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Los Servicios de Emergencias (SEM) a nivel mundial constituyen un recurso vital para garantizar la prestación de servicios de salud a usuarios con las condiciones más críticas. En diciembre del 2019, se identifica una nueva enfermedad viral causada por el coronavirus SARS-CoV-2, la cual se origina en la ciudad de Wuhan - China,1 dándose una rápida extensión al resto del mundo e identificándose el primer caso de Europa en Francia el 25 de enero de 2020,2 en el continente americano el primer caso se identifica en los Estados Unidos el día 21 de enero de este mismo año, y rápidamente países de todo el mundo reportan casos positivos por COVID-19, por lo que la Organización Mundial de la Salud, declara el 11 marzo como una Pandemia, tan solo 5 días después de que en Costa Rica se identificara el primer caso.3
Esta enfermedad toma por sorpresa a la mayoría de los sistemas de salud del mundo obligando a realizar adaptaciones no solo en infraestructura, sino en flujos de atención tanto a nivel de los primeros niveles de atención, así como en los Servicios Hospitalarios incluyendo la atención de Urgencias/Emergencias; así como en las áreas de internamiento.4 Para los Servicios de Emergencias han significado un reto las constantes adaptaciones y transformaciones llevadas a cabo en el menor tiempo posible, para poder brindar atención no solo a pacientes con enfermedad por SARS CoV2, sino continuar la atención usual de todas las demás emergencias . La redefinición de espacios y reorganización del recurso humano, entre otros aspectos se tuvo que realizar de una forma rápida y organizada muy similar a otros países en el mundo.4,5
Estudios publicados evidenciaron la disminución en el uso de los servicios de salud para condiciones electivas y de emergencia durante los meses posteriores a la declaratoria de la pandemia.6,7
Las reducciones en el uso de los SEM podrían reflejar la dificultad de los pacientes con enfermedades graves o condiciones potencialmente mortales para buscar atención, incluidas condiciones no relacionadas a la COVID-197; otra razón podría ser que se haya evitado el uso de los SEM para casos que no sean de emergencia; o el desplazamiento de la atención de urgencias a otros lugares, como el uso de telemedicina.8
En Costa Rica se observó una disminución en las atenciones en los SEM al inicio de la pandemia. La naturaleza de este fenómeno, su duración, así como implicaciones no se conocen completamente en este momento y en la bibliografía internacional no se encuentran datos publicados para Centroamérica. El objetivo de este estudio fue la descripción de este fenómeno, su duración, así como implicaciones en nuestro país.
Métodos
Este fue un estudio descriptivo observacional retrospectivo de las atenciones en los Servicios de Emergencias de los Hospitales pertenecientes a la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) durante el 1 de enero al 31 de diciembre del 2020. Se incluyeron los datos de los Servicios de Emergencias que cumplen con la definición operativa descrita a continuación. El estudio de los indicadores para los Servicios de Emergencias fue aprobado como estudio administrativo por parte del Gerente Médico de la CCSS con el oficio GM- MDA-14314-2019 y no requirió revisión por parte del Comité Ético Científico.
Definiciones Operativas:
Servicio de Emergencias: 9
Se considera a un servicio de emergencias como el área del centro hospitalario destinada a la valoración inicial, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de los pacientes con un amplio espectro de enfermedades y/o lesiones que pueden resultar potencialmente mortales o que condicionen su funcionalidad orgánica. Todas estas, requieren de una atención rápida ya que son tiempo-dependientes. Se caracterizan por su amplia disponibilidad de horarios (24 horas, 7 días de la semana y 365 días al año) y una capacidad resolutiva acorde a su nivel de clasificación funcional (hospitalaria y no hospitalaria). Aquellos que no cumplan con la totalidad de postulados propuestos en esta definición deberán ser llamados Servicio de Urgencias.
Triage:10
Triage se define como un proceso de escogencia utilizando el pensamiento crítico, en el cual personal capacitado realiza una clasificación rápida de los pacientes a su llegada al servicio de emergencias. El sistema de clasificación utilizado en la Institución es el Sistema Canadian triage acuity scale (CTAS) que clasifica los pacientes en 5 categorías según la gravedad de los pacientes; siendo categoría 1 la de mayor gravedad y la 5 la de no urgencia.
Valoración: es la primera vez que un paciente es visto por un médico.9
Revaloraciones: son las veces subsecuentes que un paciente es visto posterior a la valoración inicial.9
Las variables analizadas fueron, número de valoraciones, revaloraciones, diagnósticos de egresos del SEM, disposición de los pacientes, así como número de atenciones en las diferentes áreas funcionales de los SEM durante la pandemia; además el número de atenciones durante el 2019 y el 2020, la “categoría según gravedad del paciente” fue una variable analizada, así como otra variable es el “estado” del paciente atendido.
