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Las infecciones en las uñas causadas por hongos son conocidas como onicomicosis. Son de distribución universal, con prevalencias variables entre el 2 % al 50 %, según la región, grupo etario, presencia de factores predisponentes, clase social, clima, ocupación y ambiente en donde vive la población analizada. Además, representan entre el 20 % al 40 % de todas las enfermedades generadas por hongos.1
Las levaduras son responsables del 5 % al 20 % de los casos de onicomicosis, siendo el segundo agente causal más frecuente, después de los dermatofitos.1,2 Por otra parte, se ha observado que más de la mitad de los casos de micosis superficiales por Candida spp. corresponden a onicomicosis.3
En Costa Rica, en el 2004 se reportó que, de 83 aislamientos fúngicos de onicomicosis recolectados durante un año, el 21,3 % pertenecía al género Candida.4 Un porcentaje menor fue encontrado en el período 2007-2010, en donde de 163 hongos aislados de onicomicosis, el 11,6% fue identificado como Candida spp. o C. albicans.5La levadura más frecuentemente aislada es C. albicans; sin embargo, existen reportes en la literatura de casos de otras especies de Candida aisladas con mayor frecuencia. Por ejemplo, un estudio realizado en México con 166 casos reportó que la levadura aislada con mayor frecuencia fue C. parapsilosis, seguida por C. albicans, C. guillermondii, C. famata y C. tropicalis.6
Las especies de Candida constituyen parte del microbioma humano, por lo que suelen generar infecciones endógenas favorecidas por algún factor predisponente del paciente. Por ello, las onicomicosis por Candida spp. se observan con mayor frecuencia en pacientes con su sistema inmunitario deteriorado. Además, se ve favorecida por pérdida en inmunidad local en la unidad ungueal y es más frecuente en pacientes diabéticos, con hipertensión arterial y otras dermatosis. 3,7
Pese a que las onicomicosis son generalmente consideradas como problemas estéticos, también causan problemas sociales y emocionales; afectando la autoestima y el desempeño social de la persona. Por ejemplo, genera vergüenza al asociarse con malos hábitos de higiene y puede condicionar o dificultar actividades laborales (secretaría, manipulación de alimentos, entre otros).8 Su alta prevalencia y morbilidad hacen que sea importante de tratar a nivel de salud pública.
Además, no es una patología auto resolutiva y puede generar complicaciones,1 tales como el riesgo aumentado de infecciones bacterianas, riesgo aumentado de celulitis en la pierna, reacción alérgica contra el agente fúngico, dermatitis atópica con intradermorreacción positiva, entre otros. En pacientes diabéticos, una onicomicosis no controlada puede terminar con la amputación de una extremidad, debido a que facilita la formación de úlceras y, con ello, la entrada de microorganismos que pueden llevar a celulitis, osteomielitis y gangrena.9
Nos propusimos determinar el patrón de susceptibilidad in vitro en especies de Candida aisladas de pacientes con onicomicosis en el periodo 2016 - 2019, con el fin de contribuir al conocimiento sobre la necesidad o no de realizar pruebas de susceptibilidad a los microorganismos aislados antes de prescribir el tratamiento.
El tratamiento para la onicomicosis por Candida spp. puede darse de forma tópica, oral o combinada. Algunos tratamientos orales recomendados en la literatura son azoles como el itraconazol y fluconazol, y los antifúngicos tópicos más frecuentemente utilizados son el ciclopirox al 8 % y la amorolfina al 5 %, aunque también pueden prescribirse otros como tioconazol, bifonazol, miconazol y ketoconazol.10-13 Asimismo, para el tratamiento de la onicomicosis en Costa Rica se suele utilizar fluconazol o itraconazol oral en los centros de salud públicos; mientras que los centros privados, además de estos tratamientos orales, suelen prescribir ciclopirox o amorolfina de uso tópico. Por lo tanto, se analizó la susceptibilidad in vitro a estos cuatro antifúngicos de aislamientos costarricenses de especies de Candida provenientes de onicomicosis.
