Reconstrucción mamaria post-mastectomía con colgajo miocútaneo de latísimo cordal más prótesis de silicón

Eliécer Jiménez-Pereira¹, Valeska Jiménez-Montero², Francisco Vargas-Villalobos³

1. Servicio de Cirugía Plástica, Hospital San Juan de Dios. San José, Costa Rica. Apartado 255-2100. E-mail: eliecer@cirugiaplastica.co.cr.

2. Guadalupe, San José, Costa Rica. Apartado 255-2100.

3. Curridabat, San José, Costa Rica. Apartado 196-2300. E-mail: franciscomp75@hotmail.com.

Resumen

La glándula mamaria es una parte importante de la morfología femenina y su desarrollo constituye una de las características más destacadas de la diferenciación sexual. Cada día aumenta el número de pacientes sometidas a mastectomía por un diagnóstico cada vez más temprano de cáncer de mama y aunque el porcentaje es bajo, ahora son más las pacientes que deciden optar por el procedimiento, incrementándose nuestra experiencia en la técnica practicada en el Servicio de Cirugía Plástica y Unidad Nacional de Quemados del Hospital San Juan de Dios, con un agresivo programa de reconstrucción mamaria,específicamente con el colgajo músculo-cutáneo de Latísimo Dorsal (Dorsal Ancho) y prótesis de silicón. Hubo 78 pacientes que se sometieron a reconstrucción mamaria con la técnica de colgajo músculo-cutáneo de dorsal ancho, más prótesis de silicón. Estos casos fueron aportados por los médicos

del servicio, las pacientes mismas y, posteriormente, en su gran mayoría por la C.C.S.S., la cual asumió el programa en su totalidad. Todas las prótesis fueron rellenas con silicón cohesivo o altamente cohesivo y de perfil alto o muy alto. Se reconstruyeron 78 mamas entre enero de 1999 y julio del 2003, por la técnica acá descrita en igual número de pacientes, quienes habían sido sometidas a mastectomía a causa de cáncer del seno. Las edades oscilaron entre 26 y 74, años con un promedio de 48.55 años. El tiempo quirúrgico fue de 2 horas con 30 minutos y la estancia promedio de 24 horas en el 95% de los casos. La mastectomía representa un severo traspié a la relación de pareja, ya que nuestras pacientes perdieron o tuvieron serias alteraciones en éste campo en más del 50% de los casos. Aproximadamente un 47% había recibido radioterapia de la pared torácica y a la fecha no se ha evidenciado recidiva de la enfermedad a ese nivel. El grado de satisfacción de pacientes y médicos es elevado con los resultados estéticos-reconstructivos alcanzados, asimismo por los oncólogos que han acompañado éste programa. La técnica quirúrgica demostró ser excelente, sobretodo cuando la experiencia del personal médico fue aumentando. En la actualidad se diagnostica en forma más temprana el cáncer mamario en nuestro país y por ende se ha elevado el número de mujeres mastectomizadas. Por las implicaciones emocionales que tal terapia conlleva, la demanda de reconstrucción mamaria aumenta cada día. La experiencia de los médicos alcanzada con el método propuesto, hace que el programa implementado se fortalezca y extienda, ya que solo un 10% de todas las pacientes mastectomizadas recurren al procedimiento, aunque sí hemos comprobado que estos porcentajes van en aumento conforme se observan los resultados obtenidos, tanto por pacientes candidatas al procedimiento, como por todos los médicos involucrados en el programa.

Palabras claves: Mastectomía, mastectomizada, colgajo músculo-cutáneo, prótesis de silicón.

Abstract

The female breast is an important part of the woman and its development is one of the most remarkable characteristics on the sex differential. Every day more patients are mastectomized due to a good and early diagnosis of breast cancer. Eventhough the percentage is low, there are more patients looking for a breast reconstruction. This situation increment the experience of the plastic surgery department and the national burn unit of the Hospital San Juan de Dios, with a very aggressive program of breast reconstruction,specifically, using the technic of the Latissimus Dorsi Moycutaneos Flap and Silastic Gell Filled rosthesis.

