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Revista Costarricense de Ciencias Médicas

versión impresa ISSN 0253-2948

Rev. costarric. cienc. méd vol.21 no.1-2 San José jun. 2000

 

Hiperinfecciones por Strongyloides stercoralis, tratamiento con
corticosteroides y su efecto sobre la ecdisis del parásito
 
 
Francisco Hernández-Chavarría1

 
Resumen

Las infecciones por Strongyloides stercoralis son diagnosticadas rutinariamente mediante la observación de las larvas en preparaciones a fresco de heces. Este método tiene una sensibilidad baja, llevando a una subestimación de la prevalencia de este parásito. Aunque, existen otros métodos más efectivos, como el Baermann o el cultivo en placa de agar, no se usan rutinariamente en nuestros laboratorios.

Las infecciones causadas por S. stercoralis tienden a la cronicidad, con décadas de evolución y pueden desencadenar hiperinfecciones en pacientes inmunocomprometidos, como aquellos que sufren SIDA, cáncer, diabetes, o alcohólicos, que les llevan a infecciones bacterianas secundarias, las cuales a veces son fatales. Tales hiperinfecciones frecuentemente se asocian con tratamiento con corticosteroides. Recientemente se ha establecido que los esteroides mimetizan una hormona del parásito relacionada con la ecdisis o muda, lo que lleva al desarrollo de las larvas infectantes en el intestino del hospedero. Por ello es necesario descartar la infección con S. stercoralis mediante una serie consecutiva de pruebas de Baermann, antes de establecer cualquier protocolo de tratamiento con corticosteroides.

Palabras clave

Strongyloides stercoralis, hiperinfecciones, corticosteroides, método de Baermann.
 
Abstract

Strongyloides stercoralis infections are routinely diagnosed by the microscopic observation of larvae in wet mounts of stool samples. This method has low sensitivity, leading to underestimation of the prevalence of this parasite. Other, most effective diagnostic methods, such as the Baermann technique or the agar culture plate method are not routinely used, at least in our laboratories.

lnfections caused by S. stercoralis can become chronic, with decades of evolution. Hyperinfections in immunocompromised patients, such as those suffering AIDS, cancer, diabetes, or alcoholism, lead to bacterial infections secondary to ulceration or parasitic perforation which are often fatal. Such an outcome are frequently associated with corticosteroid treatment. It has recently been established that steroids mimic a parasite hormone causing ecdysis, thus leading to development of infective larvae in the intestine of the host. It is then critical to rule out S. stercoralis infections in patients at risk by means of serial consecutive Baermann tests before the establishment of steroid treatment protocols.

Key words

Strongyloides stercoralis, hyperinfections, corticosteroids, Baermann method.
 

Introducción

Repetidamente he mencionado que en nuestro medio el estudio de parásitos intestinales, constituye una especie de cenicienta del laboratorio clínico; pues, ese trabajo es relegado a un segundo plano y la mayoría de las veces queda a cargo de técnicos con poco entrenamiento y a veces bajo una pobre supervisión del microbiólogo encargado (1). Para empeorar la situación, usualmente las muestras se analizan únicamente mediante el examen directo de frotis fecales en solución salina o lugol; aunque, en algunos laboratorios adicionalmente se emplea el método de Kato para helmintos. Excepcionalmente se utilizan métodos de concentración o tinciones especiales para la búsqueda de parásitos. Esta falta de interés en los estudios sobre parasitismo intestinal, se reflejan en el hecho de que en la mayoría de los informes publicados sobre helmintiasis intestinales, generalmente solo incluyen agentes como Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides y uncinarias, y esporádicamente se informa el hallazgo de Strongyloides stercoralis.
 
 
¿Es subestimado Strongyloides stercoralis?

