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Revista Costarricense de Ciencias Médicas

Print version ISSN 0253-2948

Rev. costarric. cienc. méd vol.25 n.1-2 San José Jan. 2004

 

Morbimortalidad maternofetal en embarazos
de mujeres mayores de 35 años

Joaquín Bustillos-Villavicencio 1*, Loretta Giacomin-Carmiol

Resumen

El embarazo en mujeres mayores de 35 años es de especial interés debido al aumento de complicaciones tanto maternas como fetales. En la actualidad es frecuente el retraso en la maternidad, por lo que es importante estudiar el impacto de los principales factores asociados a este grupo.

El presente estudio es de tipo retrospectivo observacional analizando un total de 376 embarazadas de 35 y más años ingresados al Servicio de Maternidad del Hospital Maximiliano Peralta, entre el 1 ° de julio del 2001 y el 30 de junio del 2002. Para tal propósito se obtuvo la información del Expediente Clínico mediante una Hoja de Recolección de Datos y se analizaron las variables más importantes comparándolas con las incidencias generales en la población.

El 56,1% de las pacientes tenían edades comprendidas entre los 36 y 40 años. El 88,2% tenían al menos 2 labores de parto previas. Aproximadamente el 84% de las embarazadas tuvieron embarazos a término y un 46,8% presentaron complicaciones, de las cuales las más frecuentes fueron RPM (7,9%), HIE (7,7%), HTA-HIE (5%) y SFA (3,2%). Las cesáreas representaron el 28% de los partos siendo la indicación más frecuente cesárea anterior (7,2%). Las complicaciones más importantes del parto fueron la hemorragia (12,2%) y los desgarros (11,4%). (De donde?) Se presentaron 8 óbitos durante el estudio. De lo anterior se deduce que el embarazo en mujeres añosas se asocia a mayores riesgos maternos que fetales.

Palabras clave: embarazadas tardías.

Abstract

Pregnancy in women 35 years and older is of special interest due to the increased maternal and fetal complications. Because of this and the rising incidence of delayed pregnancies, it’s considered important to study the impact of the principal risk factors associated to this group.

The present study is observational and retrospective. We analyzed 376 women of 35 years and older who were admitted to the Obstetrics Service in the Max Peralta Hospital in the period between July 2001 and June 2002. For this purpose information was gathered directly from the personal file using a designed recollection sheet and the most important variables were analyzed comparing them with the incidence of the general population.

56.1% of patients were 36 to 40 years old. 88.2% had at least 2 previous deliveries. Approximately 84% of pregnant women had a full term pregnancy and 46.8% of all patients had complications, been the most common the PROM (7.9%), pregnancy induced hypertension (7.7%), chronic hypertension with superimposed pregnancy induced hypertension (5%) and fetal distress (3.2%). The cesarean sections represented a 28% of deliveries, being the most frequent indication having a previous C-section (7.2%). The most important complications of delivery where hemorrhage (12.2%) and vaginal tears (11.4%). 8 fetal deaths were found during the study. From all this, it’s deducted that pregnancy in old women is associated with increased maternal complications.

Key words: pregnancy old women

Introducción:

El embarazo en mujeres de 35 años o mayores es más frecuente en la actualidad, debido a varias circunstancias que hacen postergar la maternidad, como la finalización de una carrera o de estudios superiores, la espera de una mejor situación emocional o laboral, la realización de ciertas metas, o por otro lado, la obtención de ciertos bienes materiales (1-2). Todo esto, aunado a una mayor esperanza de vida, hace que en la mujer muchas veces se retrase la maternidad. Si bien el embarazo en madres mayores a partir de cierta edad, conlleva el beneficio de una mejor atención (mayor estabilidad laboral), madurez y responsabilidad por parte de los padres, muchas de estas pacientes acarrean una serie de patologías médicas que afectan contra la salud de la madre y del producto (2,4). Además, el embarazo puede verse afectado por otra serie de factores intrínsicos o extrínsecos a éste como también se presentan en otros grupos etéreos (5-8). Por lo anterior consideramos que el estudio de este tema es importante, incluso para la Seguridad Social por el número creciente de pacientes que se atienden y muchas de ellas con embarazos en edades avanzadas.

