Resultados de un programa de estandarización interlaboratorios y evaluación externa de la calidad para el perfil lipídico en Costa Rica   Marco Antonio Vargas Picado¹,  Marianela Vargas Umaña²,  Jorge Astua Vega  

Resumen
 
Se evaluó la variabilidad interlaboratorio de los parámetros séricos involucrados en el perfil lipídico: colesterol total, triglicéridos y colesterol-HDL, a un grupo de 32 laboratorios en el área metropolitana en Costa Rica.

Para ello se prepararon materiales control de suero humano y se distribuyeron durante cinco encuestas realizadas entre marzo de 1995 y abril de 1996. En las primeras cuatro encuestas se utilizó sueros congelados y en la quinta encuesta suero liofilizado.

Los coeficientes de variación promedio observados para cada parámetro evaluado y su ámbito fueron 7,2% (5,5-8,5%) para colesterol, 11,2% (9,7-12,1%) para triglicéridos y 20% (14,9-25,0%) para colesterol-HDL. La variación máxima (error total) permitida para considerar el desempeño adecuado fue igual o menos de 9% para colesterol total,15% para triglicéridos y 22% para colesterol-HDL. El porcentaje de laboratorios participantes que cumplieron con este criterio fue en promedio de 68,4%, 69,3% y 70,6% para cada parámetro respectivamente. Ello revela que aproximadamente el 30% de los laboratorios participantes requieren mejorar su desempeño analítico en los parámetros séricos del perfil lipídico.
 

Abstract

The interlaboratory variability of serum parameters related to the lipid profile (total cholesterol, triglycerides and HDL-cholesterol) was evaluated in a group of 32 laboratories in Costa Rica.

For that purpose human serum based control materials were prepared and distributed through five surveys performed between March 1995 and April 1996.Frozen serum was used for the first four surveys and liophylized serum for the fifth one.

The average coefficients of variation and intervals observed for each parameter were 7,2% (5,5-8,5%) for cholesterol, 11,2% (9,7-12,1%) for triglycerides and 20,0% (14,9-25,0%) for HDL-cholesterol. The maximun variability (total error) allowed to consider aceptable the laboratory performance was equal or less than 5% for total cholesterol, 15% for triglycerides and 22% for HDL-cholesterol. The average percentage of laboratories meeting this criteria was 68,4%, 69,3% and 70,6% for each parameter respectively.This indicated that around 30% of the participating laboratories need to improve their analitical performance in the analysis involved in lipid profile.

Key words

total cholesterol, triglycerides, HDL-cholesterol, proficiency testing, standardization, lipid profile.
 
 
Introducción
 
En Costa Rica, como en muchos otros países del mundo, la Enfermedad Coronaria (EC) representa una de las primeras causas de muerte en la población adulta (1).

En relación con esto el segundo informe emitido por el Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP) de los Estados Unidos reitera la relación directa entre el nivel elevado de colesterol sanguíneo, específicamente el colesterol ligado a las lipoproteínas de baja densidad (LDL), con el riesgo de EC (2). Por el contrario, existe una relación inversa entre la concentración del colesterol en las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y el riesgo de EC, por lo que se considera esta lipoproteína como un factor de riesgo negativo (3).

El análisis del perfil lipídico (PL) que involucra la medición sérica del colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL y estimación del colesterol LDL, por medio de la fórmula de Friedewald, ha tomado especial relevancia en la evaluación del riesgo coronario (4-7). Aún más, el NCEP ha recomendado con respecto al PL el uso de valores de referencia estrechamente definidos, lo que implica el uso de métodos escrupulosamente estandarizados y programas de aseguramiento de la calidad que permitan obtener valores altamente confiables.

Estudios realizados en 1989 sobre variabilidad interlaboratorios para análisis rutinarios en Química Clínica en Costa Rica, demostraron una variabilidad interlaboratorios muy alta tanto para la determinación de colesterol total así como de triglicéridos con coeficientes de variación (CV) de 18 y 36,3 % respectivamente (8). Obviamente esta alta variabilidad afecta el adecuado - diagnóstico y seguimiento de pacientes con niveles riesgosos de colesterol y triglicéridos. En el estudio citado la variabilidad para la determinación de colesterol-HDL no fue investigada, y por lo tanto la información sobre el desempeño analítico interlaboratorial en lo que se refiere al análsis del PL es insuficiente.

