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Medicina Legal de Costa Rica

versión impresa ISSN 1409-0015

Med. leg. Costa Rica vol.13-14 no.2-1-2 Heredia nov. 1997

 

Asmas de origen laboral
 
 
Dr. Eduardo Algranti *
 

Buenos días quería empezar con un agradecimiento a la Asociación Costarricense de Medicina Forense por la invitación de participar en dos eventos en Costa Rica, así como a la Organización Internacional del Trabajo.

Es mi primera vez en Costa Rica, estoy verdaderamente encantado con lo que vi hasta ahora, vamos a pasar unos días juntos y me quería disculpar porque hablo algo que se parece al español, entonces después si no me comprenden por favor se los advertí.

El tema que me toca hoy, es un tema muy feliz por su importancia y creo que es un tema que en relación a las Enfermedades Ocupacionales del Pulmón , no es tan familiar como las Neumoconiosis que vamos a hablar mañana.

Creo que es un tema muy bien elegido como una introducción a un problema que se torna muy prevalente, hoy sin duda es una de las enfermedades más prevalentes en relación al pulmón y al trabajo.

En este tiempo de treinta minutos voy a tratar de abordar la cuestión, de la causalidad y de cómo hacemos para llegar a la conclusión de que un trabajador que presenta síntomas; los síntomas tienen algún tipo de relación con el trabajo. Eso es lo más complejo en el asma ocupacional o asma laboral como llaman acá.

En la definición de asma laboral, hay muchas en la literatura pero esta creo que es la que se aplica mejor para nosotros "es una broncoconstrición radial con una asociación causal a exposiciones, que pueden ser tanto a polvos, como a gases, vapores y humos". Esta es una definición que ya tiene siete años de estar publicada en un Work Shop en la Revista "Chest".

Entonces la primera cosa que es importante decir es que casi todos los agentes que llevan a otras enfermedades ocupacionales del pulmón también llevan al asma laboral. Hay polvos, gases, vapores, humos, y no son solo los productos químicos los que llevan al asma laboral sino muchas veces los polvos actúan simplemente como una forma de llevar otras sustancias que son absorbidas en la superficie del pulmón y causar daño.

El asma laboral, es la enfermedad ocupacional respiratoria de mayor prevalencia en países desarrollados y en áreas industrializadas. Esto es pues ya bien conocido, el asma laboral es más prevalente que las otras enfermedades de las vías aéreas y es mucho más prevalente que las Neumoconiosis. Creo que es sólo cuestión de pensar, en Brasil, por ejemplo en la región que trabajo, Sao Paulo, ciudad industrializada, sin duda es el principal problema ocupacional del pulmón que encontramos allá. Hay publicaciones muy interesantes que vienen del Reino Unido, de un programa que empezó con médicos que trabajaban con salud ocupacional y neumólogos de registro voluntario de enfermedades ocupacionales del pulmón, y hay algunas informaciones de Fundacentro también.

El Suort que es un programa de notificación de Gran Bretaña, tiene esta primera publicación del 89, y hay publicaciones del 92 y 94, y creo que en una reciente del 96 viene con informaciones que son muy similares, en todos los casos reportados de enfermedades respiratorias ocupacionales el asma es la que tiene mayor número de casos: 26.4% seguido del mesotelioma, y de otras neumoconiosis, y de la enfermedad pleural benigna por el asbesto. Cuando se miran las causas del asma laboral en Gran Bretaña, la primer causa es la exposición a los disocianatos que son sustancias químicas simples de bajo peso molecular que son muy empleados en la industria de plásticos, de espuma, de pinturas y de casi todo.

Hay también muchos casos de exposición a polvos orgánicos como por ejemplo la harina, es muy conocida el asma en los panaderos y otras causas como los polvos de madera, los flujos de solda del colofónio, personas que trabajan con animales de laboratorio. Estos son agentes que tornan los plásticos más rígidos y pinturas también.

Nosotros en Fundacentro tenemos un ambulatorio de enfermedades ocupacionales del pulmón. El asma ocupacional, eso es en porcentaje de diagnósticos, es la más prevalente también. Aquí en verde (diapositiva) están las enfermedades pleurales por el asbesto, la silicosis, la asbestosis, otras neumoconiosis; y la bronquitis ocupacional, otras neumopatías no ocupacionales y un número grande también de pacientes que son encasillados sin definir patología pero lo que llama la atención es el gran número de casos de asma. Es una referencia preferencial porque el diagnóstico del asma laboral es más trabajoso, es más difícil. Sin duda no significa que esta distribuición de las patologías ocupacionales del pulmón sea exacta, pero si es un indicativo de una alta prevalencia del asma.

