Infecciones por Streptococcus pyogenes en el Hospital Nacional de Niños, 1994-1998     Dra. Marlen Campos*,  Dr. Alvaro Vargas*,   Dr. Marco Luis Herrera*, Lic. Isabel Yok**     Introducción

El género Streptococcus es un conglomerado de cocos Gram positivo, catalasa negativo, que se agrupan, algunos en pares y la gran mayoría de ellos en cadenas largas o cortas (10,11).

Muchas especies son anaerobios facultativos y otras son capnofílicas (10,11).

En general, sus requerimientos nutricionales son complejos y necesitan de medios de cultivo enriquecidos con sangre o suero. Así pues, por muchos años se han empleado los eritrocitos de caballo, carnero o conejo para preparar los medios de cultivo necesarios para su aislamiento (10,11).

Estos agentes se pueden clasificar utilizando tres diferentes patrones: el primero de ellos es una clasficación serológica (grupo de Lancefield de la A a la V), una segunda clasificación utilizando patrones hemolíticos (completa, incompleta o sin hemólisis) y una clasificación bioquímica que puede ser manual o automatizada (10,11).

La clasificación serológica fue iniciada por Lancefield en 1933 para diferenciar las cepas beta hemolíticas (hemólisis completa) del resto de las cepas (10).

Dentro del grupo de los estreptococos que producen hemólisis Beta, el Streptococcus pyogenes es la especie más importante, no sólo por ser la de más alto porcentaje de aislamiento, sino por el hecho de ser la mayor causa de procesos infecciosos, dentro de los cuales podemos mencionar dos tipos diferentes de enfermedades: supurativas y no supurativas (10,11).

Dentro de las infecciones supurativas están la faringitis, el pioderma o impétigo, la erisipela, la celulitis, la fasceítis necrotizante, las bacteremias y el síndrome de shock tóxico estreptocóccico (10,11,12).

Dentro de las infecciones no supurativas se encuentra la glomerulonefritis poststreptocóccica y la fiebre reumática (3,4,9,10,11,13).

Existen ciertas características del S.pyogenes que determinan su virulencia, entre ellas podemos citar a la proteína M, que se presenta como proyecciones capilares de la pared celular. Esta proteína, no siempre está presente en la superficie externa de dicho agente.

La ausencia de anticuerpos específicos contra la proteína M, faculta al S.pyogenes a resistir la fagocitosis por los leucocitos polimorfonucleares (10).

Un punto importante es que se han detectado aproximadamente 80 tipos diferentes de proteínas M en esta bacteria, lo que hace posible que una persona pueda tener infecciones a repetición, producidas por bacterias con proteínas M diferentes (10).

También existen más de 20 productos extracelulares antigénicos que son elaborados por el S. pyogenes , entre los que se encuentran los estreptokinasa que provoca la transformación del plasminógeno del suero humano en plasmina, enzima que digiere a la fibrina (10,11).

Produce la enzima hialuronidasa o factor de diseminación que desdobla al ácido hialurónico, constituyente importante de la sustancia intercelular del tejido conjuntivo, lo que favorece la diseminación de estos microorganismos (10).

Algunos de estos agentes producen exotoxinas pirogénicas que provocan el exantema que se produce en la escarlatina y en la erisipela (11).

Otro de los productos más importantes del S. pyogenes son las hemolisinas de dos tipos: la estreptolisina O y la estreptolisina S.

La estreptolisina O se combina de manera cuantitativa con antiestreptolisina O, un anticuerpo producido como reacción inmune después de una infección por cualquier streptococco productor de estreptolisina O. Dicho anticuerpo bloquea la hemólisis por estreptolisina O y este fenómeno proporciona las bases para la determinación del anticuerpo en el suero de los pacientes. Un título de antiestreptolisina O (ASO), por arriba de 160 Ul/ml, se considera elevado y sugiere una infección reciente por S. pyogenes. Los anticuerpos (ASO), son de tipo IgG (10,11).

La otra hemolisina (estreptolisina S), es la encargada de producir la Beta hemólisis o hemólisis total característica de los estreptococos B-hemolíticos (10,11).
 

Material y Métodos

Este es un estudio retrospectivo, iniciado el 1 de enero de 1994 y que concluyó el 31 de mayo de 1998.

Se revisaron los expedientes de niños con cultivo positivo por Streptococcus pyogenes en cualquier localización y en cualquier edad.

