Rehabilitación profesional y oportunidad laboral para el discapacitado en Costa Rica  
  Dra. Gloria E. Galindo Badilla *     Ponencia presentada en las XI Jornadas de Medicina Legal y I Congreso de Medicina Legal Laboral. Puntarenas, Costa Rica. 31 de julio de 1997.

I. Definiciones

A. Rehabilitación
 
"Es el proceso mediante el cual, con el uso coordinado y combinado de medidas médicas, educativas y vocacionales, se ayuda a los individuos discapacitados (con limitaciones físicas, sensoriales o mentales) a alcanzar los más altos niveles funcionales posibles y a integrarse a la sociedad"(9).

Son todas las acciones que tienen como objetivo compensar las consecuencias de la enfermedad sobre la vida de la persona.

Las acciones de rehabilitación siguen una larga cadena, desde los cuidados primarios hospitalarios, hasta el empleo y la integración social.

Los procesos de rehabilitación requieren diagnósticos pragmáticos que orienten sus acciones. La guía desmembrante del tradicional diagnóstico médico (etiológico, topográfico, sindromático, fisiológico) no sirve para el encuadre de las acciones de rehabilitación específicas a la persona con limitaciones ; por eso, en 1980, la XXIX Asamblea Mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea un nuevo paradigma: deficiencia, discapacidad y minusvalía. Estas son las tres dimensiones que a juicio de la OMS abarcan las áreas de atención de las personas con limitaciones.

Esta nueva percepción ha sido adoptada mundialmente. A continuación nos referiremos a cada una de sus dimensiones :

B. Deficiencia

Es toda pérdida o anormalidad de estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. Es la dimensión que enfoca los aspectos médicos (4,9).

C. Discapacidad

Restricción o ausencia (debido a la deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para el ser humano. Se enfoca aquí la dimensión de rehabilitación.

D. Minusvalia

Situación desventajosa, a consecuencia de una deficiencia o discapacidad. Una minusvalía limita o impide el desempeño de un rol normal, en cada caso, en función de edad, sexo, factores sociales y culturales. Se trata de la discordancia entre la actuación o estatus del individuo y las expectativas del grupo concreto al que pertenece ; expectativas que se acrecientan si el individuo no puede adaptarse a las normas de su mundo. Es un fenómeno de dimensión netamente social (4,9). (ver gráfico no. 1)
 

E. Autonomía 

Es uno de los grandes propósitos de la rehabilitación. Se trata del grado en que la persona con limitaciones puede ocuparse de sus asuntos. Se refiere a los aspectos funcionales, sociales y económicos. Permite que el individuo se gobierne a sí mismo, sin lazos de dependencia física o social que le limiten la toma de decisiones sobre aspectos fundamentales de su vida (2). No significa no necesitar a nadie o vivir aislado. Significa tener el control y las mismas oportunidades en la vida que los no discapacitados (1).

F. Rehabilitación integral

Proceso mediante el cual la persona con discapacidad logra la mayor compensación posible de las desventajas de toda naturaleza que puede tener, como consecuencia de una deficiencia o una discapacidad, para el desempeño de los roles que le son propios por su edad, sexo y condición socio-cultural. Comprende las áreas de rehabilitación funcional, profesional y social.

Como base de esta Rehabilitación Integral, se requiere la comprensión de la persona como ser biológico, psicológico y social.

Para compensar tales desventajas se requiere de un conjunto de apoyos de aplicación individualizada, y de medidas de equiparación de oportunidades.

Para lograr esta compensación es necesario alcanzar dos propósitos fundamentales :

• Por un lado, que el individuo discapacitado se percate de su potencialidad para el desempeño de funciones y además que medie su voluntad de desempeño.

• Por otro, que el medio le ofrezca las oportunidades para ejercer los roles que le corresponden de acuerdo con las expectativas y necesidades impuestas por la sociedad ; así como que la sociedad disminuya las barreras (actitudinales, arquitectónicas, etc.) para que esta integración sea posible.

G. Rehabilitación profesional

Hace parte de la Rehabilitación Integral. Se refiere a un proceso continuo y coordinado que comprende el suministro de servicios de evaluación, orientación profesional, formación profesional y colocación selectiva para que la persona con limitaciones pueda obtener, conservar y promoverse en un empleo, logrando así el reintegro de esta persona a la sociedad (2).
 

II. Rehabilitación profesional en el mundo

A. Conceptos históricos  (4) :

La actitud social respecto a la discapacidad ha tenido diversos matices en la historia de la Humanidad. En su concepción inicial, que, puede decirse, predominó desde la Prehistoria hasta la Edad Media, la fuerza física y la belleza eran lo importante y el individuo con limitación física y/o deformidad merecía el rechazo y la muerte, pues el interés primario era el de sobrevivir y quien no pudiera suplir sus necesidades se convertía en una carga social que debía desecharse.

Es hasta el Renacimiento en que se obtiene la primera concepción de responsabilidad social y del Estado ante la población discapacitada. Por primera vez en Europa (Inglaterra) surge un estatuto que vela por su cuidado. Esta disposición está incluida en las "Leyes de los Pobres"; lo que da una idea de la prevalencia del concepto disgregante.

Ya en esta época empiezan a surgir instituciones dedicadas al cuidado de los caídos en las guerras, cuyas secuelas merecían el cuidado y el reconocimiento estatal.

En el siglo XVIII, en Europa, se inicia un cambio de actitud mucho más evidente. Con fenómenos como la Revolución Industrial ya surgen conceptos que se constituyen en la semilla gestora de la Rehabilitación Integral, al reconocerse que si se le brinda a las personas con limitaciones igualdad de oportunidades en relación con los no limitados, se podrá lograr una integración social.

En el siglo XIX todavía prevalece la idea medieval del pecado como causa de discapacidad. En estos años se interpreta la responsabilidad social y el deber caritativo como las motivaciones primordiales para atender a las personas con limitaciones. El aislamiento y la reclusión, con un neto enfoque asistencial y de institucionalización, son las soluciones plausibles en la época para ocuparse de un grupo de personas consideradas muy diferentes al resto de la población.

Ya en el siglo XX, de nuevo las guerras (I y II Guerra Mundial) y sus secuelas son las que marcan el interés hacia el desarrollo de los temas de Rehabilitación.

En 1919 se firma el Tratado de la Paz de Versalles y se crea la Organización Internacional del Trabajo (OIT), institución normatizadora de la protección de las personas con discapacidad, que desde su creación ha promovido la Rehabilitación Profesional.

Todavía en la primera mitad del Siglo XX, se consideraba a los discapacitados como personas "necesitadas de asistencia y protección de por vida". Con esta concepción se orientaron los esfuerzos rehabilitadores.

En Latinoamérica, 1955 es un año clave por la asociación de los conceptos de Rehabilitación con los aspectos médicos y educativos, aunque siempre con el mismo carácter proteccionista y asistencial.

Entre los años 1960 a 1975, en Latinoamérica y en todo el mundo se crean los primeros servicios de rehabilitación profesional, en los que también prevalecen conceptos asistenciales y un papel pasivo del discapacitado como objeto y no sujeto de su rehabilitación.

Hasta hace muy poco se reconoce que para tratar a plenitud a la persona con discapacidad, se debe solucionar y compensar los déficit en cada una de las áreas que componen la integridad del ser humano, como son :

1. Física - biológica. Capacidad de autocuidado (poder autoalimentarse, vestirse y asearse    independientemente).
2. Actividad educativa y de capacitación.
3. Vida laboral y capacidad financiera.
4. Aprovechamiento del tiempo libre. Actividades recreativas y culturales.
5. Vida social, familia y amigos.
6. Vida sexual y matrimonio.
7. Vida espiritual.

Algunos de estos aspectos apenas si han sido tocados por la Rehabilitación Integral ; actualmente aún hay espacios que considerar y que requieren de mayor profundización.

Es recientemente que surgen las ideas sobre : INTEGRACIÓN Y NORMALIZACIÓN, en el marco del concepto de que el individuo ya no es un ser diferente, aislable, "institucionalizable", sino que, por el contrario, es una persona igual a las demás, que requiere, sí, de ayudas que favorezcan la integración social, pero que una vez suministradas, promoviéndole el acceso en toda área y servicio (lo que incluye abolir las barreras actitudinales, físicas, arquitectónicas), podrá entonces ser un ser reintegrado, útil, productivo, aceptable socialmente, con iguales derechos y deberes otorgados a los demás miembros, para lograr así la máxima AUTONOMÍA Y EQUIPARACIÓN DE OPORTUNIDADES; lo que solo se alcanzará si confluyen las voluntades, no solo del discapacitado mismo y los profesionales de rehabilitación, sino también de la comunidad y la sociedad en general.

Hay otra concepción sobre la evolución histórica de la discapacidad, que se resume en los siguientes puntos (6) :

• PROTECCIONISTA Y ASISTENCIAL : La persona con limitación es incapaz de ser autónoma y requiere de protección, caridad y asistencia.

• CENTRADA EN EL INDIVIDUO : El problema está en la discapacidad o la falta de destreza y por tanto esto es lo que se debe solucionar con la ayuda profesional. El profesional es quien tiene el control del proceso de rehabilitación. El discapacitado es pasivo, receptor de los mecanismos rehabilitadores.

