Hemorragia de la porción petrosa del hueso temporal:         frecuencia de aparición y características microscópicas en varias causas de muerte     Silvia Brenes Castillo*  
Abstract

The petrous section of the temporal bone was studied in a hundred autopsies of Costa Rican patients (September 1992-february 1993). The frequency of victims of drowing was associated with demographically dominant groups and with the provinces with more touristic activity in beaches. The hemorrhage of the petrous section of the temporal bone is not a patognomonic sympton of drowing because it is also associated with other causes of death. For example, the pressure gradient between the midle ear and the evironment during submersion, is neither the only nor the main cause for it. Hypoxia is a common element in all the death causes considered in this study, and it could be the origin of damage to the vascular endothelium which was followed by hemorrhage in the middle ear.

Keywords

Drowning, hemorrhage, temporal bone, diagnostic.

Reference

BRENES-CASTILLO, SILVIA, Hemorrhage of the petrous section of the temporal bone. Frequency of ocurrence and microscopic characteristics in several causes of death, Medicina Legal de Costa Rica, vol. 11, N°2, 1994; vol. 12, N°1, 1995, pp. 39-45.
 

Resumen

Se analizó la porción petrosa del hueso temporal en cien autopsias de costarricenses (setiembre 1992-febrero 1993). La frecuencia de las víctimas de asfixia por sumersión coincidió con los grupos demográficamente dominantes y las provincias con mayor actividad turística de playa.

La hemorragia de la porción petrosa del hueso temporal no es un signo patognomónico de las asfixias por sumersión, ya que se presenta en otras causas de muerte. Por ejemplo, el gradiente depresión entre el oído medio y el ambiente que ocurre en la sumersión, no es el factor único o principal para ello. La hipoxia es un elemento común en todas las causas de muerte presentadas en este estudio, pudiendo ser ésta la causa del daño al endotelio vascular, con la subsecuente hemorragia a nivel del oído medio.

Palabras claves

Asfixia, hemorragia, hueso temporal, diagnóstico.

Referencia

BRENES CASTILLO, Silvia, Hemorragia de la porción petrosa del hueso temporal. Frecuencia de aparición y características microscópicas en varias causas de muerte, Medicina Legal de Costa Rica, vol. 11, N° 2, 1994: vol. 12, N° 1, 1995, pp. 39-45.
 

Introducción

El diagnóstico de asfixia por sumersión es uno de los retos a los que diariamente se somete el patólogo forense, máxime si sólo cuenta con un cuerpo en avanzado estado de putrefacción o restos esqueléticos, y sin historia acerca de la escena de muerte.

Hay muchos hallazgos que sirven de apoyo al diagnóstico, pero ninguno es patognomónico de esta causa de muerte.

Uno de estos hallazgos, que por mucho tiempo ha servido como único apoyo al diagnóstico médico-legal de asfixia por sumersión, es el ¨signo de Niles¨o ¨hemorragia de la porción petrosa del hueso temporal¨, sin embargo a pesar de las teorías que se plantean para explicar su aparición en ahogados, hay varios autores que coinciden en que éste se presenta en otras causas de muertes diferentes a sumersión; y dicen que para que éste se manifieste debe haber integridad de la membrana timpánica, así como ausencia de procesos infecciosos auditivos o diátesis hemorrágica en el individuo.

Debido a que la hemorragia de peñascos se presenta en casos cuyo factor común es la hipoxia, podría pensarse que sea esta la que cause la lesión vascular, con la subsecuente hemorragia, Estudios recientes han demostrado que el endotelio vascular, a pesar de ser una estructura relativamente simple, se comporta como un tejido con muchas funciones sintéticas y metabólicas, siendo sensible a alteraciones locales como cambios físicos, químicos y humorales, y no escapa a los efectos que sobre él y los otros tejidos del organismo ocasiona un fenómeno hipóxico. Por otro lado, varios autores coinciden en que el efecto de la hipoxia sobre el endotelio vascular, depende de su intensidad, del tipo de sustancias vasoactivas que se liberen del endotelio en una situación de estrés como ésta, del estado nutricional del individuo y de la presencia de patologías de fondo.

En este estudio se analiza la hemorragia de la porción petrosa del hueso temporal en cien casos costarricenses.
 