A total of 78 patients underwent breast reconstruction with the Latissimus Dorsi Flap and Silastic Gel Filled Prosthesis. The staff physician performed all of these and all the patients are from the Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS).

All of the 78 patients underwent breast reconstruction with the method described here between january of 1999 and july 2003. The medium age was 48.55 years. The surgical time was about 2 hours with 30 minutes in the patients were discharged in the first 24 hours in the 95% of the cases. The mastectomy affected the couple relationship; more than 50% of the woman lost her partner. No evidence of cancer recurrence was found on the chest wall. Patients and physicians are very satisfied with the reconstruction technic. The results and our experience are increasing every year.

In our country breast cancer is early diagnosed, treated and reconstruction is following mastectomy.

The prime interest of plastic surgeons is to developed a good program for reconstruction eventhough only 10% resort to this operation. We are sure that in the near future more patients will undergo this procedure (breast reconstruction) due to our excellent results, and for the anatomical and personal satisfaction obtained y the patient.

Key words: Mastectomy, after mastectomy,myocutaneos flap,silicone implant.

Introducción

Desde tiempos primitivos, las mamas se han considerado un símbolo de femeneidad, sexualidad y fertilidad. En nuestra época esto se hace más conciente por la influencia de la propaganda y los medios de comunicación, que acentúan el valor de las mamas como símbolo sexual. La glándula mamaria es una parte importante de la morfología femenina y su desarrollo constituye una de las características más destacadas de la diferenciación sexual. (1,2) A través de la historia la mama femenina ha sido un constante motivo de atracción que, en forma reiterada, aparece en los testimonios del arte como un elemento cargado de significados religiosos, mágicos y estéticos. Las mamas son sin duda uno de los elementos más importantes de la belleza femenina, símbolo del sexo y de la sexualidad humana, emblema de la maternidad y zona erógena por excelencia. (3)

Generalidades

En el año 2000 más de 180.000 mujeres, cerca de los 50 años de edad, fueron diagnosticadas con cáncer de mama en los Estados Unidos. Se espera que para los próximos 10 años alrededor de 286.000 mujeres de esa nación se diagnosticarán anualmente con este mal, cantidad que podrá pasar dentro de 20 años a 420.000 mujeres. (4) La pérdida de una o ambas mamas ocasiona en la mujer sufrimientos psicológicos variables en cada caso, los cuales dependerán de su edad, sus hijos, su marido o pareja, sus amores, su trabajo y el grado de importancia que ella atribuya a sus órganos antes de la amputación. Este sufrimiento se puede manifestar por ansiedad, insomnio, vergüenza, autodesvalorización, etc. Para la mayoría de las pacientes la mastectomía representa una crisis personal y de interrelaciones difícil de superar. (5) Si existe la posibilidad de ofrecerles la esperanza de que un día sus mamas sean econstruidas para que puedan conseguir mejor calidad de vida, ¿por qué no hacerlo? En muchas de ellas será posible la reconstrucción y si al ser mastectomizadas de esta posibilidad, el sufrimiento por la amputación sería menor. (6) Muchos cirujanos generales y oncólogos aún hoy se oponen a la idea de la reconstrucción mamaria y se les ha acusado de adoptar una actitud chauvinista al proclamar que la paciente debe aceptar su deformidad como un testimonio de haber sido salvada de una enfermedad fatal.

