Services on Demand
Journal
Article
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mailIndicators
-
Cited by SciELO -
Access statistics
Related links
-
Similars in
SciELO
Share
Permalink
Revista Costarricense de Ciencias Médicas
Print version ISSN 0253-2948
Rev. costarric. cienc. méd vol.22 n.3-4 San José Dec. 2001
Resumen
Se analizó la sensibilidad del sistema de vigilancia para detectar casos de dengue, mediante la aplicación de la definición de caso en tres regiones de Costa Rica que durante el año 1998 presentaron diferente actividad de esta enfermedad. El propósito es fortalecer el sistema de notificación obligatoria que permita la detección precoz de los casos sospechosos para lograr la intervención oportuna y eficaz en el control de esta enfermedad.
Para ello, se realizó un estudio observacional de tipo analítico, enfocado desde la perspectiva de la demanda de los análisis del laboratorio. Los datos corresponden a 377 registros seleccionados aleatoriamente de la base de datos de 1998 del Centro de Referencia de Dengue (CDRD) del Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA).
Los resultados demostraron que el sistema basado en la vigilancia clínica de los casos sospechosos, no es sensible ni se relacionó con el comportamiento epidemiológico de la enfermedad. El mismo no detectó ni el 50% de los casos positivos, dejando gente infectada que mantiene el ciclo mientras existió entre un 16 y 46% de pacientes que desencadenaron acciones sin ameritarlas. (Rev Costarric Cienc Med 2001; 22:117-129)
Palabras clave
Dengue, Definición de caso, Vigilancia Epidemiológica, Sensibilidad.
Esto permite concluir que el personal médico que atiende al enfermo describe en el expediente el cuadro clínico y sospecha dengue porque indica pruebas para descartar esta patología, pero no lo anota como diagnóstico presuntivo. Por esta situación no se genera la boleta de notificación obligatoria y, por lo tanto, no se activa oportunamente el sistema de vigilancia.
Este es el primer estudio que analiza la sensibilidad del sistema de vigilancia de dengue y específicamente aplicado en relación con la actividad de la enfermedad.
Abstract
The sensitivity of the National Surveillance Program to detect dengue cases was investigated in Costa Rica by evaluating the application of the case definition in three different health regions showing activity for dengue en 1998. The study was aimed to strengthen the Obligatory Notification System in order to achieve a timely detection of suspicious cases and an efficient outbreak control.
The investigation corresponds to an observational analytical study from the perspective of the laboratory test demand. Data included 377 registers randomly selected from the data base of the National Reference Center for Dengue of the Costa Rican Institute for Investigation and Training in Nutrition and Health (INCIENSA). Data were processed in two stages: firstly, a descriptive statistics of the variables and, secondly, an univariate analysis of the results to define the sensitivity, specificity and predictive value of the case definition for dengue were carried out.
Results showed that the system based on the clinical surveillance of the dengue suspicious cases is neither sensitive nor has connection with the epidemiological profile of the disease. The system showed to be unable to detect Iess than 50% of the positive cases causing that infected people maintain the cycle of the disease while between 16 and 46 % of patients receive the effects of control actions that are not required.
Finally, data showed that clinicians attending the patients describe the clinical picture and guess about the possibility of dengue (even prescribing the necessity of serology test for dengue) but do not indicate it as the presumptive diagnose. As a consequence, the obligatory notification form is not filled out and the surveillance system does not receive a timely notification to activate the control actions.
This is the first study aimed to analyze the national surveillance system for dengue in Costa Rica in association with the activity of the disease.
Key words
Dengue, Case definition, Survillance system, Sensitive.
Introducción
El dengue es una enfermedad viral. Los cuatro serotipos (dengue 1, 2, 3 y 4) que conforman el complejo dengue son miembros de la familia Flaviviridae (1). El virus se mantiene en la naturaleza a través del ciclo mosquito-humano-mosquito, y su principal vector es el Aedes aegypti
La enfermedad presenta un cuadro clínico con un amplio espectro de manifestaciones. El dengue clásico (DC) se caracteriza principalmente por síntomas y signos inespecíficos como fiebre, dolores osteomusculares, erupción cutánea, cefalea, dolor retroorbital, anorexia y problemas digestivos como náuseas, vómito y diarrea. Ocasionalmente se presentan hemorragias menores como epistaxis, hematuria, hipermenorrea, melena, hematemesis, hemorragia gingival y casos más severos potencialmente letales como la fiebre hemorrágica del dengue (FHD) y el síndrome de choque por dengue (SCD) (2,3).
