su dosis de consumo.

PREGUNTA del Dr. Quirós: La Ley de Riesgos del Trabajo dice que no constituyen riesgos del trabajo los debidos al uso imputable de drogas, entonces yo quería escuchar la opinión de los compañeros judiciales especialistas en Derecho Laboral, en el siguiente sentido teniendo una prevalencia tan elevada en el uso de drogas en los trabajadores, las posibilidades de riesgos laborales imputables al uso de drogas pues debe ser alto, no conozco estudios, pero la pregunta viene en el sentido de si el uso de drogas se considera una enfermedad entonces como se puede decir que no constituyen riesgos de trabajos los debidos a drogas específicamente me gustaría escuchar la opinión en ese sentido.

RESPUESTA Licda. Blanco: Desde el punto de vista de la relación laboral un trabajador que ingiere licor o que se pone en un estado irregular de esos por consumir droga, si es que se presenta en ese estado a la empresa, pues el patrono puede retirarlo, eso equivale a una amonestación y si ese trabajador se presenta dentro de un lapso en la misma condición, de acuerdo con el artículo 71, se podría proceder al despido de esa persona.

Una situación de estas no exime de responsabilidad al trabajador porque se parte de la idea que él se está poniendo en esa condición y de que no busca ayuda de un profesional para que le ayude a salir de esa situación, entonces eso no lo exime.

Es que el patrono, a un trabajador que se presente en esa condición, no puede dejarlo que continúe prestando el servicio, tiene que retirarlo. Nosotros hemos tenido situaciones donde han sido despedidos y por prueba de testigos es que se llega a determinar en el juicio que esa persona era drogadicta, pero por prueba de testigos y cuando los testigos coinciden en esa versión entonces se ha tenido por bien despedido el trabajador. Hay un compañero que quiere aclarar más sobre este aspecto.

DR. GODÍNEZ: Una aclaración adicional. Creo que sobre el criterio de por qué no está incluido, por qué se excluye en el artículo 199 inciso b a los que podrían sufrir una enfermedad de estas yo creo que el criterio no es jurídico sino médico. Desde ese punto de vista yo creo que no somos los profesionales en Derecho Laboral quienes deberíamos decir porque fue que se excluyó sino presumo los médicos que participaron en la redacción de la Ley sobre Riesgos del Trabajo en la reforma del año 82, creo que las razones son médicas no jurídicas.

Licda. Bustamante: Bueno en el Poder Judicial somos, aplicamos un criterio muy restrictivo para la separación para el mejor servicio de los funcionarios. Sin embargo recientemente se han dado situaciones en donde se ha comprobado una actitud crónica de alcoholismo. Se han hecho evaluaciones primero por parte de un médico del Departamento de Medicina Legal, que luego nosotros enviamos al Consejo Médico y cuando éste ratifica que efectivamente se da un alcoholismo crónico hemos separado al funcionario para el mejor servicio público aplicándole una disposición de la Ley Orgánica del Poder Judicial que dice que es objeto de separación al funcionario que observe una conducta inadecuada o que no sea idóneo para el cumplimiento de las funciones que se le han asignados. Tal vez algunas personas consideren que en estos casos al alcohólico se le está premiando porque se le separa con los derechos laborales que le correspondan, ya sea si tiene el tiempo necesario, se le jubila de acuerdo con los años de servicio en una forma proporcional y con todas las otras garantías laborales. Sin embargo nosotros tomamos en cuenta el servicio que esa persona debe desempeñar y que se ve deteriorado definitivamente por el alcoholismo crónico que padece.

COMENTARIO del Dr. Sandí: Con respecto a esto, me parece que es un punto álgico en lo que es la definición en cuanto en lo que es la enfermedad adictiva y sus implicaciones legales y desde un punto de vista no significa una licencia para que el paciente pueda llegar intoxicado al trabajo y no asumir responsabilidades por su conducta, pero si significa la definición de enfermedad adictiva de que es un trastorno no voluntario, no consciente, no racionado. Cuando un paciente desarrolla una dependencia química el proceso compulsivo, el desarrollo de la crisis es algo de lo cual él no tiene control. Entonces yo creo que esto es muy importante porque una vez que desarrolla dependencia él no puede saber cuáles son los mecanismos o las motivaciones o los procesos que lo llevan al desarrollo de esto. Entonces la aceptación por parte del paciente primero y reconocimiento que tiene una enfermedad adictiva y en el segundo lugar el trabajo de los precursores o las motivaciones de su conducta es importante para que asuma un tratamiento y para poder de alguna manera que él asuma responsabilidad por su enfermedad. Lo que pasa es que la mayoría de los adictos, también ellos mismos se contabilizan de su problema y se sienten mal por su conducta y desconocen que tienen un problema que es viable de tratamiento. El mismo adicto también hace eco de toda la concepción social de que él es una persona no deseable por su conducta. Y esa baja autoestima y ese deterioro en su funcionamiento se vuelve creciente por eso. Pero la aceptación del reconocimiento de una enfermedad es un gran alivio para él y nos abre la puerta para poder dar un tratamiento, lo cual no lo exime de responsabilidades de su conducta, pero si significa que es responsable de asumir un tratamiento para su enfermedad.

COMENTARIO del Licenciado Uribe: quisiera comentar que desde el punto de vista de jefatura su pregunta es muy interesante porque tenemos una indefinición. Tenemos por un lado un criterio jurídico y por otro lado un criterio médico, pero no se nos olvide el aspecto de la responsabilidad de la empresa que está para lograr un cometido y que una persona que tiene esta condición pone en peligro a sus compañeros, se pone en peligro él mismo y deja de lograr lo que supuesto pretende lograr. Entonces pienso yo que es un rico tema para este congreso proponerlo para después para que se determine con más precisión desde el punto de vista jurídico, desde el punto de vista médico y que ayude a las empresas a ver que hacer en estos casos.

PREGUNTA tal vez el Dr. Rodríguez nos pudiera hacer algún comentario y es en el sentido de los accidentes mortales que hace algunos años él hizo un estudio sobre accidentes laborales mortales, yo no recuerdo si hay algunos datos en Patología sobre determinación de drogas en ese tipo de accidentes laborales mortales, me gustaría saber algo al respecto.

RESPUESTA del Dr. Rodríguez: Una persona en tanto que trabajador, mientras esté cumpliendo las órdenes del patrono esté drogado o no y si es un accidente, lógicamente es un accidente de trabajo y principalmente si esa persona por ejemplo se droga o llega con alitosis alcohólica y bajo la tolerancia del patrono, lógicamente con más razón. Es un comentario.