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Revista Médica del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera

versão impressa ISSN 1017-8546

Rev. méd. Hosp. Nac. Niños (Costa Rica) vol.32 no.1-2 San José Jan. 1997

 

Reacciones transfusionales en el Hospital Nacional de Niños, entre abril de 1992 y abril de 1993
 
 
Dra. Martina Martínez*, Dra. Ana Virginia Fallas*,  Dra. Patricia Contreras** y Dr. Jorge Fonseca***
 
 

Introducción

Los componentes celulares y plasmáticos de la sangre tales como eritrocitos, leucocitos, plaquetas y proteínas como las del sistema de complemento e inmunoglobulinas pueden provocar la formación de anticuerpos; de manera que cuando los hemoderivados son transfundidos pueden ocasionar reacciones transfusionales en los receptores. La aloinmunización es la producción de Anticuerpos (Acs) por un individuo en respuesta a la introducción de Antígenos (Ags) provenientes de otra persona pero de la misma especie. En el ser humano se desarrollan Acs naturales los cuales son producto de la exposición de Ags determinados. Por reacción postransfusional (RPT) se entiende la respuesta del paciente a la administración de sangre completa o de cualquiera de sus componentes, celulares o plasmáticos (3,15). Estas reacciones se han clasificado en hemolíticas y no hemolíticas.

En las reacciones hemolíticas hay una destrucción del glóbulo rojo, debido a una reacción Ag-Ac sobre la superficie del glóbulo rojo. Los glóbulos rojos hemolizados pueden ser tanto del donador como del receptor. En el primer caso se debe a la presencia de los Acs en el receptor, y en el segundo caso se asocia con una transferencia pasiva de Acs (2,6,8,10,12,14,15) . La hemólisis no mediada por Acs puede ser provocada por varios factores como son sobrecalentamiento de la sangre, infusión a presión, contacto con soluciones no adecuadas, etc. La gravedad de las reacciones hemolíticas varía según el grado se sensibilización, la cantidad de producto transfundido y la velocidad de administración, así como de la integridad renal, hepática y cardiaca del paciente (5,9,13,14,15).

Las reacciones no hemolíticas o reacciones febriles son debidas a la obstrucción de los vasos pulmonares o lesiones focales vasculares producidos por complejos Ag-Ac. El paciente puede presentar escalofríos, fiebre, dolor torácico e hipotensión (11,16). En el Reino Unido se ha descrito una incidencia de 7 reacciones febriles por cada 100 unidades transfundidas (7). Este tipo de reacción se asocia con la presencia de Acs contra plaquetas, leucocitos, proteínas como albúmina, complejos inmunes y factores del complemento. Otra causa son los pirógenos bacterianos. Los Acs antiplaquetarios, contra Ags, Pl, ZB, HLA y sistema ABO, son el origen más frecuente de las reacciones transfusionales, éstas se manifiestan generalmente como un problema transfusional de magnitud media, donde los pacientes presentan fiebre, náuseas, dificultad para respirar, urticaria, cefalea y eritema (1,4,13,14,20). Pacientes crónicamente transfundidos generan Acs contra Ags leucocitarios tales como NB, Ly, HLA (HLA-A y HLA-B) (1,4,7,13,14,17,19,20) .

El objetivo de este trabajo fue el de poder contar con información real y fidedigna de la incidencia y tipo de reacciones postransfusionales (RPT) que se estaban presentando en el Hospital Nacional de Niños (HNN) de Costa Rica.
 
 
Materiales y Métodos

Se analizaron aquellos pacientes que sufrieron una reacción transfusional en un período no mayor de 48 horas posterior al suministro de algún hemoderivado, transfundidos durante el período comprendido entre el 1º de abril de 1992 y el 1º de abril de 1993, en niños atendidos en el HNN.

La información de la reacción postransfusional la suministró el personal de enfermería responsable de la transfusión, por medio de una boleta que se implementó y que se mandó con cada producto que salía del banco de sangre. Posterior a la transfusión esta boleta se devolvía al banco de sangre y la copia se anexó al expediente.

A cada paciente que presentó la RPT se le analizó una muestra de sangre pretransfusional, una postransfusión y una del producto trasfundido. Se les realizó grupo eritrocítico y sérico ABO Rh (D)/Du y pruebas de Coombs directa e indirecta (15) . Si se obtenía una prueba de Coombs positiva se procedía a buscar el Ac involucrado y se catalogaba como una RPT hemolítica; si la prueba de Coombs era negativa y el grupo estaba correcto se procedía como una RPT no hemolítica, se realizó detección duplicada y cualitativa de Acs anti HLA por linfocitotoxicidad (metodología del INCIENSA), Acs anti plaquetarios por técnica de ELISA (18) y cuantificación del IgA por inmunodifusión radial (casa Behringer).
 
