Reporte de caso

Una mujer de 67 años, con antecedentes de linfoma pulmonar (dada de alta en el 2004), con atelectasia, fibrosis y bronquiectasia pulmonar derecha como secuela de los tratamientos recibidos (radioterapia y quimioterapia), quién además presenta hipertensión arterial y diabetes mellitus, consultó en el servicio de urgencias del Hospital Tomás Casas Casajús, tras 5 días de disnea, tos y flemas que van en aumento. A su ingreso, día 1, presentaba taquipnea e hipoxemia, por lo que se abordó como caso sospechoso de Covid19. Los análisis de laboratorio iniciales señalaron: saturación O2 de 91%, hemoglobina 12.5 g/dL, hematocrito 36.9%, conteo leucocitos 14,9 x 103 (77% neutrofilos y 15% linfocitos), procalcitonina < 0.10 ng/mL, dimero D 0.91 mg/L. Se solicitó al servicio de laboratorio la prueba molecular para la determinación de SARS COV2. A la muestra, un hisopado nasal, se le realizó un panel molecular para la determinación de patógenos respiratorios virales y bacterianos. El resultado fue negativo para todos los patógenos (SARS-COV2 y otros virus respiratorios, Bordetella pertussi, B. parapertussi, Chlamydia pneumonidae y Mycoplasma pneumonidae). Posterior a este resultado, el día 2, la paciente fue hospitalizada por neumonía bacteriana complicada, se envió una muestra de esputo al laboratorio para cultivo por bacterias y se inició cobertura antibiótica con cefotaxima. El día 5, se obtuvo un único aislamiento bacteriano que se identificó como Bordetella bronchioseptica, mediante el equipo VITEK 2®. La prueba de sensibilidad reportada para este aislamiento reflejó una CMI >= 64 para cefotaxima. Ante este resultado y la escasa mejoría de la disnea y la tos, se decidió cambiar la terapia antimicrobiona a gentaminicina intravenosa durante 7 días con lo que se logró una mejoría de los síntomas respiratorios. Al mismo tiempo, se envió el aislamiento al Centro Nacional de Referencia en Bacteriología del INCIENSA, donde mediante la técnica de espectrometría de masas MALDI-TOF MS, se confirmó la identificación bacteriana de la Bordetella brochioseptica y por el método E-test® se confirmó la resistencia a la cefotaxima. También el día 5 se realizó un TAC de tórax (figura 1) en el que se documentó retracción del tejido, atelectasias y fibrosis en el campo pulmonar derecho, que ya eran consideradas como secuela de los tratamientos recibidos contra el linfoma. Adicionalmente, se observaron infiltrados difusos con tendencia a la consolidación y dos masas en el lóbulo superior izquierdo. Se solicitó valoración por parte del servicio de Neumología del hospital de referencia y, al efecto, la paciente asistió los días 14 y 19 a ese otro centro hospitalario de mayor complejidad, donde se le realizó una broncoscopía y aspirados bronquiales para ser analizados por piógenos y hongos, tanto del lóbulo superior derecho como del lóbulo inferior izquierdo. La broncoscopía reflejó escaso material mucoide en glotis, pero ninguna lesión en cuerdas vocales, mucosa laríngea, tráquea, carina principal, árbol bronquial izquierdo y derecho. Los cultivos bacterianos resultaron negativos por micobacterias y hongos, con crecimiento de flora normal del tracto superior, lo cual evidenció la efectividad de la terapia antimicrobiana. También se realizó, bajo guía fluoroscópica, múltiples biopsias del lóbulo superior izquierdo, en los segmentos lingulares, con leve infiltrado inflamatorio linfocítico y edema que resultaron negativas por malignidad.

Como parte de los controles de atención de la pandemia, se analizó nuevamente una segunda muestra para la determinación por PCR del SARS- COV2 y el día 20 se recibió un resultado positivo con un umbral del ciclo (CT) de 33, lo que se interpreta como una carga viral baja y una posible infección reciente. Sin embargo, dados los altos requerimientos de oxígeno que empieza a presentar la paciente fue trasladada a un hospital de mayor complejidad donde falleció el día 23, a causa de las complicaciones respiratorias relacionadas con el Covid19.