• CENTRADO EN LA AUTONOMÍA PERSONAL : El problema no solo es la falta de destreza, sino también lo es la dependencia y las condiciones del entorno. La soluciones deben facilitar la modificación de la imagen del discapacitado, su autoconcepto y autoestima. Se debe promover la autogestión, su responsabilidad personal, actuando sobre y con el entorno ; en el que incluimos a las instituciones y la familia, que son normalmente los que han consolidado la dependencia.

B.  Rehabilitación profesional

Se trata de un proceso que parte de una visión amplia del individuo, de su integridad. Esta compuesto por etapas que hay que seguir coordinada y ordenadamente. Tiende a cumplir los objetivos claves de autonomía del individuo y equiparación de oportunidades.

Se apoya también en que la actividad que se realice debe estar acorde con las necesidades y expectativas del sujeto (es decir, es básica la voluntad, el deseo del individuo). Se reduce la sobreprotección y se incrementa la libertad y autonomía, dando al individuo un papel protagónico. El trabajo, por otra parte, se convierte en su medio de enlace para la integración social : no solo le sirve de medio de subsistencia y autonomía social y económica, sino que es la puerta de entrada para el desarrollo de su ser integral.
 

C. Objetivos de la rehabilitación profesional (4)

• Integrar a la persona con limitaciones a un trabajo acorde con sus capacidades remanentes, habilidades, destrezas y aspiraciones.

• Facilitar el entrenamiento y un uso eficiente de su capacidad de trabajo.

• Reducir la discapacidad mediante el rediseño y la reorganización de su trabajo.

• Prevenir la discapacidad y minusvalía ocupacional.

• Promover la seguridad en el trabajo para evitar accidentes.

Tradicionalmente, la Rehabilitación Profesional se ha ejercido desde centros especializados en este tema (centros de rehabilitación profesional) ; pero esta modalidad, aunque lograba resultados positivos, requería la utilización de recursos caros. El paso por la Institución tenía un elevado costo, se lograba una baja cobertura, producía una segregación del usuario, un incremento en la dependencia institucional y desadaptación social. La real integración no se lograba. La imagen que se daba a la sociedad era que el discapacitado no podía funcionar adecuadamente en contextos corrientes y además con la atención institucional se le quitaba a la sociedad la responsabilidad para la integración sociolaboral de las personas con limitaciones.

Actualmente, con los conceptos de integración, normalización, desinstitucionalización e incentivación, que favorecen la participación comunal en la solución del problema, se ha virado el panorama de acción de la rehabilitación profesional.

Ahora se tiende a promover los recursos comunitarios disponibles y a procurar que la reintegración sea asumida por la persona, la institución, la familia y la comunidad en general ; lo que facilita el proceso de adaptación y permite que se estrechen los vínculos con el entorno y se incrementen las posibilidades de equiparación de oportunidades (4).

Los conceptos actuales consideran a la Rehabilitación con un comportamiento de Sistema Abierto, esto es, un proceso de acciones coordinadas que interactúan entre sí para lograr un objetivo común y que, a su vez, está en relación constante con el medio externo (entorno socio-cultural, económico, comunidad-sociedad), del que toma sus insumos y recursos (persona con limitaciones y familia, recursos filosóficos, científicos, materiales y humanos) los procesa transformándolos (rehabilitación funcional, profesional y social) para obtener un resultado : integración del individuo con limitaciones a la vida socio-laboral.
(ver gráfico no. 2)
 

 

Para lograr este proceso, quien realiza la tarea "conciliadora" entre el individuo limitado y el mercado laboral son los Programas de Rehabilitación Profesional, los cuales no pueden ser efectuados por un solo profesional, sino que son una labor multidisciplinaria.

Los pasos tradicionales que sigue la Rehabilitación Profesional son (7) :
 

Evaluación y orientación

Valora la potencialidad de la persona con limitaciones para el desempeño en la actividad productiva. En esta primera evaluación se analizan las características del individuo : diagnósticos médicos, psicológicos, sociales, escolaridad, habilidades y destrezas. Además, se hace un análisis del medio desde el entorno familiar, social, cultural, niveles de exigencia y calificación, posible mercado laboral ; todo lo cual conlleva al diagnóstico ocupacional de la persona y el medio. De esta manera se puede tener una mejor aproximación de la posibilidad de ubicación laboral del individuo.

En la orientación, se ayuda a la persona a elegir su opción laboral basada en los resultados de la evaluación. La elección debe ser libre, pero posible y real.
 

Adaptación

Es la preparación y el ajuste de la persona con limitaciones para responder eficiente y competitivamente a las exigencias del medio social y laboral, permitiéndole desempeñar un papel productivo. Va desde la evaluación hasta la integración laboral. Debe realizarse en un contexto que simule el medio laboral dentro de la comunidad, con miras a lograr un mejor ajuste de la persona al medio y viceversa, con activa participación de la familia y la comunidad.
 

Formación profesional

Son todas las estrategias de capacitación que desarrollan las potencialidades individuales, acordes con las expectativas del individuo con limitaciones, la familia y su comunidad, y con el mercado laboral. Se insiste en que esta capacitación se debe proveer en el medio normal, en iguales condiciones al resto de los individuos.

En lo posible, la primera opción es reintegrarlo al medio laboral y al trabajo que desempeñaba antes de la lesión, para así poder aprovechar su experiencia y conocimientos, y, si no es posible, a uno similar.

"Lo ideal es identificar los programas de formación existentes en la comunidad, coordinar con ellos el acceso de las personas con limitaciones y adoptar medidas, si se requiere refuerzos en algunas áreas" (7). EMPLEO, COLOCACIÓN Y SEGUIMIENTO
El objetivo es que obtenga, conserve y se promueva en un empleo adecuado, con una remuneración justa, acorde a sus capacidades, experiencia y calificación. En el seguimiento se verifica la eficacia del desempeño y se confirma su real integración.
 

Grupo Latinoamericano de Rehabilitación Profesional (GLARP)

Al hablar de Rehabilitación Profesional en Latinoamérica, es mandatorio conocer la labor del GLARP.Entidad creada en 1977, como un grupo de personas e instituciones interesadas en promover y orientar los principios de Rehabilitación Profesional, contribuye a vincular a las personas con limitaciones y sus familias, al desarrollo económico y social de los países latinoamericanos.
 

Oobjetivos del GLARP

Orientar, promover y divulgar la Rehabilitación Profesional en Latinoamérica.Fortalecer la capacidad operativa de las instituciones miembros, para prestar sus servicios efectivamente. Promover el desarrollo físico, psicológico, laboral, social, espiritual de la personas con limitaciones.Propiciar la rehabilitación en general, para la coordinación sistemática de los diferentes procesos.El GLARP tiene su oficina central en Bogotá, Colombia y tiene representaciones de : Costa Rica, Colombia, Argentina, México, Guatemala, Venezuela, Brasil y República Dominicana.En el momento de su creación (1977), surge bajo los conceptos económicos reinantes en la época, de una economía cerrada, con un esquema de sustitución de importaciones, en lo que se llamó "la década perdida de América Latina". Se consolida en los 80, años en los que la evolución tecnológica, económica e industrial del mundo Europeo, Asiático, y Norteamericano, pasaron tangencialmente por Latinoamérica, estancando el crecimiento económico y desarrollo industrial, con el consecuente aumento de la pobreza en la mayoría de los países.Para 1995, la mayoría de los países latinoamericanos están adoptando el modelo político y económico neoliberal, que tiende a la disminución del aparato estatal, promueve la apertura comercial de las fronteras y la entrada progresiva de las empresas al mercado mundial, basadas en calidad y desarrollo tecnológico; todo esto conlleva a nuevos sistemas de organización y gerencia de las empresas y a nuevas bases para el diseño de los puestos de trabajo.El mundo de la formación profesional y por ende de la Rehabilitación Profesional se ve profundamente afectado por estas tendencias, ya que ambos están enmarcados, en esencia, por el mundo laboral. Todo ello explica por qué las concepciones de institucionalización, conducta asistencial, y protección caritativa fueron efectivas en el pasado, pero hoy día han debido dar paso a los conceptos de "plena participación e igualdad", "autonomía", "equiparación de oportunidades", "preparación para el mercado competitivo". Estas son las ideas del actual contexto económico que deben privar en el proceso de Rehabilitación Profesional (2).
 

Rehabilitación profesional en Costa Rica

Mil novecientos cincuenta y nueve se reconoce como el año en que se hacen los primeros esfuerzos por la Rehabilitación Profesional en Costa Rica. Estos inician como una pequeña organización en el seno del Hospital San Juan de Dios.En 1963 toman el nombre de Institución de Orientación Vocacional, dirigida por la Asociación de Industrias de Buena Voluntad, cuyo objetivo era el de apoyar instituciones religiosas, públicas y privadas, para la capacitación laboral de personas con limitaciones.En 1973, se crea el Consejo Nacional de Rehabilitación y Educación Especial (CNREE), por recomendación de la OIT, según el Decreto Ley No. 5347. Ente encargado de la política general en materia de Rehabilitación y Educación Especial, para planificar, formar, organizar, crear y supervisar programas y servicios de rehabilitación.En 1977 las Industrias de Buena Voluntad crean el Instituto de Rehabilitación Profesional.En 1979, el Ministerio de Trabajo Seguridad Social crea el Departamento de Rehabilitación Profesional, para ofrecer oportunidad de trabajo en la población con limitaciones. También en ese año, el Instituto Nacional de Aprendizaje inicia el Proyecto "Capacitación a Grupos Especiales de Población".En 1981, el Departamento de Educación Especial establece la coordinación nacional de talleres para evaluar, actualizar programas de formación profesional (llamados aula-taller) y talleres de enseñanza especial, que hoy son los talleres pre-vocacionales. En 1983, las Industrias de Buena Voluntad ceden el Instituto de Rehabilitación Profesional al CNREE, quienes reestructuran la institución, dando mayor apoyo a los talleres de formación en la comunidad.En 1990, TELETON cede sus recursos al CNREE, los cuales se convierten en los Sistemas Locales de Rehabilitación (SILOR), ubicados hoy en día en Naranjo, Turrialba, San Carlos, Pérez Zeledón, Santa Cruz, Limón. Estos servicios tratan de cubrir algunas de las necesidades de rehabilitación en las zonas rurales.
 