 
Resultados

Se analizó un total de 14.023 transfusiones de hemoderivados cuyos porcentajes por producto fueron 2,8% de sangre total (ST); 38,1% glóbulos rojos empacados (GRE); 27,8% de plasma (Pl) tanto fresco como humano normal; 25,8% de concentrados de plaquetas (Pk) y 5,5% de unidades de crioprecipitados (CR), realizadas durante el año de estudio. Durante ese período hubo un promedio de 1.168 transfusiones por mes con un mínimo de 834 transfusiones en enero de 1993 y un máximo de 1.410 transfusiones en febrero de 1993.

Se informó de 45 transfusiones (0,32%) como causantes de una RPT, en el tiempo de infusión o durante las 48 horas posteriores; su incidencia máxima fue de 8 reacciones en los meses de mayo y junio de 1992 que coincide con dos meses de bajo número de transfusiones 1.099 y 1.020 respectivamente.

El mínimo de RPT fue de 1 por mes en octubre de 1992 y marzo de 1993; el número de transfusiones en esos meses fue de 1.233 y de 1.210. El promedio de RPT por mes fue de 4.

Las 45 RPT correspondieron a 34 pacientes, que se distribuyeron en la siguiente forma: 27 presentaron una única RPT, 4 presentaron 2 RPT, en 2 se informó de 3 RPT y 1 presentó 4 RPT. No se encontró asociación sexo (17 niñas y 17 niños).

En el cuadro 1 se muestran los datos de los pacientes que presentaron RPT. A excepción de un caso, todos los otros pacientes que fueron protagonistas de un RPT fueron politransfundidos. Los pacientes con más de una RPT habían tenido un mínimo de 10 transfusiones previas. La distribución de casos de RPT por diagnóstico mostró que 35 (77,8) de las reacciones ocurrieron en pacientes con padecimientos oncohematológicos; 6 (13,3%) se reportaron en cirugía, y 4 (8,9%) en otras áreas de medicina.

La edad promedio fue de 7 años con un ámbito de 4 días a 13 años. Al observar la distribución por edad al momento de presentar la primera RPT, durante este año de estudio, se evidencia que 24 casos presentaban una edad de 5 años o más. Es interesante notar que 2 pacientes eran neonatos con menos de 6 días de edad.

La distribución de las 45 RPT por producto transfundido fue la siguiente: 24 (53,3%) postranfusión de Pk, que incluye a 5 de los 6 pacientes con más RPT; 12 (26,7%) a GRE que comprende un caso con dos RPT, los cuales no eran ni lavados ni filtrados; 5 (11,1%) a Pl y 4 (9,1%) a ST. No se presentaron reacciones posteriores a la transfusión de crioprecipitados.

Al estudiar los casos se encontró que de las 45 RPT, sólo en 3 casos (6,7%) se encontraron pruebas de Coombs directo positivas posterior a la transfusión de Pl, ST, o GRE siendo clasificados como RPT hemolítica y las 42 restantes (93,3%) que correspoden a 31 pacientes, se catalogaron como RPT no hemolítica.

Las RPT hemolìticas fueron: 1) Caso # 33, paciente A+, al cual por error clerical se encontró pegado en su expediente un reporte de grupo O+, correspondiente a otro paciente, por lo cual se le suministró plasma O+, provocando la reacción a escasos mililitros de iniciada la transfusión. 2) El caso # 32, paciente drepanocítico grupo O Du positivo, el cual se sensibilizó por transfusiones previas con glóbulos O positivos desarrollando un Ac anti D, responsable de la RPT hemolítica. 3) El caso # 34, paciente politransfundido, de fenotipo Rh cDe que se sensibilzó previamente desarrollando un Ac anti E, provocando la RPT hemolítica que detectamos. Las 43 RPT restantes se catalogaron como no hemolíticas al presentar todos pruebas de Coombs directo e indirecto negativas; el Cuadro 2 muestra la evaluación realizada a estos pacientes. En el estudio de Acs contra HLA 27 pacientes (87% ) fueron negativos y 5 positivos (16%). La cuantificación de IgA indicó valores normales para la edad en todos los pacientes. La detección de Acs antiplaquetarios se realizó por medio de un ELISA, detectando 12 pacientes positivos, incluídos 3 de los que mostraron más de una RPT.

