Infección por Chlamydia trachomatis en un grupo de mujeres de alto riesgo, trabajadoras del sexo en Costa Rica

Zaida García¹* , Patricia Araúz², Lizeth Taylor², Manuel Moraga³, Gisela Herrera^3,4.

Resumen

Las clamidias son los patógenos más importantes en las enfermedades de transmisión sexual en todo el mundo. Sólo para Estados Unidos se estima que ocurren más de 4 millones de infecciones clamidiales por año.

En Costa Rica pocos estudios de la infección por Chlamydia trachomatis (CT) han sido publicados por la falta de introducción de pruebas sensibles y específicas para su tamizaje y diagnóstico. Este estudio pretende determinar la presencia de la infección por CT en un grupo de mujeres trabajadoras de sexo (MTS) para demostrar la necesidad de diagnóstico y tomar las medidas adecuadas de prevención y control.

En un estudio descriptivo transversal prospectivo, un total de 457 MTS fueron analizadas, se obtuvieron muestras de endocervical y orina, así como datos epidemiológicos. La prueba de PCR Roche Diagnostic fue usada para detectar la infección por C. Trachomatis.

Se determina un 14,7 % de prevalencia de infección afectando principalmente a los grupos etarios de 16 a 34 años así, como su relación con comportamientos de riesgo tales como, edad temprana de inicio de relaciones sexuales (10 a 19 años), baja escolaridad (66% primaria o menos), múltiples compañeros sexuales (50,7% de 11 a 50 por semana), no uso del preservativo (43,8%). No se encontró relación entre la infección por CT y el diagnóstico clínico sintomatológico lo que evidencia la necesidad de la implementación de un método de diagnóstico como las pruebas de amplificación nucleica de gran sensibilidad y especificidad como, su aplicación en diferentes tipos de muestras: endocervicales, uretrales, orina que permitan la detección y prevención de la infección, para brindar los tratamientos oportunos y la disminución de la morbilidad y la transmisión.

Palabras claves: Chlamydia trachomatis, Infecciones por Clamidia, Mujeres trabajadoras de sexo, PCR, Diagnóstico, Prevalencia.

Abstract

The Chlamydia are the most important pathogens in the sexual transmission diseases over the world. An estimated of 4 million Chlamydia infection occurs annually in the United States.

In Costa Rica, few studies of the Chlamydia trachomatis (CT) infection have been published because of the lack of sensitive and specific testing introduction methods for screening and diagnostic.

This study tries to determine the presence of the infection by CT in a group of women sex workers (WSW) to demonstrate that we must implemented the diagnostic and take the measures from prevention and control. In one descriptive, prospective and transversal study, a total of 457 WSW were analyzed. Endocervicales, urine samples and epidemiological data were obtained from the study. C. Trachomatis infection was detected with the PCR Roche Diagnostic Test. In this study a 14.7% of prevalence is determined, affecting mainly groups of people from 16 to 34 years old. Besides, a connection with early sexual intercourse (10 to 19 years), low schooling (primary 66% or less), multiple sexual partners (50.7% from 11 to 50 per week), non use of condom (43.8%) was found.

In the study there was not relation between infection by CT and the clinical diagnostic symptoms that demonstrates the necessity of the implementation of a diagnostic method, like nucleic acid amplifi cation tests, for the great sensitivity and specifi city, and its application in different specimens: urethral, endocervicales, urine that allow the detection and prevention of the infection, to offer the proper treatments and the reduction of the morbidity and the transmission.

Key words: Chlamydia trachomatis, Chlamydia infection, Women sex workers, PCR, Diagnostic, Prevalence.

Introducción

Las clamidias son los patógenos humanos más comunes e importantes como problema de salud pública mundial (1). La infección del tracto genital por Chlamydia trachomatis (CT) es la enfermedad de transmisión sexual de notificación obligatoria más común en los departamentos de salud y del Centro de Prevención y Control de Enfermedades del inglés, Center for Diseases Control (CDC) de los Estados Unidos (2). Este reporte a su vez sustenta las altas tasas (290.3) de infecciones clamidiales en mujeres norteamericanas desde 1995, seis veces más alta que en hombres. Se estima que más de 4 millones de infecciones ocurren anualmente (1). Es la principal causa de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), embarazo ectópico e infertilidad, y su transmisión perinatal causa conjuntivitis y neumonías neonatales. (3, 4)