Consejo Nacional de Rehabilitación y Educación Especial (CNREE)

Es la institución gubernamental que, como se mencionó, norma el tema de la Rehabilitación Profesional en el país, mediante su Departamento de Rehabilitación Profesional. Como Consejo tiene la colaboración y asesoría de las siguientes instituciones : Ministerio de Trabajo, Ministerio de Salud, Ministerio de Educación, Universidad de Costa Rica, Instituto Nacional de Aprendizaje, Dirección General de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares, Instituto Mixto de Ayuda Social, Instituto Profesional de Educación Comunitaria, Asociación Bíblica, Caja Costarricense de Seguro Social, Instituto Nacional de Seguros, Asociación de Industrias de Buena Voluntad, Empresa Privada.OBJETIVOS DEL CNREE :Ofrecer a la persona con limitaciones medios de Rehabilitación Profesional para promover su desarrollo económico y su integración social.Ofrecer al país recurso humano productivo mediante la integración de la persona limitada al mundo laboral.Desde su inicio el CNREE fue el ejecutor de programas de capacitación sobre : electrónica, reparación de calzado, costura industrial, soldadura, ebanistería, tapicería, juguetería educativa, procesos básicos de producción, manualidades, servicios generales.Hoy día los esfuerzos están dirigidos hacia la precoz integración social del discapacitado, por lo que se ha buscado recursos de Rehabilitación Profesional, centros formativos y de capacitación dentro de la misma comunidad, para que la persona con limitaciones se rehabilite en su propio medio, en procura de la rápida adaptación laboral y de la rápida aceptación del medio social hacia el discapacitado.De esta manera, la labor del CNREE se está enfocando hacia la normatización y asesoría en el área de la Rehabilitación Profesional, por lo que en la actualidad desarrolla acciones tales como : Orientación Integral y Evaluación del Discapacitado.Adaptación LaboralCapacitación Comunitaria.Fondo Rotatorio de Préstamos a Micro-Empresas.Colocación y Seguimiento, con el fin de que el individuo logre conservar y promocionarse en su empleo.
 

Rehabilitación profesional.  Datos estadísticos

Hay un gran déficit estadístico confiable sobre el problema de las personas con limitaciones en los diferentes países latinoamericanos.La OMS estima que hay un 10% de discapacitados en el mundo, y de ellos 350.000.000 viven en zonas sin acceso a los servicios.La prevalencia y las causas de discapacidad varían en cada país, según sus modelos de desarrollo económico y social, y de las disposiciones que adopta la sociedad para el bienestar de sus miembros y la oportunidad de acceso a los servicios.Si se toma en cuenta a las personas con limitación, la familia y la comunidad, este 10% de personas con limitaciones repercuten en un 25% de la sociedad, lo que conlleva a consecuencias emocionales, sociales y económicas.Para 1990, había 550.000.000 de personas limitadas en el mundo y se estima que para el año 2000 será de 600.000.000. De ellos, 70.000.000 son latinoamericanos y 251.000 son costarricenses (Encuesta Nacional de Hogares de Propósitos Múltiples, 1990 y Registro Nacional de Minusválidos CNREE). (Julie Chan, 1997. Entrevista). GRÁFICOS Nos. 3 y 4.Rehabilitación Internacional considera que en un pueblo que se propenda por al Rehabilitación se puede contribuir a engrosar el producto nacional, aumentar la entrada de dinero por impuestos, economizar costos en materia de prestaciones de seguridad social. Una nación puede recuperar los costos de su inversión en rehabilitación en un período de 2 a 5 años, si ejecuta programas de Rehabilitación Profesional (7).
 

Rehabilitación profesional en Costa Rica. Datos estadísticos

Respecto a los datos estadísticos que se presentarán a continuación, deseo aclarar que se trata de una investigación incompleta. La información en los diversos institutos no está fácilmente accesible y, además, son varias las instituciones dedicadas en este momento a la Rehabilitación Profesional en el país. Para tener una idea, el M.Sc. Felipe Obando, en sus tesis, menciona treinta instituciones, entre públicas y privadas, dedicadas a este campo.Quiero hacer mención, en este momento, a instituciones que realizan una labor de colocación o reubicación laboral, haciendo también la acotación de que los datos expuestos no son la voz oficial de ninguna de las instituciones y que solo pretenden dar una panorámica de la labor que se está realizando (Acuña, Marcia y Chan, Julie, 1997. Entrevistas).
 

Instituto Nacional de Seguros

En el Instituto actualmente están funcionando, la Clínica de Reubicación Laboral, formada hace aproximadamente ocho meses, por un grupo multidisciplinario de médico laboral, médico fisiatra, salubrista ocupacional, psicológo, terapista físico, terapista ocupacional; en donde se analizan los casos de trabajadores que por sus secuelas no pueden regresar a su oficio anterior, realizando una acción mediadora entre la empresa-trabajador, para que se según su capacidad residual sea reinsertado en la misma empresa, realizando la asesoría pertinente para lograr los ajustes necesarios del puesto de trabajo, siendo éstas también acciones de Rehabilitación Profesional.Por otro lado, el Servicio de Fisiatría, en conjunto con el Técnico de Urología, realiza giras periódicas por todo el país, en una labor de seguimiento a los grandes discapacitados rentistas de la Institución, cumpliendo una labor de control médico, asesoría y guía para abolir barreras arquitectónicas, adaptaciones en el hogar y por supuesto el apoyo para la Rehabilitación Profesional de estos pacientes. En la gráficas no. 3 y 4 se expresa la situación laboral de este grupo de 111 rentistas del INS.
 

   

 
 

Consejo Nacional de Rehabilitación y Educación Especial (CNREE)

En las gráficas nos.  5,6 y 7 se resumen la actividad de colocación y los programas de esta institución en los años 1995 y 1996.En cuanto a la actitud que hoy día se encuentra en los empresarios costarricenses, hacia la discapacidad, puede resumirse en los siguientes conceptos  (Chan, Julie, 1997, entrevista) :Consideran que son seres negativos, en conflicto constante por su discapacidad, con resentimiento social y que por lo tanto tendrán malas relaciones personales con sus compañeros trabajadores ; además que por su mismo problema tendrán incumplimiento y llegadas tardías.Consideran que al decir discapacitado, se está refiriendo a una persona actualmente enferma, que requerirá asistencia médica permanente y, por tanto, gran ausentismo laboral.Además, "se ve feo" y esto trastorna la imagen de la empresa, ya que consideran que su cliente se va a sentir incómodo con esa gente que es diferente.El mismo ambiente laboral les puede representar un entorno peligroso y que, como un niño, habrá que cuidarlo para que no se lastime.Además, muy probablemente, requerirá de dispositivos costosos para adaptarle su puesto de trabajo.La realidad de la persona con limitaciones primero que todo es que no es estereotipable. Se debe aceptar como con el resto de la población que son personas, con sus defectos y virtudes, susceptible de fallar o de demostrar un óptimo rendimiento. Pero en general en nuestro medio, con tantas barreras actitudinales hacia la persona con limitaciones y en un afán de conservarse en el empleo que con tanta dificultad han conseguido, son personas que demuestran puntualidad, que respetan las figuras de autoridad, que se esfuerzan al máximo en su trabajo y que siempre están preocupadas por quedar bien.
 

         

Aaspectos legales

En los Conceptos legales se aceptó como ley la Recomendación 159 de la OIT sobre el desarrollo del Recurso Humano que avala los conceptos sobre Rehabilitación Profesional. LEY DE RIESGOS DE TRABAJO (Marzo 1982) , Considera :En el capítulo 3 Artículo 218 inciso (e) sobre " Readaptación, reubicación y Rehabilitación laboral que sea factible otorgar por medio de Institución Pública nacional especializada en esta materia o extranjeras cuando así lo determine el ente asegurador o en su caso lo ordene una sentencia de los tribunales".En el capítulo 6 artículo 254 : "El patrono está obligado a reponer en su trabajo habitual al trabajador que haya sufrido un riesgo de trabajo cuando este esté en condiciones de laborar.Si por criterio médico no puede desempeñar su trabajo anterior pero sí otro diferente en la misma empresa el patrono está obligado a proporcionárselo siempre que sea factible ...Si esta reubicación perjudica al trabajador por la índole personal, económica o afecta negativamente su proceso de rehabilitación o aumenta el riesgo de lesionarse , entonces el patrono pagará las prestaciones".
 