 
Cuadro 1
Información general de los pacientes que presentaron RPT
 
No.  
caso
Edad
(años)
No de 
Transf.
1era.
RPT
2da.
RPT
3era.
RPT
4ta.
RPT
Producto
1
5
13
19/10
20/01
-
-
pk
2*
3
88
06/05
-
-
-
pk
3*
8
13
15/01
-
-
-
pk
4*
6
35
09/01
-
-
-
GRE
5
11
73
23/02
-
-
-
pk
6*
10
310
13/05
-
-
-
pk
7
5
9
29/04
-
-
-
Pl
8
6
89
01/05
07/06
10/06
08/08
pk
9*
12
76
13/05
23/06
-
-
pk
10
4 días
2
06/01
-
-
-
Pl
11
2
22
16/10
-
-
-
Pl
12*
8
112
18/12
-
-
-
pk
13
2
42
25/12
-
-
-
GRE
14*
10
63
18/12
-
-
-
pk
15
11
10
12/02
-
-
-
GRE
16*
5
8
06/05
-
-
-
GRE
17
5 mes
18
02/07
-
-
-
GRE
18*
10
5
18/12
-
-
-
pk
19
6
10
19/05
18/02
-
-
GRE
20
11
18
07/05
-
-
-
GRE
21
1
3
29/03
-
-
-
pk
22
7
10
07/07
-
-
-
pk
23*
2
25
10/06
-
-
-
pk
24*
11
52
24/08
-
-
-
pk
25*
2
41
27/05
03/06
27/06
-
pk
26
9
41
16/04
-
-
-
pk
27
5 días
3
27/07
-
-
-
GRE
28
9
9
20/06
-
-
-
ST
29*
7
5
15/08
-
-
-
ST
30*
1
30
09/10
-
-
-
pk
31*
13
111
11/09
09/11
23/11
-
pk
32
9
2
10/10
-
-
-
ST
33
13
3
20/04
-
-
-
Pl
34
9
1
20/06
-
-
-
ST
* Indica paciente fallecido antes de terminar el estudio.
 
 
Cuadro 2
Resultado de las pruebas en casos clasificados como reacción no hemolítica
 
Número
de caso
Acs anti
plaquetas1
Acs anti
HLA1
Nivel de IgA
(mg/dl)
12
negativo negativo
49
2
negativo negativo
114
3
positivo (+) negativo
114
4
negativo positivo (+)
47
5
negativo positivo (+/-)
203
6
negativo negativo
134
7
negativo positivo (+/-)
67
82
positivo (+) negativo
127
92
negativo negativo
228
10
positivo (++) positivo (++)
73
11
negativo negativo
42
12
negativo negativo
141
13
positivo (+) negativo
134
14
negativo negativo
134
15
negativo positivo (+)
52
16
negativo negativo
67
17
positivo (+) negativo
67
18
negativo negativo
169
192
positivo (+) negativo
134
20
negativo negativo
73
21
positivo (+) negativo
134
22
positivo (+) negativo
155
23
no evaluado negativo
114
24
negativo negativo
108
252
positivo (+) negativo
127
26
negativo negativo
96
27
positivo (+) negativo
73
28
positivo (+) negativo
102
29
positivo (+) negativo
162
30
negativo negativo
114
312
negativo negativo
155
1.  Cuantificación de los resultados positivos: (++)=Fuerte positivo; (+)=Débil Positivo; (+/-)=dudoso.
2.   Pacientes con más de una RPT
 

El # 10 corresponde a un paciente de 4 días de edad, quien mostró positividad para Acs anti plaquetarios y anti HLA.
 
 
Discusión
 
Los errores clericales o errores de escritorio son muy peligrosos; ejemplo de ello es el caso # 33 donde a un paciente se le asignó un grupo ABO diferente al que le correspondía, se transfundió con un hemoderivado equivocado que le causó RPT hemolítica. La identificación errónea del paciente, de la muestra o de la papelería, es causa importante de accidentes transfusionales; por este motivo, se aconseja ser altamente meticuloso en los pasos que preceden a toda transfusión.

Se debe resaltar que sólo 3 (6,7%) de las 45 RPT se demostraron como hemolíticas, lo que correspondería al 0,02% del total de las transfusiones efectuadas durante el año de estudio.

La técnica utilizada para evaluar Acs anti HLA fue la de linfocitotoxicidad que se basa en una mezcla de leucocitos (linfocitos en su mayoría), como fue de Ags HLA; la mezcla utilizada fue de 10 individuos (se recomienda usar una mezca de 80 a 100 individuos normales), por lo que es probable que lo que estábamos detectando fueran Ags de alta incidencia. No estuvimos en capacidad de detectar cuáles Ags estaban presentes ; es factible que se detectaran Acs anti leucocitos, no HLA; el mismo problema se enfrentó en el ELISA para la detección de Acs anti plaquetarios (mezcla pequeña). Podrían obtenerse resultados falsamente negativos en ambas técnicas por no contar con Ags de baja incidencia en esas mezclas; también falsos positivos por reacción cruzada con Ags HLA.