Materiales y métodos

El presente trabajo es un estudio retrospectivo observacional, de los registros médicos de embarazadas con edades mayores o igual a 35 años (tardías), ingresadas al Servicio de Maternidad del Hospital Max Peralta de Cartago (HMP), del 1° de julio del 2001 al 30 de junio del 2002. Como población de estudio se escogió a las embarazadas añosas ingresadas al Servicio de Maternidad del HMP durante el periodo citado con parto intrahospitalario (criterios de inclusión), escogiendo a partir de esta población una muestra del 50% en forma aleatoria que fue la que se estudió (ya que se consideró una muestra representativa). De esta forma se seleccionó 786 pacientes (12,6% del total de partos en un año-6250-), de las que se escogió al 50%, mencionado, que corresponde a 393 embarazadas, de las cuales se descartaron 17 por tener datos insuficientes (la mayoría pacientes del Servicio de Pensión), quedando un restante de 376 personas para el estudio. Los datos se obtuvieron de los expedientes clínicos en el archivo de la Institución mediante una hoja de recolección de datos diseñada específicamente para tal propósito. Los factores a analizar fueron: edad (en años cumplidos), estado civil (casada, soltera, unión libre, divorciada o separada), residencia (domicilio al momento del estudio), paridad; gestas, paras, abortos, cesáreas (GPAC), edad gestacional (EG), patología del embarazo (complicaciones médicas y no médicas), fecha de parto (mes y año), presentación del producto (cefálico, pélvico u otra), forma de terminación del parto (espontáneo, inducido, conducido), tipo de parto (vaginal, fórceps, cesárea), indicación de cesárea (diagnóstico preoperatorio), complicaciones del parto (complicaciones periparto), peso del producto (pequeño hasta 2500g, adecuado 2501-3800g, grande 3801-4500g, macrosómico mayor 4500g), Apgar del neonato (al minuto y a los cinco minutos de nacido). El procesamiento y análisis de datos se facilitó con el uso del paquete de software Excel de Microsoft Office® para su respectivo tabulado y estudio.

Resultados

De las 376 pacientes analizados, el 56,1% estaban en el grupo de los 36 a los 40 años, 22,6% de 41 a 45, 1,6% eran mayores de 45 y las restantes 74 pacientes tenían 35 años. Un 70 % de las pacientes son casadas y un 14% viven en unión libre; el resto corresponde en orden descendiente a solteras, divorciadas, viudas y separadas. Para unas 214 pacientes de 376, o sea, para un 56,9%, era por lo menos la cuarta gesta, y el restante 43,1% tenían 3 o menos gestas. Se evidenció que 151 pacientes habían tenido ya por lo menos 3 labores de parto y que únicamente 37 pacientes eran primíparas. En este grupo de estudio, 103 pacientes tenían historia de abortos previos, donde un 77,6% de ellas presentaba un aborto y el resto 2 o más abortos. Del total de pacientes estudiadas, 125 habían tenido su labor de parto por cesárea, para las cuales en 75 de ellas era la primera cesárea y el resto tenían 2 o más partos por cesárea.

El embarazo a término se dio en 316 pacientes, labor de parto pretérmino en 50 casos y parto inmaduro en 2 casos, y únicamente 8 pacientes con embarazos prolongados. El número de partos es más alto en el último trimestre del año, siendo diciembre el mes con mayor incidencia.

El 94 % de los productos tuvieron una presentación cefálica y el restante 6% fueron presentaciones diferentes. Del total de partos vaginales, en un 74% la terminación fue espontánea, 23% conducidos y 3% inducidos. En este trabajo se observó que el 71% de las pacientes tuvieron su parto vía vaginal, un 1% vaginal con forceps y un 28% por cesárea. De las pacientes estudiadas, 71 de ellas presentaron complicaciones de la labor de parto, siendo las más frecuentes la hemorragia y el desgarro.

De los niños nacidos de estas madres añosas, un 78% tenían un peso adecuado al nacer, 13% se clasificaron como pequeños y 9% grandes para la edad gestacional (ningún niño resultó macrosómico). La mayoría de los niños presentaron un Apgar mayor a 7 y únicamente un 2% requirieron reanimación neonatal intensiva ya que tuvieron un valor de Apgar menor a 4 puntos al minuto de nacidos. Todos tuvieron puntajes Apgar mayor a 7 a los 5 minutos. De las 376 pacientes incluidas en el estudio, 176 presentaron complicaciones durante su embarazo.

Dentro de las patologías con mayor incidencia están: ruptura prematura de membranas (RPM) con 30 casos, 29 de hipertensión inducida por el embarazo (HIE) y 20 de hipertensión arterial (HTA) crónica con HIE sobrecargada. A los 105 pacientes del grupo de estudio, se les realizó parto por cesárea, siendo las indicaciones más frecuentes: cesárea anterior, desproporción cefalopélvica (DCP), sufrimiento fetal agudo (SFA) y la presentación pélvica.

