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Revista Costarricense de Ciencias Médicas

Print version ISSN 0253-2948

Rev. costarric. cienc. méd vol.25 n.3-4 San José Dec. 2004

 

Agentes de onicomicosis en Costa Rica

Ingrid Salas-Campos1*, Olga Chaves-Madrigal2

Resumen

La onicomicosis es la patología en uñas más frecuentemente descrita en la literatura. Además de los dermatofitos y las cándidas, otros hongos se han identificado como agentes primarios de onicomicosis, entre ellos Fusarium sp., Aspergillus spp. y Scopulariopsis brevicaulis. En este trabajo se estudiaron 330 pacientes remitidos al laboratorio clínico del Hospital Calderón Guardia, por afecciones en las uñas de los pies. A 206 pacientes se les diagnosticó onicomicosis, de los cuales 119 fueron sólo por examen directo, 83 por examen directo y cultivo, mientras que 4 fueron solo por cultivo del agente etiológico en forma repetida. Entre los hongos identificados está Fusarium sp., hongo que no responde al tratamiento convencional que se administra a los dermatofitos, lo que resalta la importancia de identificar el agente involucrado en las onicomicosis.

Palabras clave: Onicomicosis, Fusarium, Aspergillus.

Abstract

Dermatophytes are the most common etiological agent of onychomycosis, however Fusarium sp., Aspergillus sp. y Scopulariopsis brevicaulis have been identified as primary agent. In the present work we attended 330 patients which onychopathies in the clinical laboratory of the Hospital Calderon Guardia. In total 206 patients were diagnosed with onychomycosis. Of these patients, 119 were diagnosed only by direct examination, 83 by both direct examination and culture, and 4 only by culture of the etiological agent. Fusarium sp. was identified among the agents of onychomycosis. This fungus respond very poorly to antifungals commonly use in onychomycosis cause by dermatophytes. Thus, our finding point out the important of the identification of the etiological agent of onychomycosis.

Key words: Onychomycosis, Fusarium, Aspergillus.

Introducción

Las onicomicosis o infecciones por hongos en las uñas son consideradas las onicopatías más frecuentes en todo el mundo, con una prevalencia del 40% (1) y aunque no constituyen un problema médico que comprometa la vida del paciente, se asocian con implicaciones estéticas que afectan la vida personal, social y profesional de quien la padece (2). Con relación a su etiología, hasta hace unos años los únicos agentes reconocidos eran dermatofitos y Candida spp. Entre los primeros, la especie más frecuentemente informada en diversos países, incluyendo Costa Rica es Trichophyton rubrum (3,4) Sin embargo, recientemente esa estrecha gama de agentes etiológicos se ha ampliado, incluyendo a otros agentes, que previamente eran considerados contaminantes de laboratorio; entre estos figuran Fusarium spp. Aspergillus spp. y Scopulariopsis brevicaulis y otros menos frecuentes como Curvularia spp., Alternaria spp. y Scytadilium dimidiatum (5)

Los cuadros de onicomicosis asociados a Fusarium spp. son más frecuentes en las uñas de pies y la afección más común es de tipo distal-lateral-subungueal y totalmente distrófica (6) Además, en algunos países se informa que Fusarium spp. es el agente más frecuente en este tipo de lesiones o bien es el segundo entre los no dermatofitos (7) Contrario a la inocuidad de las onicomicosis, en el caso de Fusarium spp. se ha descrito una complicación colateral debido a la posible diseminación sistémica de este agente, tal como ha sido informado en pacientes inmunocomprometidos; por esta razón, se ha sugerido que en este tipo de pacientes es necesario estudiar exhaustivamente los posibles nichos colonizados, ya sea transitoriamente o donde el hongo se haya establecido como un agente infeccioso (8-10) Esto resalta la importancia clínica que puede presentar Fusarium spp. en hospederos debilitados y cuyo sistema inmune no responde satisfactoriamente debido a enfermedades de fondo o tratamientos inmunosupresores.