Las causas más comunes que nosotros encontramos, fueron la exposición a lo que llamamos de irritantes primarios.

1- Son sustancias que pueden tener una acción de irritación primaria, los ácidos, como el amonio, el cloro y otras.

2- Los isocianatos son una causa muy frecuente también de asma laboral.

3- Los humos de plásticos. La industria plástica, creo que individualmente es la industria que trae más casos de asma ocupacional. La industria plástica es una industria tremendamente diversificada, muy compleja.

4- Después, la exposición a metales y sales de metales, a polvos de madera, a fibras textileras, y agentes desconocidos en que no logramos encontrar la causa, pero sí diagnosticamos el asma laboral aunque no sabemos cual es la causa.

5- La exposición a la formalina y al glutaraldeído. El glutaraldeído es un agente que ahora está empezando a tener más casos por todos los procedimientos de desinfección en hospitales, por el problema del HIV y también al colofonio y otras sustancias y materiales de limpieza.

La cuestión de la causalidad

¿cómo hacemos para establecer si la enfermedad tiene relación con el trabajo? Esto es un tema que es muy amplio pero que vamos a tocar en algunos puntos que son de interés.

A- El primer punto es la historia clínica, tenemos que hacer el diagnóstico de asma en general. El diagnóstico de asma, es un diagnóstico que no es difícil, en general, pero si hay ocasiones que el mismo hallazgo de asma no es tan claro como en otros casos. La historia ocupacional, cuando nosotros estamos en la Escuela de Medicina la única cosa que conocemos sobre historia ocupacional, es preguntar la profesión del individuo. En Brasil no nos enseñan como hacer la historia ocupacional y la historia ocupacional en verdad no hay muchas fórmulas cómo hacerlo pero lo que debemos hacer es preguntar bien lo que hacen, cómo hacen, en qué condiciones, cómo es el ambiente general de trabajo lo que las personas a su lado hacen es un conocimiento muy práctico.

En cada situación de asma que investigamos, es una situación que nos trae nuevos conocimientos, entonces les diría que para la historia ocupacional no hay una fórmula para hacerla pero es algo que debe ser bien cultivado y trabajado.

Muchas veces es necesario no sólo hacer la historia, sino también visitar los locales de trabajo porque muchas veces no comprendemos, no sabemos bien, y no entendemos lo que le trabajador hace, entonces en la visita al local de trabajo, hace las cosas más fáciles de comprender. Esto por ejemplo (diapositiva) es lo que llamamos una galvanoplastía; es un sitio donde se tratan metales, sitio de tratamiento de superficie de metal, donde se limpian los metales y hacen deposición eléctrica de sustancias plateadas, doradas y otras. Se llaman galvanoplastías, y en general tienen una niebla constante por evaporación de ácidos, de álcalis y de otras sustancias, hay que saber si hay cromo, si hay níquel, y que otras sustancias que están manipulando allá.

Esto es un trabajador (diapositiva) en una galvanoplastía que saca una pieza metálica de un tambor, hay una niebla que está en su zona respiratoria, él está muy expuesto a la niebla y en general no utilizan ningún equipo de protección. Asimismo los equipos de protección para estas situaciones no son muy fáciles de utilizar.

Bien, entonces la historia ocupacional es fundamental.

B- Después están los test de piel y los test serológicos. Estos tests, ambos pueden ser lo que llamamos inespecíficos o específicos. Lo que llamamos inespecífico es testar si el individuo es atópico por un criterio del PRIC (Prueba Reacción Intracutánea) con unos alergenos ambientales o bien por el suero sanguíneopara la medición de la IG (Inmunoglobulina) Total. Podemos decir simplemente si el trabajador es o no es atópico, no hay más información que eso.

Pero también los test cutáneos (PRIC) pueden ser específicos, así como los test de IG específicos para algunos tipos de alergenos ocupacionales. Ya hay IG específicas para algunos productos químicos pero que no son de acceso fácil. En general se utilizan más en la investigación que en salud ocupacional.

Los test cutáneos específicos, se puede hacer principalmente cuando se trata de una exposición a sustancias de alto peso molecular, porque las sustancias de bajo peso molecular no actúan como antígenos completos, sino como lo que se llama actenos. Entonces si es una sustancia química simple, y si quieren hacer el test cutáneo es posible, pero es necesario que la conjuguen con albúmina o con una proteína antes de testarla en la piel, no es algo fácil. También otra cosa que es importante, el hallazgo de un test específico positivo es un marcador de exposición, no siempre hay una correlación entre la positividad del test y el agente como causa de asma laboral, eso es importante.