Discusión

Predominaron en las gestantes con edades iguales o mayores de 35 años, el grupo de 36 a 40 años (56,1%), seguidas luego del grupo de 41 a 45 años (22,6%) y únicamente un 1,6% eran mayores de 45 años. Esto es importante ya que conforme aumenta la edad también lo hace la incidencia del síndrome de Down en los niños de estas mujeres; llegando a una incidencia de 1/25 en mayores de 45 años (3,4). En nuestro estudio no se presentó ningún caso de trisomía 21, ésto probablemente se debió a que sólo 6 pacientes se encontraron dentro de este grupo y la literatura habla de 4 casos de síndrome de Down por cada 100 pacientes (5). Aproximadamente un 19,7% del grupo tenían 35 años. La mayoría de las pacientes (70%) eran casadas, ésto probablemente se debió a que en nuestro país se practica la religión católica que tiene como fundamento el matrimonio y, a que Cartago es una provincia de costumbres primordialmente conservadoras. Como es de esperarse por el área de atracción del HMP, un 89,6% de las pacientes habitan en la provincia de Cartago y de éstas un 64,7% corresponde a Cartago Centro.

Basándonos en el número de gestas, en un 56,9% de las mujeres estudiadas se documentó que tenían más de 3 gestaciones, ésto debido a que siendo la edad promedio para la primera gestación alrededor de la segunda década (5, 6), entonces a edades avanzadas, en este caso mayores de 35 años, las pacientes tienden a ser multíparas. Con respecto a la paridad, se observó que un 88,2% de las pacientes tenían por lo menos 2 labores de parto previas cuando fueron incluidas en la muestra para este trabajo, y las primíparas correspondieron a un 11,8% del grupo estudiado. Esto es importante ya que en mujeres añosas existe más riesgo de presentar complicaciones durante el embarazo, y esto se ve aún más si las pacientes son primigestas, sin embargo para la mayoría no es su primer embarazo (3). De las pacientes embarazadas con edad igual o mayor a 35 años, un 27,4% de ellas tenían historia de abortos previos; sabiendo que la incidencia de abortos en la población general es de aproximadamente 15% (5,6), llama la atención la mayor incidencia en madres añosas. Esto se explica debido a la frecuencia aumentada de complicaciones gestacionales en dichas pacientes, siendo de las más relevantes los defectos o malformaciones congénitas y las alteraciones tanto metabólicas como funcionales del organismo materno (2).

El riesgo de aborto espontáneo se aumenta desde un mínimo de 8% a los 22 años hasta un máximo de 84% a los 48 años (3). En la población general el porcentaje de embarazos prolongados es de un 3 a un 14% aproximadamente (5, 6), en este estudio se presentó en un 2,1% del grupo. Esta incidencia más baja se puede ver explicada ya que al ser este un embarazo de alto riesgo, se lleva un control prenatal más riguroso y se prefiere la interrupción del embarazo al llegar al término para evitar más complicaciones. Con respecto al 13,9% de partos pretérminos, no hay diferencia con respecto a la población general que se da en un 10 a un 15% de las embarazadas (5, 6). La mayor parte de las pacientes fueron de término. En general se presentaron complicaciones en un 46,8% de las pacientes estudiadas. Se evidenció que la RPM es la complicación más frecuente dentro de este grupo de pacientes probablemente ya que en ellas existe un riesgo aumentado de padecer patologías que predisponen a la ruptura prematura de membranas (infecciones del tracto urogenital, carencias nutricionales, patología cervical y enfermedades crónicas entre otros) (2-6). A pesar de ser la complicación más frecuente, la incidencia fue menor que en la población general (3). La incidencia global de esta patología es de aproximadamente un 10% (5, 6), en nuestro caso se dio en un 7,9% de las pacientes; este índice más bajo puede atribuirse a que existe un control prenatal más estricto por ser un embarazo de alto riesgo, en los cuales se toman varias medidas de precaución como lo son una dieta adecuada, reposo y prevención de infecciones, entre otros.