Selección de las pacientes

Según el criterio de los expertos, todas las pacientes son candidatas a la reconstrucción mamaria independientemente de la edad, estado civil, condición económica y otras consideraciones no graves. Sí está contraindicada la operación en mujeres fumadoras empedernidas o con enfermedades concomitantes graves y descompensadas, también si se descubre cualquier tipo de metástasis o un estado psicológico muy alterado. A la vez, están contraindicadas las técnicas de reconstrucción muy complejas en personas mayores de 65 años. (7, 8) De manera ideal, las pacientes deberán ser seleccionadas por un equipo interdisciplinario, constituido por cirujanos plásticos, psicólogos y mastólogos. La paciente debe ser informada sobre la operación y sus limitaciones en cuanto al resultado. En ésta fase nos preocupamos de que en lo posible vea y hable con otras mujeres que se hayan sometido a la operación. Asimismo, se les muestra una amplia gama de fotografías y se les instruye sobre los diferentes métodos de reconstrucción y se explica por qué hemos elegido el método de Latísimo Dorsal más prótesis como medio para la reconstrucción. (9) Antes del procedimiento, es prudente realizar un examen físico cuidadoso y realizar exámenes hepáticos, gama óseo, radiografías del tórax y mamografía contralateral. Otra serie de factores de riesgo han sido considerados cuando se decidió la cirugía para disminuir al máximo las complicaciones, como por ejemplo: obesidad, medicación (esteroides), tabaquismo, radioterapia, etc. Para algunos un criterio muy importante a la hora de elegir el método de reconstrucción es la valoración del estado de la pared torácica, por cuanto la radioterapia causa sus efectos indeseables a nivel de la piel sometida a tal terapia.

Pacientes y métodos

Entre enero de 1999 y agosto del 2003 se le practicó reconstrucción mamaria a 78 pacientes que habían sido mastectomizadas por cáncer del órgano en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital San Juan de Dios. Nuestros casos provenían de todo el país, pero básicamente del área de atracción del hospital. Las edades de las pacientes oscilaron entre los 24 y 76 años, con una edad promedio de 48.55 años. El tiempo quirúrgico promedio fue de 2 horas con 30 minutos y en el 95% de los casos la estancia promedio fue de 24 horas. Se evidenció que éstas pacientes perdían su pareja en aproximadamente el 50% de los casos. Alrededor del 47% habían recibido radioterapia de la pared toráxica como parte de su tratamiento y no se logró constatar recidiva de la enfermedad a ese nivel (Figura #1).El método de reconstrucción seleccionado fue el de colgajo músculo cutáneo de latísimo dorsal más prótesis de silicón. Este método de reconstrucción ha sido mejorado sustancialmente por el servicio en los últimos 10 años y se considera que el procedimiento debe ser visto como un importante componente en el tratamiento del cáncer de mama. (10, 11) Se recomiendan y emplean los antibióticos profilácticos 2 horas previas a la cirugía y 8 horas después, de acuerdo con lo establecido por la NNSI (National Nosocomial Survilliance Infection) de los Estados Unidos. Nunca se recurre al uso de la anticoagulación, aunque sí se utiliza en muchos casos la pentoxifilina (Trental)a dosis de 250 miligramos cada 8 horas, para disminuir los posibles trastornos circulatorios en la irrigación del colgajo. La mama contralateral fue motivo de atención en nuestra serie. De los casos que optaron por la simetrización el 70% fue para reducción, 16% para aumento mamario y el 8% para mastopexia e implante.

 

 

Técnica quirúrgica

Básicamente la técnica utilizada es la de Bostwick y comienza con el diseño preoperatorio del colgajo. (9,12) La paciente inicialmente es colocada en la posición de decúbito lateral. La piel es incidida siguiendo las marcas preoperatorias procurando la mayor horizontalidad posible de la futura cicatriz de espalda, para luego ser cortado en el volumen previamente estimado y elevado como un colgajo músculo cutáneo; el serrato anterior es preservado, así como todos sus vasos colaterales que cruzan desde la superficie más externa hasta la entrada de los vasos toracodorsales.

El músculo dorsal ancho es disecado hasta su insercisión humeral, evitando en lo posible la manipulación del pedículo vascular, ya que a veces algunas maniobras causan trombosis o trastornos similares por la agresión quirúrgica. Cualquier maniobra a éste nivel la consideramos innecesaria y peligrosa siempre y cuando el colgajo tenga el arco de máxima rotación y conserve toda su vitalidad. (13,14)

El tamaño de la isla cutánea varía de acuerdo a las necesidades del caso, pero en nuestros casos fue desde pequeñas hasta muy grandes, como de 30 por 10 centímetros.