Este grupo de clamidiales, son bacterias Gram negativas, con un tamaño aproximado de 300 nm. Son parásitos obligados que se replican en una vacuola en el citoplasma de células eucariotas. Estudios de comparación de las secuencias de la subunidad pequeña del ARN ribosomal (rRNA) (16 S) han señalado que evolutivamente pertenecen al dominio Bacteria, el orden Chlamydiales, familia Chlamydiaceae y un género único Chlamydia (5)

Un 70 % de las personas infectadas son asintómaticas o cursan con sintomatologías muy leves, lo que facilita su transmisión y aumenta el riesgo de enfermedad aguda, además de las serias secuelas debidas a la infección prolongada.

En Costa Rica pocos estudios de la infección por Chlamydia trachomatis han sido publicados debido a la falta de pruebas de laboratorio disponibles para su tamizaje y diagnóstico. Por ende la prevención y cuidados del paciente aún no son satisfactorios.

Según las políticas del Centro de Prevención y Control de Enfermedades (1), una estrategia de prevención más agresiva contra Chlamydia trachomatis es ahora posible con la disposición de otros ensayos que no involucran el cultivo, método difícil y lento, pero que aún se usa como prueba estándar de oro para la identifi cación. Actualmente existen una serie de ensayos más económicos y eficaces para su empleo como la metodología de la Reacción en cadena de la Polimerasa del inglés Polimerase Chain Reaction (PCR), por su sensibilidad y rapidez, viene a ser una de las más utilizadas (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12).

La gonorrea y otras infecciones transmitidas sexualmente pueden presentar los síntomas similares a una infección por Chlamydia trachomatis. Es importante conocer la etiología de la infección ya que por ejemplo la penicilina tiene efecto sobre la gonorrea pero no sobre la Clamidia. Esta última puede ser fácilmente tratada y curada con antibióticos. La oflaxacina y la azitromicina son efectivas en una sola dosis en 500 mg, Tetraciclina y doxiciclina 100 mg oralmente dos veces al día por siete días. Oflaxacina o amoxicilina 300 mg dos veces al día / 7 días. Eritromicina 500 mg cuatro veces al día / 7 días. Sulfisoxazol (sulfafurazol) 500 mg 3 veces al día / 10 días. (1, 13)

El presente estudio es un aporte al conocimiento de Chlamydia trachomatis como agente causal de enfermedad de transmisión sexual, en Costa Rica y el resto de Centroamérica. Como ya se mencionó anteriormente en Estados Unidos es un problema de salud pública importante, que es una enfermedad de notificación obligatoria y que afecta a una gran mayoría del sexo femenino (14, 15,16); y por lo tanto, es necesario conocer la prevalencia en grupos de alto riesgo en Costa Rica para poder demostrar la necesidad de diagnóstico en nuestra población, para la toma de medidas apropiadas de prevención y control.

El objetivo de este estudio es determinar los factores de riesgo sociales y biológicos asociados a la infección por Chlamydia trachomatis en un grupo de alto riesgo, mujeres trabajadoras de sexo (MTS), con el fin de contribuir a la definición de estrategias de diagnóstico, prevención y tratamiento de la enfermedad.

Materiales y métodos

Descripción de los grupos de estudio

Este estudio es de tipo descriptivo transversal prospectivo y se realizó en el periodo de noviembre de 1997 a marzo de 2000. Se tomaron muestras de orina y / o endocervicales de un grupo de 457 mujeres trabajadoras de sexo que asistieron a la consulta del Departamento de Control del SIDA y Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), para ese entonces del Ministerio de Salud, actualmente parte de la Caja Costarricense de Seguro Social las cuales fueron recolectadas de lunes a jueves. A todas las mujeres se les explicó por parte del personal del Departamento el proyecto y se les entregó hoja de consentimiento informado, si deseaban participar debían leer y firmar y se les entrevistó para completar el cuestionario, precodificado y diseñado para establecer factores de riesgos biológicos asociados a la infección por Chlamydia trachomatis como la edad, el uso de barreras anticonceptivas, número de compañeros sexuales y la edad de inicio de las relaciones sexuales, entre otros, la proporción de mujeres asintómaticas y las que presentan algún síntoma y la relación entre el diagnóstico clínico médico y la infección por Chlamydia trachomatis.