La HIE se da en un 5 a 10% de la población (5, 6), lo que se correlaciona con el 7,7% que se obtuvo en este estudio. Por ser estas pacientes de alto riesgo se debería de esperar que la incidencia de esta patología fuera mayor, pero probablemente ésto no se evidenció por ser un grupo no muy grande y todas con control prenatal con Especialista. La HIE sobreagregada a una hipertensión arterial crónica se evidenció en un 5% de las pacientes y la HTA crónica sin complicaciones en un 0,5%, datos que evidencian el control adecuado de las enfermedades crónicas en estas personas pero la labilidad de las mismas por procesos sobreimpuestos (2). El SFA se evidenció en 3,2% de los productos.

A pesar de que se documentaron estos 12 casos de sufrimiento fetal, esta patología diagnosticada en el curso del embarazo no se relacionó con la patología perinatal como se puede observar en el puntaje del Apgar de estos niños. La morbi-mortalidad intraparto se ha reducido debido al cuidado materno y fetal de la labor de parto así como por la posibilidad de intervenciones quirúrgicas expeditas en casos de emergencia (4). Con respecto a los trastornos del metabolismo de los carbohidratos, se observó una incidencia igual de intolerancia a los carbohidratos y de diabetes mellitus gestacional (DMG), correspondiendo ambos a un 2,1% del grupo de estudio; a diferencia del 5% de DMG en la población general (5, 6), información que se relaciona con la ausencia de productos macrosómicos en el sentido de la mejoría de las campañas de salud en pro de una mejora en los estilos de vida y en los hábitos alimenticios en nuestro país. En las pacientes que presentan embarazos prolongados, la incidencia de oligohidramnios se ve aumentada; ésto podría explicar las 8 pacientes (2,1%) que tuvieron esta patología, y ésto concuerda con la incidencia general que es de un 2% (5, 6). Con respecto al polihidramnios la incidencia encontrada en el estudio es igual a la global, ambas con un 2% (5, 6).

En la población general, el embarazo gemelar se da en 1 de cada 80 a 120 embarazos, correspondiendo esto a un 0,01 a 0,008 % de los embarazos (5, 6, 9). Ya que la incidencia de embarazos múltiples dicigóticos se aumenta con la paridad y la edad (4), en estas pacientes mayores de 35 años se vio un índice de un 2,8% del grupo estudiado. Hay que tomar en cuenta que todos los embarazos gemelares en nuestro estudio fueron biamnióticos. La placenta previa es una patología que se puede presentar en un 0,005% de las embarazadas (5, 6); y en nuestro estudio se observó en un 1,1%; esto debido a los factores de riesgo como lo son la multiparidad, cesáreas anteriores, embarazos múltiples, entre otros (2). La incidencia de desprendimiento prematuro de plancenta normoinserta (DPPNI) está levemente aumentada en nuestro estudio, pero no en forma significativa, donde corresponde a un 0,8% a semejanza del 0,2% en general (5, 6). Se presentaron en el trabajo un 2,9% de pacientes que recibieron vacunación de sarampión-rubéola durante el embarazo.