Las razones anteriores estimulan la investigación de Fusarium spp. en nuestro medio, ya que se ha identificado en pacientes que acuden a la consulta del Hospital Calderón Guardia, San José, Costa Rica.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de enero a noviembre del 2004, que involucró a todos los pacientes que fueron remitidos al Laboratorio Clínico del Hospital Calderón Guardia, debido a problemas en uñas de los dedos de los pies. De cada paciente se tomó una muestra de detritus celulares subungueales y en los casos que presentaban inflamación periungueal se hizo un raspado del tejido afectado.

A cada muestra se le realizó un examen directo en KOH al 40% y se observó al microscopio para buscar elementos fúngicos. Además, el material se cultivó en Agar Glucosado de Sabouraud (AGS) y en medio con cloranfenicol y actidiona (Mycosel) Las placas de cultivo se incubaron a temperatura ambiente por al menos 15 días. La identificación de los hongos filamentosos se hizo con base en las características macroscópicas de la colonia y las microscópicas haciendo la observación en el medio de montaje de Azul de Lactofenol (ALF) Las levaduras se identificaron mediante pruebas metabólicas empleando el sistema automatizado Vitek ®.

Resultados

En los 11 meses del estudio se atendieron 330 pacientes con afecciones en las uñas de los pies. En 206 (62,4%) de ellos se diagnosticó onicomicosis ya fuese mediante la observación del agente en el examen directo o mediante cultivo y en 124 (37,6%) no se obtuvo evidencia de infección micótica (examen directo y cultivo negativo) De los 206 pacientes con onicomicosis, en 83 (40%) el diagnóstico se realizó mediante el examen directo y el cultivo del agente involucrado (Cuadro 1) En tanto que en 119 (58%) el diagnóstico se basó exclusivamente en el examen directo, ya que en los cultivos no se logró aislar el agente fúngico. Por el contrario, en 4 casos (2%) asociados a Fusarium spp. el diagnóstico fue realizado mediante el aislamiento del agente en forma repetida.

En el cuadro 1 se resumen los hallazgos, tanto del examen directo como del cultivo. Los agentes aislados e identificados en 28 (13,6%) casos fueron dermatofitos, que correspondieron a 24 aislamientos de Trichophyton rubrum, en segundo lugar estuvo Microsporum gypseum con 3 (11%) y Epidermophyton floccosum en un caso. El otro grupo de agentes aislados correspondió a diferentes especies de Candidaspp., con 44 (21,3%) aislamientos. Del género Fusarium spp. se aislaron 13 cepas (6,3%)

Discusión:

El diagnóstico temprano y certero de las onicomicosis y el establecimiento de una terapia apropiada según el agente etiológico es indispensable en la resolución de esta infección, lo cual libra al paciente de una carga social asociada al problema estético de estas infecciones.

El examen micológico de las uñas es indispensable para hacer el diagnóstico diferencial de otras onicopatías que presentan cambios ungueales similares a la onicomicosis, entre ellos la psoriasis, onicogrifosis, onicolisis crónica, hemorragia subungueal y carcinoma subungueal de células escamosas entre otros, con lo cual se puede orientar el tratamiento (2, 11, 12) En este estudio, de los 330 pacientes remitidos la laboratorio con afecciones en uñas de los pies, al 64% se le diagnóstico onicomicosis, ya fuese por el resultado del examen directo, el cultivo o de ambos. Estos datos son similares a los informados por otros autores que describen porcentajes de onicomicosis en pacientes con onicopatías de 58% (4, 5) y 78 % (13)