Ley de incentivo empresarial ( 1980 )

Según la cual el Empresario que ubique discapacitados en su empresa o haga las remodelaciones y readaptaciones al puesto de trabajo para poder ubicar un trabajador con limitaciones, tendrá un reconocimiento por parte del estado, con un descuento en el Impuesto sobre la Renta.LEY 7600 DE IGUALDAD DE OPORTUNIDADES (18 Abril de 1996) :En el capítulo I se hace mención del acceso a la Educación y se contempla el principio de que la persona con discapacidad no requiere de manera indispensable ser aislado de su comunidad para la capacitación que necesita en un Instituto especial, sino que las Instituciones educativas usuales con las adaptaciones requeridas, podrán acoger esta población para desarrollar su proceso formativo.El Capítulo II es la base para el ejercicio de la Rehabilitación Profesional. En el artículo 23 : " El Estado garantizará la capacitación laboral del discapacitado ...capacitación que procurará que se adapten a un cargo de acuerdo con las nuevas condiciones".
 

Bibliografía

1.  Consejo Nacional de Rehabilitación y Educación Especial. Centro de Recursos de apoyo en discapacidad. Ayudas Técnicas y Otros Conceptos. Heredia, C.R. Mayo, 1996. Folleto.

2. Grupo Latinoamericano de Rehabilitación Profesional (GLARP). Actualización del Marco Conceptual de la Rehabilitación Profesional en el GLARP. Serie Capacitación. Santafé de Bogotá, 1996.

3. Obando Obando, Felipe. Diagnóstico de los Servicios y de los Usuarios de la Rehabilitación Profesional en Costa Rica. Universidad de Costa Rica, Programa de Posgrado en Rehabilitación Integral. Tesis, 1991.

4. Obando Obando, Felipe. Rehabilitación Profesional. Fundamentación, Evaluación y Acciones Interdisciplinarias. Antología. San José : EUNED, 1993. 2a. reimpresión.

5. Organización Mundial de la Salud. Instituto Nacional de Servicios Sociales. Clasificación Internacional de Deficiencia, discapacidad y minusvalía. Manual de Clasificación de las consecuencias de la enfermedad. Madrid : Artegraf, 1986.

6. Puig de la Bellacasa, Ramón. "Concepciones, paradigmas y evolución de las mentalidades sobre discapacidad". Conferencia. Citado por Felipe Obando Obando, 1993.

7. Restrepo, Ricardo y Luz Helena Lugo. Rehabilitación en Salud. Una mirada médica necesaria. Medellín : Editorial Universidad de Antioquia, 1995.
 
 
Entrevistas

8. Acuña, Marcia. Médica Fisiatra. Jefe del Servicio de Rehabilitación del Instituto Nacional de Seguros (INS). 1997.

9. Chan, Julie. Socióloga. Encargada de la Oficina de Colocación y Seguimiento del Consejo Nacional de Rehabilitación y Educación Especial (CNREE), 1997.

 
Preguntas

PREGUNTA del Dr. Rodríguez: Doctora Galindo ¿Cree usted que la manera de ser del costarricense, no dificulta un tanto llevar a cabo los programas de rehabilitación profesional ?RESPUESTA: yo quisiera que tal vez se refiera usted específicamente a qué características?

DR. RODRÍGUEZ: Muy bien a eso iba. Ya por años uno vienen trabajando en Medicina Forense en la parte pericial médicolegal. Y a través de todos esos años uno se percata que el costarricense en general, trata de sacar provecho de sus deshabilidades, de sus handicaps, de sus limitaciones verdad.RESPUESTA: O sea que el discapacitado como tal de repente le guste buscar provecho de sus discapacidad, causar pesar en la gente y eso mismo él no tenga interés para realizarse.DR. RODRÍGUEZ. El costarricense promedio, quizás prefiere más, la seguridad socioeconómica que le da contar con una pensión, una especie de asignación, que con entrar en un programa de rehabilitación profesional y hacerse cargo responsablemente de un puesto de trabajo aunque esto le dé todas las garantías sociales y económicas que significan el trabajo. Hemos tenido muchos casos en este sentido en la Corte.RESPUESTA; Es cierto, déjeme contarle un poquito de mi experiencia, como usted vio yo me formé como médico fisiatra en Colombia, tengo siete años de vivir en Colombia. Ahora de regreso al país, me estoy volviendo a percatar cuál es la forma de ser del costarricense, y ahora que estoy trabajando en el Instituto Nacional de Seguros, me vuelvo a empapar de la forma paternalista que tiene el estado costarricense.

El hecho de que el Instituto a todos sus lesionados les dé transporte, les de comida, aunque vayan por una sola cita, y una serie de cosas, que yo comparo con la atención colombiana y es definitivo, el ser paternalista perjudica mucho a cualquier individuo porque el paciente discapacitado va a querer ser protegido, y sé de los pensionados rentistas que yo presenté en la diapositiva, de los que no trabajan. Ellos tienen su pensión por el INS, tienen su pensión por la Caja Costarricense, así que no les interesa trabajar y se vuelven una carga social definitivamente. Lo malo es que no es sólo ellos los que se vuelven una carga social, sino su familia también se vuelve dependiente. PREGUNTA: Yo quisiera conceptualizar que la conferencia que la Dra. Galindo dio, me pareció excelente, está hablando del discapacitado de origen laboral, eventualmente de algún otro tipo de accidente como el de tránsito, y no otro tipo de discapacitados que es muy diferente, no estamos hablando de la gente que nace con trastornos, si no de la gente que originalmente no tenía una discapacidad, y posteriormente la adquiere. Por ello creo que me preocupa bastante el hecho de que no se haga ninguna relación en su comentario, pero sobre todo en la filosofía con que INS atiende a sus pacientes, relacionado con la parte de la prevención, porque prácticamente se sientan a esperar discapacitados nuevos. Realmente en salud ocupacional y en salud pública, lo importante es evitar que lleguen, no tratar de hacer programas para recetarlos. Yo difiero formalmente lo que el Dr. Rodríguez mencionó en cuanto a la rentabilidad. El hecho de que la gente esté en este momento interesada en buscar una situación económica, no se debe a la actitud del discapacitado, se debe a la situación económica que el país vive, y se debe a la situación de inestabilidad laboral que muchos trabajadores costarricenses están viviendo en estos momentos.

De tal suerte que yo creo que sería interesante y urgente, que dentro de las políticas que se están haciendo en la parte de rehabilitación, se incluya la prevención, pero, que incluso eso permee dentro del Instituto de Seguros, porque el enfoque que tiene dentro del Instituto la parte de atención al discapacitado es bastante diferente por mi experiencia como parte de la junta médica, a lo que usted filosóficamente ha planteado desde el punto de vista de atención al discapacitado.

Normalmente a la persona se le atiende su accidente, se le da una indemnización y a partir de que la persona es indemnizada, deja de ser de nadie. No es del INS porque ya el INS le pagó. No es de la seguridad social porque la seguridad social lo rechaza por que dice que es un accidente laboral, y pasa a ser una carga social para una serie de gentes.

Yo creo que aquí está faltando un poquito el aspecto inicial de la prevención que ya lo mencioné, y posteriormente un pertenecer a un sistema de seguridad social integral que le permita a esa persona, realmente valer algo y poder velar por su familia y subsistencia futura.

RESPUESTA: Bueno, en realidad los aspectos filosóficos que plante yo en la charla, se aplican a todos, o sea desde lesiones congénitas, accidentes de trabajo, accidentes de vehículos, en fin yo pretendí que la filosofía abarcara a todo el mundo, porque son conceptos muy globales de rehabilitación.

También traté de explicar en la charla que la prevención es parte de la rehabilitación. Lo dije en el momento en que hacía referencia a la parte educativa cuando estamos educando a un paciente para que prevenga su hipertensión arterial, en fin todas estas conductas educativas, eso es prevención. Así que yo pienso que también hice referencia a eso, y tal vez si estoy de acuerdo con el Dr. Rodríguez en el aspecto de la actitud del costarricense en el sentido pasivo, de que "como me están dando todo" pues lo que les mostré en la gráfica, el paciente se siente muy cómodo siendo protegido por las instituciones, y yo no digo la mayoría porque incluso en la gráfica lo mostré 62 de 111 rentistas del INS en este momento están trabajando. Así que no podemos generalizar, no son mayoría en este momento realmente, pero creo que instituciones como el INS tienen que recalcar, educar al paciente limitado para que tenga esa espinita de que él puede producir a pesar de su discapacidad.

En cuanto a prevención tal vez no soy la persona más apropiada para hablar qué se está haciendo en el INS, tenemos a la Dra. Patricia Monge, de repente nos puede aclarar algunos aspectos de prevención que se esté haciendo el INS, doctora.DRA. MONGE: Bueno muchas gracias por la oportunidad. En realidad a nivel preventivo creo que en este momento estamos pasando por un proceso de transición. Habemos algunos profesionales que creemos fielmente en la prevención, y consideramos que ahí debemos tener un esfuerzo mayor a lo que se ha hecho en otro momento. Tenemos limitaciones fuertes de parte de la institución. Casi se ha desintegrado el Departamento de Salud Ocupacional que nos daba un apoyo muy grande, a la Medicina Laboral. Contamos, por lo menos con la parte de rehabilitación como un apoyo importante, en la parte de rehabilitación.

