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Revista Costarricense de Ciencias Médicas
Print version ISSN 0253-2948
Rev. costarric. cienc. méd vol.19 n.1-2 San José Jun. 1998
Resumen
Se realizó un estudio experimental ciego para probar la eficacia de un programa para dejar de fumar con la utilización de parches de nicotina. Participaron 88 fumadores divididos al azar en dos grupos, experimental y control. Ambos grupos recibieron el mismo programa conductual para dejar de fumar, con la diferencia que el grupo experimental recibió parches de nicotina durante los 15 días posteriores al inicio de la abstinencia, mientras que el control recibió parches placebo. Los grupos resultaron bastante homogéneos en cuanto a características sociodemográficas y adictivas. Los resultados mostraron que una proporción mayor de fumadores del grupo experimental se mantuvo en abstinencia en un período de 6 meses, diferencia que fue significativa estadísticamente. Se discuten otros hallazgos, entre ellos, manifestaciones de la dependencia química al tabaco, razones para el fumado, y la necesidad de utilizar métodos que incluyan diversidad de componentes. (Rev. Cost. Cienc. Méd. 1998; 19(1,2): 57-70).
Palabras claves
nicotina - dependencia - tratamiento - fumado.
Abstract
An experimental study was conducted to determine the efficacy of nicotine patches as part of a therapy to quit smoking. Ninety two smokers were randomly assigned to 2 groups: experimental and control. Both groups received the same behavioral modification program to quit smoking, in addition, besides, the experimental group was given nicotine patches during 15 days, while the control group received placebo. The groups were quite similar in regard to sociodemographic and addictive characteristics. The results showed that a greater proportion of participants from the experimental group achieved abstinence during 6 months, this difference was statistically significant. Other findings are discussed, among them, the indicators of chemical dependence in smokers, the reasons why they smoke and the need of implementing multi-component treatments to archieve greater efficacy.
Key words
Nicotine - dependence - treatment- smoking
Introducción
El tabaco es una de las drogas que más consume la población general. En la actualidad, en América Latina, de acuerdo con un estudio realizado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 1992, la prevalencia de consumo de tabaco en la vida, en promedio estaba entre el 30 y el 40% (1). En Costa Rica un estudio realizado en 1989 determinó que en la población entre 14 y 60 años, un 33% de los hombres y un 11% de las mujeres fumaban; para una prevalencia general del 22%. En otro estudio se encontró que el 8% de las embarazadas y el 15% de las que tomaban anticonceptivos también fumaban, condiciones que complican la salud de la mujer al asociarse con el tabaco (2). En el último estudio nacional, realizado en 1995 se encontró una prevalencia general de consumo de tabaco en la vida de 35.2% para la población de 12 a 70 años, y en cuanto a consumo reciente (último mes), se encontró una prevalencia del 17,5% (3). El tabaquismo es la principal causa evitable de enfermedad y muerte. Aproximadamente el 85% de todas la muertes por cáncer pulmonar y el 25% de las enfermedades cardiovasculares son responsabilidad del fumado. El 90% de todos los tumores pulmonares y el 75% de las enfermedades bronquiales y enfisematosas son consecuencia del consumo de cigarrillos (4). Se estima que al menos tres millones de muertes prematuras ocurren al año como consecuencia del cigarrillo, y de continuar el consumo en la población adolescente, este fenómeno podría alcanzar cifras incalculables. En términos generales, en el mundo, el tabaco es responsable del 5% de todas las muertes (5).
Los estudios son contundentes en demostrar que la nicotina es una droga psicoactiva, euforizante, por lo que tiene un potente efecto de refuerzo positivo. Se ha determinado que ejerce un efecto estimulante en receptores nicotínicos centrales (6). Sus efectos están relacionados con la dosis administrada tanto al tejido nervioso central como al periférico. Por razones fisiológicas, los fumadores mantienen, por hora, niveles estables de nicotina en el plasma, por tal razón el consumo tiende a ser estable, en concentraciones promedio de 20 a 50 ng/ml (7,8).