Los datos se extrajeron del Cubo Urgencias Salud del Área de Estadística en Salud de la CCSS y el análisis de los datos se realizó con Excel Microsoft 365. Para permitir un análisis y tendencias de las atenciones en los SEM durante el 2020, se obtuvo datos del 2019 con el fin de evidenciar las diferencias entre periodos previo a la declaración de la pandemia. Se realizó un análisis con estadística descriptiva con cálculos de frecuencias y proporciones.
Resultados
En el análisis se incluyeron 25 SEM que cumplieron con la definición técnica. Las atenciones durante el periodo de estudio fueron de 1.549.024 millones de visitas. El rango de atenciones en los diferentes SEM tuvo un rango de 19 070 mil a 122 251 mil durante el periodo del estudio. El menor número de atenciones corresponde a un hospital periférico y el de mayor número de atenciones a un hospital regional. Respecto al género de los pacientes que consultaron durante el 2020 a los SEM, se observó que 850 707 (54,9%) eran del sexo femenino.
Cuadro 1 Cantidad de atenciones durante el 2020 en los servicios de emergencias de la CCSS por región
| Hospitales por Región | Cantidad de atenciones |
| Brunca | 263755 |
| Hospital Fernando Escalante Pradilla | 122251 |
| Hospital Manuel Mora Valverde | 28219 |
| Hospital de Osa Tomas Casas Casajus | 31683 |
| Hospital de Ciudad Neilly | 46035 |
| Hospital de San Vito | 35567 |
| Chorotega | 171133 |
| Hospital Enrique Baltodano Briceño | 66214 |
| Hospital de La Anexión | 64975 |
| Hospital de Upala | 39944 |
| Huetar Norte | 72825 |
| Hospital de San Carlos | 53755 |
| Hospital de Los Chiles | 19070 |
| Huetar Atlántico | 151645 |
| Hospital Tony Facio Castro | 81356 |
| Hospital de Guápiles | 70289 |
| Central Norte | 320450 |
| Hospital San Rafael De Alajuela | 78815 |
| Hospital San Francisco De Asís | 74336 |
| Hospital Carlos Luis Valverde Vega | 68152 |
| Hospital San Vicente De Paul | 99147 |
| Central Sur | 162660 |
| Hospital Maximiliano Peralta Jiménez | 113671 |
| Hospital William Allen Taylor | 48989 |
| Pacífico Central | 105954 |
| Hospital Max Terán Valls | 43173 |
| Hospital Víctor Manuel Sanabria Martínez | 62781 |
| Gran Área Metropolitano | 300593 |
| Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia | 81084 |
| Hospital San Juan De Dios | 88667 |
| Hospital Nacional De Niños Carlos Sáenz Herrera | 51834 |
| Hospital México | 58196 |
| Hospital De Las Mujeres Adolfo Carit Eva | 20812 |
| Total General | 1549015 |
Fuente: Cubos estadísticos del EDUS.
Como se observa en la Figura 1, cuando se comparan la cantidad de atenciones del año 2019 con el año 2020; se observa una reducción de un aproximado del 50%, siendo más marcado durante el mes de marzo cuando se declara la pandemia.
Fuente: Cubos estadísticos del Expediente Digital en Salud
Figura 1 Atenciones en los Servicios de Emergencias de la CCSS durante el 1 de Marzo al 31 de Diciembre del 2019 y 2020.
La mayor cantidad de pacientes atendidos en los SEM tenían edades entre los 20 a 44 años con 693 379 (44.7%) atenciones, seguido del grupo entre los 45 a 64 años con 328 979 (21.2%) y por último los mayores de 65 años con 205 485 (13.2%) atenciones. Los pacientes menores de 18 años correspondieron a un 20.7% (321 135) del total de las atenciones. La cantidad de valoraciones durante el 2020 correspondió a 1.549.024 y la cantidad de revaloraciones a 4.038.029.
Lo que respecta a la clasificación de la agudeza de los pacientes por medio del sistema CTAS, un 40% (620 449) fueron catalogados como categoría 3, un 39.8%(616 855) categoría 4, 14%(218 124), 5.3%(82360) categoría 2 y por último 0.6%(9206) pacientes como categoría 1. Los hospitales que atendieron mayor gravedad (categoría 1) según lo encontrado fueron los de la Región Huetar Atlántico (3433) y los del Gran Área Metropolitano (1704).