Sólo para mostrar (diapositiva), este es un trabajador con la sospecha de asma inducida por cefalexina. Entonces lo que hicimos con el antibiótico de alto peso molecular, fue hace dilusiones secuenciales, también hicimos un placebo con polvo de harina y colorantes y testamos en su piel. Las reacciones fueron todas negativas, esta es la forma con que se hace.

Hay todo un criterio de cómo preparar las difusiones, cómo testarla también, pero la técnica en general es la PRIC, que para hacerla se lacera la piel levemente, es muy fácil de hacer y la lectura es en quince minutos.

Bien en relación a función pulmonar, vamos a empezar un poquito más allende, la provocación bronquial; es lo que en México llaman "Teste de Recto Brónquico", no sabía como lo llaman aquí en Costa Rica, mas es provocación bronquial.

La provocación bronquial, de la misma forma que los testes de piel y los testes serológicos, puede ser inespecífica, se utiliza la metacualina, la histamina o el carbacol; o puede ser específica que es lo que se llama de padrón oro en el diagnóstico del asma laboral. Un teste de provocación brónquica específico positivo es el diagnóstico confirmativo de la enfermedad.

Bien, en relación al teste inespecífico, es un teste que en los años 80 tuvo un lugar grande en la propedeútica respiratoria pero después su utilización se disminuyó mucho en sus aplicaciones iniciales, pero en asma laboral tiene un lugar muy importante. Es importante en términos del diagnóstico de asma; muchas veces cuando el diagnóstico no es claro, un test de provocación bronquial inespecífico es importante para establecer el diagnóstico. Es también importante para la evaluación de la relación causal en conjunto con otros test funcionales del pulmón.

Entonces si acoplamos, si juntamos el test inespecífico con un test, o con una curva, una curva de pico de flujo, se puede demostrar también modificaciones en la reactividad brónquica con el tiempo.

C- Tercero, es muy importante en la evaluación de disfunción o incapacidad, que haya una relación directa, cuanto mayor la reactividad brónquica en general mayor el daño funcional, y también es muy importante en términos de pronóstico clínico.

Si a un trabajador le hacemos una intervención ocupacional correcta después del diagnóstico y queremos saber si el trabajador va a mejorar o no de su asma, el estudio longitudinal de la provocación inespecífica es un indicativo muy importante del comportamiento brónquico, después que se para su exposición. Entonces es un test que en el asma profesional, asma ocupacional tiene su importancia.

Este es el mismo paciente (diapositiva) que mostré el test cutáneo, ahora haciendo lo que llamamos un test específico con un polvo que era la cefalexina en polvo, la molimos. El trabajador estuvo como media hora o cuarenta minutos manipulando próximo a su zona respiratoria. Volvió en otra ocasión para hacer lo mismo con el placebo y nosotros monitoreamos su pico de flujo respiratorio por veinticuatro horas después. Esa es una forma de hacer en general los test de provocación bronquial específicos. Tienen que ser hechos en un hospital, pues el agente del cuadro del paciente puede causar reacciones muy intensas que necesitan de intervención hospitalaria. No es recomendable hacerlo en un consultorio o en una clínica privada, sino en un hospital.

Lo que utilizamos es un aparato muy simple que cuesta como seis mil colones, un aparato de pico de flujo respiratorio (diapositiva), que creo que toda clínica que hace Salud Ocupacional debe tenerlo para investigar los trabajadores con asma, y que sirve para medir el volumen expiratorio forjado.

Bien el test que consideramos más importante para llegar a la causalidad, es la curva de pico de flujo respiratorio, o pico de flujo. Eso se hace con el aparato que mostré anteriormente y con una orientación al trabajador. El trabajador normalmente hace una medida de pico de flujo por la mañana, al almuerzo, por la tarde y en la noche antes de acostarse, por un período que puede ser de diez o muchas semanas. Entonces se le da al trabajador y lo lleva para su casa, y para el trabajo y después vuelve con los resultados.

¿Cómo hacerlo?, ¿cómo orientar el registro? Esto también es algo muy interesante. No hay una fórmula para esto. Cada caso es individual y por qué es individual? Porque hay casos de trabajadores que cuando manipulan una determinada sustancia en el trabajo, tienen una reacción que llamamos reacción inmediata. Esta es la medición del volumen expiratorio forzado en el primer segundo, esto es el tiempo después de la provocación.

En este caso era un trabajador (diapositiva) que tenía sensibilidad con animales de laboratorio. Entonces después que se quedó expuesto diez minutos el Pico de Flujo expiratorio forzado cayó más del 20%. Se recuperó después de una hora, hora y media. Eso se llama reacción del tipo inmediato.