Desde hace más de 40 años se documenta la circulación del virus dengue como causante de grandes epidemias en la mayoría de los países de América. El deterioro de los programas de control del vector durante los años 70, propició la proliferación del mosquito en la región centroamericana. Así, a finales de esa década se registraron epidemias de dengue clásico asociadas al serotipo 1 en Honduras, El Salvador y Guatemala. Poco tiempo después, al inicio de la década de 1980, se identificaron los serotipos 4 y 2 en esta área, y se reportan los primeros casos de FHD en El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua (4,5).
En Costa Rica, desde 1971 se han documentan frecuentes reinfestaciones de Aedes aegypti, principalmente en las regiones Pacifico Central, Chorotega y Huetar Atlántica. Sin embargo, los primeros casos de dengue se notificaron en octubre de 1993, cuando se produjo una epidemia de dengue clásico por el serotipo 1 en las regiones Pacífico Central y Chorotega. En 1994 esta epidemia se extendió a la región Central Norte (6-8). En diciembre de ese año, en el país se detectó la presencia del virus dengue 3, presentándose epidemias de DC/FHD a intervalos relativamente variables y de severidad cada vez mayor (9-11).
Ante esta situación, las autoridades de salud implementaron medidas de prevención. Así, desde 1993 se estableció un sistema nacional de vigilancia epidemiológica que se realiza desde la perspectiva clínica, de laboratorio, entomológica y enfatiza en la educación de la población y su participación comunitaria. Para esto, es fundamental que durante la consulta, el médico registre en el expediente datos básicos como edad, fecha, síntomas y signos referidos por el paciente y los hallazgos del examen físico; además, el tratamiento, las indicaciones a seguir y el diagnóstico presuntivo. El dengue, por ser una enfermedad de notificación obligatoria, debe activar el sistema de vigilancia para realizar oportunamente las actividades de prevención y control.
Así, la vigilancia del dengue se basa en el uso estandarizado de la definición clínica de caso sospechoso, la cual, para garantizar la detección de los individuos enfermos, debe tener una alta sensibilidad. Una vez confirmado el diagnóstico por laboratorio, la notificación de los casos se realiza por criterios clínico-epidemiológicos al Departamento de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de salud (DVEMS) (12,13). A pesar de los esfuerzos realizados, la actividad del dengue en el país continúa. La presencia de individuos susceptibles, los altos índices de infestación de Aedes aegypti y recientemente de Aedes albopictus (Mastroeni L. Hallan especie asiática que transmite tres enfermedades: Mosquito del dengue con competencia. Al Día 1998; 16 de octubre: p.6. San José, Costa Rica.), así como las actividades de turismo y comercio que favorecen la introducción de nuevos serotipos virales (4,5,14-17), aumentan el riesgo del dengue hemorrágico y de muerte por síndrome de choque por dengue (SCD).
El presente estudio tiene como objetivo analizar la sensibilidad del sistema de vigilancia del dengue mediante la aplicación de la definición de caso sospechoso que se utiliza en Costa Rica, con el fin de fortalecer la vigilancia epidemiológica, de tal forma que identifique oportunamente nuevos brotes de la enfermedad y se implementen medidas eficaces para interrumpir la transmisión.
Materiales y Métodos
El material analizado en este estudio corresponde a información generada durante 1998 por el Centro de Referencia de Dengue (CDRD), ubicado en el Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA). Esta información se mantiene en una base de datos en Microsoft Access (Microsoft Office 97. Licencia autorizada del INCIENSA). El CDRD es parte del Sistema de vigilancia del dengue, y entre sus funciones está el análisis serológico y la identificación viral en muestras de pacientes sospechosos de dengue que son tomadas en el nivel local y enviadas al CDRD.
La definición de caso sospechoso aplicada es la establecida en las Normas Nacionales promulgadas en noviembre de 1993, según las cuales se define un caso sospechoso como: 'Toda persona que presenta fiebre de elevación brusca o historia de fiebre reciente de siete días o menos y dos o más de los siguientes signos o síntomas: cefalea, dolor retroorbitario, dolor muscular o articular y exantema" (12,13).