De la totalidad de los pacientes atendidos en los SEM durante el 2020 la mayoría fueron dados de alta directamente de emergencias (1 357 953; 87.67%) y un total de 161 075(10,4%) requirieron una hospitalización. Se reportaron 4702 pacientes fallecidos en el SEM con una tasa de mortalidad de un 2,8% por cada 1000 atenciones. Doscientos cuarenta y nueve mil doscientos ochenta pacientes requirieron una estancia en el área de observación de emergencias. Cuando se compara con el año 2019 como se observa en el Cuadro 2, hubo un incremento porcentual en los pacientes que requirieron observación en el SEM y hospitalización.
Cuadro 2 Cantidad de pacientes por estado en los servicios de emergencias durante el año 2019 y el año 2020
| 2019 | 2020 | |||
| Estados de Paciente | n | % | n | % |
| Alta | 2073224 | 89,14 | 1357953 | 87,67 |
| Ausente | 32966 | 1,42 | 18528 | 1,20 |
| Fallecido | 5192 | 0,22 | 4702 | 0,30 |
| Fuga | 35653 | 1,53 | 16119 | 1,04 |
| Hospitalizado | 183070 | 7,87 | 161075 | 10,40 |
| Observación | 320199 | 13,77 | 251075 | 16,2 |
| Referido | 57431 | 2,47 | 29153 | 1,88 |
| Atenciones en el SEM * | 2325832 | 1549015 |
*La sumatoria de los porcentajes ni el número total son igual que la cantidad de atenciones puesto que un mismo paciente pudo tener más de un estado durante su estancia en el servicio de emergencias.
En la figura 2 se observa como la disminución en las atenciones de Emergencias inició más pronto en relación con el aumento de casos COVID-19 y pese al aumento sostenido de los casos positivos no se observó en el segundo semestre mayor caída en las consultas.
Fuente: Cubos estadísticos del Expediente Digital en Salud
Figura 2 Atenciones totales en los servicios de emergencias versus atenciones relacionadas a COVID-19 reportados en los Servicios de Emergencias de la Caja Costarricense del Seguro Social durante el año 2020.
Los diagnósticos más frecuentes de los pacientes egresados del SEM según la lista CIE-10 se observa en el cuadro 3. Los tres diagnósticos más frecuentes fueron patologías asociados a síntomas y signos anormales y de laboratorio, traumatismos- envenenamientos y enfermedades osteomuscular y del tejido conjuntivo. Respeto a pacientes con el diagnóstico asociado a SARS CoV-2 se observó que 88 793 en los servicios de emergencias tuvieron dichos diagnósticos durante el periodo del estudio.
Discusión
Los Servicios de Emergencias constituyen un recurso vital para garantizar la prestación de servicios de salud a los usuarios con las condiciones más críticas. Durante la pandemia las atenciones en los SEM a nivel mundial disminuyeron por diferentes razones incluidas el temor de la población por la probabilidad de contagio en los centros de salud. En este estudio se documentó una disminución de casi el 50% en las atenciones en los SEM al comparar con el mismo periodo del 2019.
Uno de los estudios más interesantes con respecto a las atenciones en los Servicios de Emergencias, es el realizado en Estados Unidos, en el cual se realiza una comparación de los sistemas de salud en 5 estados incluyendo también los ingresos desde emergencias; esto antes y durante la pandemia por la COVID-19. En este estudio se encontró que la cantidad de atenciones en este grupo de Sistemas de Salud antes de la pandemia, oscilaba anualmente entre 13.000 en Maryland siendo el que tenia menor cantidad y 115.000 mil en Springfield. En el mes de marzo se da una disminución significativa de visitas por parte de la población a los Servicios de Emergencias, contrastando con un aumento de los casos sospechosos o positivos por COVID-19, esta disminución podría explicarse según los autores, por temor de la población a acudir a estos servicios y riesgo de contagio, o ser conscientes de que otras personas requerían prioritariamente de estos servicios.11
Un estudio similar, realizado en la Corporación Médica Hamad (el sistema de Salud Pública que proporciona aproximadamente el 90% de los cuidados de emergencias en el Estado de Qatar), documentó que la cantidad de solicitudes de atención en los Servicios de Emergencias Hospitalarios también se ha visto afectado en esas latitudes, observándose una disminución de las mismas durante los meses iniciales de la pandemia.12
El primer paciente de COVID-19 en Qatar fue diagnosticado en 29 de febrero de 2020. Este estudio determinó el número de individuos que se presentaron a un Servicio de Emergencias durante marzo- abril de 2020 y lo comparó con marzo- abril de 2019, y se observó una disminución en las atenciones entre un 20-43% con respecto al 2019; similar a lo encontrado en nuestro país.12
América Latina no escapa a este fenómeno,según lo descrito por el Dr. Luis Toro Cabrera, del Hospital Clínico Universidad de Chile; se realizó un análisis de las atenciones brindadas en todos los Servicios de Urgencias públicos del 01 de enero de 2015 hasta el 03 de mayo de 2020, principalmente por causas derivadas de afecciones del aparato respiratorio y cardiovascular (infarto al miocardio, accidente vascular encefálico y crisis hipertensiva). La caída en las atenciones coincide con el inicio de la pandemia.13
Estos hallazgos son muy significativos para los Servicios de Emergencias, en cuanto a que existe el riesgo de no tratar estas entidades de manera oportuna, y por lo tanto producir complicaciones permanentes, la muerte o bien un efecto rebote posterior en la cantidad de consultas a los servicios de salud en un escenario post pandemia que sobrepase la capacidad de los Servicios.