En la historia clínica, y en la historia ocupacional, el trabajador nos dice que tiene una reacción cuando manipula una sustancia, algunos minutos después pueden orientar el registro del Pico flujo o pueden hacer algo diverso de una determinada forma.

Otras veces la reacción no es tan clara en relación al trabajo, o sea el trabajador pasa todo el día, hace todo lo que tiene que hacer y en la noche tiene síntomas. Eso se llama reacción tardía, que en general empieza como seis horas después de la exposición que causa síntomas.

En este caso (diapositiva) era un trabajador sensible al Naftaleno disocianato. Hay una provocación, seis horas después su volumen expiratorio forzado se cae más de 20%. La recuperación no es tan rápida como en la reacción inmediata. Es una recuperación más lenta.

En otros casos los trabajadores tienen lo que se llama reacción mixta, tiene una fase inicial inmediata, y se recupera, luego tiene una fase tardía.

D- Hay una cuarta forma de presentación en que el trabajador tiene una exposición aislada a un agente y después por seguidas noches hace alteraciones de su función respiratoria después de una exposición aislada.

Hay veces la relación con el trabajo es muy pronta. El trabajador identifica y sabe lo que pasa pero en la mayor parte de los casos los síntomas son nocturnos o tardíos hay que tener esto en mente.

Para la orientación del tiempo de registro es necesario que se conozca la historia y tener en cuenta si un paciente les habla que tiene una reacción nocturna, o en general fuera del trabajo. Si la reacción no es inmediata se puede demostrar en unas dos semanas.

El segundo punto es cómo hacer la interpretación de la curva de pico de flujo de expiración forzada.

En general hay dos tipos de interpretación. El mejor es el visual. Lo que hacemos es poner los hallazgos en un gráfico y mirarlo, hay dos tipos de patrón que se describen en la literatura. Uno que se llama patrón diario y otro que se llama el patrón semanal.

El patrón diario nada más es el que el trabajador tiene cada día de trabajo, no es siempre, en general cae y en el fin de semana su pico de flujo vuelve al normal o próximo al normal. Después empieza otra vez a trabajar y cae.

En el patrón semanal hay una queda o recuperación parcial, no se recupera bien el fin de semana y a pesar de eso hay después hay una estabilización en un nivel de función pulmonar más bajo.

Este es, el primer caso de asma ocupacional que nosotros diagnosticamos en Brasil, ya tiene como 12 años, es una diapositiva muy vieja. Es un trabajador de una granja, él preparaba la comida para los pollos y entonces hacía una mezcla de diferentes harinas, maíz y otros productos todos los días jueves. Era un día por semana, solo preparaba la comida para los pollos. Y hablaba que en general los jueves en la noche y los viernes no estaba bien, tenía disnea, tos y malestar general. Pero los otros días de la semana no tenía síntomas. Lo que hicimos fue solo una monitorización del pico del flujo por dos semanas, fue muy simple pues la historia indicaba que esta era suficiente. El día que hacía la comida en la gráfica se nota la baja del pico de flujo respiratorio, y la recuperación una semana después. Esto es lo que llamamos una curva de corta duración.

En esta otra diapositiva vemos una curva de duración un poquito más larga, es de un paciente de 50 años, trabajador de una galvanoplastía expuesto a humos y vapores de zinc, cromo, de ácido nítrico, de ácido sulfúrico, cianatos, agentes cáusticos alcalinos y tricloroetileno. Esta curva empezó cuando estaba mal, y pasó como dos semanas sin trabajar, por eso se ve una recuperación del pico de flujo, volvió al trabajo y empeoró por eso hay una queda o recuperación parcial pequeña, volvió fuera del trabajo por más de diez días y mejoró. Volvió al trabajo otra vez, empezó a empeorar, se estabilizó en un nivel más bajo de pico de flujo que el anterior. Este es un tipo que llamamos patrón semanal en el que no hay una recuperación buena en el fin de semana.

El tiempo de observación de la curva de pico de flujo es mas largo y no es tan simple como en el primer caso.

Este es otro señor (diapositiva) de 42 años expuesto a polvos de cloruro de polivinilo que es un plástico catalizador usado en la industria del plástico. Es un agente muy bien conocido como un inductor de asma ocupacional. Este patrón es diferente, hay una queda o recuperación parcial en la semana de trabajo, y una recuperación total en el fin de semana, y se cae otra vez al volver al trabajo y fuera del trabajo mejora. En una curva de duración como de cinco o seis semanas cuando hay recuperación en el fin de semana. Ese patrón lo llamamos de diario por la recuperación en el fin de semana.