Aún con la paciente en la posición descrita, se procede a la incisión de la cicatriz en la pared anterior del tórax para recrear en lo posible la deformidad de la mastectomía. Un túnel se hace a través de la axila y lo más alto posible para transponer el colgajo músculo cutáneo de latísimo dorsal desde la espalda hasta el defecto anterior. Dicho túnel ha de ser lo suficientemente grande como para no permitir la constricción del pedículo, pero no demasiado como para que no permita el desplazamiento lateral de la prótesis de silicón. (15) El túnel axilar alto va a permitir rellenar con el pedículo del colgajo el defecto axilar dejado por la disección glanglionar axilar y la pérdida de volumen infraclavicular, ocasionada por la ausencia del músculo pectoral mayor.

La incisión de la espalda es suturada dejándose un drenaje en el sitio, debido a la gran tendencia a acumularse líquido seroso y así prevenir nuestra principal complicación: el serosa. (16)

En este momento la paciente es colocada en decúbito supino y el colgajo músculo-cutáneo es posicionado lo mejor posible, no sin antes haber procedido a la reconstrucción del neo-surco mamario. (Figura #2)

Posteriormente, la prótesis de silicón es colocada en el bolsillo que para tal efecto de previo se diseñó. Valga citar que la prótesis de previo había sido seleccionada considerando el volumen mamario de la reconstrucción, lo más similar posible al del lado contralateral. (17) Esto por cuanto no se cuenta con un stock de prótesis al cual recurrir en el momento quirúrgico. También se consideran otras características de la prótesis como son la forma y el tipo de gel. Cabe citar que son preferibles las prótesis de gel cohesivo o altamente cohesivo y de perfil alto o muy alto y superficie texturizada. Una vez colocada la prótesis se procede a la sutura del colgajo y se deja otro drenaje de sistema cerrado en el sitio. Es importante mencionar que complicaciones adicionales al uso de drenajes no se documentaron, pero sí se hicieron presentes cuando se omitió el uso de los mismos.

Cabe destacar acá que la cicatriz de la mastectomía baja y oblicua es la que más nos ayuda en los resultados finales, no así las cicatrices altas horizontales o verticalizadas, por lo cual en ocasiones es preferible hacer una nueva incisión oblicua y baja con el fin de obtener los efectos deseados y esperados. Esta maniobra va a redundar en mejores resultados, tanto en simetría, como en ptosis de la mama reconstruida. (18-20) (Figura #3).

Complicaciones

Se logró evidenciar que la obesidad es un factor negativo por el riesgo anestésico. El grado de asociación entre edad y complicaciones no fue estadísticamente significativo a nivel cardiovascular, como por la pobre cicatrización de éstas pacientes. Muchas de ellas no eran fumadoras, sin embargo, no se detectó una evidencia significativa entre tabaco y complicaciones, aunque como reporta la serie del M.D. Anderson Cancer Center, éstas son graves en cirugía por la sociación de colgajos y tabaco. (21) En nuestra serie hubo extrusión de la prótesis en 5 pacientes, dos de ellos con infección y 30 días posteriores a la reconstrucción. Se procedió al retiro inmediato de la prótesis y debridación parcial del tejido necrosado cuando éste estuvo presente. Otras complicaciones propias del colgajo no se reportaron, ni tampoco pérdida total del mismo.

El seroma de la zona donadora y la mama reconstruida sí fue una importante complicación en el 17% de los casos, lo cual se trató de manejar con el uso de drenajes que se utilizaron, en algunos casos, hasta por dos semanas sin que se agregara complicación alguna derivada por el uso prolongado de los mismos. Posterior a esto, la complicación se redujo casi a cero o desapareció con esta medida.