Para un buen examen micológico las muestras clínicas de uñas deben ser tomadas por un profesional entrenado, ya que de la cantidad y de la calidad de la muestra obtenida depende el diagnóstico (11) y, la habilidad y experiencia del microbiólogo que los realiza juega un papel preponderante. Como rutina el examen directo se ha hecho con KOH al 40%, sin embargo el uso del blanco de calcoflúor aumenta la probabilidad de encontrar los elementos fúngicos en la muestra (14) En el presente trabajo el 58% de las onicomicosis se diagnosticaron solo con el examen directo, lo que también se ha informado en otras latitudes (2, 15) La dificultad para el aislamientos de los hongos de las uñas de los pies es bien conocida (2), aún en los mejores laboratorio existe un alto porcentaje de cultivos falsos negativos (11) Esto puede deberse en algunos casos a que el paciente ha tomado o está tomando medicamentos antifúngicos (4); además se debe tener en consideración que la muestra debe tomarse del sitio apropiado, o sea de áreas recién infectadas y que los hongos se encuentran en las capas más bajas de la lámina ungueal y rodeados por queratina que podría impedir el desarrollo de colonias (1, 4, 16, 17)

Para muchos autores los principales agentes de onicomicosis son los dermatofitos (7, 18), sin embargo los casos de onicomicosis por otros hongos no dermatofitos está incrementando. En algunos países europeos las infecciones por estos hongos representan entre 1,5 -6 % de todas las onicomicosis (5), en la India el 39% (7), en Pakistán el 11% (19) Por mucho tiempo se vieron a los no dermatofitos sólo como la causa de infecciones secundarias, invadiendo uñas traumatizadas o con alguna enfermedad debilitante como psoriasis o insuficiencia circulatoria por diabetes (4), sin embargo actualmente se están considerando como agentes primarios de onicomicosis (5) Estos agentes se están presentando con más frecuencia en pacientes que tienen oficios relacionados con la agricultura o jardinería (5)

En la distribución geográfica de estos agentes fúngicos se presentan variaciones, así, en la India Aspergillus spp. y Fusarium spp. son los más frecuentes (7), en Dimanarca el Scopulariopsis brevicaulis (4), en Estonia S. brevicaulis y Acremoniun spp. (20), en Pakistán Fusarium spp., Aspergillus spp. y S. brevicaulis (19), en Europa es Aspergillus spp. (13) En Costa Rica Fusarium spp. está siendo aislado cada vez con más frecuencia en onicomicosis e incluso se ha encontrado afectando el área interdigital (observación personal, Ingrid Salas) y en otros países ya hay casos reportados de afecciones en uñas de la manos (6). No debemos de olvidar que la onicomicosis por Fusarium spp. se ha reportado como fuente primaria de invasiones sistémicas por este hongo en pacientes inmunocomprometidos (8-10) Es por esta razón que se recomienda hacer los cultivos de casos sospechosos de onicomicosis en medios con y sin actidiona ya que estos agentes son sensibles a este compuesto. Además de hacer repeticiones del cultivo en caso de obtener un examen directo positivo y de no aislarse ningún hongo o alguno de estos agentes, ya que se tiende a considerarlos como contaminantes.

La identificación del agente que causa la onicomicosis es importante ya que para los dermatofitos el ketoconazol y fluconazol son efectivos, sin embargo no tienen efecto contra los hongos no dermatofitos (21) Se ha observado que el itraconazol y la terbinafina tienen algún efecto sobre S. brevicaulis, Aspergillus spp. y Fusarium spp. (4, 22) También se ha probado con buenos resultados la combinación de estos antimicóticos sistémicos con la eliminación parcial o total de la uña, seguido del uso tópico de ciclopirox en crema o en laca y de bifonazol (1, 21)

Dado que entre las micosis superficiales, la onicomicosis es la más difícil de manejar por ser una infección crónica, con propensión a las recaídas, si el tratamiento no se da por el tiempo requerido y han aparecido hongos diferentes a los dermatofitos como agentes etiológicos, la identificación del hongo involucrado se ha vuelto indispensable para garantizar que el tratamiento implementado sea el apropiado para cada caso. En este trabajo se encontró Fusarium spp. como el hongo no dermatofito más frecuente, sin embargo Aspergillus spp. y S. brevicaulis se han aislado en otros hospitales en menor proporción.

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1*. Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.Tel-Fax: 207-5436. Correo electrónico: ingrids@cariari.ucr.ac.cr

2. Lab. Clínico Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia, CCSS. San José, Costa Rica.