Leszek Tomasz Ros*

 

Resumen

Muchos autores demuestran, sobre los ejemplos de sus pacientes, que Sertralina es una medicación más eficaz y mejor tolerada para el tratamiento de la "depresión mayor", en el curso de las enfermedades de cáncer con metástasis. Presentamos el caso de una entrenadora de gimnasia.

 

Introducción

Sertralina (nombre comercial del preparado - Zoloft) es un antidepresivo excepcionalmente seguro en el tratamiento de los enfermos con enfermedades somáticas graves. Es un inhibidor selectivo (7) de la recaptación central reversible de sertonina. Incrementa (7) la transmisión serotoninérgica y gracias a ello su acción es antidepresiva. El tiempo de vida media biológica (alrededor de 26 horas) causa que se puede administrar Sertralina en una dosis diaria. Sertralina es tolerada mejor que los medicamentos antidepresivos tricíclicos. La acción colinolítica de la Sertralina es mínima. Practicamente no aftecta en ningún modo el aparato circulatorio. Estas premisas permiten tratar con la sertrolina a los enfermos con enfermedades somáticas serias. Muchos autores aplicaron el preparado (10) en el tratamiento de la depresión mayor en el período entre 5 hasta 30 días a partir a la llegada al hospital de los pacientes con infarto del miocardio severo. Durante el tratamiento no se han observado cambios importantes en cuanto a la frecuencia del ritmo cardíaco, presión arterial de sangre, conductibilidad cardíaca o fracción expulsiva del ventrículo izquierdo. No se han observado alteraciones en cuanto al sistema de coagulación.

Otros autores (2) debido a la seguridad del fármaco utilizaban la Sertralina en los pacientes de edad de 70 años y mayores que padecían depresión mayor. Estos pacientes a pesar de su estado somático peor relacionado con su edad toleraban el preparado muy bien. Muchos autores han demostrado en sus pacientes que la Sertralina es un fármaco aparentemente más seguro y de mejor tolerabilidad y produce mucho menos efectos indeseados que la amitrypilina e imipramina (6, 5, 3, 4).

Otros autores han demostrado sobre la base de un grupo numeroso de enfermos (1) que la sertralina es un fármaco mucho más seguro y de mejor tolerabilidad que la fluoxetina. Otro grupo de autores han comprobado que la sertralina es un fármaco muy seguro trás haber aplicado tratamientos asociados de depresión mayor con la sertralina y litio. No se han observado ningunas reacciones indeseadas importantes. Las experiencias descritas con anterioridad hicieron al autor del trabajo presente a utilizar la sertralina en su paciente con depresión mayor en el curso de la enfermedad de cáncer diseminado con metástasis numerosas.

 

Presentación del Caso Clínico

La paciente, de 77 años de edad nunca ha estado sometida a tratamiento psiquiátrico.

Ella, en su juventud realizó estudios que la acreditan como entrenadora deportiva y su especialidad es el atletismo femenino. Por la enfermedad "depresión mayor" esta mujer ha tenido que abandonar toda actividad deportiva. Es más, cualquier recuerdo o conciencia de que ya no va a volver a entrenar, aumentan en forma drástica, los síntomas de la depresión.

La paciente nació de un embarazo y parto regular, con una infancia y desarrollo normal.

El ambiente familiar en su casa fue muy cordial, lleno de calor y amor. Los padres (han muerto hace muchos años ya) fueron gente buena, noble, trabajadora y llena de sentimentos.

La paciente era su hija única. No hay evidencias de enfermedades psíquicas en la familia.

En la escuela primaria la paciente fue una alumna mediocre. Su formación terminó en este nivel educativo ya que en los años siguientes cuidaba por sus padres que padecían enfermedades graves (el padre - cáncer esparcido, la madre - congestiones cerebrales numerosas). Ha contraído el matrimonio, muy satisfactorio. Tiene tres hijos mayores de edad, todos son hombres honestos, totalmente independientes. En el interrogatorio de la paciente no hay informaciones sobre lesiones de cabeza. Tampoco se observan en el interrogatorio casos de pérdida del conocimiento. Las más serias enfermedades físicas las que padece la paciente son las siguientes:

- hipertensión equlibriada farmacológicamente

- estenosis coronaria crónica

- obesidad

- diabetes tratada con dieta

- várices de las espinillas

- resección de la vesícula biliar debido a un absceso.