Los paciente que uno ve en la consulta de medicina laboral, muchos pueden ser educados desde el punto de vista físico, y hemos tratado de orientarlo en esta forma. Sin embargo no es la tónica que se sigue en el Instituto, es algo casi que se ve en diferentes estancias, y diferentes profesionales pero no es la tónica verdad. Sin embargo si existe les puedo decir, necesita ser mejorada, y esperamos que en futuro sea una base fuerte.

PREGUNTA: La Dra. Galindo hizo una presentación excelente. Sin embargo cuando ella habla de la rehabilitación, de la integración al trabajo, yo interpreto que ella se parcializó mucho a la parte del niño y del joven que se forma. Es totalmente diferente cuando el adulto entra en discapacidad, y como dijo el Dr. Rodríguez también culturalmente, pero no tanto por la persona que se transforma en discapacitado sino porque las instituciones, tanto la Caja como el INS a pesar de que sus leyes y así desde la constitución y la ley del Instituto dice que tiene que brindar prevención, asistencia, rehabilitación, en realidad el Instituto nada más que se centra en dar la asistencia y después hacer una reparación económica y la rehabilitación y el control de si ese trabajador fue o no fue incluido de nuevo en la planilla o si fue despedido, eso no lo controla el Instituto.

Son dos temas diferentes, la discapacidad del niño y el joven que se están formando, y la del adulto que entra en discapacidad.

Mucha gente a partir de lo 45 años pega esa discapacidad eventual con su pretensión de la pensión, entonces prefiere una recuperación económica.

Pero doctora la pregunta es esta, en su extensa exposición, justamente un aspecto médicolegal, es que el discapacitado, sobre todo estos niños y jóvenes que se forman, cómo son remunerados?, porque esta integración al trabajo no solamente es para que la persona esté activa, por una cuestión médica, biológica, espiritual, un montón de cosas más, si no para que reciba dinero y pueda vivir; cómo se paga al discapacitado en Costa Rica y cuáles son los conceptos que usted tiene de cómo debe pagarse esos discapacitados?

RESPUESTA: Cómo debe de pagarse, yo creo que todo mundo lo tiene claro, es una persona laboralmente productiva que se piensa, se le está capacitando lo mejor para que tenga la igualdad de suficiencia en su producción que los no limitados físicos. Así que pues se les debe remunerar por igual.

Como les decía yo al principio de la presentación estadística, no tengo datos claros de la situación nacional en este momento, la estadística en Costa Rica es difícil de sacar, no es confiable, pero los comentarios que yo escuché en el Consejo Nacional de Rehabilitación, sobre todo comentarios que me hicieron respecto a los talleres protegidos. Los talleres protegidos se crearon con esa idea de cubrir a grandes discapacitados como una especie de terapia ocupacional, para tenerlos digamos entretenidos y solucionarles en algo la situación a la familia de este gran discapacitado. Entonces una empresa que necesitara ponerle 100 etiquetas a un determinado producto, y esto la empresa podía hacer en una hora, pues estas 100 etiquetas las iban a poner grandes discapacitados en un mes. Entonces se les paga acorde a lo que hicieran se les pagaba por producción. Obviamente que esto es pagarle en una forma injusta al discapacitado, él no tiene la posibilidad física de rendir igual que un normal, entonces se le está pagando menos en ese sentido. Ese es el comentario que yo oí respecto al taller protegido, no está remunerando en una forma justa a la persona discapacitada que hace esta labor.Respecto a cómo se le paga a la persona que se logra ubicar a un nivel competitivo el comentario es que se le paga igual que a un no limitado.

PREGUNTA: Desventajosamente la pregunta no es para el estimado doctor, pero quiero que se aclaren dos cosas.

Una lo que dijo el doctor Castro. El paciente discapacitado que está siendo atendido por el INS y que es pensionado o con rentabilidad vitalicia no queda a la mano de Dios. Desventajosamente para el doctor Castro tengo que informarle que ese paciente queda asegurado por la Caja Costarricense de Seguro Social y por el Instituto y se le sigue atendiendo por su accidente o por las secuelas de este. Para que no quede en el ambiente que una vez que el paciente fue indemnizado todo el mundo se desentiende de él. Es un principio básico de seguridad social.

La segunda cosa con respecto a la prevención es muy interesante oír a mi antiguo maestro de Cirugía, el doctor Vargas, con respecto a la prevención de accidentes. Ciertamente a nivel del país estamos en pañales, pero no es solo una institución la que está en pañales con respecto a la prevención. Yo diría que prácticamente todas las instituciones del país están en pañales con respecto a prevención. Fácil es tal vez decir que el Instituto debiera llevar la batuta en esto.

Pienso que es cierto. Pero eso ya sería un tema para otra hora o durar otro par de horas hablando de eso.

Con respecto a la pregunta, nada más quiero decirle a la doctora con respecto a esta famosa ley 7600, estando en una comisión del Colegio de Médicos, específicamente en la Comisión de Licencias, se ha tomado esa ley para decir que no le estamos dando, en el Colegio de Médicos igualdad de oportunidades para laborar a los discapacitados, entiéndase que en ocasiones llegan pacientes discapacitados habitualmente físicos, en otras ocasiones sensoriales, que quieren ser por ejemplo profesionales del volante, un discapacitado severo, mental, sensorial, quiere manejar un trailer y quiere que a nivel del Colegio de Médicos le demos la venia para continuar o para comenzar a trabajar en eso, y cuando le decimos que no, nos aduce la famosa ley 7600. Me gustaría oír si se pudiera no ahora, pero más adelante la opinión de los ilustres profesionales en leyes y de los médicos que están aquí. Yo creo que nos podríamos quedar al final para eso.

RESPUESTA: yo quería aclarar respecto a eso. la acción de la rehabilitación profesional. Explicaba yo las etapas que hay que pasar en rehabilitación profesional y una de ellas es la evaluación del paciente con discapacidad. Así que en la evaluación es donde se le orienta a la persona cuáles son las oportunidades laborales que tiene, se debe analizar cuál es su discapacidad, así que si una persona con trastornos del juicio, del raciocinio, o con alguna discapacidad sensorial, no le va a permitir realizar una labor como el doctor refiere, pues se deben fijar las metas reales, que es según su incapacidad en qué se puede ubicar él realmente. Así que yo pienso que esta persona que él está hablando en este momento, tal vez no pasó por un sistema de evaluación de rehabilitación profesional.

RESPUESTA: Ya que tengo el micrófono aprovecho para aclararle al Dr. Ortega Bell. Cuando yo me referí al accidentado, el que queda cubierto es el que tiene renta vitalicia, a partir del 60 o 65% según la ley, pero al que le dan 4, 5 o 10% que llegan en muchas ocasiones a tener problemas, ese sí se le pagó el accidente y nunca vuelve a ser atendido y es una bola de ping pong entre las dos instituciones.

O sea pienso que el problema no es lo que pasa, es que siga sucediendo y no haga nada, y yo creo que es ahí donde es tienen que ponerse de acuerdo. Creo que tienen una comisión mixta entre la Caja y el INS que ve ese tipo de casos, pero el trabajador no recibe orientación para ser atendido.

RESPUESTA: Voy a aprovechar, para hacerle un comentario al Doctor Ortega, lástima que salió, porque realmente, nosotros tenemos un gran problema con lo que es los trabajadores.

Una cosa es lo que decía el Doctor Castro, el trabajador que tiene la renta vitalicia con el INS, es no tiene ningún problema, le dan seguimiento. La Dra. Galindo hizo una excelente exposición sobre lo que es la Teoría de la Rehabilitación. Desafortunadamente existe una serie, un grupo grande de trabajadores, que son los que tienen discapacidades menores, que no cumplen los requisitos para una renta vitalicia, o inclusive aquellos que tienen una recomendación del INS, donde les dicen: ¨usted no puede seguir haciendo X labor¨. En la empresa pública, se trata de reubicar estos trabajadores. Así lo establece la Ley de Riesgos de Trabajo, pero esa ley tiene al final un inciso que dice: "cuando sea posible la reubicación del trabajador", y en la empresa privada, ese cuando sea posible, es casi nunca, y a ese trabajador se le pagan sus prestaciones y el tiene que ir a buscar trabajo a otro lado. Ya con una discapacidad y con las dificultades laborales que tenemos en este momento, donde hay una gran competencia, donde hay un recorte de personal, especialmente una contracción en lo que es la empresa privada, entonces yo digo que este es un trabajador que tal vez se está dejando un poco desprotegido. Y si lo indemnizaron, el INS le dice, "bueno usted ya no es más atendido aquí, ahora tiene que ir ha ser atendido por la Caja Costarricense del Seguro Social".

PREGUNTA de la Dra. Jiménez :Es con respecto a lo que se habló anteriormente sobre los pacientes que quedan indemnizados, y luego no son considerados como discapacitados. Eso lo ve uno, no tanto en los porcentajes chiquitos como dijo el Dr. Castro, si no en el paciente que tiene de un 20 a un 40%, no es un gran discapacitado, si no que un paciente con discapacidad pero no se considera un gran lesionado, digamos en el caso de pacientes con laminectomía, pacientes con amputaciones de miembros superiores o lesiones de plexo branquial, que no vienen a ser el discapacitado de 67%, si no el discapacitado en 60, 40, 20%, ese es el paciente que creo que se refiere el Dr. Castro, es el paciente que se indemniza y después qué pasa?.