Para el presente reporte se evaluó, mediante encuestas con sueros congelados distribuidos a diferentes laboratorios del área metropolitana (marzo de 1995 a abril de 1996), la variabilidad interlaboratorio de las determinaciones involucradas en el PL.
 

Materiales y métodos
 
Se realizaron cinco encuestas para las cuales se utilizó materiales control preparados a base de suero humano obtenido del Banco Nacional de Sangre y de hospitales del área central de San José. Se escogieron las concentraciones de los materiales para control alrededor de puntos de decisión clínica, para efectos de la evaluación del desempeño analítico de los laboratorios a estas concentraciones (colesterol total 200 mg/dL y 240mg/dL, triglicéridos 200 mg/dL y colesterol-HDL 35 mg/dL).

Cada material control se preparó a partir de 100 ml de suero previamente analizado por Hepatitis B y HIV, que posteriormente se sometió a una centrifugación de 6000 rpm por 20 minutos a 4 °C (centrífuga Beckman J6B) para eliminar detritos celulares y otras partículas remanentes. Luego se procedió a filtrar en papel de filtro Watman N°4 seguido por ultrafiltración en filtros Millipore de 0,45 y 0,22 um. Cada material control tratado se envasó estérilmente en viales con tapa de rosca bajo atmósfera de nitrógeno para prevenir la oxidación de los lípidos y se conservó congelado a -40 °C hasta su utilización en las encuestas.

Los sueros fueron distribuídos a los participantes en forma congelada en un plazo máximo de 4 horas. Cada laboratorio participante conservó la alicuota en congelación hasta el análisis del PL y remitió los resutados obtenidos por correo o facsímil. En la última encuesta se enviaron sueros liofilizados con el objeto de evaluar la factibilidad de este tipo de muestra para su envío a sitios distantes. La variabilidad interlaboratorios se evaluó mediante el coeficiente de variación (CV), calculado como la desviación estándar (DE) entre el promedio de todos los resultados reportados en cada encuesta para los analitos del PL y multiplicado por 100.

La exactitud de los análisis de los laboratorios participantes se determinó por comparación de los resultados reportados con valores de referencia asignados a cada uno de los materiales control. Los valores de referencia para colesterol total, triglicéridos, y colesterol-HDL fueron establecidos por el Laboratorio de Metabolismo de Lípidos de la Universidad de Tufts en Boston. El colesterol total fue medido por una modificación del método de referencia Abell-Kendall; los triglicéridos y el colesterol-HDL fueron medidos por métodos estandarizados de acuerdo con los protocolos del Lipid Reserch Clinics (9).

Los reactivos utilizados por los laboratorios participantes para las determinaciones de colesterol total y triglicéridos fueron de tipo enzimático de diferentes marcas comerciales, todos ellos basados en la reacción de Trinder (10,11). La cuantificación del colesterol-HDL se realizó por aislamiento de la lipoproteína en el suero con métodos precipitantes seguido de la medición del colesterol en la fracción sobrenadante (12).

En el presente estudio los límites establecidos para evaluar imprecisión e inexactitud máximas permisibles (error total) fueron del 9% para colesterol, 15% para triglicéridos y 22% para de colesterol-HDL, según recomendaciones del NCEP (13). El error total se calcula como la sumatoria del error sistemático más 1,96 CV.
 

Resultados

El número de laboratorios participantes a través de las cinco encuestas realizadas varió desde 25 hasta 32, donde el 62% correspondió a laboratorios del sistema de seguridad social o del sector público y 28% a laboratorios del sector privado. El 90% de los laboratorios utilizaron sistemas manuales para las mediciones de los analitos del PL y solo un 10% empleó sistemas automatizados.

En los cuadros 1, 2, y 3 se muestran los resultados de cada encuesta, incluyendo el número de laboratorios participantes, el valor de referencia y el porcentaje de laboratorios que cumplió o no con los límites establecidos para colesterol total, triglicéridos, y colesterol-HDL respectivamente. Además se incluyen datos como el estado del suero entregado en cada encuesta ya sea congelado o liofilizado y el valor promedio (±1 DE) de todos los valores reportados por los laboratorios participantes junto con el coeficiente de variación para colesterol total, triglicéridos y colesterol-HDL.

En promedio el porcentaje de laboratorios con valores aceptables fue de 68,4% (±16,0%) para colesterol total, 69,3% (±21%) para triglicéridos y 70,6% (±12,2) para colesterol-HDL. Los CV promedio del grupo para cada parámetro respectivamente fueron 7,2%, 11,1% y 20,0%.
 