Materiales y métodos

El material de este estudio comprende ambos huesos temporales (porción petrosa), escogidos al azar, correspondientes a cien autopsias, con diferentes causas de muerte, dentro de un total de 1.012 casos examinados en la Morgue de la Sección de Patología Forense del Departamento de Medicina Legal en San José, Costa Rica, en el período comprendido entre setiembre de 1992 y febrero de 1993.

De ellos, 75 correspondieron a causas de muerte no relacionadas con sumersión y 25 casos testigo (con sumersión), Los casos ¨no relacionados¨ se clasificaron inicialmente con base en la presencia o ausencia de una tonalidad azul-rojiza (hemorragia) a nivel de la porción petrosa del temporal (¨peñascos hemorrágicos¨y ¨no hemorrágicos¨). En los casos de asfixia por sumersión conocida, los peñascos fueron recolectados sin tomar en cuenta que macroscópicamente mostraran la hemorragia.

Se descartaron aquellos casos en los cuales se consignara la existencia de fractura de base de cráneo, ya que esta por sí determina hemorragia ósea.

Una vez abierta la bóveda craneana, se extrajeron con sierra eléctrica los peñascos de ambos huesos temporales. Posteriormente cada peñasco fue cortado con una sierra de cinta, obteniéndose así dos extremos (medio y lateral) y una porción central. La fijación se llevó a cabo en una solución de formol al diez por ciento. La descalcificación se efectuó con un descalcificador rápido, RDO o Decal, cuyo ingrediente activo es el ácido clorhídrico.

Previamente a la descalcificación, las muestras se lavaron con agua corriente por espacio de cuatro horas, para eliminar los residuos de formalina, puesto que la mezcla de ambos (RDO y  formalina) forma gases carcinogénicos. Seguidamente las muestras se pusieron en presencia del descalcificador por un período de 12 a 14 horas; los cortes se lavaron durante seis horas para eliminar los residuos de RDO, y finalmente se hizo la inclusión en parafina. La tinción se llevó a cabo con la técnica de hematoxilina y eosina.

Se estudió un promedio de cinco cortes histológicos de cada caso. El análisis microscópico se realizo sin saber si correspondía a un peñasco clasificado como hemorrágico, no hemorrágico o de sumersión. Se cuantificó por medio de cruces, de 0 a 4, la ausencia o el grado de congestión vascular, edema, hemorragia o infiltrado inflamatorío, así como también la presencia de alguna patología asociada, diferente a la causa de muerte.
 
Resutaldos

De las 1.012 autopsias solo el 7,51% corresponden a asfixias por sumersión. Del total, los cien casos del presente estudio representan el 9,8%.

De los cien casos, 51 se clasificaron, macroscópicamente, como peñascos hemorrágicos, 24 como no hemorrágicos, y 25 correspondieron a asfixias por sumersión, La distribución de causas de muerte según número de casos, se presenta en el cuadro N°1; para efectos prácticos, incluyo las sumersiones con el resto de las asfixias mecánicas.

El sexo masculino predominó (86%). Las edades oscilaban entre los 2 y 97 años de edad. (Cuadro N° 2).

  Cuadro N° 1 Distribución de casos según causa de muerte  

CAUSA DE MUERTE	CASOS	TOTAL
Carbonización, contusión pulmonar, embolia grasa, encefalopatía hipóxica, intoxicación con carbamatos, laceración cerebral, laceración de arteria y vena ilíaca derecha, leptomeningitis purulenta aguda,meningitis, necrosis intestinal, neumonía lobar izquierda, sección carótida comúnizquierda shock séptico, fibrosis endomiocacárdica, tórax inestable, trombosis coronaria........	1	16
Asma bronquial, daño alveolar difuso, desconocida,    exanguinación, hemoperitoneo...................................................	2	10
Edema pulmonar, hemorragia intracerebral.............................	3	6
Edema cerebral...........................................................................	4	4
Insuficiencia cardíaca congestiva, intoxicación etílica aguda..	5	10
Bronconeumonía, hemotórax.......................................................	6	12
Infarto agudo del miocardio.........................................................	7	7
Asfixias mecánicas............................................................................	35	35
TOTAL ......................................................................................		100

Fuente : Sección de Patología Forense.

Cuadro N° 2 Distribución por sexo y edad  

GRUPO ETARIO	HOMBRES	MUJERES
Menos de 10	4	1
10-19	8	1
20-29	13	1
30-39	14	5
40-49	15	1
50-59	13	0
60-69	11	1
70-79	5	2
80-89	2	1
90-99	1	1
TOTAL	86	14

Fuente: Sección de Patología Forense.