En este otro caso de un trabajador (diapositiva) de una industria de muebles que utilizaba barnis de poliuretano que es hecho de isocianato, la exposición es grande al isocianato. Entonces estas son las semanas de trabajo y se ve que hay una pérdida de su función respiratoria queda en un pico de flujo bajo y después fuera del trabajo viene su recuperación.

Hay otras formas aparte del análisis visual pero esta es la más efectiva. Acá lo que se pone en el gráfico es la medida del día. Si hacemos cuatro o cinco mediciones por día y hacemos una medida diaria de cada día de observación. Entonces se puede hacer con las medidas un test estadístico, haciendo la medida del período de trabajo y haciendo una comparación con la medida del período de aislamiento y luego se hace el test T de Students y se llega a la conclusión que hay una diferencia significativa.

Otra forma es el análisis de la variabilidad del pico de flujo expiratorio a cada día y después hacer una medida de variabilidad del tipo de flujo del período en el trabajo y del pico de flujo fuera del trabajo y se compara.

Hay diferentes formas de interpretación estadística, pero la mejor sin duda es la visual, el análisis visual de las curvas. Estas son formas de análisis estadístico y variaciones en las medidas diarias.

Otra cuestión que creo que es importante, principalmente para las personas que tienen un compromiso con la identificación y el seguimiento de los trabajadores es que cuando se empezó a estudiar el asma ocupacional , se pensó que era un asma en que el médico o quien fuera, podría ofrecer cura para el paciente; pero el asma es una enfermedad que solo los neumólogos la controlan, pero la cura en general es independiente del médico, por eso se pensó al principio que el aislamiento del trabajador de su medio era suficiente para que todo se fuera. Pero esto se pensó en un principio para el final de la década de los 80, empezaron a aparecer los estudios de seguimiento de grupos de trabajadores con asma laboral y lo que se vio no fue, desafortunadamente esto, pese al aislamiento el asma persiste.

Hoy ya se sabe que hay factores que afectan el pronóstico del trabajador. El primero es el tiempo de duración de los síntomas, o sea cuanto más larga la historia de asma en general, es peor el pronóstico, después que se hace el diagnóstico.

Lo segundo, cuanto peor la función pulmonar en el momento del diagnóstico también peor el pronóstico.

Y tercero, sí la reactividad bronquial es muy acentuada, en general el pronóstico no es bueno.

Lo que hablamos en términos de pronóstico es la persistencia de síntomas después que el trabajador está fuera de la actividad que le indujo el asma.

Hay diferentes publicaciones en la literatura sobre pronósticos de asma ocupacional. Buena parte de los estudios vienen de Canadá de Mora Trañón que es una pesquisadora y trabaja en Vancouver. Ella tiene una experiencia muy larga con el asma causada por manipulación de polvos de madera del cedro vermé rojo con trabajadores que siguió por intervalo de tiempo de unos nueve años. Cerca del 50% persistieron con síntomas después que se apartaron del trabajo.

En otro grupo Burch, que es un autor inglés, que también es muy conocido en el campo del asma ocupacional causada por colofornio, que es una sustancia del flujo de solda, 90% persistieron síntomas después que se apartaron. Con los isocianatos, 82% persistieron sintomáticos. De una autora llamada Genavoux.

En general, el aislamiento del trabajador, lleva a una mejoría, a una disminución del número y de la frecuencia de crisis, pero en general ellos persisten con síntomas, desafortunadamente.

Las estrategias de prevención del asma ocupacional son bien distintas de la prevención de la neumoconiosis. ¿Por qué? En general no hay como controlarla. La placa de Rayos X no muestra absolutamente nada en el asma. Son placas normales. Lo que se debe hacer es un control bien hecho de síntomas principalmente. Esto es lo más importante.

Cuando hay exposición a agentes de alto peso molecular, en general se puede hacer test de piel, monitorear un poquito mejor aquellos que presentan alguna señal de sensibilización. Pero si se trata de agentes de bajo peso molecular, entonces lo mejor es el cuestionario de síntomas respiratorios o alternativamente la aplicación del test de provocación bronquial. Si hay síntomas o el test es positivo hacer otras cosas más objetivas.

Lo que creo muy importante es esto, controlar los trabajadores principalmente a través de la aplicación de un cuestionario de síntomas.

Esta diapositiva es la institución en que trabajo. Es una fundación que es del Ministerio de Trabajo en Brasil, que se llama FUNDACENTRO. Nosotros somos responsables por actividades de educación en salud ocupacional, de asistencia técnica y también de investigación. Hay diferentes departamentos: Departamento de Salud, de Higiene, de Seguridad, de Educación y nos daría muchísimo placer recibirlos allá cuando quieran. Hay algunas cosas interesantes en la institución y como cualquier institución pública de un país en desarrollo, tiene sus problemas, pero hay una biblioteca que queda en este sitio, que es buenísima. Estamos a su disposición para recibirlos. Gracias.