La ausencia de la nicotina en el organismo de los fumadores produce una serie de síntomas y signos que están mediados por la dependencia del tabaco. En conjunto estos síntomas reciben el nombre de síndrome de supresión, el cual tiene una duración promedio entre 6 y 8 días. Entre los síntomas más frecuentes de la supresión o abstinencia al tabaco se destacan: el deseo de fumar, la ansiedad, la inconformidad, la insidia (desesperación por fumar), los problemas de concentración, el hambre excesiva, la sudoración, los trastornos del sueño, el deterioro en la capacidad de ejecución, la irritabilidad, la depresión, las alteraciones electroencefalográficas y las perturbaciones hormonales (9). Estos síntomas pueden aliviarse parcialmente por medios farmacológicos, con la administración de nicotina, por vías diferentes al fumado (terapia de reemplazo). Los parches de nicotina liberan esta sustancia, de manera constante, a razón de 0,7 mg/cm2 para lograr niveles estables en el organismo. En 24 horas se liberan 14 mg de nicotina, con lo cual se alcanzan niveles plasmáticos que oscilan entre 7-11 ng/ml (10,11). El síndrome de supresión tiene una duración promedio de 6 a 8 días (12 ).
Para dejar de fumar se han utilizado gran variedad de técnicas, entre ellas, grupos de autoayuda, terapia de grupo, modificación de conducta, cese abrupto, consejería, hipnosis, acupuntura, tratamiento médico con parches de nicotina y meditación. El mayor éxito se alcanzó con los programas que utilizaron múltiples estrategias. En los diferentes programas se encontró un éxito al año, que fluctúa entre un 3 y un 70%, con un promedio de un 26% (13). La cantidad de cigarrillos no fue un predictor de éxito, en cambio el método utilizado si se relacionó con los resultados obtenidos (14).
En el proceso de desarrollo y mantenimiento de la dependencia al tabaco intervienen, al igual que en otras adicciones, una multiplicidad de factores, entre ellos, los fisiológicos, los psicológicos, los conductuales y los sociales, los cuales actúan de manera diferente en cada sujeto. A su vez estas características intervienen en el éxito o el fracaso del tratamiento. Por parte del sujeto se ha encontrado que la motivación del paciente para dejar de fumar, el apoyo familiar y social en el proceso del cese y la ausencia de situaciones estresantes acrecientan el éxito. Por parte del médico, la comprensión de lo que es el proceso adictivo, el reconocimiento de este como una enfermedad y su mayor involucramiento al prescribir la terapia de reemplazo, han incrementado su participación, apoyo y compromiso en los programas para dejar de fumar, lo que contribuye a aumentar el éxito del tratamiento.
En relación con la terapia de reemplazo (aplicación de parches de nicotina), en varios estudios se ha encontrado que el uso de la nicotina en los programas integrales de tratamiento de fumado mejora los resultados (77% de éxito). Los programas para abandonar el cigarrillo que no incluyen parches de nicotina, o los programas que sólo utilizan parches de nicotina, lograron porcentajes bajos de éxito (26%). Estos estudios concluyeron, con abundante evidencia científica, que el uso de la nicotina debe estar asociado a un programa más amplio de consejería o conductual, que actúe en las otras variables determinantes de la conducta adictiva al tabaco (15,16,17, 18 ). La justificación del uso de parches de nicotina en el tratamiento del fumado se fundamenta básicamente en que existe, en los fumadores, una clara dependencia fisiológica conductal, en que la nicotina no necesariamente tiene que fumarse para lograr sus efectos y en que la administración de esta sustancia allana el camino para la aplicación de un tratamiento integral para cesar el consumo de tabaco.
Los objetivos del presente estudio buscaron valorar la eficacia de los parches de nicotina en el tratamiento del cese al fumado, y determinar cómo algunas características del fumador afectan el éxito del tratamiento.
Material y métodos
Se realizó un estudio experimental ciego con fumadores, los cuales, fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos, uno experimental, que recibió el principio activo de nicotina, y otro de control, que recibió un parche placebo.
Sujetos: En el programa participaron 88 sujetos adictos al tabaco. El reclutamiento se realizó por medio de anuncios colocados en la Sección de Consulta Externa del Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia y en instituciones públicas cercanas a ésta. El anuncio invitaba a participar en un programa para dejar de fumar. Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
- 1.Dependencia a la nicotina.