Para establecer factores de riesgo sociales, se consideraron factores demográficos como estado marital, residencia, ocupación y nivel educacional.

Recolección de muestra endocervical

Para la recolección de muestras endocervicales, se procedió de la siguiente manera: primero se remueve el mucus del exocervix con un aplicador de dacrón, algodón, rayón, ya que otros pueden ser tóxicos para las células de cultivo o para las Clamidias (el cual fue suministrado) y este se descarta. Un nuevo aplicador se inserta dentro del canal endocervical hasta que la punta de algodón no sea visible. Se rota de 3 a 5 segundos, evitando el contacto con las mucosas vaginales. Posteriormente se coloca dentro de un tubo de transporte, quebrando la parte que sobresale.

Un segundo aplicador, se introduce para la recolección de muestra en las mismas condiciones anteriores (dos aplicadores por persona), una vez finalizada la recolección, el tubo se cierra con presión, se rotula y transporta al laboratorio del Centro Internacional de Investigación y Adiestramiento Médico conocido por sus siglas en inglés ICMRT, en una gradilla para tubos, dentro de una hielera plástica de acuerdo a la instrucciones de transporte seguro.

Recolección de muestras de orina

Cada mujer seleccionada procedió a recolectar de 20 a 50 ml de la primera micción de orina (orina retenida toda la noche). Cuando esto se dificultó se utilizó orina retenida por un mínimo de 2 horas. Las muestras se recolectaron en frascos plásticos estériles con tapa sin preservantes y rotulados adecuadamente y se transportaron al laboratorio del ICMRT (cumpliendo la normativa de transporte seguro) a temperatura ambiente dentro de las 12 horas siguientes.

Procesamiento de las muestras

Exudado endocervical

Las muestras de exudado endocervical se almacenaron en el laboratorio del ICMRT por un período no mayor de 12 horas a 2 - 8º C antes de ser procesadas y aquellas muestras que no se les podía procesar por el factor tiempo o falta disponibilidad del equipo de amplificación, se congelaron a -20º C. Muestras almacenadas a temperatura ambiente por más de 12 horas no se utilizaron para el análisis.

Luego de descongelar la muestra, se agita vigorosamente por 30 segundos en un vortex para separar las células del aplicador y se escurre este contra la pared del tubo. El aplicador se elimina en un recipiente con solución de hipoclorito de sodio de 5% - 10%. El tubo con la muestra se centrifuga a 3000 rpm por 10 minutos. El sobrenadante se decanta y elimina en un recipiente con hipoclorito de sodio.

El precipitado celular se resuspende con 1 ml de tampón de fosfatos (PBS) se preparó dos alícuotas de 500 µl, una para procesar y extraer el ADN y la otra se almacenó a - 40º C o - 70º C, en un banco de muestras y para estudios posteriores de genotipos circulantes de Chlamydia trachomatis.

Orina

La orina se observa visualmente por la presencia de algún precipitado o formación de cristales, si este estaba presente la muestra se incuba a 37º C por 30 minutos para disolver el material precipitado. Según la literatura la presencia de pequeñas cantidades de precipitado no interfieren con el proceso.

La muestra se mezcla, 3 -10 segundos con vortex. Se transfiere 7-8 ml a un tubo cónico plástico, limpio, de 15 ml y se tapa. Se centrifuga a 1500 xg por 10 minutos a temperatura ambiente.

El sobrenadante posteriormente se descarta, el precipitado celular se utiliza para la extracción de ADN. Se congela una alícuota de orina a -40º C para estudios posteriores.

Extracción de ADN

La extracción de material nucleico en todas las muestras se realizó con el sistema QIAamp Tissue Kit (Quiagen), el ADN extraído se puede congelar por tiempo indefinido a -20º C. El precipitado celular de las muestras de orina se resuspendió en 200 µl de Tampón de solución Fosfatos Ph7.4 (PBS); en las muestras de endocervicales se centrifugó los 500 µl de muestra a 5000 rpm por 5 min. para obtener el botón de precipitado y luego se resuspendió en 200 ul de PBS. La extracción se llevó a cabo de acuerdo a las recomendaciones de la casa comercial. Adicionalmente al menos un 35% del total de las muestras se procesaron con el sistema de Roche Amplicor, de acuerdo al protocolo de la casa comercial. El ADN extraído por este método tiene un plazo máximo de conservación de 7 días, almacenados de 2 a 8º C.