En el Instituto se le da una carta de reubicación que es una recomendación al patrono. Lo que pasa es que nuestra legislación, puede existir la ley que dice que todo empleador debe tener discapacitados dentro de su planilla, pero en realidad no sucede eso, no se reubica, sino que el paciente es despedido. Y como lo decía el Dr. Rodríguez, en nuestra idiosincrasia costarricense, una persona con una o dos laminectomías, que siente dolor, tiene en su mente "soy un lesionado", "ya no vuelvo a funcionar", "ya no puedo trabajar en esto", y la limitación educacional y sociocultural es tanta, que si vive en Limón para lo único que va a servir, es para peón bananero, o para el muelle. Entonces ya un paciente de este tipo no se puede ubicar. El se considera discapacitado y va a ir buscando hasta que encuentre la ayuda económica que tiene un lesionado grande, pero no la va a encontrar, el INS no se la va a dar porque no la necesita, y la Caja tampoco se la va a dar porque tampoco la amerita. Este es el paciente que creo es al que el Dr. Castro se refería, y es el paciente que me gustaría nos dijera qué se hace, o qué se piensa hacer con ese tipo de paciente?.

RESPUESTA: Bueno Dra. Jiménez usted tiene más tiempo de trabajar en el INS que yo, tiene más experiencia en esto. Tal vez el único comentario es que en el INS, hemos organizado una clínica específicamente en los casos de columna (aclaro que yo soy médica fisiatra).

Es la Clínica de Columna Multidisciplinaria, estamos recibiendo esos pacientes complejos justamente. Nuestra labor es difícil con ellos. En este momento es tratar de educarlos, de convencerlos justamente que no hay tal limitación en ellos, que no es tan grande para que no les permita ser todavía productivos. Estamos haciendo esa labor educativa, en este momento tenemos tres o cuatro meses de estar trabajando. Digamos que se están haciendo cosas, son cosas muy difíciles, muy lentas, pero esperemos que den resultado.

PREGUNTA La Dra. Sisy Castillo:Doctora Galindo, podría saber que están haciendo en el INS en la parte de rehabilitación mental, específicamente en la rehabilitación de la memoria, y del manejo de la agresividad en pacientes con traumatismos craneoencefálicos severos?

RESPUESTA: Bueno también tengo que contarles que otro de los programas que estamos haciendo en el INS, en la parte de rehabilitación, es la Clínica de Trauma Craneoencefálico. En este aspecto estamos trabajando multidisciplinariamente. Tenemos dentro de la clínica, terapistas ocupacionales, psicólogos, terapistas físicos, trabajador social, y en conjunto estamos tratando de buscar una solución, una compensación a todos estos problemas residuales, problemas cognitivos del paciente, por secuela de trauma craneoencefálico. En cuanto a rehabilitación de memoria, también se está haciendo algo mediante acciones de psicología, y mediante acciones de terapia ocupacional. Hay compensadores de memoria, o sea simplemente enseñarle al paciente, que tenga una agenda, anote todas las cosas, por ejemplo en casos de citas, debe anotar a qué hora le corresponde, con qué persona, se le está enseñando, educando, con compensadores de memoria.

En cuanto a agresividad, también estamos actuando algo en cuanto a medicamentos. Hay medicamentos que pueden limitar un poco esta conducta agresiva. Estamos también coordinando con psiquiatría para que nos ayude en este aspecto, así que hay acciones que se están empezando a hacer.

PREGUNTA: Licenciada Rosa Esmeralda Blanco.

En realidad yo no tengo pregunta, sino que pedí mi participación porque en las charlas que hubo el día de hoy pidieron puntos de vista legal, son dos aspectos. Alguien mencionó, creo que el compañero, la Ley 7600. En el caso que se mencionó, yo participé. Fue un caso en el que, no comento ninguna confidencia porque es una situación en la que no voy a decir nombres. Yo pertenezco al Consejo de Personal del Poder Judicial, y resulta que un trabajador pedía que se le permitiera manejar un vehículo. Esta persona tiene una discapacidad física y sensorial, es un problema de Poliomielitis que tuvo, o algo así. El caso ha andado por toda la institución, y cuando llegó al Consejo de Personal para que se le permitiera concursar para un puesto vacante, habían dudas en cuanto a que esta persona podría manejar un vehículo, del tamaño de los vehículos que él quería manejar. El Consejo, lo mandó a Medicina Forense, no obtuvimos una respuesta. Entonces lo mandamos al Colegio de Médicos. Es decir, lo mandamos por todo lado para que algún facultativo, porque nosotros, el Consejo, está integrado por abogados, desconocemos si esa persona puede o no puede realizar esa función. En definitiva el caso está en parada porque nadie nos dijo nada. La idea era que una persona conociendo ciertamente, nos dijera si esta persona puede o no, finalmente el Departamento Médico Forense nos dijo que no. El asunto fue que de último acudimos al Consejo Médico Forense, y antes lo habíamos mandado al Colegio de Médicos, porque la situación era que había duda de que si con el grado de discapacidad que él tenía, pudiera manejar un vehículo de los grandes del Poder Judicial, esa fue la situación.

Ahora la Ley 7600 ya el aspecto legal, sí habla de una igualdad, pero yo siento que es una igualdad que hay que verla, desde el punto de vista de las desigualdades de cada uno, pero el problema es que ahora están al orden del día los amparos ante la Sala Constitucional por lo que nosotros necesitábamos la opinión de un facultativo para poder decidir, alguien que supiera de discapacidades, para poder decir si se le permitía o no participar en el puesto.

La otra situación es que alguien habló de la atención médica en la rehabilitación del INS. La experiencia que tenemos los jueces de trabajo es, normalmente los trabajadores que presentan demandas por riesgo, se limitan a pedir diferencias o la indemnización de las incapacidades temporal, y permanente. Normalmente no piden atención médica, son los menos los que piden atención médica. El INS atiende los casos, la experiencia que tenemos en los expedientes, es que el INS atiende los casos, y los da por cerrados. Ellos llegan, demandan, y piden las indemnizaciones, pero no piden atención médica, son los menos. Entonces la duda es, cuántos por desconocimiento se quedarán sin la rehabilitación?.

Eso es lo que puedo yo aportar desde el punto de vista de la experiencia que tenemos a nivel de los juzgados de trabajo. Cuántos por desconocer que tiene que haber una petitoria formal en una demanda de trabajo, se quedarán sin pedir la rehabilitación y por tanto no se les da, porque como no la piden, nosotros ni siquiera pedimos al médico que nos diga si ese caso amerita o no la rehabilitación, si necesitan más atención médica, son los menos los que piden eso. Esa es la experiencia que hemos tenido a nivel de los juzgados de trabajo.

DR. MORA: Yo quería agregar un poquito antes de que le contesten posiblemente, algunos de los médicos del INS. No sólo cuántos desconocen, si no a qué plazo están las citas, porque yo lo desconozco. No sé si alguno de los colegas del INS, o la misma doctora Galindo podría hacer un comentario al respecto.

RESPUESTA: no pues, el comentario que yo quería hacer, es hacer el énfasis, no se si no ha quedado claro en el transcurso de la charla, que todo paciente con discapacidad debe acudir a un centro de rehabilitación profesional. Digamos que en este momento quien puede organizar mejor, quien puede orientar mejor es el Consejo Nacional de Rehabilitación. Tiene su sede vía a Heredia, ellos deben hacer evaluaciones. Entonces en la evaluación, es donde se fija cuáles son las metas reales o expectativas reales, que esa persona con discapacidad tiene y a qué clase de trabajo puede avocarse. Así que yo creo que ese tipo de paciente debería de dirigirse al Consejo.

No sé la otra pregunta yo quisiera que tal vez si el Dr. Rodríguez o la Dra. Jiménez pueden contestar a qué plazo están las citas.

DOCTORA JIMÉNEZ: las citas de evaluación de impedimento están más o menos a un plazo de 6 a 9 meses, las de valoración de impedimento, ya digamos cuando usted manda al paciente para que valoren el impedimento principalmente para la indemnización monetaria.

Dr. Ortega: La pregunta para saber a cual tipo de citas se refería si era con el servicio de Rehabilitación. Las citas de rehabilitación, parece que la doctora Galindo como que no lo contestó, pero las citas de rehabilitación, en estos momento se hizo un estudio para ver si era que estaban a muy largo plazo, pero hubo tal vez un error del tiempo del manejo. Las citas de rehabilitación están a 8 días plazo, es decir el paciente que necesita rehabilitación en el Instituto, las tiene a 8 días plazo. Eso no significa que nosotros estemos mejor que otras instituciones que tienen las citas de rehabilitación a 6 meses u 8 meses plazo, si no que, tal vez por el mismo sistema es un poco más ágil.