Métodos
Aislamientos de Candida spp. Se realizó un estudio de tipo experimental para evaluar la susceptibilidad antifúngica de 23 aislamientos de Candida spp., los cuales forman parte de la colección de la Micoteca de la Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica. Esta Micoteca se alimenta de aislamientos obtenidos del proyecto ED-539 “Servicio de diagnóstico micológico e información al público”, de la Vicerrectoría de Acción Social, Universidad de Costa Rica. Los aislamientos fueron recolectados durante el período de tiempo comprendido entre los años 2016 y 2019, de los cuales un 61 % provenía de uñas de manos y un 39 % de uñas de pie. Los hongos fueron conservados en aceite en tubos con agar glucosado de Sabouraud a temperatura ambiente ((20 - 30) °C) y se realizó una identificación bioquímica por medio del sistema Vitek2® (bioMérieux, Francia) de los aislamientos para determinar las diferentes especies de Cándida.
Pruebas de susceptibilidad. Los patrones de susceptibilidad se determinaron mediante el método de microdilución en caldo para levaduras M27-A3 del CLSI (Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts, approved standard M27-A3, CLSI, 2008) para amorolfina, ciclopirox, fluconazol e itraconazol. Como controles se utilizaron las cepas control de C. krusei American Type Culture Collection (ATCC, por sus siglas en inglés) 6258 y C. parapsilosis ATCC 22019. Las concentraciones finales fueron de (0,25 - 128) μg/mL para fluconazol (Laboratorios Stein S.A., Costa Rica), de (0,031 - 16) μg/mL para itraconazol, de (0,13 - 64) μg/mL para amorolfina y de (0,062 - 32) μg/mL para ciclopirox (Royal Pharm, Hangzhou, China).
La CIM es la concentración más baja de antifúngico que produce una reducción aparente del crecimiento de la levadura (≥ 50 %) al compararla contra el control de crecimiento después de las 48 horas de incubación a 35 ºC. La lectura se realizó de forma visual. Los puntos de corte establecidos por el CLSI en su documento M60 para fluconazol para C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis según el método son: sensible ≤ 2 µg/mL, SDD 4 µg/mL y resistente 8 µg/mL.
C. krusei se considera que es intrínsicamente resistente al fluconazol; por lo tanto, los valores de la CIM no deben ser interpretados en esta escala (Performance standards for antifungal susceptibility testing of yeasts. Document M60. CLSI, no dispone de los puntos de corte para fluconazol para 2020). A la fecha el CLSI no dispone de los puntos de corte para fluconazol para C. guilliermondii ni C. dublinienses. Tampoco se dispone de puntos de corte correspondientes de itraconazol, ciclopirox ni amorolfina para las especies de Candida, por lo que estos resultados se interpretaron como susceptibles o con susceptibilidad disminuida, según la distribución de las CIMs.
Análisis estadístico. Cada ensayo se realizó por duplicado. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS para Windows, versión 20 (SPSS Inc., Chicago, III, EEUU). Se obtuvo un promedio con su respectivo error estándar de la CIM por antifúngico y por tipo de Candida. Seguidamente, se realizó un análisis de varianza (ANOVA) para comparar los valores de las CIMs entre los antifúngicos, junto con un análisis de Tukey.También se realizó una t-student para ver si había diferencias estadísticamente significativas entre las concentraciones mínimas inhibitorias de las Candida no-albicans contra las Candida albicans, por antifúngico.
Resultados
Caracterización bioquímica de los aislamientos de especies de Candida provenientes de onicomicosis. La mayoría de los aislamientos estudiados correspondieron a C. parapsilosis (34,8%; n = 8), seguido por C. albicans (30, 3 %; n = 7), C. guilliermondii (17,4 %; n = 4), C. tropicalis (8,7 %; n = 2), C. dubliniensis (4,4 %; n = 1) y C. krusei (4,4 %; n = 1).
Análisis de la actividad antifúngica in vitro de amorolfina,ciclopirox,fluconazol e itraconazol contra aislamientos de especies de Candida. En el Cuadro 1 se presenta la distribución de las CIMs de los aislamientos estudiados. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las CIMs de los antifúngicos analizados por la técnica de microdilución en caldo (F = 2,695; gl = 3; p = 0,051).
Cuadro 1 Distribución de la concentración mínima inhibitoria de los aislamientos clínicos de Candida spp. (n = 23) provenientes de onicomicosis
| Cuadro 1. Distribución de la concentración mínima inhibitoria de los aislamientos clínicos de Candida spp. (n = 23) provenientes de onicomicosis | ||||
| Antifúngico | CIM (µg/mL) | |||
| Promedio CIM | Rango | CIM50 | CIM90 | |
| Amorolfina | 0,69 (± 1,69) | 0,13 - 8,00 | 0,13 | 1,70 |
| Ciclopirox | 0,45 (± 0,12) | 0,06 - 0,50 | 0,50 | 0,50 |
| Fluconazol | 3,03 (± 6,85) | 0,25 - 32,00 | 0,75 | 8,00 |
| Itraconazol | 0,45 (± 1,69) | 0,03 - 8,00 | 0,09 | 0,25 |
Al analizar los patrones de susceptibilidad in vitro por especie (Cuadro 2), se observó que todas las especies de los aislamientos estudiados fueron susceptibles al ciclopirox. Un único aislamiento de C. tropicalis mostró susceptibilidad disminuida a la amorolfina, y solo un aislamiento de C. guilliermondii presentó susceptibilidad disminuida al itraconazol.