Para este estudio, se seleccionaron las regiones Brunca, Chorotega y Huetar Atlántica, por ser 3 de las 9 regiones que presentaron, durante 1998 diferentes escenarios epidemiológicos. Así por ejemplo, según se ilustra en la figura 1, los registros de notificación obligatoria del DVEMS documentaron para ese año, una epidemia de DC/FHD en la región Brunca, evidente al presentarse 852 casos (33% del total nacional), de los cuales el 97% correspondieron al cantón de Golfito. Por otra parte, la región Chorotega presentó una actividad endémica, pues se notificaron 1135 casos (44%) informados principalmente por 7 de los 12 cantones. La región Huetar Atlántica se consideró como una área silenciosa; pues aunque el Departamento de Vigilancia Entomológica del Ministerio de Salud la identificó como una zona de riesgo por los niveles altos de infestación del vector (Ministerio de Salud, Informe de Encuestas Entomológicas. San José; 1998. (Consecutivo cartas) DCAR-91-98 y 170-98), esa zona no tuvo un perfil claro en el comportamiento de esta enfermedad (Sistema de Vigilancia Epidemiológica, Notificación Semanal de Dengue. San José; 1998. (Consecutivo carta) DVE-603-98).
Durante 1998, el CDRD procesó 2701 muestras de pacientes procedentes de estas tres regiones. La información de estos registros se completó, depuró y verificó en la base de datos que mantiene el CDRD. Para el cálculo de la muestra, esta base de datos se dividió en dos: los registros con información completa sobre nombre del paciente, número de expediente, establecimiento de salud que refirió la muestra, fecha en que se recibió la muestra en el laboratorio, días de evolución de la enfermedad, resultados de laboratorio (51%); y la otra parte con datos incompletos (49%).
Por razones operativas no se trabajó con la totalidad de los registros completos. El tamaño de la muestra se calculó en Win Episcope (Nacho de Blas and Carmelo Ortega. lnfections Disease and Epidemiology Veterinary Faculty University of Zaragoza. Spain. Win Episcope), con los supuestos de que el porcentaje de positividad de las muestras referidas por cada región fue del 50%, aceptando un error del 10%, una confianza del 95% y ajustando por población finita para un total de 440 registros completos de la región Chorotega, 692 de la región Brunca y 246 de la región Huetar Atlántica.
Con base en lo anterior y para asegurar la representatividad, de los registros completos se seleccionó por establecimiento de salud, en forma estratificada proporcional, la muestra para cada región. Para compensar la posible pérdida de información, se incrementó en un 25% el tamaño de la muestra. Para efectos de comparación de los registros incompletos, y con el fin de descartar un posible sesgo de selección, al azar se escogió por región y establecimiento de salud, una muestra de 80 registros con información suficiente que permitiera ubicar los expedientes, al azar por región y establecimiento de salud.
Con el fin de completar la información, se revisaron los expedientes en los respectivos establecimientos de salud, previa autorización de la dirección médica y coordinación con el personal de registros médicos. De esta forma se verificó la información de la base de datos del CDRD y se recolectaron los datos en un formulario.
Los datos se digitaron en el programa Access. Se incorporaron las variables: número de expediente, establecimiento de salud, resultado de IgM por captura de anticuerpos (MAC-ELISA) (18), identificación del serotipo viral por cultivo celular (19) o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (20), días de evolución de la enfermedad que tenía el paciente cuando se le tomó la muestra, fecha de consulta, fecha de inicio de los síntomas, diagnóstico, síntomas y signos como fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, exantema, dolor retroocular, escalofríos, anorexia, sangrado y otros.
El procesamiento de la información se basó en una muestra total de 377 registros. Para el análisis univariado se consideró el resultado de laboratorio como estándar dorado o método de referencia y se definió como resultado positivo una muestra única de suero en la cual se detectaron anticuerpos IgM anti dengue o se logró aislar e identificar el serotipo viral o que en muestras pareadas se determinó un aumento de al menos 4 veces en el título de anticuerpos totales contra dengue.