 

No obstante lo que más afecta a la paciente es el cáncer de la glándula tiroides con numerosas metástasis a los ganglios linfáticos cercanos, al colón, al hígado, pulmones y ovarios. Tomando en cuenta el estado somático muy grave de la paciente, la misma no fue calificada a la quimioterapia ni radioterapia. Se aplicó solamente el tratamiento sintomático. Las tensiones excesivas debidas al cáncer libertaron en la paciente una fase nueva de la depresión mayor (ya había pasado en la anterioridad tres fases de la depresion mayor, sin embargo aquellas tuvieron cursos débiles y no fue sometida a ningún tratamiento).

Al principio de la terapia de la cuarta fase de la depresión mayor llevada a cabo por el autor del presenta trabajo, el contacto formal y emocional con la paciente fue bueno.

El estado de ánimo claramente minoritario. La ansiedad muy fuerte no motivada. Frecuentes pensamientos obsesivos acerca del cáncer sufrido. El sentimiento de la insensatez de la vida y la desesperación. La paciente expresamente llorosa, quejándose con frecuencia de sus síntomas somáticos. Sentimiento de náuseas intensificado, falta de hambre. Durante los últimos 3 meses la paciente perdió 20 kg de peso. Sentimiento muy fuerte de inquietud interna e irritación. Insomnio consistiendo en que se despierte a la madrugada y no puede dormir de nuevo. Se emociona muy profundamente por pequeñas querellas familiares de muy poca importancia. Ve su futuro en colores negros así como el futuro de su familia. El sentimiento de una debilidad física extrema, muy facilmente sufre por causas tanto físicas como psíquicas.

Debilidad de la memoria reciente y de la concentración de su atención. Se siente digna de desprecio y de condenación y declara ser pecadora. Niega a otras manías de carácter depresivo. Periódicamente se ve excitada en el sentido psicomotriz a causa de la ansiedad e inquietudes. Pensamientos pasajeros alterados sobre suicidio - está pensando en dichos momentos sobre el cometer el suicido o matar al hijo menor para que no sufra después de la muerte de su madre - el suicidio ampliado. Seguramente dominará estos pensamientos ya que es muy creyente y devota. Por las mañanas su estado es el peor, mejora insignificamente durante el día para llegar a ser el mejor por la noche. El examen psiquiátrico detallado ha demostrado una fase típica de la depresión endógena. El diagnóstico ha sido confirmado por el examen mediante la escala de Hamilton, la de Mongomery-Asberg y el Inventario de Autoestimación de Beck, así como con la escala ICD-10 y la escala DSM III y la DSM IV.

El detallado examen psiquiátrico, tanto como el examen mediante la escala ICD-10 han demostrado que es una depresión grave (de criterios de la intensidad de la depresión sirvieron depresiones leves, moderados y severas). Los examenes suplementarios:

- análisis sanguíneo de laboratorio (índices de cáncer muy altos, la VSG de tres cifras, isquemia debido a cáncer, niveles extremadamente altos de bilirrubina y transaminasas de hígado).

- análisis de orina: proteína urinaria, leucocifuria.

- radiografía del pecho: sombras redondas numerosas esparcidas en ambos pulmones (metástasis de cáncer).

- el registro del electrocardiógrama: isquema amplia de la pared delantera y lateral.

- el registro del EEC interpretado como correcto.

- examen del fondo del ojo: angiopatia de hipertensión de II grado.

- examen neurológico sin síntomas focales y relativas a meninge.

- biopsias numerosas con agujas finas, examenes ultrasonográficos confirmen el diagnóstico del cáncer

diseminado.

- exámenes oncológicos detallados confirmen el diagnóstico del cáncer diseminado.

- examen físico (síntomas de la insuficiencia del aparato circulatorio).