Lo poco frecuente de su informe en los estudios coproparasitológicos, parece indicar que su prevalencia es muy baja en Costa Rica; pues, de acuerdo con los datos de una recopilación de los informes publicados sobre parasitismo intestinal, en los cuales se mencionaba el hallazgo de este agente, se deduce que su prevalencia es menor del 1% (2). Pero, esa prevalencia podría estar subestimada debido a los propios métodos diagnósticos empleados, ya que el diagnóstico definitivo de este parásito usualmente se basa en la observación de las larvas en las heces del paciente (3). No obstante, existen pruebas inmunoenzimáticas o de inmunofluorescencia (4-6); pero en nuestro medio no se utilizan y el diagnóstico se sigue haciendo por la visualización de las larvas en las heces del paciente. Sin embargo, como acotábamos anteriormente, en la mayoría de los laboratorios solo se utiliza el examen directo de frotis de heces. Debido a ese patrón esporádico de excreción de larvas y a su bajo número, se recomienda que la menos en los casos sospechosos o que correspondan a alguno de los grupos de riesgo, se analice un mínimo de ocho muestras tomadas en días consecutivos y que ese análisis se realice por uno de esos métodos (Baermann o cultivo en placa de agar) más sensibles que el examen directo.
 
 
¿Por qué podría ser subestimado?

El ciclo de vida de este parásito es particular; pues la fase parasitaria está constituida exclusivamente por hembras partenogenéticas, cuyos huevecillos eclosionan rápidamente en el intestino produciendo larvas que son excretadas junto con las heces y que representan el elemento diagnóstico. En el suelo esas larvas maduran a la forma infecciosa (L3) o bien siguen su ciclo en el suelo originando machos y hembras de vida libre. Si la larva L3 encuentra la piel desnuda de su hospedero penetra y viaja vía sanguínea o linfática hasta pulmones, atraviesa los alvéolos, asciende el árbol respiratorio y es deglutida para llegar hasta intestino delgado, donde madura a hembras partenogenéticas, que seguirán su vida enclavadas en la mucosa. Pero esa producción de larvas es intermitente y según la intensidad de la parasitosis, pueden excretarse pocas larvas por día. Esto se ha documentado con estudios seriados de pacientes infectados, que muestran que los casos positivos pueden dar resultados negativos en días consecutivos, aún empleando métodos como el de Baermann (7) o el cultivo en plato de agar (8).

La información anterior señala necesidad del examen seriado de muestras y empleando un método más sensible que el examen directo. Los dos métodos más utilizados en la actualidad son el Baermann, que representa una concentración biológica de las larvas, aprovechando su termotropismo e hidrotropismo positivos (9) y el cultivo en plato de agar (9-14); este método, en realidad pone de manifiesto las larvas en un plato de agar por las colonias de bacterias que disemina la larva en su reptar a partir de la muestra de heces inoculada en el centro de ese plato, que puede ser agar nutritivo o agar sangre.

Estas dos metodologías tienen una sensibilidad similar y el método de Baermnann tiene un costo menor (14); aunque, es un poco más engorroso, pero la modificación propuesta por Hernández-Chavarría y Avendaño (15) es relativamente simple y práctica.
 
 
¿Por qué sospechamos una subestimación de este parásito en Costa Rica?

Hemos empleado la modificación del método Baermann, que resulta extremadamente simple, pues se utilizan dos tubos de 16X100 mm, uno de los cuales lleva el tapón perforado y atravesado por una punta de micropipeta, que hace las veces del embudo en el método clásico de Baermann (15). Con esta metodología se ha permitido diagnosticar S. stercoralis en alcohólicos y en ancianos con una prevalencia mayor a la informada en la mayoría de los estudios sobre parásitos intestinales publicados en el país (2). En los pacientes alcohólicos hubo 6 (5.7%) casos positivos de 106 estudiados (15). En estos pacientes subyace un compromiso inmunológico asociado al alcoholismo (16), el cual junto con malos hábitos alimentarios y en muchos casos con deficiencias higiénicas importantes, aumenta el riesgo de infección con este agente.

En el estudio con pacientes de la tercera edad se diagnosticaron 3 casos (2%), de un grupo de 151 personas mayores de 60 años (17). El riesgo aumentado en esta población se debe fundamentalmente a disminución en la respuesta inmune (19-21); por lo que los ancianos podrían presentar una prevalencia mayor que el resto de la población. O bien, son el reflejo de infecciones viejas, adquiridas décadas atrás.
 
 
¿Cómo pueden ocurrir infecciones de décadas de evolución?