Un verdadero resultado negativo se consideró en aquellos pacientes cuyas muestras de sangre les fue tomada cuando tenían 6 días o más de evolución de la enfermedad y los análisis serológicos no detectaron anticuerpos lgM, ni aumento en el titulo de anticuerpos totales en los sueros pareados. Para efectos del estudio, las muestras tomadas con menos de 5 días de evolución de la enfermedad en las que no se logró determinar anticuerpos lgM ni aislar e identificar el virus se consideraron negativas. Esto, a sabiendas de que la sensibilidad de los métodos depende tanto de la concentración de anticuerpos y del virus en sangre, como de las condiciones de conservación y envío de la muestra (18-22).
En el análisis estadístico descriptivo se utilizó Microsoft Excel. (Microsoft Office 97. Licencia autorizada del INCIENSA). Para determinar la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo (23,24), se realizó un análisis univariado utilizando tablas de contingencia 2 x 2 del paquete estadístico de Epi-Info. (Center for Disease Control & Prevention (CDC), USA. World Health Organization. Geneva. Switzerland. Epi Info 6, versión 6,04 b to c Upgrade-October 1997).
Resultados
Para las 3 situaciones epidemiológicas estudiadas, los resultados comparativos refuerzan la validez del estudio, al demostrar que no existe diferencia significativa en la distribución de algunas variables como sexo, edad y sintomatología más frecuente entre los expedientes descartados por incompletos y los seleccionados. Los intervalos de confianza al 95%, al estar en el mismo orden de magnitud, se traslapan.
No obstante, durante la epidemia, en la región Brunca el 72% de la consulta se atendió en el servicio de urgencias del hospital local, situación que pudo ocasionar que se obtuviera una diferencia aunque no sea significativa, entre las muestras de sangre tomadas con menos de 6 días de evolución de la enfermedad, correspondiendo al 80% IC95% 59-101 en los expedientes descartados y al 40% IC 95% 31-50 en los seleccionados y en el extravío de las hojas con el registro de la consulta entre los expedientes descartados (7% IC 95% 2-12) y los seleccionados (27% IC95% 4-50).
De los 377 expedientes estudiados, el 30% (n =114) cumplió con la definición de caso sospechoso. De estos, sólo en el 32% (n =36) se confirmó dengue por laboratorio y de las 78 muestras con resultado negativo, en el 81% (n =63) se dificultó la interpretación porque el suero se tomó a los pacientes con menos de 6 días del inicio de los síntomas; esto aún cuando el 100% de estas muestras se analizaron para determinar los anticuerpos lgM como para aislamiento viral.
Por otra parte, de los 263 (70%) expedientes que no cumplieron con los criterios de la definición de caso sospechoso, en el 25% de ellos (n =66), se logró confirmar dengue por laboratorio (90% por serología y 10% por identificación del serotipo dengue 3). En el 75% (n =197) restante, de las cuales el 37% (n =72) tenían menos de 6 días de evolución de la enfermedad, no se logró determinar ni anticuerpos lgM anti dengue ni identificar el virus en suero.
De acuerdo a la situación epidemiológica, los resultados del análisis univariado de la detección de pacientes a través de la aplicación de la definición de caso sospechoso de dengue se resume en el cuadro 1. Independientemente de la situación epidemiológica del dengue, al obtener intervalos de confianza al 95% en el mismo orden de magnitud no se evidenció una diferencia significativa con respecto a sensibilidad, especificidad y valores predictivos al aplicar esta definición de caso en las tres situaciones estudiadas. Los datos de sensibilidad además de que no difieren, son en general valores por debajo del 50%.
Los valores falsos negativos definidos como 100% menos el valor predictivo negativo, corresponden al 46% en la región Chorotega y al 18% y 16% en la región Huetar Atlántica y en la Brunca, respectivamente. Sin embargo, de acuerdo a la figura 2, el 59% de pacientes que no cumplió con la definición de caso por una inadecuada descripción del cuadro clínico en el expediente, pero que se reportaron positivos por el laboratorio, fueron susceptibles de ser notificados porque el médico les asignó un diagnóstico de dengue. Esta acción genera una oportunidad de captación del sistema de vigilancia.
| | Endemica | Silenciosa | ||||
| | (Chorotega) | (Huetar Atlántica) | ||||
| | | | | | | |
| Sensibilidad1 | | | | | | |
| Especificidad2 | | | | | | |
| VPP3 | | | | | | |
| VPN4 | | | | | | |
2 Verdaderos Negativos/ Total Negativos por Laboratorio
3 Verdaderos Positivos/Total que Si cumplieron Definición de Caso
4Verdaderos Negativos/ Total que No cumplieron Definición de Caso.