Amplificación y detección del DNA para Chlamydia trachomatis

La metodología aplicada fue la de COBAS AMPLICOR PCR Diagnostic de Roche. Según las recomendaciones del fabricante y fue realizado en el laboratorio del ICMRT.

Como herramienta para el análisis de los datos se utilizó el Software estadístico SPSS. Inc Versión 14. Se establecieron distribuciones por frecuencias, regresiones logísticas para determinar riesgo, tablas de 2xK (tablas de contingencia) para determinar sensibilidad del método. Correlaciones entre variables y probabilidades. En todos los casos se utilizará intervalos de confianza del 95%.

Resultados

En relación al lugar de residencia de las MTS que asistieron a la consulta del Departamento de Control del SIDA y Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), el mayor número procedían de la provincia de San José 72% (329), seguido en orden descendente por Alajuela 4,6% (21), Cartago 4,2% (19), Limón 4,2% (19), Heredia 2,8% (13), Guanacaste 1,2% (5) y Puntarenas 0,9% (4). San José también presentaba el mayor número de infectadas por Clamidia 55 de las 67 (82%) positivas. 47 no responden.

Con respecto a la nacionalidad de las participantes en el estudio, un 71,8 % (328) son costarricenses de las cuales 53 de 67 tenían infección por CT, un 26,9% (123) procedían de otro país 14 con presencia de CT, un 46,6% provenían de República Dominicana, un 42,5% de Nicaragua y el resto eran Colombianas, Hondureñas, Salvadoreñas.

Las edades con mayor frecuencia fueron de 16 a 41 años de edad con un 87,3% (401) de la población total participante, así como el mayor número de infectadas por CT se encontró en este grupo etario. Ver Cuadro Nº 1. El promedio y la mediana fueron de 29 años, la moda de 26 años, la edad menor 16 y la mayor 61 años.

Con respecto al estado civil de las mujeres participantes un 60,2% (271) de las mujeres que ejercen la prostitución son solteras, de ellas 45 (67%) estaban infectadas por CT, un 23,3% (105) poseen un compañero sexual, 12 con CT y un 16.5% (74) en algún momento tuvieron un compañero estable pero en el momento de la entrevista no, de ellas 10 estaban infectadas por CT.

Las MTS que manifiestan mantener una pareja sexual estable representan un 31% (136) y un 68% (300) dicen no tener pareja sexual estable y un 4% no responden, según Cuadro Nº 1 el 30% de las MTS infectadas si poseen pareja estable y el 66 % no.

El grado de escolaridad de las mujeres trabajadoras del sexo es bajo, un 5,9% (27) refieren no tener ningún estudio y un 59,9% (272) llegaron a la etapa primaria ya sea completa o incompleta. Al colegio solo asistieron un 30,2% (137) un 3,7% universitaria incompleta y solo una con universitaria incompleta.

La presencia de infección por CT se presenta en los niveles de escolaridad bajos. El Cuadro N° 1 muestra un resumen de las características y la infección por Chlamydia trachomatis.

Los métodos anticonceptivos de mayor uso fueron: el uso del condón y la píldora, con un 56,2% y 36,1% respectivamente, se trató de evidenciar si el método meses antes era diferente al que utilizaron en el último mes antes de la toma de muestra, pero fueron de nuevo el condón y píldoras, con un 58,2% y 29,8%. Además no solo usaban un método sino una combinación de dos. No hubo correlación entre el método y la infección por Chlamydia trachomatis.

La edad de inicio de las relaciones sexuales más frecuente fue en el grupo etario de 13 a 19 años, para un 86.3%.

Edades más vulnerables a la infección de Chlamydia trachomatis y otras infecciones de transmisión sexual (ITS).

Un 48,1% de las MTS manifiestan tener de 10 a 50 relaciones sexuales por semana, factor preponderante en la posibilidad de aumento de riesgo de adquirir la infección por Chlamydia trachomatis y otras ITS. Un 47,8% poseen uno o dos clientes por día.