Una infección leve puede transcurrir por años, incluso décadas, sin que el paciente presente síntomas que ameriten su estudio. La explicación de esa cronicidad tan marcada, radica en la existencia de un ciclo de autoinfección; según el cual, las larvas que deben ser excretadas con las heces, maduran a la forma infecciosa (L3) en el intestino, y le invaden sin salir al ambiente; lo que se ha denominado autoinfección. A la vez, esa autoinfección puede ser interna o externa, si la invasión es a través de la propia mucosa intestinal o si ocurre a través de la piel de la región perineal, respectivamente (22-24). Ese mecanismo hace que las infecciones por S. stercoralis transcurran durante décadas; lo que se ha documentado con pacientes de países templados que en alguna ocasión vivieron o visitaron países tropicales, donde S. stercoralis es endémico; en esos lugares los pacientes se infectaron y llevaron consigo un parásito que convivió con ellos por décadas sin manifestarse clínicamente. Esto se ha estudiado en exprisioneros de Segunda Guerra Mundial (25,26), y la infección de mayor cronicidad documentada ha sido de 65 años (27).
 
 
¿Qué importancia clínica tiene Strongyloides?

En los pacientes con infecciones crónicas, un desequilibrio de la relación hospedero-parásito, puede desencadenar una infección masiva, lo que se conoce como hiperinfección; en las cuales el desenlace final suele ser la muerte, debida a infecciones secundarias bacterianas. En estas infecciones, la puerta de entrada al organismos suelen ser las úlceras intestinales o incluso gástricas, causadas por el parásito; o bien, las lesiones pulmonares debidas a la llegada masiva de larvas. Sin embargo, una de las interrogantes importantes es el mecanismo que desencadena esas hiperinfecciones, las cuales se asocian con factores debilitantes del hospedero, como estados de inmunosupresión que pueden ser secundarios a desnutrición, alcoholismo, vejez y obviamente las infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana, infecciones por el virus linfotrópico T humano (HTLV-l) y en general las enfermedades crónicas debilitantes (21-23).
 
 
Tratamiento con corticosteroides e hiperinfecciones estrongiloidianas:

En muchos de los casos publicados, se señala el tratamiento con corticosteroides como uno de los factores desencadenantes (28-29); lo que tradicionalmente se ha relacionado con el estado de inmunodepresión generado por ese tratamiento.

Los corticosteroides se utilizan en una variedad muy amplia de cuadros clínicos buscando disminuir el proceso inflamatorio, lo que incluye desde los cuadros de enfermedades del colágeno, a la prevención en el preoperatorio (30), disminución del dolor (31) y el manejo de problemas asmáticos (31-32). En este último sentido, al menos existe un informe en el cual aparentemente el cuadro asmático era causado por las propias larvas de S. stercoralis migrando a través del tejido pulmonar (33). En términos generales, podemos decir que la disminución de la respuesta inmune asociada al uso de corticosteroides, se ha relacionado con las hiperinfecciones por S. stercoralis.
 
 
El efecto hormonal de los corticosteroides, una controversia:

Recientemente se ha postulado otra posible explicación para esas hiperinfecciones desencadenadas por el tratamiento con corticosteroides y se relaciona con factores hormonales del parásito. Tal hipótesis se apoya en los resultados estudios, como el realizado con perros, con infecciones por Strongyloides, tan crónicas que ya no excretaban larvas, debido al envejecimiento de las hembras del parásito. Ese envejecimiento de las hembras parásitas se confirmó mediante estudios ultraestructurales; pues las hembras obtenidas mediante necropsia de los perros, mostraban daños de degeneración senil en intestino y en ovarios (34). Sin embargo, cuando eran implantadas en el intestino de otros perros tratados con corticosteroides, rejuvenecían, recuperando su capacidad infectiva, pues los animales inoculados excretaban larvas y el número de parásitos intestinales se incrementaba debido a autoinfección (34). Esto se ha interpretado como una acción de rejuvenecimiento hormonal causada por los corticosteroides, que se parecen a una hormona del parásito relacionada con la maduración y muda o sea con la hormona de ecdisis. Por lo tanto, resulta controversial que un tratamiento para disminuir un proceso inflamatorio se convierta en un rejuvenecedor del parásito, induciéndole a desencadenar los casos, a veces fatales, de hiperinfecciones.
 