PREGUNTA: si cuando ustedes hacen esos test de provocación, los trabajadores aportan los materiales que ellos manipulan realmente en sus ambientes de trabajo.

RESPUESTA: Nuestra experiencia con los test específicos es muy pequeña. Nosotros en general no lo hacemos, porque la Fundación no es un hospital. Tenemos una clínica ambulatoria. Los test los hacemos a veces en hospitales que están cerca y los trabajadores si lo traen. Nosotros tenemos como una biblioteca de sustancias, porque tantos años y tantas cosas que nos traen ya tenemos algunas cosas con nosotros, pero generalmente ellos lo traen. Ellos dicen lo que hacen, cómo hacen la forma en que manipulan y otras veces nosotros vamos hasta el sitio de trabajo para mirar y después hacer el test.

PREGUNTA: Me llama poderosamente la atención y se destacó como fundamental en el diagnóstico, en cuanto a la historia ocupacional, que el doctor nos ha dicho de la importancia del conocimiento físico real del ambiente del centro de trabajo en donde se desarrolla la actividad del trabajador. Me parece que eso es fundamental realmente en tanto a la Medicina Laboral como a los que se desenvuelven en el campo del Derecho Laboral en cuanto específicamente a la Salud Ocupacional, en donde a la hora de juzgar, de valorar, es realmente importante el conocimiento de quien lo hace del centro de trabajo.

RESPUESTA: Concuerdo es extremamente importante, principalmente en cuestiones que se relacionan con Medicina Laboral y con compensación.

Hoy en Brasil hay una preocupación muy grande, no es mi campo de actuación, pero por ejemplo lo que el profesor Normand les decía sobre las lesiones óseomusculares, en Brasil ahora se cambió un poco el nombre es DORT (Dolencias Osteomusculares relacionadas con el Trabajo) o sea Enfermedades Osteomusculares Relacionadas al Trabajo.

Es fundamental el conocimiento del local de trabajo porque las variables que influencian en el diagnóstico son muy largas. Pero después de un tiempo uno ya conoce algunos procesos de trabajo, entonces la visita al local de trabajo se torna indispensable. Cuando uno empieza, para su propio conocimiento es fundamental. Si concuerdo es algo muy importante.

No sé cómo es en Costa Rica, si un médico, un funcionario público del Instituto Nacional de Salud, de la Justicia, si tiene el derecho de ir hasta un local de trabajo. Cada país tiene su sistema.

En Brasil nosotros podemos ir al ambiente de trabajo, como funcionarios del Ministerio de Trabajo. Y los funcionarios del Ministerio de Salud también tienen derecho de hacer lo que se llama inspecciones sanitarias, entrar en la fábrica.

PREGUNTA: Ante todo muchas gracias por la exposición del doctor. Yo tengo una inquietud muy grande. Si bien es cierto que el medio ambiente y todas esas situaciones que usted aportó en la evaluación del paciente, quería hacerle dos preguntas.

En primer lugar ¿existe una evaluación previa a los pacientes cuando ingresan a cualquiera de los centros de trabajo? Es importante esto porque de repente, desde el punto de vista médicolegal, sobre todo en mi país, Venezuela, a veces hay personas que intentan ingresar a las compañías, sobre todo a las petroleras, ya con una enfermedad previa para achacárselas a que fueron adquiridas en su sitio de trabajo y lograr una compensación laboral. Eso por una parte.

Por otra parte dentro del grupo de las medidas preventivas ¿existen o tienen la suficiente fuerza desde el punto de vista legal laboral para hacer ustedes el cierre de fábricas en un momento dado, pueden tomar alguna determinación en cuanto a alguna sanción a una compañía? Esas son mis preguntas.

RESPUESTA: gracias por las preguntas, son muy interesantes.

La primera cuestión es de los exámenes que llamamos preadmisionales. En asma laboral sabemos que hay algunos factores que predicen el riesgo del trabajador. Entonces hoy sabemos que la atopia es un factor predisponente para la exposición a agentes de alto peso molecular. Entonces por ejemplo, enzimas, animales de laboratorio, algunos medicamentos en la industria farmacéutica y otros.

Por otro lado, el valor predictivo mismo, siendo la atopia un factor predisponente. Si uno estudia su valor predictivo en relación al desarrollo de asma es muy bajo. Entonces uno se queda en duda, si es justo que se haga una preselección basado en esos factores.