Por su parte, sólo a 64% de los pacientes que cumplieron con los criterios de la definición de caso se les anotó en el expediente un diagnóstico de dengue que alertara, a través de la notificación obligatoria, al sistema de vigilancia para las intervenciones oportunas.
Además, la revisión de los 377 expedientes permitió determinar un 53% de pérdidas del sistema. En 201 expedientes el médico no anotó un diagnóstico relacionado con dengue, pero sí indicó la toma de muestra y/o realizar la prueba de torniquete. De estos, según la información registrada, el 23% (n =47) cumplían con la definición de caso sospechoso y en el 20% (n =40) se reportó un resultado positivo por laboratorio. Así, el 6% (n =13) cumplieron con la definición de caso y fueron positivos, el 17% (n =34) sólo cumplieron con la definición de caso y el 13% (n =27) sólo fueron positivos.
Dicusión
Los resultados generales de la presente investigación muestran que el sistema de detección temprana con base en el criterio clínico de los casos sospechosos, no es efectivo, pues no detecta ni el 50% de los casos positivos. Contrario a lo que se esperaba, en este estudio la efectividad del sistema de vigilancia para detectar casos de dengue mediante la aplicación de la definición de caso tampoco se relacionó con el comportamiento de la enfermedad.
En un sistema de vigilancia la proporción de individuos calificados clínicamente como enfermos depende tanto de la prevalencia de la enfermedad como de la sensibilidad y la especificidad de la definición de caso. En el dengue en particular, no se considera que los casos falsos positivos revistan mucho interés, puesto que son el resultado normal de una notificación rápida. Además, el tratamiento individual del paciente y la aplicación oportuna y adecuada de las acciones integradas de prevención y control que se generan alrededor del caso sospechoso, como la búsqueda de febriles, la eliminación de criaderos y la fumigación, no perjudican al individuo ni a la colectividad. No obstante, es preocupante constatar que por la proporción de falsos positivos, en más del 50% de los casos se estarían desencadenando actividades innecesarias de investigación epidemiológica y aplicación de las medidas de prevención y control basadas en un criterio clínico erróneo.
Sin embargo, el problema de la baja sensibilidad del sistema al aplicar la definición de caso, sin lugar a duda, radica en los falsos negativos. Este análisis identificó que debido a la falta de información contenida en el expediente, existen verdaderos casos de dengue que el sistema no logra detectar oportunamente. Cuando el médico sospecha clínicamente de un caso de dengue, pero no escribe clara y directamente el diagnóstico presuntivo, no se genera la notificación al sistema. El personal de registros médicos es responsable de emitir la boleta de notificación obligatoria sólo con base en el diagnóstico anotado.
Al considerar los expedientes en los que el médico anotó un diagnóstico relacionado con dengue, el impacto de los falsos negativos disminuyó de un 18% (n =66/377) a un 7% (n=27/377). Por falta de información no se cumplió con los criterios de la definición de caso, sin embargo en el 59% (n =39/66) de los registros, el médico asignó un diagnóstico de dengue que debió generar la emisión de la boleta de notificación obligatoria y por lo tanto, la activación del sistema de vigilancia. Dentro de esta misma situación, el análisis de los verdaderos positivos no es nada alentador. De un 9,5% (n =36/377) de los expedientes que cumplieron con la definición de caso, en el 36% (n =13) se omitió el diagnóstico relacionado con dengue, lo que significa un 3,4% (13/377) de posibles pérdidas al sistema de vigilancia epidemiológica por falta de una notificación oportuna.
Durante el trabajo de campo se identificó que en el 53% de los 377 expedientes estudiados, el médico sospechó dengue porque indicó la toma de muestra y/o realizó la prueba de torniquete. Pero al no anotarlo como diagnóstico presuntivo se generan pérdidas del sistema de vigilancia epidemiológica. En el 23% de estos expedientes la descripción del cuadro clínico cumplía con los criterios de la definición de caso, lo que refleja serios problemas en el conocimiento y/o en la correcta aplicación de la normativa nacional para la vigilancia del dengue. De los 201 casos que no se notificaron oportunamente por clínica, el 20% se confirmaron por el laboratorio, implicando una reacción tardía para las acciones de prevención y control. Este subregistro de casos contribuye a mantener la transmisión de la enfermedad.