2. Ausencia de padecimientos psiquiátricos severos o adicciones activas a otras drogas.
3. Disposición a cesar de inmediato el fumado al momento de iniciar el programa.
4. Aceptación para aplicarse parches y
5. Asistencia a citas de seguimiento.
| CONTROL | EXPERIMENTAL | ||||||||
| | | MASC. (n=20) % | FEM. (n=20) % | MASC. (n=26) % | FEM. (n=22) % | p* | |||
| EDAD | 0,128 | ||||||||
| 26 a < 41 | 63,2 | 54,2 | 65 | 65,4 | 72,7 | ||||
| 41 a < 55 | 28,4 | 37,5 | 15 | 30,8 | 22,7 | ||||
| 55 y más | 8,4 | 8,3 | 20 | 3,8 | 4,6 | ||||
| ESCOLARIDAD | 0,386 | ||||||||
| Primaria | 12,6 | 20,8 | 10 | 11,5 | 9,1 | ||||
| Secundaria | 23,2 | 25,0 | 15 | 23,1 | 31,8 | ||||
| Universitaria | 53,7 | 45,8 | 50 | 65,4 | 45,5 | ||||
| Otra | 10,5 | 8,4 | 25 | - | 13,6 | ||||
| ESTADO CIVIL | 0,702 | ||||||||
| Casado | 50,5 | 70,8 | 35 | 57,7 | 31,8 | ||||
| Soltero | 30,5 | 25,0 | 40 | 26,9 | 31,8 | ||||
| Unión libre | 3,2 | - | 5 | 3,8 | 4,6 | ||||
| Otro | 15,8 | 4,2 | 20 | 11,6 | 31,8 | ||||
| OCUPACIÓN | 0,414 | ||||||||
| Ama de casa | 12,4 | - | 26,3 | - | 32,3 | ||||
| Profesional | 43,8 | 52,2 | 21,1 | 61,5 | 23,3 | ||||
| Servicios | 40,4 | 43,5 | 52,6 | 30,8 | 44,4 | ||||
| Otra | 3,4 | 4,3 | - | 7,7 | - | ||||
* P = significancia estadística
** n= tamaño de la muestra
Una proporción similar de hombres y mujeres buscaron tratamiento para dejar de fumar, 55.8% y 44.2% respectivamente. Aproximadamente el 60% era menor de 40 años, en su mayor parte adultos jóvenes casados, con estudios universitarios y un trabajo profesional. En cuanto a sus características sociodemográficas ambos grupos, el control y el experimental fueron bastante homogéneos, no se encontraron estadísticamente, diferencias significativas entre un grupo y el otro.
El programa para dejar de fumar consistió en los siguientes pasos:
1. Un diagnóstico individual, para lo cual se utilizaron varios instrumentos: a. un cuestionario para la recolección de datos sociodemográficos. b. la prueba de Fagerstron (19), cuestionario utilizado para determinar el tipo de dependencia a la nicotina. c. la prueba "Pregúntese porque fuma usted", aplicada para evaluar las razones por las cuales se fuma.
2. Un cuestionario para la evaluación del síndrome de supresión, denominado "Escala de Supresión a la nicotina" (20).
3. Una charla de motivación en la cual se analizó la problemática del fumado, sus consecuencias y la importancia de cesar el consumo de cigarrillos.
4. Una presentación oral sobre las estrategias para dejar de fumar.
5. Entrega de material escrito relativo a la problemática del cigarrillo y las estrategias para dejar de fumar.
6. Aplicación de parches a los participantes.
7. Sesiones grupales para ofrecer apoyo.
8. Seguimiento vía telefónica para evaluar la evolución del paciente.
Con respecto a la aplicación de parches (paso 5) se distribuyó a los participantes en dos grupos, utilizando para ello una tabla de números aleatorios: el grupo experimental, compuesto por la mitad de los fumadores, a quienes se les aplicó parches de nicotina por un período de 15 días, y el grupo control, compuesto por la otra mitad de los sujetos, a quienes se les aplicó parches placebo (sin componente activo de nicotina) por el mismo período de tiempo. Los pacientes desconocían qué tipo de parche estaban recibiendo. Los parches de nicotina fueron donados por la casa CIBA-GEIBY, del tipo Nicotinel TTS 20, y los parches placebo fueron diseñados por el equipo investigador de tal manera que fueran semejantes a los primeros.