 

Desde el principio del tratamiento la paciente recibía una dosis diaria de 50 mg por vía oral. Se ha logrado remisión total de la fase de la depresión endógena. Aunque en seguida apareció la depresión reactiva debido al estrés relativo con el cáncer, sin embargo el curso de esta depresión fue mucho más leve que la fase descrita con anterioridad de la depresión endógena. Se continuaba con la administración de sertralina en la misma dosis, logrando cierta debilidad de los síntomas de la depresión reactiva.

 

Conclusión

El autor del trabajo tomó la decisión de tratar la "depresión mayor" en la paciente con enfermedad somática muy grave con el uso de la sertralina tomando en consideración un alto grado de seguridad y tolerabilidad buena del fármaco (2,3,4,5,6,7,8,10). Los síntomas de la enfermedad somática muy intensos así como la edad avanzada de la paciente hicieron al autor del trabajo a aplicar dosis pequeñas de la medicación, solamente 50 mg diariamente por vía oral. Esta decisión concuerda con los estudios de algunos de los autores (9), quienes consideran la dosis de 50 mg diariamente ser la óptima en el tratamiento de la depresión. Los autores citados consiguen un mejoramiento efectivo y significativo aplicando dosis tan pequeñas en la mayoría de sus enfermos. El autor del trabajo ha observado en la paciente cuyo caso se describe la disminución significativa del ritmo del desarrollo del cáncer trás la aplicación de la sertralina en el momento de pasar la depresión endógena a la fase reactiva.

Además, al aplicar la sertralina en la paciente objeto del trabajo presente disminuyó expresamente la sensibilidad a dolores ralativos al cáncer. Ello permitió reducir dosis de remedios anodinos, efecto muy favorable ya que la paciente recibía morfina y este remedio puede ser muy peligroso en caso de la paciente con la enfermedad somática tan grave. En dicho caso morfina puede causar fácilmente detención de respiración mediante parálisis del aparato respiratorio central.

 

Bibliografía

1. Aguglia E., Casacchia M.& Cassano G.: Double-blind study of the efficacy and safety of sertraline versus fluoxetine in major depression. International Clinical Psychopharmacology. 8:197, 1993.        [ Links ]

2. Finkel S., Richter E. & Clary C.: Comparative efficiency and safety of sertraline versus nortriptyline in major depression in patients 70 and older. International Psychogeriatrics. 11: 85, 1999.        [ Links ]

3. Keller M., Gelenberg A. & Hirschfeld R.: The treatment of chronic depression, part 2: a double-blind, randomized trial of sertraline and imipramine. Journal of Clinical Psychiatry. 59: 598, 1998.        [ Links ]

4. Keller M., Harrison W. & Fawcett J.: Treatment of chronic depression with sertraline or imipramine: preliminary blinded response rates and high rates of under treatment in the community." Psychopharmacology Bulletin. 31: 205, 1995.        [ Links ]

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6. Moller H., Gallinat J. & Hegerl U.: Double-blind, multicenter comparative study of sertraline and amitriptyline in hospitalized patients with major depression. Pharmacopsychiatry. 31:170, 1988.        [ Links ]

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8. Oinan T.G.: Lithium augmentation in sertraline - resistant depression: a preliminary dose - response study.Psychiatrica Scandinavica. 88: 300, 1993.         [ Links ]

9. Preskorn S. & Lane R.: Sertraline 50 mg daily: the optimal dose in the treatment of depression. International Clinical Psychopharmacology. 10:129, 1996.        [ Links ]

10. Shapiro P., Lesperance F. & Frasure-Smith N. : An open-label preliminary trial of sertraline for treatment of major depression after acute myocardial infarction. Am. Heart J. 137: 1100, 1999.        [ Links ]

* Ul Zablocinska 6 m. 55. 01-697 Warszawa, Polonia
Hospital Clínico Central de la Academia Militar de Medicina
Consultorio Público Autónomo
Clínica de Neurocirugía con el Consultorio Abiero
Prof. Dr. Superior de medicina Jan Krzysztof Podgórski
Director de la Clínica