En este estudio se analizó la sensibilidad del sistema de vigilancia mediante la aplicación de la definición de caso, como parte del mecanismo de detección y monitoreo de la enfermedad. Sin embargo, con respecto a los métodos diagnósticos de laboratorio que se utilizaron como estándar de oro, se debe considerar que son altamente sensibles y específicos según el tiempo de evolución de la enfermedad en que se haya tomado el suero, así como los métodos de conservación y envío de la muestra y los factores individuales como presencia de anticuerpos que neutralicen el virus por formación de complejos inmunes, nivel de viremia, entre otros (4,5,21,22).
Al considerar como negativos los pacientes a los que se les tomó la muestra con menos de 6 días de evolución de la enfermedad, se introduce un error tipo II o falso positivo clínico, porque la sensibilidad del método, la calidad de la muestra y los factores individuales no garantizan la interpretación de los resultados. En el Anexo 1, se observa que al realizar el análisis descartando los posibles falsos positivos, los valores de la sensibilidad en general no son satisfactorios para el sistema de vigilancia del dengue, manteniéndose siempre cerca del 50%. En este ámbito de valores resulta intranscendente determinar con exactitud el orden de magnitud de los intervalos de confianza para evidenciar que no hay diferencias según la situación epidemiológica de la zona y los días de evolución de la enfermedad, cuando lo importante es que no se está acertando.
Con el enfoque mencionado antes (considerar negativos los pacientes a los que se les tomó la muestra con menos de 6 días de evolución de la enfermedad) lo que mejora es la especificidad al aumentar la probabilidad de que un individuo sano sea clasificado por criterios clínicos como sano y se incrementa el valor predictivo positivo que indica la proporción de enfermos entre los que dieron la prueba positiva. Sin embargo, el mejorar la especificidad puede ser a expensas de disminuir la sensibilidad y la oportunidad del sistema al detectar los casos en la presentación más típica y severa de la enfermedad. En la vigilancia del dengue, lo indispensable es que el sistema detecte oportunamente los enfermos aplicando una definición de caso sospechoso sensible y operativa. Por lo tanto, no debe incluir evidencia serológica ni virológica, pero tal vez si sea importante considerar la historia de exposición en una área endémica o epidémica de dengue (26).
Por ser un estudio retrospectivo los resultados de este análisis pudieron estar afectados por la naturaleza de los datos como la baja obtención de segundas muestras, la confiabilidad de los días de evolución, los resultados del aislamiento viral, la subjetividad de los síntomas y signos, entre otros. No obstante, de la misma forma como se documenta en la literatura en experiencias relacionadas con dengue (27,28), FHD/SCD (29.30) y cólera en Latinoamérica (31,32), es obvio que la aplicación de la definición de caso es una debilidad del sistema de vigilancia. Aún cuando se describe el cuadro clínico o se indican pruebas para descartar dengue, el médico no anota en el expediente el diagnóstico presuntivo, generando pérdidas de oportunidad para el sistema de vigilancia de esta enfermedad.
Conclusiones
En Costa Rica, a pesar de que desde 1993 existen guías para el diagnóstico, tratamiento y vigilancia del dengue, en general no se ha logrado disminuir su impacto sobre la población costarricense. Queda demostrado en este estudio que el sistema, basado en la vigilancia clínica de los casos sospechosos, no es sensible ni se relaciona con el comportamiento epidemiológico de la enfermedad. El mismo no detecta ni el 50% de los casos positivos, dejando gente infectada que mantiene el ciclo mientras existe entre un 16 y 46% de pacientes que desencadenan acciones sin ameritarlas.
Así, este estudio evidencia un problema de compromiso, conciencia y esfuerzo del personal médico en la prevención y control del dengue. El decreto ejecutivo N0 14496-SPPS del 29 de abril de 1983 (33) incluye al dengue como parte de las enfermedades del grupo C con notificación individual de caso. Sin embargo, el médico que atiende al enfermo describe el cuadro clínico y/o indica pruebas para descartar dengue, pero no anota un diagnóstico presuntivo, ni llena la boleta de notificación obligatoria.