Esto se menciona ya que ninguna paciente debería de vacunarse durante la gestación (5, 6). A pesar de esto, no se presentaron casos de malformaciones congénitas. La mayoría de partos se presentaron en el último trimestre del 2001 (con una incidencia mayor en el mes de diciembre) y con la incidencia más baja en febrero del 2002. En la mayoría de las pacientes (94%) la presentación del producto fue cefálica, por lo que no existe diferencia significativa con la incidencia global que es de un 95% (5, 6). Se dieron en un 6% presentaciones diferentes, dentro de las cuales 5% correspondieron a productos pélvicos (incidencia general de un 3% (5, 6)) y el restante 1% fueron transversos y oblicuos. El índice bajo (3%) de partos inducidos se explica ya que en este grupo de mujeres se piensa que es mejor interrumpir el embarazo al alcanzar el término para evitar más complicaciones como las presentadas en el embarazo prolongado (3). Se toma en cuenta que la mayoría de las pacientes son multíparas que iniciaron su labor de parto de forma espontánea como se puede observar en el 74% del grupo estudiado y que las que finalizaron la labor de parto con conducción (23%), también iniciaron de forma espontánea y posteriormente se les agregó oxitocina. El índice de cesáreas a nivel general es de un 18 a 20 % de los partos (5, 6); como es de esperarse en este grupo de pacientes, esta incidencia es de un 28% ya que como se explica anteriormente, en este grupo etario se presentan más complicaciones durante el embarazo y la decisión de terminación del embarazo por cesárea se da en parte para disminuir la probabilidad de más complicaciones (10). Se ha visto también que las pacientes mayores de 40 años son más propensas a partos vaginales con aplicación de fórceps debido a problemas en la labor de parto (5); en este estudio se obtuvo una incidencia de un 1% que corresponde a 5 pacientes, la mayoría por un paro del descenso o falta de cooperación por parte de la madre. Con relación a las indicaciones más frecuentes de cesárea, la cesárea anterior ocupó el primer puesto (25,7% de las complicaciones y 7,2% del total), seguida de DCP (19 y 5,3% respectivamente), SFA (11,4-3,2%), producto pélvico (7,6-2,1%) y oligohidramnios (5,7-1,6%). Con respecto a la cesárea anterior la edad avanzada, la paridad y las potenciales complicaciones acompañantes eran motivo suficiente para decidirse por una cesárea nuevamente (2). La DCP, el SFA y el producto pélvico eran condiciones esperables en cualquier embarazada y no suponemos que son hechos asociados estrictamente a la edad. El oligohidramnios tiene relación con la frecuencia de partos prolongados encontrados en el estudio. Con respecto a las complicaciones generales del parto, la hemorragia (12,2%) y los desgarros (11,4%) fueron las más frecuentes. Dentro de las hemorragias, se presentaron en 5 personas retención de restos posparto que requirieron de legrado uterino instrumental (LUI); también 3 pacientes requirieron histerectomía posparto, una por atonía uterina, otra por placenta acreta y otra por ruptura uterina (cesáreas) y, además, se requirió del drenaje quirúrgico por un hematoma de pared vaginal en 2 pacientes más. Otras complicaciones vistas fueron: fase latente prolongada en 1,1%, infección en 0,7% y distocia del producto en otro 0,7%. Estas complicaciones, sobre todo la hemorragia, tienen relación con la paridad del grupo en cuestión, el uso de oxitocina y a las complicaciones asociadas al embarazo. Los desgarros muchas veces producto de partos precipitados en multíparas (3), son otro evento frecuente. Es curioso hacer notar la baja incidencia de distocia (0,7%), a pesar de ser un grupo susceptible a los trastornos de los hidratos del carbono (1). Existe una asociación entre el embarazo a edades avanzadas y el retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) (2, 7), probablemente por las ya mencionadas patologías que conllevan a trastornos del desarrollo fetal. En este trabajo se dio un 13% de niños pequeños para la edad gestacional. Al tener estas pacientes un riesgo aumentado de desarrollar DMG se debería de aumentar la incidencia de macrosomía fetal (1); en este grupo de pacientes no hubieron productos macrosómicos, pero sí se presentaron 33 niños grandes para la edad gestacional. La mayoría de los productos tuvieron un peso adecuado.

En la población general el porcentaje de niños que requieren reanimación neonatal es de un 1 a 2% (5, 6, 8); esto concuerda con los resultados obtenidos en nuestro estudio donde únicamente 2% (8 pacientes) requirieron soporte neonatal intensivo. Esto es importante ya que no se ve aumentado el riesgo neonatal con respecto a otros grupos etarios, probablemente por el cuidado prenatal estricto a que se someten estas pacientes. Se dieron 8 casos de óbitos fetales, que corresponden a un 2% de los embarazos; se explica esto ya que son pacientes de alto riesgo obstétrico como se mencionó anteriormente (4, 7, 8, 11-13). De todo esto se concluyó que el embarazo en mujeres añosas se asocia primordialmente a ciertas complicaciones preparto como transparto, y, que los riesgos que supone un embarazo en mujeres de edad avanzada, explica los beneficios que el control prenatal logran al minimizar estos riesgos. Sin embargo, consideramos que es necesario analizar más variables y otros aspectos no médicos, como la escolaridad, que podrían influir en el desenlace del embarazo en estas pacientes. Así mismo, creemos oportuno realizar más estudios nacionales y con mayor alcance que puedan corroborar lo que hemos analizado. Es prudente hacer ver a las autoridades de salud que este grupo requiere un especial interés por las implicaciones que supone en la progenie.

Agradecimientos

Agradecemos en forma muy especial a la Oficina de Estadística del Hospital Maximiliano Peralta por su valiosa colaboración con la lista de expedientes facilitada, al personal de Archivo por su cooperación en la recopilación de la información, a todos nuestros amigos y colaboradores durante el tiempo del estudio y sobre todo, al Servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital por permitirnos aprender de nosotros mismos.

Referencias

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1. Servicio de Maternidad. Hospital Maximiliano Peralta. CCSS. Costa Rica.
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