 

CUADRO 1 RESULTADOS DE COLESTEROL TOTAL DE ENCUESTAS INTERLABORATORIOS EN COSTA RICA CON RESPECTO A VALORES DE REFERENCIA

 

Encuesta	ES	n	Valor	% de laboratorios		Valor	Coeficiente
			referencia	<9%	>9%	Promedio	Variación
			(mg/dL)	de error	de error	(mg/dL)	(%)
					± DE
1	C	32	189	78	22	201 ± 11	5,5
2	C	30	285	73	27	285 ± 24	8,5
3	C	25	144	76	24	144 ± 10	6,9
4	C	28	199	75	25	197 ± 15	7,7
5	L	32	202	40	59	184 ± 14	7,4
Total encuestas		147		68,4 ± 16,0	31,4 ± 15,5		7,2 ± 1,1

 
ES: Estado del suero: congelado (C) o liofilizado (L)
n: Número de laboratorios participantes
DE: Desviación Estandar

 
 

CUADRO 2 RESULTADOS DE TRIGLICÉRIDOS DE ENCUESTAS INTERLABORATORIOS EN COSTA RICA CON RESPECTO A VALORES DE REFERENCIA  
 

Encuesta	ES	n	Valor	% de laboratorios		Valor	Coeficiente
			referencia	<15%	>15%	Promedio	Variación
			(mg/dL)	de error	de error	(mg/dL)	(%)
						± DE
1	C	31	208	84	16	219 ± 26	12,0
2	C	30	386	83	17	382 ± 37	9,7
3	C	25	171	68	32	181 ± 20	11,3
4	C	30	208	33,3	66,6	242 ± 29	12,1
5	L	32	187	78	22	189 ± 20	10,6
Total encuestas		148	69,3 ± 21		30,7 ± 21		11,1 ± 1,0

 
ES: Estado del suero: congelado (C) o liofilizado (L)
n: Número de laboratorios participantes
DE: Desviación Estandar
    CUADRO 3 RESULTADOS DE COLESTEROL HDL DE ENCUESTAS INTERLABORATORIOS EN COSTA RICA CON RESPECTO A VALORES DE REFERENCIA  
 

Encuesta	ES	n	Valor	% de laboratorios		Valor	Coeficiente
			referencia	<9%	>9%	Promedio	Variación
			(mg/dL)	de error	de error	(mg/dL)	(%)
						+ DE
1	C	29	37	59	41	42 ± 10,3	24,3
2	C	25	34	60	40	36 ± 6,6	18,2
3	C	23	27	87	13	29 ± 4,6	5,7
4	C	28	32	79	21	33 ± 5,0	4,9
5	L	28	38	68	32	41 ± 10,2	5,0
Total encuestas		133		70,6 ± 12,2	29,4 ± 12,2		20 ± 5

 
ES: Estado del suero: congelado (C) o liofilizado (L)
n: Número de laboratorios participantes
DE: Desviación Estandar
 
 

Discusión

La ausencia de un adecuado control de calidad interno y externo en las determinaciones del perfil lipídico puede arrojar resultados carentes de valor diagnóstico. Esta situación puede afectar no solo el diagnóstico de pacientes con riesgo cardiovascular sino también el seguimiento terapéutico, el cual puede consistir únicamente en intervención nutricional o bien sumado a tratamiento farmacológico hipolipemiante.

De acuerdo con el Panel de Estandarización de Laboratorios del NCEP la imprecisión expresada como coeficiente de variación para la determinación de colesterol total debe ser menor o igual al 3% y la inexactitud, que representa el error sistemático, menor o igual al 3%, para un error analítico total del 9%. En el caso de los triglicéridos la imprecisión máxima permitida es del 5% y la inexactitud de 5% para un error total del 15%. Con respecto al colesterol -HDL la imprecisión es de 6% y la inexactitud de10% para un error total de 22% (13).En el presente estudio cada reporte de los participantes se ve afectado tanto por la imprecisión como por la inexactitud de los métodos, por lo tanto, el límite máximo de error permitido fue el establecido para el error analítico total.