La ciudad capital, San José, es la más poblada y fue la que mayor porcentaje de defunciones tuvo (35%), seguida por la ciudad de Puntarenas (22%). (Cuadro N° 3). Cuadro N° 3 Distribución según lugar de defunción por sexo  

LUGAR DE DEFUNCIÓN	HOMBRES	MUJERES
Alajuela	6	2
Cartago	7	0
Guanacaste	8	2
Heredia	4	1
Limón	11	3
Puntarenas	19	2
San José	31	4
TOTAL	86	14

Fuente: Sección de Patología Forense

De las 25 autopsias de asfixias por sumersión, 13 casos tuvieron como lugar de defunción la provincia costera de Puntarenas, en 8 casos el deceso tuvo lugar en limón, también costera, las provincias de Guanacaste y San José informaron dos de estas defunciones cada una, y Alajuela una.

La ¨raza blanca¨, predominante numéricamente, fue la más afectada (96%).
El grado de congestión, hemorragia, y edema que más se hizo presente fue el de una cruz. (Cuadro N° 4).

  Cuadro N° 4 Cuantificación de congestión, edema y hemorragia según número de casos  

GRADO	CONGESTIÓN	EDEMA	HEMORRAGIA
0	38	70	38
+	46	24	35
++	12	5	18
+++	2	1	7
++++	2	0	2
TOTAL	100	100	100

Fuente: Sección de Patología Forense.

El infiltrado inflamatorio se hizo presente sólo en seis casos. En dos el grado se cuantificó en cuatro cruces, estando relacionado en uno de los casos con la presencia de un colesteatoma, y en el otro se hizo el diagnóstico histopatológico de otitis crónica y granuloma piógeno. En cuanto a los casos restantes no se encontró ninguna otra patología asociada a nivel del hueso temporal. Figura 1.

Entre las 16 causas de muerte representadas por tres o menos casos, se destaca un caso de edema pulmonar, correspondiente a una mujer de 33 años de edad, que fue el más destacado, presentando congestión y hemorragia cuantificadas en 4+ respectivamente, y edema e infiltrado inflamatorio de 3+, comportándose completamente diferente a los otros dos casos en los cuales estas cuatro características fueron mínimas o no estuvieron presentes. La revisión del protocolo de autopsia no aportó datos que nos pudieran explicar los hallazgos antes mencionados a nivel del hueso temporal. Otro resultado muy peculiar, fue el encontrar una causa de muerte como el Hemoperitoneo, con hemorragia PETROSA cuantificada microscópicamente en 3+.

Las causas de muerte que mayor número de casos agruparon se muestran en el cuadro N° 5, destacándose las asfixias mecánicas con diez, de las cuales cuatro corresponden a ahorcaduras, una por compresión toracoabdominal, dos por estrangulación, y tres por sofocación. Las asfixias por sumersión las hemos clasificado por separado, por ser el grupo testigo.
 

Cuadro N° 5 Causas de muerte con mayor número de casos  

CAUSA DE MUERTE	CASOS
Asfixias mecánicas	10
Bronconeumonía	6
Edema cerebral	4
Hemotórax	6
Insuficiencia cardíaca congestiva	5
Infarto agudo del miocardio	7
Intoxicación etílica aguda	5
Sumersión	25
TOTAL	68

 

 Fuente: Sección de Patología Forense.

Comparando estas causas de muerte con el grupo testigo, sumersiones, tenemos que la congestión predominó en las asfixias mecánicas, haciéndose presente en el 90% de los casos, en las bronconeumonías y en el Hemotórax en un 80% respectivamente, y en la insuficiencia cardíaca estuvo presente en todos los casos. Por otro lado, la hemorragia fue más frecuente en el edema cerebral, con un 100%, en el infarto del miocardio se encontró en el 70% de los casos, y en la intoxicación etílica en un 80%.

El edema estuvo presente en todas las causas de muerte, excepto en el edema cerebral; y el infiltrado inflamatorio se observó en asfixias mecánicas y en bronconeumonías.

En los casos de sumersión, la hemorragia se presentó con mayor frecuencia que la congestión y en un 10% de los casos hubo infiltrado inflamatorio. Cuadro N° 6.
 