La otra cita que es a la que se estaba refiriendo la Dra. Jiménez, es la cita para cuando ya hay consolidación de lesiones y hay que determinar el porcentaje de la capacidad general que se pierde, entonces esa si está a 6 meses por un asunto interno de la auditoría del INS. Con respecto a lo que dijo la estimable compañera, es interesante saber que lo que llega y eso refuerza parcialmente lo que dijo el Dr. Rodríguez. Los pacientes que llegan habitualmente a reclamar es la indemnización económica, no porque no hayan tenido oportunidad tal vez de saber que tenían derecho a prestaciones de rehabilitación, sanitarias, etc. Si no que en ocasiones, y yo pienso eso lo podemos ver más adelante con cifras, en ocasiones tal vez el interés, de acuerdo con la situación actual del país, es más que todo económica. Es decir hemos tenido a nivel de jefatura casos de gente que desean yo no me quiero operar, quiero que me paguen el accidente. Eso es triste pero es una realidad. No sé si el Dr. Vargas Solera tenga algo que agregar a eso.

DR. MORA: un pequeño comentario antes de pasarle la palabra al Dr. Rodríguez. En mi caso personal, en la Unidad Médicolegal de Cartago últimamente y tal vez para los abogados nos pueda servir esta orientación más que nada para el público, de que cuando estos casos que son manejados en el Instituto Nacional de Seguros y se les dice después de haber sido dado de alta, "venga dentro de 6 meses para fijarle su impedimento", nosotros en la Unidad Médicolegal de Cartago, cuando nos mandan y nos solicitan fijar ya la incapacidad permanente, lo que le estamos solicitando a la autoridad judicial, es que no la podemos fijar hasta que una vez no haya sido dado de alta por la institución aseguradora y a la vez fijado su impedimento, porque de lo contrario estaríamos chocando. Tal vez eso puede servir como orientación a los compañeros.

LICDA. ESMERALDA BLANCO: yo me refiero a los casos que están completamente indemnizados, que se les dio de alta, que se perdieron ya de la institución un año o más, inclusive con el riesgo de la prescripción, y que ellos alegan que siguen mal, que sigue su problema, que se agrava, y que han ido a la institución, han pedido reapertura, han manifestado todo su problema y no se les atiende. Entonces ahí es donde ellos van a los tribunales de trabajo, para pedir que se les revise a ver siempre, claro que si, que lo económico es muy importante, pero a mí se me ocurre, no he hablado con ningún trabajador de estos, pero se me ocurre que ellos hasta ese momento alguien les sopla, que es posible que en esa institución, algún licenciado que anda detrás de los honoraios, les dice que hay posibilidades de que le sigan dando atención médica y tratamiento. Entonces ellos llegan, piden esto y que se revise a ver si es posible un reajuste de indemnización. Pero nosotros tomamos en cuenta a partir de que son dados de alta y fijación de todos los impedimentos.

DR. RODRÍGUEZ: en ese asunto tan complejo sobre la rehabilitación y todas esas cosas, uno se encuentra que uno de los factores más generadores de minusvalía en el país, más que todo es una minusvalía de tipo actitudinal. Un ente generador son los mismos médicos por algo que decía antes el Dr. García, yo estoy completamente de acuerdo. Muchas veces un médico casi para quitarse de encima a alguien, le dice "y dígame una cosa, usted no ha llenado el formulario para hacer una solicitud de pensión por invalidez". Claro es otro régimen e inmediatamente como que se le prende un bombillo a esa persona en la cabeza, toma una actitud completamente minusválica primeramente ante él, luego ante su familia, refuerza esta idea con sus amigos, y finalmente, realmente se produce un minusválido desde ese punto de vista.

Entonces en este caso ya no estamos hablando nosotros aunque es un problema también nacional, de lo que contempla la Ley 6727 en artículo 224 con toda la tabla de impedimento, si no en el Reglamento de Invalidez, Vejez y Muerte de la Caja Costarricense del Seguro Social, que le da derecho al asegurado que se demuestre que ha perdió las dos terceras partes o más, de sus capacidades para realizar su trabajo habitual o similar. Artículo ese que antes era el artículo 30 del Reglamento de invalidez, vejez y muerte, que de hace un tiempo para acá pasó a ser el artículo octavo, el 8. Que también la Ley 6727 sobre riesgos, en una manera bastante artificial trató de hacer coincidir un porcentaje con esta disminución de estas dos partes, en el sentido que, de una manera completamente ilógica, aquella persona que llegue al 67% de pérdida de la capacidad general, por causa de un impedimento, automáticamente lo convierte ya en una persona, en un pensionista, lo cual considero que no está bien, porque hay ciertos criterios de realidad, hay ciertos problemas digamos biológicos en la persona, mentales o emocionales, que pueden tener repercusión en su vida personal, pero no en su vida profesional.

Un ejemplo, un porcentaje de incapacidad relativamente poco en una persona, puede tener una repercusión muy grande en su vida profesional. Por ejemplo después que a un albañil se le hace una laminectomía y quizás en esta laminectomía sale una lumbartrosis, para quienes no son médicos, una especie de desgaste en la columna vertebral, problema degenerativo, que en la vida corriente no tiene ningún significado, pero para ese señor que tiene que estar pegando mosaicos y manipulando pesos. Entonces como lo decía el doctor Normand, la parte de Ergonomía, ese gran esfuerzo mire tienen un significado grandísimo. Entonces hay ciertos criterios para tomar en cuenta, sobre todo antes de pensar en una pensión por invalidez, en darle la oportunidad de rehabilitación si la persona efectivamente se convierte en un ente precursor de eso él mismo. Pasemos a otra cosa. Por ejemplo, ciertas alteraciones, un juez por ejemplo, ya que estamos entre jueces de trabajo más que todo aquí, un juez se descalabra ahí por una de las escaleras de la Corte y tiene una sección baja de columna vertebral, relativamente baja, digamos que quedó en silla de ruedas. Quién dice que ese juez no puede seguir trabajando como juez, a pesar de que si le aplicamos la tabla, se hace acreedor a un ciento por ciento en tanto que es trabajador digamos, pero es una persona que puede seguir trabajando como juez. Y no se justifica que en el régimen de pensiones del Poder Judicial se le dé la pensión.

Veamos un ejemplo en rehabilitación lo tenemos, el Dr. Mejía por ejemplo, yo creo que vale la pena mencionar el nombre con todo respeto para él. Es un hombre que ha seguido trabajando, un trabajador común y corriente.

Otra cosa por ejemplo, ciertas alteraciones relativamente pequeñas que pueden tener una gran repercusión. Va una modelo por ejemplo, que va y viene por el escenario, de pronto no miró bien, se resbaló, y cayó, y se fracturó quizás una rodilla. Hubo una cierta recuperación pero quedó con dolor, quedó renquita. Una modelo renca está perdida, es imposible, ya no puede modelar más.

Entonces hay ciertos asuntos, ciertos criterios de realidad, que en Costa Rica se vienen manejando muy mal, pésimamente mal, hasta como por ejemplo, aplicar la misma tabla de impedimentos de riesgos del trabajo, a aquellas personas que sufrieron un accidente de tránsito común y corriente, no como trabajadores, y que simplemente pueden ir porque tienen el beneficio de la cobertura de una póliza para manejo de automóvil. Y otras cosas que en asuntos puramente civiles, le aplican una tabla que es tarifaria propia de riesgos de trabajo.

En Costa Rica en materia de esta naturaleza hay un total desconocimiento, hay criterios que se manejan muy mal, artificiales, y lo que es peor, que por la gran ignorancia que existe persistimos en ella. Ojalá a futuro se arreglen estas cosas. Yo celebro mucho ese repuntar, ese renacer mejor dicho de la rehabilitación profesional en Costa Rica, porque en medicina curativa estamos bien, en rehabilitación física estamos bastante bien, entonces el paso que sigue verdaderamente es rehabilitar, pero el costarricense tiene que cambiar de actitud también, verdad, todo un reto, muchas gracias.

DR. GARCÍA: con lo que dijo el Dr. Rodríguez acortó la intervención que iba a decir yo, porque está relacionado, me gustaría oír la opinión de la doctora Galindo, basado en todo lo que acaba de decir el Dr. Rodríguez, yo creo que el Instituto Nacional de Seguros, hablamos del Instituto porque es el que tiene la responsabilidad de llevar a cabo, o sea valorar estos casos. No existe el compromiso de establecer una relación entre la ocupación de la persona y la discapacidad que tiene, ni tampoco en la preparación que tiene el trabajador.

Para el médico del Instituto es muy sencillo decir reubiquen, este señor no puede levantar objetos pesados, pero qué sucede cuando el trabajador es lo único que sabe hacer?. Entonces ustedes tienen un estibador, le mandan a decir reubiquenlo, no puede levantar objetos pesados, ese señor no puede hacer nada, sencillamente. O si tenemos gente, como ustedes los han visto, la gente que trabaja en las empresas expuestos al sílice, los indemnizan, los valoran, dicen ya usted no puede trabajar en eso, y cuando los vuelven a ver trabajan en la misma empresa porque eso es lo único que saben hacer. La gente que trabaja con plomo es la misma cuestión, los indemnizan, los separan de su trabajo, pero 3 meses después, un año después volvieron a la empresa porque es lo único que saben hacer.