Durante el proceso se evaluaron una serie de aspectos en los dos grupos, con el fin de controlar la influencia de otros factores en los resultados. Se procuró que los grupos fueran lo más homogéneos posibles, y que la única diferencia importante entre ellos fuera el tipo de parche. Los aspectos evaluados fueron: razones para la conducta tabaquista, características adictivas de los fumadores y la presencia de trastornos asociados al tabaquismo.
La intensidad del síndrome de supresión se midió con base en la Escala de Supresión a la Nicotina (21), en los primeros quince días: a las 3 horas de abstinencia el primer día, después en el segundo día, en el quinto día, a los siete días y a los 14 días. Posterior a este proceso se realizó un seguimiento mensual por la vía telefónica.
Para evaluar la conducta adictiva tabaquista se estudiaron las principales motivaciones para este comportamiento, por medio del cuestionaro ¨"Pregúntese porqué fuma usted", el cual se aplicó el primer día de tratamiento . Utilizando el puntaje obtenido en cada una de las motivaciones, se categorizó el resultado en leve (de 3 a 7), moderado (de 8 a 11), e intenso (de 12 a 15).
Resultados
La evaluación de los determinantes de la conducta tabaquista reveló que la dependencia química, manifestada principalmente por la presencia de insidia (desesperación incontrolable por consumir la nicotina), se presentó, de manera modera e intensa, en el 85% de los participantes. Además se encontró que tanto la búsqueda de placer como el alivio de la tensión fueron determinantes importantes en el consumo de tabaco (89,2% y 88,2% respectivamente). La estimulación, con una intensidad de moderada a severa también se presentó en el 64,1% de los fumadores. Los síntomas que puntuaron alto -insidia, placer, tensión y estimulación- están asociados, de acuerdo a la literatura científica con las bases neuroquímicas de la adicción a la nicotina (22,23). Por otra parte, las respuestas que asociaban el fumado con el hábito o con la manipulación del cigarrillo fueron las menos frecuentes (Cuadro 2).
| | | |||||||
| Leve | Intenso | Leve | Intenso | p* | ||||
| Estimulación | 52,4 | 47,6 | 53,2 | 46,8 | 1,000 | |||
| Manipulación | 71,4 | 28,6 | 66,7 | 33,3 | 0,795 | |||
| Placer | 16,7 | 83,3 | 27,1 | 72,9 | 0,351 | |||
| Tensión | 19,0 | 81,0 | 22,9 | 77,1 | 0,849 | |||
| Insidia | 34,7 | 64,3 | 16,7 | 83,3 | 0,0681 | |||
| Hábito | 83,3 | 16,7 | 77,1 | 22,9 | 0,634 | |||
En cuanto a las características del fumado, los dos grupos (control y experimental) fueron similares, pues no se encontraron diferencias significativas en ninguna de las características evaluadas. Aproximadamente el 80% de los sujetos, en ambos grupos, había fumado por más de 10 años, más aún, casi el 40% de éstos había fumado por más de 21 años. El consumo promedio de cigarrillos fue de 21,62 (desviación estandar=11,3). En el grupo experimental un pequeño porcentaje de los pacientes fumaba más de 40 cigarrillos diarios. El 81.5% de los fumadores había realizado varios intentos previos para dejar el cigarrillo, de ellos el 30,3% lo había intentado más de 4 veces. En el grupo de parche activo, un 21.4% lo había intentado más de 9 veces (Cuadro 3).
| CARACTERÍSTICA | CONTROL | EXPERIMENTAL | p* |
| Años de fumar | O,686 | ||
| Menos de 10 | 22,7 | 16,7 | |
| De 11 a 20 | 36,4 | 43,8 | |
| Más de 20 | 40,9 | 39,6 | |
| Cantidad de cigarrillos | 0,149 | ||
| Menos de 20 | 63,6 | 68,8 | |
| De 21 a 40 | 36,4 | 25,0 | |
| Más de 40 | ------ | 6,3 | |
| Intentos de cese | 0,124 | ||
| Menos de 3 veces | 68,2 | 56,3 | |
| De 4 a 8 veces | 18,2 | 12,5 | |
| Más de 8 veces | 13,5 | 31,3 | |
| Tipo de dependencia** | 0,61 | ||
| Leve | 47,7 | 37,5 | |
| Moderada | 36,4 | 43,8 | |
| Severa | 15,9 | 18,8 |
** = Según criterios de la prueba de Fagerstron
De acuerdo con la prueba de Fagerston, todos los que asistieron al programa para dejar de fumar eran dependientes de la nicotina, sin embargo no todos con la misma severidad, aproximadamente la mitad de los fumadores presentó una dependencia de moderada a severa. En términos generales, la mayoría de los participantes en el tratamiento tenía más de 10 años de fumar, con un consumo promedio de un paquete diario, con varios intentos previos para dejar de fumar y una dependencia intensa al tabaco.