La determinación de colesterol total a través de las cinco encuestas mostró la menor variabilidad grupal con un CV de 7,2%, mientras que la variabilidad promedio para triglicéridos resultó en un CV de 11,1% y para el colesterol-HDL la variación promedio mostró un CV de 20%.En el reporte de Vargas y col. (8) realizado en 1989 el CV promedio interlaboratorio de colesterol de un grupo de 32 laboratorios del sector público del área metropolitana a lo largo de 12 encuestas fue 18,0%; al compararlo con 7,2% obtenido en este estudio puede observarse que la variabilidad interlaboratorio para colesterol ha disminuido en más de un cincuenta por ciento. Tal disminución puede estar relacionada con la introducción, en los últimos años, de técnicas enzimáticas y equipos de medición modernos que han sustituido los tradicionales y tediosos métodos químicos colorimétricos como los basados en la reacción de Liebermann–Burchard (14,15). En el caso de los triglicéridos la variabilidad promedio interlaboratorio disminuyó aún más entre uno y otro reporte, de 36,3% a 11,1%. En el caso del colesterol -HDL no existe un reporte previo sobre su variabilidad interlaboratorio en Costa Rica. A pesar de que estos resultados reflejan una mejora importante en el desempeño analítico de los laboratorios, todavía alrededor del 30% de los mismos requiere una disminución en el error analítico total de sus determinaciones de lípidos (31,4% en colesterol total, 30,7% en triglicéridos y 29,4% en colesterol-HDL en promedio).

Es importante hacer notar que los valores de referencia reportados por el Laboratorio de Metabolismo de Lípidos de la Universidad de Tufts coinciden en gran medida con el valor promedio del grupo de participantes, permitiendo eventualmente utilizar un valor de concenso como valor de referencia, lo cual ha sido demostrado previamente (16,17).

Con respecto al material para control utilizado cabe señalar que en la década de los 90 se ha realizado múltiples estudios sobre el efecto de la matriz de estos materiales (18) y se han encontrado situaciones donde la variabilidad interlaboratorio aumenta con el uso de éstos al compararse con la utilización de suero fresco. En el caso del análisis de colesterol se ha descrito que la liofilización produce un aumento en el efecto matriz de la muestra lo que ha generado diferencias en los resultados según el método de análisis utilizado(19). Esto ha generado que se utilice suero fresco transportado en frío como la opción más recomendable para estudios interlaboratoriales(20). En el presente estudio, sin embargo, utilizamos suero congelado en las primeras cuatro encuestas, que es una opción aceptada, por la mayor facilidad de transportar este tipo de muestra sin que se deteriore al laboratorio de referencia y a los participantes. En la quinta encuesta enviamos un suero liofilizado para observar si se producían variaciones con respecto al congelado. No observamos un aumento en la varibilidad de los análisis de colesterol ya que en este caso el CV interlaboratorio fue 7,4 y con los sueros congelados observamos CV desde 5,5 a 8,5. Sin embargo si se observó un error sistemático importante ya que mientras el valor de referencia fue 202 mg/dL el promedio de los participantes fue 184mg/dl. En los análisis de triglicéridos y colesterol-HDL no se demostró aumento en la variabilidad o error sistemático al usar el suero liofilizado.

Considerando la importancia creciente del perfil lipídico en la evaluación del riesgo cardiovascular y el seguimiento de pacientes con eventos previos (21) es importante realizar un esfuerzo adicional para mejorar el desempeño analítico de los laboratorios en Costa Rica que aún no cumplen con las recomendaciones internacionales.

 
Agradecimiento
 
Deseamos agradecer al doctor José Guillermo Jiménez Montero por el apoyo y asesoramiento brindado a este estudio, también al master Jorge Piza por su apoyo profesional en el manejo e interpretación de datos. Al señor Mainor Mata por su asistencia técnica de laboratorio.

Este etudio fue financiado por el Ministerio de Salud-FODESAF, con apoyo de la compañía Merck Sharp and Dohme, Programa CIDA, Toronto /INCIENSA, el Laboratorio de Lípidos de la Universidad de Tufts (Boston), el Departamento de Análisis Clínicos de la Universidad de Costa Rica y la Caja Costarricense del Seguro Social.
 
 
Referencias

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1. Laboratorio de Bioquímica, Intituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA) , apartado 4 Tres Ríos, Costa Rica.
 
2.  Departamento de Análisis Clínicos, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, San José,Costa Rica.
Correspondencia: Dr. Marco A. Vargas P., Laboratorio Clínico Microlabs, 50 metros norte de Oficina de Correos CORTEL, Guadalupe, Costa Rica.