 
Conclusión

Estos hallazgos explican algunos de los casos de hiperinfecciones desencadenados por corticosteroides (28, 29). Por esta razón, la literatura médica mundial recoge numerosos informes de casos aislados de S. stercoralis; desafortunadamente la mayoría son diagnosticados posmorten. Por esta razón, antes de establecer un esquema de tratamiento con corticosteroides debe excluirse la presencia de este parásito, lo cual debe ser una rutina en Costa Rica, así como en cualquier país donde este parásito sea endémico, aún asumiendo que presenta una prevalencia baja. Tal evaluación debe hacerse mediante métodos como el Baermann; que además deben realizarse seriados al menos por ocho días consecutivos, lo cual es particularmente importante en pacientes con algún factor de riesgo, como SIDA, alcoholismo, vejez, cáncer, diabetes y otras enfermedades crónicas debilitantes.

 
Referencias
 
1 Pardo V, Hernández F. Prevalencia de parásitos intestinales en una población atendida en la clínica de Hatillo, Ministerio de Salud, 1995-1996. Rev Cost Cienc Med 1997; 18: 45-50.         [ Links ]

2 Hernández-Chavarría F. Strongyloides stercoralis: Un parásito subestimado. Parasitol Dia 2001. En prensa.         [ Links ]

3 Dreyer G, Fernándes-Silva E, Alves 5, Rocha A. Pafterns of detection of Strongylo¡des stemoralis in stool specimens: lmplications for diagnosis and clinical trials. J Clin Microbiol 1996; 34:2569-71.         [ Links ]

4 Conway DJ, Lindo JF, Robinson RD, Bundy DA, Blanco AE. Strongylo¡des stemoralls: Characterization of immunodiagnositic larval antigens. Exp Parasitol 1994;9:99-105.         [ Links ]

5 lanowitz HB, Weiss LM, Wittner M. Diagnosis and treatment of common intestinal helminths. Gastroenterologist 1994;2:39-49.         [ Links ]

6 Paula FM, Castro E, Goncalves-Pires M, Marcal M, Campos MB, Costa-Cruz JM. Parasitological and immunological diagnoses of strongyloidiasis in immunocompromised and non-immunocompromised children at Uberlandia, state of Minas Gerais, Brazil. Rev lnst Med Trop Sao Paulo 2000;42:51-5.         [ Links ]

7 Dreyer G, Fernándes-Silva E, Alves S, Rocha A. Patterns of detection of Strongyloides stercoral¡s in stool specimens: lmplications for diagnosis and clinical trials. J Clin Microbiol 1996;34: 2569-71.         [ Links ]

8 Uparanukraw F, Phongsri S, Morakote N. Fluctuations of larval excretion in Strongyloides stercoralis infection. Am J Trop Med Hyg 1999;60: 967-73.         [ Links ]

9 Moraes RG. Contribucao para o studo do Strongyloides stercoralis e da strongyloidosis no Brasil. Rev Servi Esp Salude Public 1948;1:507-624.         [ Links ]

10 Arakaki T, Masaaki I, Fukunori K, Atsushi S, Ryuji A, Tsuyoshi I. Efficiency of agar plate culture in detection of Strongyloides stercoralis infection. J Parasitol 1990;76:425-428,.         [ Links ]

11 Koga K, Kasuya S, Ohtomo H. How effective is the agar píate method for Strongyloides stercolaris? J Parasitol 1991;78:155-15.         [ Links ]

12 Koga K, Kasuya S, Khamboonruang C, Sukhavat K, leda M, Takatsuka N, Kita K, Ohtomo H. A modified agar plate method for detection of Strongyloides stercolaris. Amer J Tmp Med Hyg 1992;45: 518-521.         [ Links ]

13 Jongwutiwes S, Charoenkon M, Sitthichareonchai P, Akaraborvorn P, Putaporntip C. Increased sinsitivity of routine laboratory detection of Strongyloides stercolads and hookworm by agar-plate culture. Tran R Soc Trop Med Hyg 1999;93:398400.         [ Links ]

14 Kaminsky RG. Evaluation of three methods for laboratory diagnosis of Strongyloides stercolaris infection. J Parasitol 1993;79: 277-280.         [ Links ]

15 Hernández-Chavarría F, Avendaño L. A simple an economical adaptation of the Baermann method. Mem lnst Oswaldo Cruz 2001; 96 En prensa.         [ Links ]

