Caso clínico

Se trata de un paciente masculino de 53 años, vecino de Guanacaste, con antecedentes personales de leucemia linfoblástica crónica diagnosticada en el año 2019, cariotipo 13Q trisoma 12 con múltiples adenopatías perigástricas y peripancreáticas en tratamiento de quimioterapia con Fludara. Además de historia de VIH positivo diagnosticado en el año 2017 con un último conteo de CD4 de 443.18 mm3, con una carga viral de <20 copias/mL, y quien niega padecer de alergias alimentarias o a medicamentos, y que fue llevado al servicio de urgencias de la zona por presentar un cuadro de alteración súbita del estado de conciencia al ser encontrado en el piso de su casa de habitación.

Al ingreso en al centro médico se documentó una franca alteración del estado de conciencia, respirando en ese momento por sí mismo con una saturación al aire ambiente en 98 %, una presión arterial 119/72 mmHg, con una frecuencia cardiaca en 100 lpm con 16 rpm, ingresando con un Glasgow de 9D/15 con hemiplejia izquierda y parálisis facial izquierda, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz y con buen patrón ventilatorio.

El paciente posteriormente es trasladado al Hospital Enrique Baltodano Briceño, donde en un inicio fue abordado por sospecha de accidente cerebro vascular (ACV) isquémico, dada su clínica inicial, se le realizó una tomografía avanzada computarizada (TAC) donde no se documentaron datos sugestivos que orientaran a un diagnóstico de ACV isquémico. Debido a los antecedentes de inmunosupresión crónica se sospechó de una infección en el sistema nervioso central. Posterior al ingreso el paciente comenzó a estar hemodinamicamente inestable, por lo que se decidió proteger vía área mediante la colocación de ventilación mecánica asistida. El paciente presentó fiebre, se solicitaron exámenes de laboratorio que evidenciaron pancitopenia y neutropenia absoluta, además se realizaron hemocultivos y punción lumbar, en donde el análisis macroscópico del líquido cefalorraquídeo (LCR) dio como resultado un líquido turbio, por lo que se decidió alertar al personal del laboratorio, quienes deciden realizar un estudio molecular al líquido cefalorraquídeo (LCR) (Cuadro).

Dada la alta sospecha de infección a nivel del sistema nervioso central se inició la cobertura antibiótica de amplio espectro con 2 gramos de cefotaxima intravenosa cada 8 horas y 1 gramo de vancomicina intravenosa cada 8 horas. Al día siguiente se recibió un llamado del personal del laboratorio indicando que el examen molecular muestra un resultado positivo por Listeria monocytogenes, se recibió además el reporte de TAC control donde se documentó la presencia de hipodensidad en la región parietal derecha, a nivel del territorio de la arteria cerebral media derecha.

Al conocer el análisis y aislamiento del patógeno se modificó de manera inmediata a una cobertura antibiótica específica consistente en 2 gramos de ampicilina intravenosa cada 6 horas por 7 días y 400 miligramos de gentamicina intravenosa cada día por 7 días.

Desde el inicio el paciente presentó signos tempranos de shock séptico, por lo que fue abordado como tal, sin embargo, continuó con un declive de su estado hemodinámico presentando acidosis metabólica. Al cuarto día de su internamiento presentó una presión arterial en 47/67 mmHg con uso de vasopresores sin presentar una respuesta positiva a esa terapia, condicionando al paciente a un estado delicado, lo que provocó su fallecimiento.

Discusión

En el caso clínico presentado tenemos a un paciente masculino en control de sus patologías y un estado inmune deficiente, que facilitó la infección por un agente bacteriano oportunista como lo es la Listeria monocytogenes, provocando la muerte del paciente. Se sospecha que este ingirió algún producto cárnico contaminado que provocó el posterior desenlace.

Se han descrito casos clínicos de Listeria monocytogenes, produciendo septicemia y meningitis en adultos y niños con inmunosupresión, en estos casos la identificación del agente causal se realizó mediante cultivo de LCR, con resolución posterior a la terapia antibiótica. ⁹, ¹⁰, ¹¹

Frente a un individuo con algún grado de susceptibilidad inmunológica, las manifestaciones de la listeriosis pueden provocar la muerte del paciente. El papel que juega el sistema inmunitario contra la bacteria Listeria monocytogenes es altamente dependiente de la acción de los linfocitos T, entre más grave sea el cuadro de inmunosupresión, hay mayor probabilidad de contraer una forma invasiva de listeriosis como la meningitis y la septicemia. ¹²

Debido a los datos clínicos y de laboratorio obtenidos durante la valoración en emergencias, fue posible catalogar el cuadro como una meningitis de origen bacteriana, por lo que se inició antibioticoterapia empírica, en este caso vancomicina y cefotaxima de forma intravenosa previo a la solicitud de cultivo bacteriano, para posteriormente, según el resultado de la prueba de sensibilidad antibiótica, adaptar la indicación terapéutica con ampicilina y gentamicina. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos es de vital importancia realizar una historia clínica exhaustiva y sospechar de la infección por bacterias poco frecuentes como la Listeria monocytogenes, con el fin de evitar fallas en el tratamiento con la terapia empírica inicial.

La evolución del paciente fue mortal y se dio en un periodo reducido de tiempo, por lo que los análisis básicos y simples como la tinción de Gram permitirían obtener una idea rápida de un posible diagnóstico de forma precoz y dar una mayor orientación en el abordaje médico, sin tener que esperar por el resultado del cultivo bacteriano, el cual requiere de periodos de hasta 3 o más días para obtener la identificación bacteriana.