Entonces yo creo que lo que está faltando, muy importante es que el Instituto Nacional de Seguro, y me gustaría oír la opinión, ya que tenemos la presencia de expertos en legislación, a ver si el Instituto está obligado o no, y si no está obligado debería pensarlo, en tener un programa de educación para reinserción laboral. En el caso de que ustedes manden a decir, "mire señor usted no puede hacer tal ocupación, vaya a ver que puede hacer", lo que hay que decie es: "le vamos dar la oportunidad de capacitarlo en tal oficio, para que usted se reinserte en el aspecto laboral". Y me gustaría saber desde el punto de vista legal, si la gente no sólo puede pedir que se le atienda desde el punto de vista médico, o sea que se le revalore su incapacidad, si no también solicitar que se le dé esta capacitación, cuando él no puede hacer otra cosa y lo están mandado a que sea reubicado, y la empresa lo despide. Como yo les decía, en la empresa pública nosotros tratamos de hacer lo más por reubicar gente, pero la empresa privada le pagan sus prestaciones y va para afuera. Entonces la persona queda con discapacidad y dificultad para encontrar empleo, me gustaría oír la opinión de ustedes.

RESPUESTA: Dra. Galindo, bueno primero debo aclarar una cosa tal vez ha quedado el error en el ambiente, que el Instituto Nacional de Seguros, no tiene rehabilitación profesional, lo que tiene es rehabilitación funcional, y tal vez disiento del doctor Rodríguez, la rehabilitación funcional en Costa Rica está haciendo sus progresos pero nos falta mucho, pues han venido implantándose una serie de técnicas, estamos creciendo, es una tarea que poco a poco hay que ir haciendo conciencia. La Caja Costarricense de Seguro Social, en este momento tiene entre clínicas, hospitales grandes más o menos unos 127 centros, de los cuales en este momento, a rehabilitación funcional se están dedicando si acaso 20 de ellos, rehabilitación funcional como tal.

Quiero decirles que rehabilitación funcional no es fisioterapia, la fisioterapia es una parte de la rehabilitación pero necesitamos crear equipos de rehabilitación como tal, con todos los profesionales. En este momento hay déficit de terapistas físicos en el país. Mucho más déficit de terapistas ocupacionales y no podemos enfrentarnos a una persona tan multicompleja, un discapacitado tan multicomplejo como lo es un parapléjico simplemente con una fisioterapista. Hay una que crear la conciencia en instituciones grandes de que el grupo multidisciplinario es importante de instaurarlo en cada uno de los hospitales grandes del país. Por ejemplo ustedes ven el Hospital Nacional de Niños, tiene terapistas físicos, y tiene terapistas en lenguaje, no tiene médico fisiatra. La misma situación vive el Hospital México, no tiene nada, porque todo lo pasa al CENARE, el Hospital Calderón Guardia es tal vez el único hospital grande de la Caja que ha tratado de formar su grupo multidisciplinario. Así que yo creo que en rehabilitación funcional también nos falta mucho.

Tal vez también aclarar el hecho de que el ente grande o la institución grande que en Costa Rica está enfrentando la rehabilitación profesional, es el Consejo Nacional de Rehabilitación. A él pertenece y son asesorados, como consejo que es, hay representantes de diferentes entidades, dentro de ellos el INS (Instituto Nacional de Seguro), tiene su representante en el consejo, la Caja Costarricense, la Universidad de Costa Rica, El IMAS.

DR. VARGAS: Esto es lógico, hay empresas que lo hacen. Por cierto hace poco escuchaba de una empresa que quebró porque reacomodaba y reacomodaba los trabajadores, y claro fue perdiendo efectividad y quebró, es decir fue muy altruista el patrono.

En los casos en que la reinstalación ocasione perjuicio objetivo al trabajador, ya sea porque justamente se pone en exposición con las mismas causas que le provocaron, en este caso creo que está hablando de enfermedades profesionales, más que del accidente, entonces dice que la empresa podrá darle las prestaciones y despedirlo.

Como decía antes cuando la discapacidad en el adulto se pega más o menos con cierta edad, 50 años, 45, 60 años, por allí más o menos, la persona se queda conforme porque se acoge a la pensión por discapacidad.

Pero que pasa con los que tienen 17, 18 20, 30, 40 años de edad, entonces simplemente quedan discapacitados y desamparados. Pero la ley en el artículo 218 cuando dice "las prestaciones que el instituto tienen que darle", donde están la asistencia médica quirúrgica, la hospitalaria, la farmacéutica y de rehabilitación, esta rehabilitación se está refiriendo a la rehabilitación funcional de los casos agudos. En el artículo E, claramente doctor García y esto es viejazo pero lo que pasa es que el Instituto nunca le metió el diente a esto, en parte porque económicamente no le conviene, en parte porque acuérdese que el Estado se lleva los superávit del Instituto Nacional de Seguros, y aquí entramos en un tema, como los fondos de Invalidez, Vejez y Muerte de la Caja, que también se los lleva, sino porque no ha habido cultura profesional, no ha había formación profesional, no había conciencia. El artículo E, lo leo y me calló dice: ¨está obligado a darle readaptación (que era más o menos relacionado con el artículo anterior que leí), reubicación, tiene que tener un departamento que vea donde se puede ubicar no solamente en la empresas, si no en otra empresa similar y rehabilitación laboral, y no solamente rehabilitación si no fíjese que me gusta más la palabra rehabilitación profesional, digo laboral que profesional, porque la profesional muchas veces hay mucha gente que no llega a hacer trabajos profesionales, simple labores muy sencillas como el campesino y cosas de esas. Me gusta más la rehabilitación laboral ya que estamos hablando de terminología doctora Galindo.

Y esta rehabilitación laboral es toda una rehabilitación integral porque tiene que ver el problema económica, la cantidad de niños que tiene, dónde vive, otras cosas más. Que sea factible otorgar por medio de las instituciones públicas nacionales especializadas en esta materia o extranjeras cuando así lo determine el ente asegurador, o en su caso lo ordene una sentencia de los tribunales¨.

DRA. MONGE: gracias yo solamente quisiera aclarar que el Instituto Nacional de Seguros, tanto al doctor García como al otro doctor, el Instituto hace aproximadamente 9 meses tiene una Clínica de reubicación laboral. Es un grupo multidisciplinario donde hay un médico fisiatra, un terapista ocupacional, una terapista física, un trabajador social, un psicólogo, un técnico en salud ocupacional y un médico laboral. Como les digo hace alrededor de 9 meses, nuestra experiencia es limitada pero el esfuerzo se ha iniciado. Se han atendido cerca de 120 casos de los cuales les puedo decir, que aproximadamente un 60% ha sido reubicado, o ha sido reinsertado. Como les digo es un periodo corto pero yo creo que las estadísticas van a nuestro favor, el esfuerzo que se ha hecho es un esfuerzo que vale la pena, se han dado cerca del 20% de los casos lo que hemos impulsado es la modificación de tareas. Se ha establecido una comunicación bastante cercana y aceptable con el trabajador y cerca de un 60% ha sido reubicado o reinsertado. No se ha dado capacitación exactamente por parte de la institución, pero si se ha estimulado principalmente a través del INA. Muchos de estos trabajadores han sido capacitados, y posteriormente han encontrado o han hecho su reinserción en otro campo.

Creo que es un inicio, necesitamos mucho apoyo en este aspecto, y también hemos recibido apoyo del Consejo Nacional de Rehabilitación, porque ellos tienen mucha más experiencia que nosotros en este campo, nosotros estamos todavía pues aprendiendo, pero quería hacerles la aclaración de que la iniciativa se ha tomado.

DRA. CHAVERRI: yo lo que quiero hacer es un comentario con respecto, a que yo creo muchos de estos pacientes que tienen problemas, todo esto de rehabilitación, se debe en parte a una falta de comunicación. Existe una falta de comunicación de parte del médico hacia el paciente.

En casos por ejemplo de columna, antes de operar no se le habla claro al paciente, no se le dice al paciente cuáles son sus riesgos, y además no se hace una buena valoración a veces de cuáles pacientes si deberían operarse y cuáles nunca deberían operarse, porque son pacientes que van a evolucionar mal de todas formas.

En el caso de pacientes de accidentes por ejemplo, muchas veces llegan al INS se ven, se atienden y se les da de alta y nada más. Al paciente no se le explica por ejemplo, cuales son sus oportunidades. A nivel de rehabilitación qué se les puede ofrecer?. Para los pacientes rehabilitación es terapia física, es un sinónimo. Ellos no conocen que existan otro tipo de rehabilitaciones, no saben que existe el Consejo, no saben cómo llegar ahí, quien los va a referir, dónde queda etc.

No se les dice realmente, "se les va a dar de alta, se les va a indemnizar, ustedes van a quedar, por ejemplo con equis o tal problema, si tienen dolor, si eso normal que tengan dolor un dolor residual", no se les explica bien cómo van a quedar y también no existe una buena comunicación entre el INS y los médicos de empresa.

Lo que se manda es una carta a Recursos Humanos, nunca al médico diciendo, como dijo el Dr. García, "paciente no puede alzar pesado, reubíquenlo". Nunca se manda una buena epicrisis de lo que se le hizo al paciente, qué se le ofreció, qué tratamientos se le dieron y sobre todo una buena comunicación con el médico de empresa.

Porque tal vez no en todas las empresas, pero habemos muchos médicos que en las empresas donde trabajamos sí podemos hacer mucho para reubicar al paciente y muchas veces esta decisión se deja al gerente de Recursos Humanos únicamente.
 
(*) Médica Cirujana, U.C.R.
Médica Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia
Fellow en Protésica y Ortésica
Gillette Children’s Hospital, Minnesota
Médica Asistente Especialista
Albergue y Casa de Salud, INS Costa Rica