En las pacientes que existía una evidencia clara de radiodermitis no hubo problemas e incluso se observó mejoría de ésta piel cuando se colocó el músculo extendido debajo de ella.

No hubo evidencia de contractura capsular y cuando se tuvo sospecha de ello se recurrió al uso del zafirlukast (Acolate; AstraZeneca Pharmaceuticals) a dosis de 20 mgrs cada 12 horas, con excelentes resultados.

Resultados y conclusiones

Como ya se mencionó, los resultados estéticos han sido más satisfactorios en la última década. Para evaluarlos se consideraron varios factores: forma, parecido con la mama contralateral, definición del neosurco mamario, consistencia y movilidad. Realmente no es posible evaluar en su verdadera magnitud los resultados estéticos si no se considerara el grado de satisfacción de pacientes y oncólogos (Foto 2). En cuanto a la vida social de las pacientes, ésta mejoró significativamente;se sentían con mayor confianza,más relajadas, habían recuperado su autoestima e inclusive muchas de ellas mostraron su satisfacción porque pudieron retomar sus hábitos de vestido y porque la reconstrucción les permitió volver al uso de prendas íntimas que la amputación les impedía.(22,23)Refieren que visten ropa más al cuerpo, sin temor ni vergüenza e incluso participan totalmente de cualquier actividad sin temor a que la prótesis externa se les desplace.

En lo que se refiere a la vida sexual, aunque no se profundizó, sí se pudo evidenciar que en los casos de pacientes con pareja estable la relación mejoró y hasta volvió a ser como antes de la mastectomía, pues había desaparecido la vergüenza y recuperado la confianza y autoestima. Un porcentaje alto, mayor del 50%, perdieron su pareja a raíz de la amputación, aún en matrimonios que habían gozado de gran estabilidad a través de su vida marital. También en este grupo podemos incluir un grupo de mujeres que de previo ya tenían graves problemas de pareja y que la mastectomía agudizó culminando con la ruptura y eventual pérdida del cónyuge. En otro muchos casos en que la interacción sexual ya era mala aún antes de la amputación, no se recuperó la armonía con la reconstrucción. En general, las pacientes reportan sentir menor autocompasión, más liberadas y dispuestas a disfrutar plenamente de su estilo de vida y sus relaciones interpersonales. La interacción social mejora significativamente al poder volver a hacer uso de una gran variedad de ropa y sentirse libres de prótesis externas, haber recuperado su autoimagen y autoestima. En lo que se refiere a la reconstrucción del pezón,el personal del Hospital San Juan de Dios opta por el tatuaje y solo recomiendan la reconstrucción a solicitud expresa de la paciente, valga decir que prácticamente esta fue nula, dado el grado de satisfacción obtenido.

¿Por qué se eligió ésta técnica?

En el proceso se pasó por al menos 4 métodos de reconstrucción mamaria, a saber: expansión tisular más prótesis, colgajo de músculo recto abdominal, colgajo de músculo látisimo dorsal extendido, y colgajo de músculo látisimo dorsal más prótesis de silicón. (24, 9)

No fue sino hasta después de haber transitado por éstas técnicas que se valoraron las facilidades quirúrgicas y resultados estéticos finales,así como el grado de satisfacción, llegando a la conclusión de que el método de reconstrucción con látisimo dorsal más prótesis de silicón era el que más se ajustaba a nuestras demandas y las de las pacientes: poco tiempo de internamiento, complicaciones post-operatorias inmediatas mínimas y tardías casi nulas, barato, seguridad mayor del 95%, excelentes resultados estéticos y alto grado de satisfacción por parte de pacientes, médicos y familiares, etc. De ahí la decisión de optar por ésta técnica y desarrollar experiencia hasta alcanzar casi un dominio total. (Foto 3) Realmente no existe contraindicación alguna para la utilización de ésta técnica, ni aún la temida lesión de los vasos toracodorsales durante la mastectomía. No así en las otras técnicas que tienen serias e importantes contraindicaciones en ciertos casos específicos.(25)

Referencias

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