El 38% (178) de las MTS utilizan o consumen algún tipo de droga, siendo el alcohol la más usada con un 86% (156), un 1,3% refieren el uso de cocaína, 2,6% uso de otras drogas y un 0,9% el consumo de dos drogas o más. El 45,5% (208) manifiestan fumar y el 52,1% no fuman un 2,4% que no responden. Ver Cuadro N° 2.

El historial de antibióticos usados por las MTS, mucho antes de la toma de muestra y en los dos meses previos están relacionados con la inhibición de una posible infección o a la resistencia bacteriana que se pudiese generar en el caso de una mala automedicación o un mal seguimiento de las instrucciones de toma. La tetraciclina es uno de los antibióticos de uso más frecuente para el tratamiento de la infección por clamidia, aunque ejecutando tablas de contingencia de dos por dos el uso de uno o más antibióticos no fue un margen preponderante en la no detección de infección por clamidia. Los antibióticos más utilizados durante los dos meses previos a la toma de muestra para el estudio fueron tetraciclina (45,9%), penicilina benzatinica (5%), cefalexina (1,9%), metronidazol (1,6%), ciprofloxacino en combinación con tetraciclina (1,6), y ampicilina (1,3%).

Los antibióticos más usados en el último año fueron cefalexina en combinación con tetraciclina con 26%, penicilina benzatinica con un 19,2%, ampicilina con 5,5%, doxiciclina con 4,1%.

Características clínicas en las MTS y de las muestras recolectadas

Se observó la presencia de flujo vaginal en 48,8% (207) de las muestras recolectadas, 31 de las cuales tenían la presencia de infección por CT y 36 con infección pero sin flujo.

La leucorrea fue vaginal 29,5%, cervical un 21,4%, y ambos 17,4 %, de las cuales 23, 12 y 14 MTS tenían la infección por clamidia respectivamente.

No se presentó leucorrea en 31,6 % de las MTS con 16 positivas por CT.

Con el color de la muestra un 37,8% eran transparente, 19 con CT positivo, 34,1 de color blancuzcas con 17 positivas por CT, 21,3 % amarillentas 12 CT positivas, 3,4% eran verduscas 3 de las cuales eran CT positivas y oscuras un 3,4%.

La presencia de dolor pélvico fue en un 18,6% 9 con CT, el dolor vaginal en un 2,1% 3 con infección por CT, ambos tipos de dolor en un 0.9 % y ningún tipo de dolor se manifiesta en un 78,4 % de las cuales 55 (82%) con presencia de infección por CT.

Con presencia de eritema vulvar un 3.8% una con infección por CT, vaginal 4,5% 4 con CT, ninguno 89,7% de las cuales 62 (92%) con infección por CT y ambos vulvar y vaginal un 2,1%.

Con prurito vaginal se refieren un 5,4%, vulvar un 9,8 %, ambos un 3,3 % y ningún tipo de prurito 86,9 % de las cuales 60 (90%) tenían infección por CT.

Solamente un 1,9 % de ellas presentan ulceraciones. El tipo de ulceración es mitad vaginal y vulvar, única y de aspecto friable con presencia de dolor.

En relación a la presencia de adenopatía dolorosa solo un 1,4%.

Las tablas cruzadas de la presencia de infección y su ausencia con cada una de las características clínicas anotadas por el médico en el cuestionario, no tuvo ninguna relación significativa con infección por clamidia.

No se observa ninguna relación con el diagnóstico clínico y la infección por Chlamydia trachomatis, un 54,1% de las MTS no presentaban sintomatología alguna, y un 83 % ningún diagnóstico clínico ni sintomatología alguna asociada a la infección por clamidia, el Cuadro Nº 3 muestra un resumen del diagnóstico clínico y la presencia de infección. A las MTS que asistieron a la Consulta y ameritaban tratamiento por cualquier otra patología se les dio a un 14% metronidazol y 10 % ciprofloxacino en combinación con tetraciclina, a un 2,2% miconazol, 3,1% tetraciclina con ciprofloxacina y metronidazol, un 1,9% metronidazol con trimetoprima con sulfametoxazol, ciprofloxacino y tetraciclina.

A todas las MTS positivas por C. trachomatis se les dió tratamiento, se solicitó nueva muestra para control dos meses después a las que consultaron se les repitió el ensayo y solo una de ellas persistió positiva.