Cuando se trata de sustancias de bajo peso molecular, no hay cómo. Es impredecible.

La otra cuestión. Los exámenes preadmisionales, en general el trabajador no tiene nada. Si uno hace un cuestionario, el mismo es siempre negativo, pero esto es normal, cualquier persona hace esto. Si usted va ha hacer un seguro médico, tienes que responder a diferentes cuestiones. Es cierto que va a decir que no tienes nada. Esto es normal. Son cuestiones que uno debe pensar antes de hacer una programación preadmisional.

La segunda pregunta es sobre las sanciones. Nosotros si tenemos el derecho de intervenir en el ambiente de trabajo que va desde multas simples hasta cerrar partes de la fábrica, o la fábrica toda. Eso es posible de hacerlo. Los funcionarios del Ministerio de Trabajo, principalmente los que hacen la inspección, no somos nosotros, es otra rama del Ministerio de Trabajo, pueden hacerlo.

PREGUNTA: tradicionalmente se ha dicho que el asma de origen ocupacional, tiene el patrón que usted mostró en el tercer caso. Que mejora en el fin de semana, va empeorando a lo largo de la semana y al fin de la semana ya las pruebas de función se ven más afectadas. Mientras que en la bisinosis es lo contrario. El trabajador se expone, pasa el fin de semana, se expone los primeros días. Sus pruebas de función respiratorias casi de tipo inmediato como los que usted presentó allí y después va recuperando a lo largo de la semana.

Dado que usted presentó estos casos de respuesta inmediata en el asma ocupacional, cómo hace uno la diferencia, ya que veo que ustedes tienen allí entre las causas principales las fibras textiles, ¿cómo haría uno en el caso de este tipo de empresas para diferenciar entre la bisinosis y el asma ocupacional?

RESPUESTA: La bisinosis es una enfermedad que es fascinante, porque tiene hallazgos que hasta ahora no se pueden explicar bien pero si uno mira la literatura, no tratan la bisinosis como un asma ocupacional. En general son capítulos distintos, se habla de bisinosis y se habla en otra parte de asma ocupacional.

La bisinosis es una reacción bronquial que tiene probablemente una causa mixta. Hay fuertes indicaciones que es causada por la presencia de endotoxinas contaminantes, pero también hay indicaciones de que la hoja del algodón, el polvo de la hoja del algodón es un causador de síntomas. Tiene también una vía inmunológica que es distinta de la mayor parte de los casos de asma ocupacional. Es una enfermedad distinta. El patrón de la curva de pico de flujo también es distinto. Porque uno tiene la queda el lunes, el martes y en los casos crónicos puede notar por toda la semana.

Pero la bisinosis es una enfermedad, que hoy en los países desarrollados que son los países que la estudian, prácticamente los estudios se terminaron porque todas las fábricas se cambiaron para países en desarrollo.

Esto es un problema tremendo. Creo que es un problema que merece más discusión porque el problema es para nosotros, los países subdesarrollados o en desarrollo, pues quedamos con las técnicas más complicadas, y más polémicas, sin la posibilidad de investigarlas como en los países desarrollados. Por ejemplo en Gran Bretaña hay un estudio longitudinal que empezó en los años 50, en la región de Lancaster, que es en medio de la isla, donde salieron los estudios originales de Shilin que es el principal autor de bisinosis, de una fuerza de trabajo de cerca de 15 fábricas, hoy sólo dos fábricas continúan con sus puertas abiertas. Ellos están muy desanimados porque no tienen la condición para continuar con los estudios porque hay cuestiones en la bisinosis que hasta ahora no fueron bien comprendidas.

PREGUNTA: Un comentario y una pregunta. En relación a lo que comentó el doctor Bossio sobre la opción de que algunos trabajadores traten de trasladar una lesión que adquirieron en una empresa hacia otra, pues cada día se habla más de la necesidad que los expedientes sean generales. Que las empresas, o que el estado establezca expedientes generales con la intención que no exista este traslado de enfermedades de un lado para otro.

Relacionado con el pronóstico que usted mencionó sobre el asma laboral, prácticamente lleva a la incapacidad a todos los trabajadores. Hay un momento en la historia de exposición del trabajador, donde usted pueda establecer que el pronóstico del trabajador va a ser malo y que puede hacer algún cambio de puesto de trabajo o estilo de vida que le permita, realmente lo que estamos tratando de tener es un adulto sano, independientemente de si puede o no puede trabajar. Hay un momento en donde pueda decir a través de pronóstico, debo cambiarle el estilo de vida, el lugar de trabajo de esta persona para que su nivel de vida final sea mejor.