Con el uso del t-test como prueba de significancia estadística, se midió si había alguna diferencia en la intensidad del síndrome de supresión, entre el grupo control y el experimental, en diferentes momentos. Los resultados de esta evaluación señalaron que no hubo diferencias significativas estadísticamente entre ambos grupos, lo cual indica que los parches de nicotina no tienen mayor efecto en la reducción del síndrome de supresión, pues la intensidad del síndrome de supresión fue similar en cada medición, en ambos grupos. La amplia variación en la intensidad de la supresión, en los dos grupos, sobre todo en los primeros días, se debe a que los síntomas supresivos están determinados en gran parte por características individuales de tipo físico, psicológico y ambiental (desviaciones estándar entre 2,4 y 10,9) (Cuadro 4).
| | | ||||
| Promedio | D.E* | Promedio | D.E | t** | |
| Supresión 1 | 15,40 | 10,6 | 14,60 | 8,8 | 0,35 |
| Supresión 2 | 19,48 | 10,9 | 18,55 | 10,3 | 0,39 |
| Supresión 5 | 16,32 | 10,7 | 14,20 | 7,7 | 0,91 |
| Supresión 7 | 10,44 | 7,4 | 13,30 | 9,5 | -1,24 |
| Supresión 14 | 6,16 | 3,2 | 6,14 | 2,4 | 0,01 |
**t = prueba de t-test.
En los primeros cinco días, la intensidad del síndrome de supresión de la nicotina fue menor en el grupo experimental, sin embargo las diferencias no fueron significativas estadísticamente. Los síntomas supresivos más frecuentes y de mayor intensidad en ambos grupos fueron: deseos de fumar, ansiedad, problemas de concentración, hambre excesiva, sudoración, insidia, trastornos del sueño y depresión. Al segundo día los síntomas más intensos fueron los deseos de fumar (69%), la insidia (33,4%) y la ansiedad (50%). Al quinto y sétimo día, los deseos de fumar, la insidia y la ansiedad se redujeron considerablemente (aproximadamente (30%), mientras que el hambre excesiva persistió en las tres evaluaciones. Entre el segundo, el quinto y el sétimo día, el sentimiento de depresión se redujo de manera progresiva (30.9%, 19.4% y 3.3% respectivamente). A las dos semanas los síntomas que persistieron fueron los deseos de fumar, el hambre excesiva, los trastornos del sueño(22%) y la depresión (12.5%), mientras que la insidia había desaparecido totalmente.
La figura 1 muestra la frecuencia de algunos síntomas al segundo, quinto, sétimo y décimocuarto día en el grupo experimental. En las cinco ocasiones en que se midió el síndrome de supresión, no se encontró correlación entre la intensidad de la supresión y el número de veces que el participante había intentado dejar de fumar ni con la cantidad de años de fumar. En el síndrome de supresión a las 48 horas se encontró una fuerte correlación entre la intensidad de la supresión y el número de cigarrillos (correlación de Spearman = 0,6600, P < 0,000) En las evaluaciones de la severidad de la supresión al primer día, al quinto, al sétimo y a las dos semanas la correlación fue insignificante.
El éxito del tratamiento se valoró por la abstinencia continua al consumo de tabaco , evaluada al mes, tres meses y seis meses. Se encontró una proporción mayor de no fumadores en los participantes que recibieron la terapia de reemplazo que en los que recibieron placebo (figura 2). La diferencias entre ambos grupos fueron significativas estadísticamente (p<0,0001).
Con esta información se ponen de manifiesto dos de las razones de más peso en la dificultad de los fumadores para dejar el cigarrillo, la primera está relacionada con la dependencia física, la cual se manifiesta por el intenso síndrome de supresión (refuerzo negativo), y la segunda, con las experiencias placenteras asociadas al consumo de la droga (refuerzo positivo). Estos dos aspectos deben ser considerados al determinar las mejores estrategias para dejar el cigarrillo.