Figura 1 Imagen por tomografía (TAC) de tórax con medio de contraste, se observa A. retracción del tejido en campo pulmonar derecho, atelectasias y fibrosis importante; B. en campo pulmonar izquierdo se observa infiltrados difusos con tendencia a la consolidación y dos masas en lóbulo superior izquierdo. 

Discusión

La mayoría de infecciones por Bordetella bronchiseptica documentadas en seres humanos, corresponden a pacientes que presentan una disminución en la respuesta del sistema inmune, ocasionada por alguna enfermedad preexistente o como consecuencia de alguna terapia inmunosupresora.²,¹¹,¹² En este caso la paciente presenta una inmunosupresión crónica como consecuencia de la quimioterapia y radioterapia recibida 16 años atrás contra el linfoma pulmonar.

Aunque se sabe poco de los mecanismos de transmisión de la B. bronchiseptica entre humanos, se han reportado casos en los que el contagio se ocurre por gotículas expulsadas de la nariz o la boca de una persona infectada al toser, estornudar o hablar.¹³ Esto es un motivo que refuerza la necesidad de proteger a la población inmunosuprimida por medio del aislamiento o al menos a través del uso de mascarillas.

En este caso, a pesar de que se logró controlar efectivamente la infección bacteriana, la paciente sufrió una coinfección por Covid19. Se ha descrito que en pacientes con Covid19 y coinfección bacteriana se presenta una disminución en la activación de la defensa del huésped, que puede resultar en un aumento de la suceptibilidad a la infección del virus y al desarrollo de la patología. Adicionalmente la producción de Interferón I y III en infecciones bacterianas estimula la expresión del receptor para enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), que es utilizado por el SARS-CO2 para ingresar a las células humanas. Este aumento en la expresión de ACE2, además de potenciar la infección del virus se ha asociado con cuadros más severos de Covid19.¹⁴,¹⁵ Es difícil saber con certeza en qué momento la paciente de este caso se infectó con el SARS-COV2, pero tomando en cuenta la prueba inicial negativa y el resultado positivo (CT=33) de la segunda prueba al día 20 del ingreso hospitalario, parece que se trata de una infección nosocomial. Por lo tanto, es importante revisar todos los aspectos relacionados con el manejo de pacientes inmunosupresos que pueden corregirse para evitar que este tipo de situaciones ocurran.

La antibioticoterapia, así como la dosis y frecuencia en que se debe indicar, no está definida aún en el tratamiento de infecciones por Bordetella bronchiseptica, por lo que se debe revisar la presencia de cepas resistentes descrita en la literatura. Generalmente los aislamientos reportados son sensibles a carbapenemasas, fluoroquinolonas y penicilinas anti Pseudomonas; sin embargo, por la resistencia mencionada, la evolución de cada caso debe ser monitoreada individualmente.¹⁰ Tomando en cuenta la capacidad de invadir células epiteliales y fagocitos, es importante incluir dentro las opciones de antibióticos a usar, uno que alcance suficiente penetración intracelular.¹⁶ En este caso, la paciente fue inicialmente tratada con cefotaxima, sin embargo tras el reporte del antibiograma y la poca mejoría clínica, se cambió a gentamicina, que resultó efectivo para el control de la infección.

Finalmente, se puede concluir que las infecciones por B. bronchiseptica deben ser siempre valoradas como un marcador de inmunosupresión y, en el caso de que el origen de la inmusupresión sea ya conocido, es necesario que el manejo del paciente se haga siguiendo todos los cuidados de aislamiento y protección necesarios para evitar otras infecciones. Se considera de suma importancia realizar un análisis detallado de los aspectos a mejorar en el manejo de los pacientes, para asegurar a los pacientes inmunosupresos que así lo requieran una estancia hospitalaria más segura.