Fuente: Sección de Patología Forense

 

Encontramos que el comportamiento de los hallazgos microscópicos varía dentro de cada una de las asfixias mecánicas. En los cuatro tipos de éstas, predominan la congestión y la hemorragia. Sólo la asfixia por estrangulación presentó infiltrado inflamatorio. Cuadro N° 7.

Fuente: Sección de Patología Forense

 

En el único caso de asfixia por compresión toracoabdominal, predominó la hemorragia, su manifestación macroscópica la observamos en la figura 2.

En las bronconeumonías, hemotórax, que estuvieron representadas por seis casos, y en las insuficiencias cardíacas, con cinco casos, tampoco hubo un comportamiento uniforme de las variables analizadas; así tenemos que en estas tres causas de muerte lo que predominó fue la congestión, aunque también se hicieron presentes las otras características, pero en menor proporción. El diagnóstico histopatológico de un colesteatoma, a nivel del oído medio es lo que explica el porqué de la presencia de mononucleares en las bronconeumonías. Figura 3, cuadro N° 8.
        
Los casos que presentamos a continuación tuvieron como factor común la presencia de hemorragia con mayor frecuencia que las otras características analizadas. En ninguna de ellas se observó infiltrado inflamatorio. De los siete casos de infarto del miocardio presentes en este estudio, cinco se clasificaron como infartos recientes, uno como infarto antiguo y otro como infarto reciente y antiguo. Cuadro N° 9, Figs. 4 y 5.

 

    Dentro del grupo testigo, asfixias por sumersión, la frecuencia de aparición de las variables analizadas (al igual que su cuantificación) fue muy variable; se presentaron cuatro casos en los que hubo ausencia microscópica (Fig. 6). Nueve de las sumersiones presentaron solamente hemorragia. Sólo uno de estos casos presento las cuatro variables. Finalmente hubo uno de ellos que presentó gran cantidad de infiltrado inflamatorio, esto se explica por la presencia de una otitis crónica y granuloma piógeno a nivel del oído medio, razón esta que lo hace destacar sobre los demás casos. Cuadro N° 10.
   

Discusión

Hubo 51 casos clasificados macroscópicamente como hemorrágicos, en 27 de ellos se determinó microscópicamente la presencia tanto de hemorragia como de congestión y 11 presentaron sólo congestión; en los 24 casos clasificados como ¨no hemorrágicos¨, microscópicamente 10 eran congestivos, lo que comprueba que lo que muchas veces se consigna como hemorragia, solamente es congestión o una mezcla de esta con hemorragia. Por otro lado tenemos que el 62% del total de casos (100) presentaron hemorragia de la porción petrosa del temporal, independientemente de su causa de muerte, confirmando, como lo expusimos anteriormente, que este signo no es exclusivo de las sumersiones. Además no hubo un patrón constante de comportamiento de este signo, incluso entre casos con igual causa de muerte, incluyendo las asfixias por sumersión, en las cuales hubo variabilidad en relación con su cuantificación en cruces y su frecuencia de aparición.

La congestión se hizo presente también en el 62% de los casos, siendo más frecuente su aparición en las bronconeumonías, hemotórax, e insuficiencias cardíacas.

El edema se presentó en el 30% de los casos y el infiltrado inflamatorio en un 6%.

Debemos tomar en cuenta que hay factores como las infecciones crónicas del oído o tumores a este nivel, que causan un aumento de la fragilidad capilar, con la presencia de gran cantidad de hemorragia, infiltrado inflamatorio, edema y congestión en estos casos, lo cual se pudo observar en los casos en que se diagnosticó la presencia de un colesteatoma y de otitis crónica.

En cuanto a las consideraciones médico-legales, es importante que el médico forense no realice una autopsia sin antes contar con los datos suficientes en cuanto alas circunstancias de la muerte. El examen externo del cadáver debe ser completo, tratando de descartar traumas craneoencefálicos, y heridas por arma blanca o por arma de fuego, entre otras; además se debe realizar un estudio radiográfico y de laboratorio (determinación de alcohol y tóxicos en sangre y orina), que den soporte al diagnóstico médico legal.

Lo más conveniente en los casos en que el único hallazgo es la presencia de hemorragia de peñascos y no hay otros elementos de juicio, se debe indicar ¨causa de muerte desconocida¨, ¨manera de muerte indeterminada¨.
 
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  *Especialista en Medicina Legal, apartado 55-0441, Paitilla, Panamá, República de Panamá.