De esta manera, la responsabilidad de la notificación, aún cuando es compartida, recae sobre el personal de registros médicos que, con mucha frecuencia (53%), se enfrenta a expedientes en los que no se escribió un diagnóstico preliminar relacionado con dengue y por falta de esta información en particular, tampoco llenan la boleta de notificación obligatoria, que activaría el sistema de vigilancia.
Entre las medidas que se deben tomar para fortalecer la obtención de datos confiables y oportunos que garanticen una acción más preventiva que reactiva, es importante mencionar las siguientes: El personal médico que atiende al paciente con sospecha clínica de dengue, debe llenar directamente la boleta de notificación obligatoria. Se debe estructurar y aplicar programas de capacitación dirigidos para sensibilizar al personal médico sobre la importancia de reportar los casos sospechosos de dengue, ya que su acción o no, influye directamente sobre la salud pública.
Además, el personal involucrado en la vigilancia de esta patología debe participar activamente en el análisis frecuente de la información registrada. A la vez, para detectar pérdidas del sistema de vigilancia, debe realizarse esporádicamente una revisión de las hojas de urgencias y de los expedientes del establecimiento de salud al que pertenece. Y simultáneamente se debe implementar el sistema de evaluación que permita, sistemáticamente, monitorear el adecuado cumplimiento de la normativa nacional.
Agradecimientos
A los directores y al personal de registros médicos de los establecimientos de salud visitados y al personal del Centro de Referencia de Dengue (CDRD) del INCIENSA. Este estudio se realizó con fondos suministrados por INCIENSA y el Fondo de Asignaciones Familiares (FODESAF).
| | | | | | |
| |  |
| | | |
| | | | | | |
| | | | | |
** Valor Predictivo Negativo
Referencias
1. Henchal EA, Putnak JR. The Dengue Viruses. Microbiology Reviews 1990;3:37-396. [ Links ]
2. Qrganización Panamericana de la Salud. Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guías para su prevención y control. Washington, DC:OPS;1995 (Publicación científica 548).
3. Organización Panamericana de la Salud. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Washington, DC:O PS; 1997 (Publicación científica 564). [ Links ]
4. Pinheiro FP, Corber SJ. Global situation of dengue and dengue harmorrhagic fever, and its emergence in the Americas. Wodd Hea/th Stadistic Quadedy 1997;50:161-169. [ Links ]
5. Guzmán MG, Huelva G, Sáenz E, et al. Re-introducción del Dengue 3 en Las Américas: 1994-1996. AVMT, 1998; 2(1):8-19. [ Links ]
6. Organización Mundial de la Salud. Dengue fever: Outbreak of classic dengue. Wkly Epidemiol Rec 1994; 69:85-86. [ Links ]
7. Anónimo. Brote de dengue clásico en Costa Rica. Bol Of Sanit Panam 1995;1 18 (1):56. [ Links ]
8. Dengue feverin Costa Rica and Panamá. Epidemiol Bull of PAHO 199415:9-10. [ Links ]
9. Sáenz E, Víquez M, Lara J, Gamboa F, Vargas L, Espinoza E. Vigilancia virológica del dengue en Costa Rica: octubre de 1993-setiembre 1996. Semana Epidemiol 1996; 41:6-12. [ Links ]
10. Sáenz E, González L, Víquez M, Lara J, Valverde M. Circulación del Virus Dengue 3 en Costa Rica, 1994-1997. Acta Médica Costarricense 1999, 41(2): 24-31. [ Links ]
11. Sáenz E, Piza J, Lara J, Arteaga E. Dengue encephalopathy in children: clinical, pathological and Iaboratory findings in a case from Costa Rica. Patología 1999,37:267-271. [ Links ]
12. Ministerio de Salud, Caja Costarricense de Seguro Social, OPS /OMS. Dengue: Guías para diagnóstico y tratamiento del dengue y dengue hemorrágico. San José: CCSS; 1993. [ Links ]
13. Ministerio de Salud, Caja Costarricense de Seguro Social. Guías para la vigilancia epidemiológica del dengue. San José:s.e; (mimeografía); 1993.