16 Avendaño L, Hernández F, Jiménez F, Avila A, Castro D. Strongyloides stercoralis en pacientes alcohólicos. Parasitol Dia 1999;23:91-94.         [ Links ]

17 Cook RT. Alcohol abuse, alcoholism, and damage to the immune system. A review. Alcohol Clin Exp Res 1998;22:192742.         [ Links ]

18 Sánchez A, Mora JR, Hernández F. Prevalencia de parásitos intestinales en adultos mayores, Hospital Raúl Blanco Cervantes. Rev Cost Cienc Méd 1999; 20: 167-173.         [ Links ]

19 Gilardi L De Martinis, D'Ostilio A, Marini L, Loreto MF, Quaglino D. The immune system in the elderly: I. Specific humoral immunity. lmmunol Res 1999;20:101-108.         [ Links ]

20 Gilardi L De Martinis, D'Ostilio A, Marini L, Loreto MF, Quaglino D. The immune system in the elderly: II. Specific cellular immunity. lmmunol Res 20: 1999;109-115.         [ Links ]

21 Gilardi L De Martinis, D'Ostilio A, Marini L, Loreto MF, Quaglino D. The immune system in the elderly: III. Innate immunity. lmmunol Res 1999;20:117-126.         [ Links ]

22 Grove Dl. Strongyloidiasis. En: Warren KS, Mahmoud MF. Tropical and Geographical Medicine, 2 Ed. McGraw Hill Information Services Co. New York.393-399,1994.         [ Links ]

23 Grove Dl. Strongyloidiasis: a conundrum for gastroenterologist. Gut 1994;35:437440.         [ Links ]

24 Schad GA, Banwell JG. Hookworms. En: Warren KS, Mahmoud AAF. Tropical and Geographical Medicine, 2 Ed. McGraw Hilí Information Services Co. New York. 379-392,1994.         [ Links ]

25 Gilí GV, Bailey JW. Eosinophilia as a marker for chronic strongyloidiasis: Use of a serum ELISA test to detect asymptomatic cases. Ann Trop Med Parasitol 1989;83:249- 52.         [ Links ]

26 Bailey JW. A serological test for the diagnosis of Stmngylo¡des antibodies in ex Far East prisioners of war. Ann Trop Med Parasitol 1989;83:241-7.         [ Links ]

27 Leigton PM, Mac Sween HM. Strongyloides stercoralis: The cause of an urticarial-like eruption of 65 years' duration. Arch lntern Med 1990;150:1747-8.         [ Links ]

28 Al-Samman M, Haque S, Long JD. Strongyloides colitis: a case report and review of the literature. J Clin Gastroenterol 1999;28:77-80.         [ Links ]

29 Mansfield LS, Niamatali S, Bhopale V, Volk S, Smith G, Lok JB, Genta RM, Schad GA. Strongyloides stercoralis: maintenance of exceedingly chronic infections. Am J Trop Med Hyg 1996; 55617-24.         [ Links ]

30 Sauerland S, Nagelschmitdt M, Malíman P, Neugebauer EA. Risk and benefits of preoperative high doses methylprednisolone in surgical patients: A systematic review. Drug Saf 2000; 23:449-61.         [ Links ]

31 Hayes DW, Gilbertson EK, Mandracchia VJ, Dolphin TF. Tendon pathology in the foot. The use of corticosteroid injection therapy. Clin Podiat Med Surg 2000; 17:723-35.         [ Links ]

32 Tonkovich-Quaranta LA, Winker SR. Use of epidural corticosteroids in low back pain. Ann Pharmacother 2000; 34:1165-72.         [ Links ]

33 Yu JJ, Lu CS, Wu IH, Yu MC, Lee CN, Lin TP. Disseminated Strongyloides stercoralis infection mimiking pneumonia. J Formos Med Assoc 1995;94:S162-5.         [ Links ]

34 Chad GA, Thomson F, Talham G, et al. Barren female Strongyloides stercoralis from occult chronic infections are rejuvenated by transfer to parsite-native recipient hosts and give rise to an autoinfective burst. J Parasitol 1997; 83: 785-91.         [ Links ]
 

1Unidad de Microscopia Electrónica y Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
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