Del total de las MTS analizadas por PCR de Chlamydia trachomatis un 14,7% (67 muestras) presentaron la prueba positiva ya sea en la muestra de orina, endocervical o en ambas.

Siete de las mujeres positivas en las muestras de orina no son detectadas en la muestra de endocervical, al medirles la concentración de ADN en los exudados de endocervicales correspondientes resultaron muy bajas.

Esto puede deberse principalmente a un incorrecto arrastre de material por mala toma de la muestra. Por otra parte 14 muestras de endocervicales positivas son negativas en las muestras de orina y esto se explica probablemente por la presencia de inhibidores en la misma, o al no acatamiento de las instrucciones en la toma de muestras, sobretodo en las horas de retención necesarias.

Discusión

La infección de Chlamydia trachomatis a nivel mundial es de gran interés de Salud Pública, es una de las enfermedades de transmisión sexual más prevalente en los Estados Unidos y Europa, de ahí que es de reporte obligatorio su diagnóstico (1,2,14). Además de producir secuelas importantes en órganos femeninos y masculinos, como uretritis, cervicitis, enfermedad Pélvica Inflamatoria y esterilidad entre otras, su transmisión perinatal es causante de conjuntivitis, y neumonías infantiles (1, 14, 17, 18, 19, 20). En Costa Rica es poco lo que se ha trabajado en el diagnóstico por etiología y lo que se maneja es el diagnóstico sindrómico. No obstante el diagnóstico clínico no está relacionado con la positividad encontrada con la prueba de PCR para Chlamydia trachomatis, donde un 80% de las mujeres que sufren la infección son asintómaticas y alrededor de un 52% de los varones, por lo tanto si el manejo es solamente de índole clínico, el diagnóstico y la prevención de la enfermedad no se llevarían a cabo eficientemente (10, 14, 16, 21). El 83% de las mujeres no presentan sintomatología alguna, hecho presente en este estudio, por lo tanto es evidente la necesidad de que las autoridades de salud institucionalicen el diagnóstico de laboratorio, con pruebas sensibles y específi cas, para brindar tratamientos tempranos y evitar las secuelas de la infección y una gran economía en hospitalizaciones y asistencia sanitaria a las personas infectadas. Además la detección de los infectados asintomáticos permitiría el tratamiento oportuno y la disminución de la morbilidad y la transmisión (21, 22, 23).

Es importante establecer programas de prevención dirigidos a los individuos de mayor riesgo, como los de múltiples con compañeros o compañeras sexuales, personas con antecedentes de infecciones de transmisión sexual. Dentro de estas poblaciones de riesgo, las mujeres comercializadoras del sexo son una población muy expuesta con factores sociales, de comportamiento y estilo de vida para adquirir la infección por clamidia y transmitirla. (24)

En el presente estudio se documenta una prevalencia general de un 14,7% de infección por clamidia y las MTS cuyas edades se encuentran entre 16 a 35 años, presentaron la mayor prevalencia de infección por Chlamydia trachomatis, además son las de mayor actividad sexual y están en la etapa reproductiva, condición que además de ser de riesgo para ellas y sus múltiples compañeros sexuales, lo será también ante la posibilidad de un embarazo, para el niño y las patologías asociadas (14, 25).

El condón es la barrera anticonceptiva y de prevención de la transmisión más recomendada (24), solo alrededor de un 56,2 % lo utilizan y lo combinan con otro método por lo tanto, es importante promover aún más el uso correcto del condón para prevención de la infección por CT y otras ITS.

Un 23,3% de las MTS poseen un compañero con el que conviven, condición que debe de contemplarse al momento de instaurarse políticas de diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica con este agente infeccioso.

La edad de inicio de las relaciones sexuales se da en un periodo temprano, de 13 a 19 años, condición importante en la susceptibilidad mayor a la infección.

Por otra parte la falta de técnicas de laboratorio para un diagnóstico certero, temprano y confi rmatorio, permite la permanencia de la infección y la probabilidad de padecer cualquiera de las secuelas graves e importantes enunciadas anteriormente. (14, 25) También aumenta la dispersión de la infección, por no existir una política de reporte obligatorio y planes de prevención.