Discusión
Los resultados de este estudio demuestran que en la multicausalidad de la adicción al tabaco, la nicotina juega un papel capital en lo que es la dependencia química.
La mayoría de las personas que buscaron ayuda para dejar de fumar fueron jóvenes de un nivel educativo alto y muchos se desempeñaban como profesionales. Posiblemente esto refleje que un mayor juicio crítico, promovido por un mejor acceso a información, contribuya a desvalorizar las influencias sociales que favorecen el consumo. A pesar de que la proporción de mujeres que fuma es mucho menor que la de los hombres, en este estudio una cantidad similar de hombres y mujeres buscó ayuda para dejar de fumar, lo cual indica la relevancia que está adquiriendo esta conducta en las mujeres. Las mujeres que buscaron ayuda tenían un alto nivel educativo. Estos hallazgos sociodemográficos ponen de manifiesto el papel del nivel educativo y social en el consumo de drogas, pues una mejor condición académica y social ofrece más condiciones para buscar ayuda. Lo anterior plantea la necesidad de buscar mecanismos de información y motivación para que los fumadores que no se encuentran en esta condición, es decir, los de estratos socioeconómicos y educativos más bajos, puedan acercarse a los programas de tratamiento.
Uno de los problemas principales para atraer los fumadores a los programas para dejar de fumar, reside en que la sociedad, y particularmente los mismos fumadores, no consideran la conducta tabaquista como una enfermedad adictiva meritoria de un tratamiento. Prevalece en la concepción popular que la incapacidad para vencer esta conducta se debe a la falta de fuerza de voluntad. Al analizar las razones que los fumadores dieron para mantener su conducta se encontró que las fuerzas determinantes estaban fuertemente asociadas a la experimentación de la insidia (una indiscutible manifestación de dependencia química), y a los efectos estimulantes, placenteros y reductores de tensión. En muy pocos fumadores el automatismo y el hábito jugaron un papel relevante. Lo anterior significa que los fumadores mantienen su conducta, en gran parte, por los efectos placenteros que ésta produce, y por el incontrolable deseo de consumo (insidia), la cual es una respuesta mediada bioquímicamente. Se ha desarrollado en ellos una dependencia o adicción a la nicotina y por eso no pueden dejar de fumar. Fumadores y no fumadores deben conocer que los tabaquistas son portadores de una enfermedad que la persona no puede controlar y para la cual existe una terapéutica específica. La aceptación social del tabaquismo como una enfermedad constituye una manifestación de respeto hacia el adicto, que alivia los sentimientos de culpa y facilita la búsqueda de ayuda.
Otra manifestación de esta misma problemática es el hecho de que la mayoría de los fumadores buscaron ayuda en estadios avanzados de su enfermedad adictiva, aproximadamente el 80% de los pacientes estudiados tenía más de diez años de fumar y un 81% había hecho múltiples intentos para dejar de hacerlo. Una proporción importante de los sujetos tenían características de una dependencia entre moderada y severa. Además, la experiencia clínica revela que, por las características propias de la adicción a la nicotina y por las circunstancias sociales, los fumadores buscan ayuda cuando presentan algún tipo de complicación física o social. Asimismo, es probable que la preocupación por la conducta adictiva y por sus consecuencias físicas esté asociada a un ambiente social más hostil hacia el tabaquismo y a una mayor información sobre sus efectos. En el último lustro, las estrategias educativas, legales y de salud, orientadas a formar mayor conciencia respecto a la problemática del tabaco y sus consecuencias, posiblemente han redundado en un mayor interés en los fumadores por dejar de fumar.
Todos los participantes en el estudio presentaron síntomas de abstinencia al suprimir abruptamente la nicotina. Si bien en la literatura internacional hay abundante evidencia de los beneficios del reemplazo de nicotina para el alivio del síndrome de abstinencia (24,25,26), en este estudio esto no se evidenció, posiblemente por la utilización de parches de bajo contenido de nicotina en la fase más intensa del síndrome de supresión. Otra razón pudo haber sido la calidad de la medición de este síndrome, dado que se valoró por medio de un cuestionario, lo que implica cierta subjetividad por parte del fumador. Por último, el estudio no fue doblemente ciego, los resultados podrían estar sesgados por el hecho de que el investigador conocía en qué grupo estaba cada sujeto. Cabe mencionar que la medición de las recaídas, como manifestación de la severidad del síndrome de supresión, no se considera un buen indicador de éxito o fracaso de un tratamiento, pues en el cese abrupto de la nicotina, son frecuentes las recaídas en las primeras semanas, por lo drástico de este cambio: sin embargo esto no es determinante en el resultado final, pues el éxito del tratamiento debe concebirse a mediano y largo plazo.