El caso # 10 es un paciente recién nacido que a los 6 días de edad presentó una RPT a plasma con reacciones positivas en las pruebas de Acs anti HLA y para Acs antiplaquetarios. Esto se podría explicar de dos maneras: primera, por una reacción cruzada de los Ags HLA presentes en ambas mezclas base en las técnicas (debe tenerse en cuenta que existen Acs antiplaquetarios HLA), o bien que realmente presentara 2 tipos de Acs antileucocitos (antiHLA u otro Ag y Acs anti plaquetarios). Es posible que en este caso se estuviera detectando los Acs IgG suministrados por la madre en una aloinmunización materno fetal, y no se diera en realidad por respuesta del infante.

En los pacientes que no mostraron la presencia de ningún tipo de Ac y que se valoró como RPT no hemolítica, se deben considerar los siguientes puntos:

1) Alta velocidad de infusión del producto (20).

2) Temperatura del producto transfundido (15,20).

3) Sensibilizaciones por Ags ABO en plaquetas por politransfusiones sin respeto del grupo y Rh del receptor (20).

4) Error en la detección de las RPT. La aparición de uno o más síntomas se mejantes a los de RPT podrían hacer que la persona encargada de la transfusión piense en una reacción contra la misma, y fuera en realidad el inicio de otra patología (15).

5) Reacción a otro tipo de proteínas presentes en los hemoderivados como son los complejos inmunes circulantes. Acs anti factores de complemento u otra proteína diferente a IgA (13, 14, 15, 20).
 

Como medida para evitar futuras RPT, lo que procede es premedicar con corticoesteroides a los pacientes con historias previas de RPT o bien que se les conozca como portadores de Acs anti plaquetarios, anti HLA o antiproteínas plasmáticas previas a la transfusión (15).

Es satisfactorio pensar quela incidencia de un 0,02% de RPT obtenido como resultado de la investigación en el HNN contrasta en gran medida con un 7% descrito en otras zonas del mundo (11). Evidenciamos lo ya descrito por algunos autores; que los pacientes con más de una RPT habían tenido un mínimo de 10 transfusiones previas (15).

Otro dato relevante es el hecho de que no se encontró asociación de la presencia de RPT con una determinada época del año, ni con el sexo o con la edad del receptor. Es importante aclarar que muchos de estos pacientes tienen una historia transfusional mayor, y que este estudio sólo contempló las transfusiones administradas a estos pacientes durante ese año; muchos de ellos tienen varias transfusiones anteriores debido a sus padecimientos. De 26 pacientes con patologías oncohematológicas y RPT, fallecieron 15 antes de terminar el año de estudio, por lo que el número de transfusiones está dado hasta el momento del deceso.

En el Banco de Sangre de este nosocomio se realiza rutinariamente el estudio de estas reacciones, especialmente las de tipo hemolítico. Es importante que se sigan realizando aportes para que cada día sea más fácil y de manera más eficiente el estudio de las reacciones postransfusionales especialmente las no hemolíticas, y así establecer un tamiz como la evaluación de los hemocomponentes por la presencia de complejos inmunes circulantes, especialmente a todos aquellos pacientes que se transfundieran 10 o más veces.
 
 
Resumen

Se hizo un estudio postransfusional en pacientes del Hospital Nacional de Niños de Costa Rica, entre abril de 1992 y abril de 1993, con el fin de clasificar las reacciones transfusionales en hemolíticas y no hemolíticas. Encontramos 45 casos con reacción y de ellas 3 fueron hemolíticas de entre 14.023 transfusiones realizadas en ese año. Se discute la metodología usada, la necesidad de evitar todo tipo de errores tanto en el banco de sangre como en el lugar de la transfusión.
 
 
Summary

At the Hospital Nacional de Niños of Costa Rica, we have studied 14.023 hemocomponent transfusion in a twelve month (from April 1992 to April 1993), we intend to clasifity any transfusion reaction in hemolytic and not hemolytic. We studied 14.023 transfusion and we detected 45 transfusion reaction: We classified it according to sex, age, hemocomponent, amount, type and clinical signs, the follow up protocol allow us to put them as cases of anti paltelets, anti HLA cases, IgA deficiency or red blood cells related.
 
 
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* Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera".
 
** Divisón Inmunología, Laboratorio Clínico, Hospital Calderón Guardia.
 
*** Laboratorio de Inmunología, Hospital México, CCSS, San José, Costa Rica.