14. Zárate ML, del Río A, Gómez H. The diagnosis of dengue in Mexico: an update and outlook. Salud Pública México, 1995; 37 Suppl: s21-28. [ Links ]
15. Rodier GR, Parra JP, Kamil M, Chakib SO, Cope SE. Recurrence and emergence of infectious diseases in Djibouti city. Bulí Wodd Health Organ 1995; 73(6):755-759. [ Links ]
16. Anónimo. Prevención y control del dengue clásico y hemorrágico en Centroamérica. Bol Of Sanit Panam 1996; 121(4):36~372. [ Links ]
17. Ostroff SM, Kozarsky P. Emerging infectious diseases and travel medicine. lnfect Dis Clln Noeth Am 1998;12(1):231-241. [ Links ]
18. Kuno G, Gómez 1, Gubler DJ. An ELISA procedure for the diagnosis of dengue infections. JVirol Methods 1991; 33:101-113.
19. Gubler DJ, Kuno G, Sather GE et al. Mosquito celí cultures and specific monoclonal antibodies in surveil lance for dengue viruses. Am J Tmp Med Hyg 1984; 33(1): 158-165. [ Links ]
20. Lanciofti R, Calisher C, Gubler DJ et al. Rapid detection and typing of dengue, viruses from clinical samples by using reverse transcriptase-PCR. JClin Microbiol 1992; 30:545-551. [ Links ]
21. As Pac J Mol Biol Biotechnol 1995; 3:351-355. [ Links ]
22. Vaughn DW, Green 5, kalayanarooj S'et al. Dengue in the early febril phase: viremia and antibody responses. Jlnfect Dis 1997; 176:322-330.
23. Jenicek M, Clémux R. Epidemiología: principios, técnicas y aplicaciones. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas, Masson, Salvat medicina, 1993. Cap 2 y 13.
24. Ahlbom A, Norell S. Fundamentos de Epidemiología. Madrid: Siglo XXI; Editores; 1992. p 31-34. [ Links ]
25. Center for Disease Control & Prevention (CDC), USA. World Health Organization. Gen eva. Switzerland. Epi Info 6, versión 6.04b to c Upgrade-October 1997. [ Links ]
26. Rigau -Pérez JG. Case definition for dengue hemorrhagic fever. Pediatr lnfect Dis J 1999; 18:80. [ Links ]
27. Dietz VJ, Gubler DJ, Rigau JG, Pinheiro F, Schatzmayr HG, Bailey R, Gunn RA. Epidemic dengue 1 in Brazil, 1986: Evaluation of a clinically based dengue surveillance system. Am J Epidemiol 1990131 (4):693-701. [ Links ]
28. Rigau JG, Bonilla G, et al. An evaluation of modified case definitions for the detection of dengue hemorrhagic fever. P R Health Sci J 1999; 18(4):347-352. [ Links ]
29. Rigau JG, the Puert Rico Association of Epidemiologist. Surveillance for an Emerging Disease: DHF in Puerto Rico, 198~1997. P R Health Sci J1999; 18(4):337-345. [ Links ]
30. Soares RJ, Ruifino A. Vigilancia e busca ativa de casos suspeitos de dengue hemorrágico em Ribeirao Preto, Sao Paulo. Pam Am J PubllcHealth 1997; 1(3):186-192. [ Links ]
31. Vugia DJ, Rodriguez M, Vargas R, et al. Epidemic cholera in Trujillo, Perú 1992: utility of a clinical case definition and shift in Vibrio cholera Ol serotype. Am J Trop Med Hyg 1994:50:566-569. [ Links ]
32. koo D, Traverso H, Libel M, et al. Epidemic cholera in Latin America, 1991-1993:
implications of case definitions used for public health surveillance. Buil Pan Am Health O'pan 1996; 30:134-143.
33. Ministerio de Salud, Enfermedades de denuncia obligatoria. La Gaceta. San José, Costa Rica. Lunes 16 de mayo 1983; [ Links ]
1 Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud, INCIENSA, Tres Rios, Costa Rica.
2 Universidad Nacional. Escuela de Veterinaria. San José, Costa Rica.
3 Ministerio de Salud, Costa Rica.
Correspondencia: E. Sáenz. Centro Nacional de Referencia de Dengue. Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (Inciensa), Ministerio de Salud. Apartado 4-2250 Tres Ríos, Costa Rica. Tel/fax. (506) 279-04-86.
E-mail: esaenz@ inciensa.sa.cr, eIisaenz@costarricense.cr