Cuadro 2 Distribución de la concentración mínima inhibitoria de los aislamientos clínicos de Candida spp. (n = 23) provenientes de onicomicosis, por especie
El 13,04 % de los aislamientos demostraron resistencia al fluconazol (CIM ≥ 8,00 µg/mL). Las especies donde se encontró resistencia fueron C. krusei, C. guilliermondii y C. parapsilosis. También se observó un aislamiento C. parapsilosis SDD (CIM = 4,00 μg/mL) (Cuadro 2).
Discusión
De los 23 aislamientos clínicos de Candida spp., la mayoría correspondía a C. parapsilosis, seguido por C. albicans y C. guilliermondii. Otros autores también han reportado una mayor cantidad de aislamientos de C. parapsilosis que de C. albicans en onicomicosis.6,14-16 No obstante, también existen autores que reportan una predominancia de la especie C. albicans en las onicomicosis causadas por levaduras, en los cuales C. parapsilosis suele ser el segundo o tercero en frecuencia de aislamiento.17-19 En Costa Rica, en el 2007 se publicó un estudio con 13 aislamientos de Candida spp. provenientes de onicomicosis, de las cuales el 53,8 % pertenecía a C. albicans y el 30,8 % a C. parapsilosis.20 Pese a la inversión en las proporciones de C. albicans y C. parapsilosis en comparación con este análisis, el estudio del 2007 fue publicado casi 10 años antes. Durante el 2006 se aislaron levaduras del 75 % de los participantes de un estudio en el Hospital San Juan de Dios, de las cuales el 55,2 % se identificaron como C. parapsilosis, 15,5 % C. tropicalis y 3 % C. albicans21. En un estudio retrospectivo, se identificó que la especie causante de candidemia más frecuente en el periodo del 2007 al 2011 en el Hospital México fue C. parapsilosis (42 %), seguido por C. albicans (38 %) y C. tropicalis (10 %). Los autores encontraron relación de las candidemias con el uso de catéter venoso central y proponen que la levadura logró alcanzar este catéter por medio de las manos del personal de atención22. Si bien, ninguno de los dos estudios reporta sobre onicomicosis, sí se indica la distribución de las especies de Candida en manos en estas muestras de población costarricense y, al igual que en este estudio, C. parapsilosis fue aislada en mayor porcentaje que C. albicans. Puesto que Candida spp. se asocia a infecciones endógenas, es posible que las especies habitantes de las manos sean las mismas causantes de onicomicosis en pacientes susceptibles.
En cuanto a la susceptibilidad in vitro de las diferentes especies de Candida, la mayoría de los aislamientos fueron susceptibles al itraconazol, mientras que con el ciclopirox se observó una menor variación de resultados entre los aislamientos. En la literatura se reportan CIMs de ciclopirox similares a los obtenidos en este estudio, con poca variación entre sí (0,06 - 0,25 μg/mL) para cinco aislamientos de Candida spp.23 En otro estudio con 14 aislamientos de micosis superficiales de Candida spp., obtuvieron CIMs entre 0,03 μg/mL a 0,06 μg/mL, lo que indica poca variación entre aislamientos, pero con concentraciones aún más bajas que las obtenidas en este estudio, reafirmando la efectividad in vitro de este antifúngico.24 También se ha reportado que en 200 aislamientos de Candida spp. se observaron CIMs entre 0,5 μg/mL a 4,0 μg/ mL para ciclopirox,25 lo que es mayor y más variable en comparación con lo obtenido en nuestro estudio, pero siempre en el rango susceptible.