Aunque no se encontraron diferencias en la intensidad del síndrome de supresión entre el grupo experimental y el control, sí se presentaron diferencias en cuanto a la proporción de fumadores que lograron mantenerse en abstinencia a los seis meses. La terapia de reemplazo es un apoyo farmacológico que se utilizó por un breve período de tiempo, y aún así produjo resultados beneficiosos a un plazo de seis meses. Posiblemente la presencia de nicotina por vía transdérmica produce efectos que permiten una mayor efectividad del programa. En este estudio no se constató efectividad de los parches de nicotina para aliviar el síndrome de supresión, pero sí se evidenció efectividad para mantenerse en abstinencia a largo plazo. La explicación de este fenómeno es un tema central de la investigación bioquímica en la adicción al tabaco. Cuánto tiempo debe utilizarse el parche para maximizar los resultados y disminuir los costos del programa, así como cuáles son los mecanismos por los que opera esta diferencia, son temas que deben estudiarse más a fondo.
Por último, es necesario resaltar las características del programa para dejar de fumar aplicado en este estudio. Tal como lo refiere la literatura al respecto, el mayor éxito se obtiene con los programas que utilizan múltiples componentes a la vez, dado que atienden diversos mecanismos determinantes de la conducta adictiva(27). Los principios básicos del tratamiento son los mismos aplicados al tratamiento de las demás dependencias químicas. Primero es necesario tratar los síntomas provocados por el cese abrupto, lo cual se resuelve con la terapia de reemplazo a base de nicotina. Seguidamente el apoyo grupal, por parte de otros fumadores en recuperación, se utiliza para incrementar el sentimiento seguridad y confianza en el proceso, así como para mantener un estado de alerta permanente para no claudicar en el transcurso del tratamiento. En tercer lugar es importante el refuerzo terapéutico continuo por parte de personas capacitadas para alentar y resolver las angustias y dificultades que experimenta el fumador, sobre todo en los primeros días del cese. Finalmente, es conveniente ofrecer material escrito sobre el programa para dejar de fumar como fuente de consulta y refuerzo constante. El programa para dejar de fumar basado en los cuatro componentes mencionados, constituye una alternativa sencilla, de bajo costo y fácil aplicación, con la cual se pueden lograr buenos resultados.
Cabe destacar que esta estrategia de tratamiento para cesar de fumar es una alternativa dentro de muchas otras. Este estudio experimental constituye un esfuerzo por conocer, en nuestro medio, las metodologías más viables para tratar a los fumadores adictos.
La ubicua presencia del tabaco en nuestra sociedad, aunado a su bajo costo, intensa publicidad y tolerancia social han hecho del tabaquismo una conducta común que la mayoría de las personas, inclusive los trabajadores de la salud, no consideran como un trastorno adictivo, meritorio de un tratamiento específico. Su consumo y sus consecuencias pasan fácilmente inadvertidos, pese a que la dependencia al tabaco constituye la causa primaria de una gran cantidad y variedad de enfermedades. Como parte de la negación individual y social del tabaquismo, ni los fumadores buscan ayuda para su adicción, ni el sistema de salud convencional ofrece alternativas terapéuticas para ellos.
Es necesario tomar en consideración dos limitaciones metodológicas presentes en este trabajo. La primera se refiere a que los resultados se evaluaron vía telefónica por autorreporte, lo cual puede sesgar los resultados. Idealmente es conveniente utilizar métodos objetivos para medir la abstinencia, tales como la medición de monóxido de carbono o nicotina en la orina. La segunda limitación se refiere a la duración del período de seguimiento, que en este caso fue por seis meses, pues es importante controlar la abstinencia por períodos más prolongados.
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1. Departamento de Servicios Clínicos,Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia. Apdo 2094-3000, Costa Rica. Tel. (506) 225-1870 y FAX (506) 283 5026
2.Sistema de Estudios de Postgrado, Universidad Nacional.
3.Departamento de Servicios Clínicos, Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia.