Algunos estudios señalan como explicación posible para la disminución de las consultas en los Servicios de Emergencias concomitante al aumento de los casos de COVID-19, el temor de la población a acudir a estos servicios por el riesgo de exposición al COVID-19, temor a los largos tiempos de espera, o el estar conscientes de que otras personas requerían prioritariamente de estos servicios.11 También se ha sugerido como un factor contribuyente en la disminución de las consultas a Emergencia; las decisiones administrativas que tienden a desviar los pacientes con condiciones menos urgentes hacia otras áreas de atención en el sistema de salud. En nuestro caso al primer nivel de atención.12 Otros factores que se pueden sumar a esta disminución de casos en Emergencias son los cambios en los patrones de actividad de la población durante la pandemia. Por ejemplo, la disminución de la movilidad durante períodos de cierre y que esto a su vez tenga un impacto en la disminución de los accidentes laborales, accidentes de tránsito y otros tipos de trauma, así como menos riesgo de adquirir otro tipo de enfermedades infecciosas.14
Durante la pandemia, todos los servicios de emergencias tuvieron que sectorizar áreas para el manejo de pacientes con COVID-19 y a nivel mundial también fue necesario. En sistemas de salud como en el Hospital General en Singapur con 1758 camas y 130 mil atenciones anuales en el Servicio de Emergencias hubo la necesidad de dividir tanto las áreas de triage como de observación para pacientes sospechosos y no sospechosos de enfermedad por COVID-19, así como las áreas de observación.15
A nivel de “sistemas hospitalarios” que involucran varios Servicios de Emergencias bajo una sola dirección se describe en el estudio de “Emory University Healthcare System”, el cual cuenta con siete hospitales (siete Servicios de Emergencias) con 500 mil atenciones al año en total; en este sistema también se sectorizo el área de clasificación, se cambiaron los flujos de trabajo así como el fortalecimiento del recurso humano involucrando a médicos de otras especialidades en la atención de la pandemia.5
Limitaciones del Estudio
Este estudio tiene como limitaciones principalmente su carácter retrospectivo y que la información se extrajo del sistema de cubos por lo que no se permite detallar más información de los pacientes que consultaron en los SEM durante el año el 2020. Aunque se analizó el año de inicio de pandemia, la pandemia aún continua por lo que este fenómeno y su afectación en los SEM continua durante este 2021; lo que implica que al finalizar la pandemia este mismo análisis deberá repetirse.
Con base en la información estadística de nuestra Institución, se evidencia una reducción de las atenciones en todos los Servicios de Emergencias del país. Dicha reducción es concomitante con el aumento de casos de la COVID-19 en Costa Rica y la meseta que se presenta de manera continua (sin disminución de casos). Sin embargo, la cantidad de revaloraciones por centro comparando el 2019 al 2020 se mantienen en números similares. La tendencia a la baja en las consultas al SEM en Costa Rica, reproduce las tendencias reportadas en la literatura a nivel mundial. La explicación para este fenómeno es multifactorial sin embargo en nuestro país según nuestro conocimiento no hay estudios publicados que expliquen dicho fenómeno.
Se ha tenido que establecer una gran cantidad de cambios en los SEM para la atención de la Pandemia. La atención diferenciada en Emergencias es una estrategia ampliamente avalada, implementada y exitosa que se ha desarrollado en todo el mundo. Las estrategias implementadas en los Servicios de Emergencias a nivel mundial para la atención de la COVID 19, han requerido de forma invariable la re-adecuación y/o aumento del Recurso Humano. Ya sea mediante redistribución de personal, nuevas contrataciones, estrategias de capacitación, flexibilización de horarios, utilización de personal en formación, entre otros.
Existen una gran cantidad de cambios “estructurales” tanto en los Servicios de Emergencias como en hospitalización y el Sistema de Salud en general, que con mucha probabilidad deberán cambiarse de manera definitiva y prioritaria. No solo para la atención de esta Pandemia sino con miras a que dichos sistemas se encuentren mejor preparados para próximos eventos infecciosos de cualquier tipo. Es necesaria la realización de futuros estudios que analicen con mayor detalle los efectos de la pandemia en los servicios de emergencias del país incluyendo el 2021.