El 91 % de las MTS participantes en este estudio eran del área metropolitana, con un 54% de educación escolar o menor, lo cual se debe de considerar en los programas de promoción de la prevención y las campañas que se puedan implementar en el futuro.

Es importante recordar que por ser una enfermedad infecciosa, la prevención juega un papel importante en su control (1, 24). Algunas de las pautas a tomar en consideración en este campo son las siguientes:

- Cambios de comportamiento tendientes a reducir el riesgo de adquirir o transmitir la infección, como la disminución del número de compañeros sexuales, no tener relaciones sexuales a temprana edad y el uso de barreras anticonceptivas, específicamente el condón.

- La detección y el tratamiento de personas con infección por clamidia antes de que infecten a sus compañeros al igual que las mujeres embarazadas antes que infecten a sus niños. Es importante dar tratamiento conjunto a la pareja.

- El tamizaje en las poblaciones en riesgo, es esencial para la detección y tratamiento, especialmente porque muchas mujeres son asintomáticas y la infección persiste por un período extenso, además se debe brindar control diagnóstico de laboratorio cada seis meses a las MTS (14, 21, 22, 23).

- La educación y preparación de los trabajadores de salud, para el reconocimiento de la enfermedad. La consejería o consultoría a todos los pacientes sexualmente activos.

- Monitorear la repuesta del tratamiento en las MTS infectadas y el control en sus compañeros (21,23, 22).

- La implementación de técnicas de laboratorio como las de amplificación nucleica que son más sensibles y específi cas y su aplicación rutinaria para el diagnóstico temprano, oportuno y efectivo (22,23).

Hay varios principios de pruebas moleculares de laboratorio que pueden ser usadas para diagnosticar una infección por clamidia como la reacción en cadena de la Ligasa, (LCR), la amplifi cación mediada por trascripción (TMA) y la PCR (12, 18, 26, 27, 28, 29), las cuales permiten realizar las pruebas con una muestra de orina o con una muestra obtenida de la uretra masculina o del cuello uterino en mujeres (30,31) por medio de un hisopo de algodón.

Para todas las pruebas de diagnóstico la sensibilidad y especificidad están directamente relacionadas con la correcta recolección de las muestras y su transporte. La recolección de muestra debería incluir la célula huésped que aloja el organismo (células epiteliales). Aquellas que contengan solo secreciones o exudados no son satisfactorias, ni las que presentan una concentración baja, por lo tanto es importante hacer hincapié al personal que toma las muestras como a la persona que va a recolectarla, sobre la importancia de una buena muestra para un buen diagnóstico de laboratorio. Problemas encontrados en algunas de las muestras del presente estudio se evidenciaron al tomar y analizar dos diferentes tipos de muestras (endocervical y orina) (22).

Los resultados de esta investigación permiten recomendar que se implemente una estrategia de control de la infección por Chlamydia trachomatis, realizando en forma de rutinaria ensayos de diagnóstico como la PCR. Se ha demostrado que esta intervención es factible y de costo efectivo para la detección, tratamiento y seguimiento de las MTS con ITS y sus contactos (22, 23).

Finalmente, cabe mencionar que este trabajo brinda un aporte académico importante y permite establecer parámetros de comparación y necesidades de estudios futuros que se deben implementar, además de que sirve como base para demostrar que la aplicación de metodología diagnóstica de amplificación nucleica como la PCR es aplicable en Costa Rica.

Agradecimientos

Los autores agradecen la colaboración brindada por el laboratorio del Centro Internacional de Investigación y Adiestramiento Médico, CIIAM, conocido por sus siglas en inglés como ICMRT, por el equipo, reactivos e infraestructura necesaria para llevar a cabo este proyecto. Además al personal del departamento del Control del SIDA e ITS por las entrevistas y recolección de muestras.El financiamiento fue posible gracias al aporte de la Comunidad Económica Europea, FUNDESIDA, y el ICMRT.

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1* Correspondencia. Dirección General de Gestión Regional de Servicios de Salud. CCSS, Departamento de Regulación y Sistematización de Servicios de Salud Área Laboratorios Clínicos.

2. ICMRT. Facultad de Microbiología. San José.

3. Unidad del Control del VIH/SIDA y Enfermedades de Transmisión Sexual.

4. Hospital Dr. Rafael Calderón Guardia