Se empleó el sistema de informática instalado, desde el año de 1994, en el Hospital Nacional de Niños.

Además del aislamiento, se observó cuáles de estos pacientes tenían estudios de anticuerpos contra la estreptolisina O (ASO), así como los cultivos que tenían prueba de sensibilidad. La sensibilidad, se realizó a penicilina, eritromicina y cefotaxime; a partir del año de 1997, se realizó únicamente la detección de la B-lactamasa, empleando la cefalosporina cromogénica (Cefinasa) de la casa Becton Dickinson (11).
 

Resultados

En este estudio se identificaron 1193 pacientes con cultivo positivo por Streptococcus pyogenes en cualquier secreción. De ellos 42 presentaban cultivos a repetición, de los cuales la faringitis fue el diagnóstico que más repeticiones presentó.

En el Cuadro 1 se muestran las diferentes secreciones y el porcentaje de aislamiento individual para cada una. En el Cuadro 2, se presentan los datos de aislamiento del agente por año.

No se encontraron grandes variaciones entre las edades de los niños y el sexo.

Además, de los 1193 niños estudiados, 334 tenían un reporte de ASO, de los cuales 120 no desarrollaron anticuerpos y 214 sí lo hicieron. De estos 214 niños, con cultivo positivo y ASO positivo, 38 tenían un título entre 200 y 400 Ul/ml, 27 lo tenían entre 400 y 600 Ul/ml y 29 presentaban títulos altos con reportes de 600 ó más Ul/ml.

Todas las cepas, a las que se les practicó una prueba de sensibilidad demostraron muy buena sensibilidad a la penicilina, eritromicina y cefotaxime.

  Cuadro 1 Aislamientos de Streptococcus pyogenes entre enero de 1994 y mayo de 1998  

Muestras	Número de aislamientos	Porcentaje de aislamiento
Secreción faríngea   Abceso   Oído externo   Secreción oral   Secreción traqueal   Herida   Secreción oído medio   Piel   Esputo   Celulitis   Hemocultivos   Secreción nasal   Secreción ocular   Nasofaríngeo   Ulcera   Pústula   Otros   Total	563 78 76 53 50 44 39 33 30 30 23 15 14 12 11 11 111 1193	47,2 6,5 6,4 4,4 4,2 3,8 3,3 2,8 2,5 2,5 1,9 1,3 1,2 1,0 0,9 0,9 9,3 100

    Cuadro 2 Frecuencia de aislamiento del Streptococcus pyogenes en cualquier secreción y por año  

Año	Número de Aislamientos	Porcentaje
1994 1995 1996 1997 1998 Total	154 178 161 310 390 1193	12,9 14,9 13,5 26,0 32,7 100

 
 

Comentarios

El aislamiento de Streptococcus pyogenes ha ido subiendo en forma importante, en especial en los últimos años (1,2,4,5,6,7,11). También llama la atención, el hecho de que las infecciones por este agente se han hecho más agresivas; sobre todo las producidas por aquellas cepas que han sido llamadas "come carne", las que producen altas concentraciones de hialuronidasa, lo que les confiere una gran capacidad de diseminación (10).

Aun cuando la sensibilidad a la penicilina y a otros antibióticos de uso tradicional se han mantenido en niveles muy altos, algunas veces estas infecciones son tan rápidas que los antibióticos son ineficientes (1,5,6,7).

En el estudio de los 1193 aislamientos, vemos como la faringitis es la muestra mas común, seguida por los abcesos, las infecciones externas del oído (8) y las que involucran el tracto respiratorio, así como las infecciones que afectan la piel o alguna de sus capas.

Como es conocido, los aislamientos en sangre (septicemias), son poco frecuentes.

Uno de los hechos importantes a nivel mundial es el repunte observado en la fiebre reumática, por lo que es necesario realizar un vigilancia mayor para esta enfermedad en Costa Rica (4,9,13)
 

Resumen

Se presenta el estudio de 1193 pacientes en quienes se obtuvo cultivo positivo por streptococcus pyogenes en diferentes tipos de secreciones. Se comenta su relación con la presencia de anticuerpos y títulos ASO, su sensibilidad a antimicrobianos y se llama la atención sobre el aislamiento creciente de esta bacteria en nuestro medio y el repunte de la fiebre reumática a nivel mundial.
 

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* División Microbiología, Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños.
 
** Informática, Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, CCSS. San José, Costa Rica.