RESPUESTA: es una cuestión muy difícil, porque el mensaje es hacer el diagnóstico el mas pronto, este es el principal mensaje, porque cuanto más pronto uno hace el diagnóstico el pronóstico es mejor. Esto es importante, que no se tarden las investigaciones y después de la investigación que no se tarde la intervención ocupacional correcta.

Pero esto es teórico, porque la mayor parte de los casos de asma que nosotros investigamos son fábricas chicas que tienen un solo ambiente de trabajo que no es posible que uno cambie de función, sino que va a estar expuesto al mismo ambiente. Es una cuestión de resolución muy difícil, uno trabaja en una fábrica que tiene diferentes secciones, que tiene diferentes áreas, si es posible, pero no es la realidad, no es lo que se encuentra el día de hoy.

Los traslados de problemas de una fábrica a otra, no sé, pero una cosa que se puede hacer es solicitar las informaciones médicas del trabajador, anteriores a su ingreso en la fábrica. En general si el trabajador ya tiene algo, ya tiene síntomas respiratorios previos, debe tener algún seguimiento previo en algún servicio del instituto de salud. Entonces esto es una posibilidad.

PREGUNTA: El profesor Norman pregunta que si ustedes continúan haciendo test de provocación a los isocianatos y él agrega que hace bastante tiempo los dejaron de hacer ellos en Francia debido a lo violento de las reacciones.

RESPUESTA: los test de exposición a los isocianatos nosotros nos lo hacemos, porque ellos necesitan lo que se llama una cámara de exposición con un ambiente muy bien controlado. Esto se hace en muy pocos locales en el mundo, creo. Es algo muy localizado. Ya hay descripciones de muertes por reexposición a isocianatos en Italia, hay una descripción. Creo que no fue en un test laboratorial. El trabajador volvió a su local, era un pintor de vehículos, se reexpuso pero en su trabajo y se murió. Pero no me acuerdo que fuera en un test. Los isocianatos son tremendos. Son sustancias que tienen una reactividad química tremenda. Nosotros no lo hacemos porque no tenemos las condiciones. Los test específicos que hacemos son muy simples, son muy sencillos, que no necesitan de un monitoreo, de niveles, de pm o algo así.

PREGUNTA: Después de una historia ocupacional que lleva la sospecha, y después que ustedes hacen test de provocación con resultado negativo, si emplean algo así como un test de vicción en el sentido que a la persona se le incapacita, se recupera y luego se le expone al ambiente de trabajo, unas dos o tres veces. En ese caso si hay positividad, si aparecen los síntomas, médicolegalmente se acepta que esa persona efectivamente tiene un asma ocupacional, aunque no se demuestre el elemento y qué valor tiene eso judicialmente.

RESPUESTA: Cuando el trabajador está en actividad no es tan difícil, porque se puede hacer la curva de tipo de flujo. Pero con frecuencia, recibimos trabajadores que ya están afuera del trabajo, que ya fueron despedidos, ya los echaron. Entonces en estos casos hay dos situaciones. Hay ciertos grupos de trabajadores que por un acuerdo colectivo con el sindicato pueden volver a su ambiente de trabajo, si hay la necesidad de investigación. Pero esto no pasa con todos los sindicatos.

Cuando esto no es posible, entonces uno tiene que hacer el diagnóstico que es posible. Con la historia clínica, con la historia ocupacional y con hallazgos de función pulmonar y reactividad brónquica. Sabemos que hay una correlación buena entre alteraciones espirométricas y las curvas de pico de flujo positiva también. Entonces lo que hacemos es individualmente una sumatoria de todos los datos que se puede hacer. Si por ejemplo la historia es muy sugestiva, y si el agente es conocido, si la persona tiene una alteración funcional, si no es posible hacer la curva de pico de flujo, nosotros aceptamos el diagnóstico con base en la clínica y en la historia.

Otro problema en Brasil, no hay en Costa Rica, pero en Brasil es importante. Nosotros tenemos un porcentaje de la población que es analfabetos, que no saben leer ni escribir bien. No es posible hacer la curva porque los trabajadores tienen que hacer la medición, hacer la lectura y la anotación. Esto es un problema.

Hay otro problema y es que ellos estén en el mismo ambiente original y que no manipulen las sustancias sospechosas, porque ya se pasó al trabajador a otro ambiente, y al hacer la curva por no trabajar con las cosas sospechosas que por todo el tiempo utilizó la curva no es real. Entonces no tiene sentido.
 

(*)El doctor Eduardo Algranti, trabaja con Fundancentro del Ministerio de Trabajo en Brasil y es consultor externo de OIT en Brasil.

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