Para amorolfina la mayoría de las CIMs fueron bajas, mostrando una tendencia de susceptibilidad a este antifúngico, solamente un aislamiento (4,3 %) de C. tropicalis mostró una CIM alta. Similarmente, se reporta entre 17 % a 30 % de aislamientos de esta especie con CIMs altas ante este antifúngico tópico.26-28 Por otra parte, se ha demostrado su eficiencia in vivo, por ejemplo, en un estudio de pacientes con uñas afectadas por Candida spp. tratados con amorolfina tópica dos veces por semana, más de la mitad fueron completamente curadas a las 40 semanas.29
Entre las CIMs del fluconazol destacan los promedios de C. parapsilosis y C. krusei por sus resultados elevados respecto los puntos de corte establecidos por la CLSI. En C. krusei es lo esperado, al ser esta especie intrínsecamente resistente al fluconazol. En un aislamiento de C. parapsilosis se observó SDD y otro resistente al fluconazol; lo cual representa un 25 % de aislamientos no sensibles a este antifúngico. Previamente en Costa Rica, se había reportado un 29 % de resistencia al fluconazol en C. parapsilosis de candidemias.30 Similarmente, en otro estudio realizado en India se aislaron 199 C. parapsilosis de muestras clínicas de las cuales el 32 % no eran sensibles al fluconazol por el mismo método.31 Llama la atención que en un estudio en Sudáfrica reportaron que de 73 C. parapsilosis aisladas de candidemias en neonatos, el 93 % no eran sensibles al fluconazol (57 resistentes y 11 SDD),32 utilizando también el mismo método. En los resultados reportados en nuestro estudio, así como en los consultados en literatura, los aislamientos de C. parapsilosis resistentes a fluconazol fueron susceptibles al itraconazol.31,32 Está reportado que, al exponer la cepa de C. parapsilosis a concentraciones sub-inhibitorias de fluconazol, esta se adapta y desarrolla resistencia al fluconazol, pero continúa siendo susceptible al itraconazol.33
En cuanto a C. guilliermondii un aislamiento presentó CIM alta al fluconazol. En un estudio previo, un 75,2 % de aislamientos de C. guilliermondii fueron sensibles al fluconazol, lo cual resulta bajo comparado al 97,8 % de aislamientos de C. albicans sensibles del mismo estudio. Estos autores también observaron que los aislamientos de C. guilliermondii provenientes de sangre presentaron mayor sensibilidad (85,0 %) que los aislamientos provenientes de piel y tejido blando (67,7 %). 34
Es de interés mencionar que el mismo aislamiento con susceptibilidad disminuida al fluconazol de C. guilliermondii también presentó una susceptibilidad disminuida respecto a C. albicans para itraconazol y para amorolfina. En la literatura se reportan aislamientos de C. guilliermondii con susceptibilidad disminuida a múltiples azoles.35,36 En un estudio retrospectivo en Italia, se reportaron que de 21 aislamientos de C. guilliermondii obtenidos de fungemias, el 91 % era susceptible al fluconazol y solo el 76 % al itraconazol37. Pese a los reportes previos de susceptibilidad disminuida de C. guilliermondii a los azoles, hasta nuestro conocimiento no hay reportes de susceptibilidad disminuida en aislamientos de onicomicosis.
Retomando el itraconazol, en este se observó el menor promedio de CIM. A grandes rasgos, los aislamientos fueron susceptibles al itraconazol, con excepción del aislamiento de C. guilliermondii discutido anteriormente. Para Candida spp. de onicomicosis se han reportado rangos de CIMs semejantes (CIM (0,031 - 4) μg/mL) 16, e inclusive menores (CIM (0,015 - 0,50) μg/mL) 19 con respecto a nuestro estudio. Por el contrario, se ha documentado que entre un 4 % a un 18,8 % de aislamientos de Candida spp. de uñas mostraba susceptibilidad disminuida al itraconazol.6,38
En conclusión, de los aislamientos estudiados, la especie predominante fue C. parapsilosis, seguida por C. albicans, C. guilliermondii, C. tropicalis, C. dubliniensis y C. krusei. En promedio se observaron CIMs bajas a los antifúngicos orales y tópicos analizados para las especies de Candida estudiadas. Es de interés el hallazgo de una tendencia en los patrones de susceptibilidad al fluconazol donde las CIMs son mayores en las especies C. no-albicans. Llama la atención la presencia de un aislamiento de C. parapsilosis resistente y uno de C. guilliermondii con CIM alta al fluconazol, lo cual cobra importancia en vista de que no se suelen realizar pruebas de susceptibilidad para candidiasis que no sean asociadas a infecciones sistémicas, por lo que se debe considerar la necesidad de realizar pruebas de susceptibilidad en caso de no tener una buena respuesta al tratamiento en casos deonicomicosis.
