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A nivel mundial el traumatismo produce más de 15000 muertes cada día, en total se estima 5.8 millones de muertes al año por esta causa y representa un 10% de todas las defunciones registradas. Entre las causas importantes a mencionar están los actos de violencia, accidentes de tránsito, quemaduras, ahogamientos y caídas.1
Según cifras de Costa Rica para el año 2016, las muertes por trauma donde se involucra accidentes de tránsito corresponde a la tercera causa de muerte representando 2.6% del total de fallecidos del país, presentando un comportamiento del 40.7% por causa de accidentes involucrando motocicletas, seguido de 32% por automóviles.2
Ante esto, se puede hacer mucho para reducir al mínimo las lesiones físicas y emocionales de las personas involucradas, ya que el pronóstico de estos pacientes es dependiente del nivel de atención con que se aborden. Por lo anterior, es importante enfatizar en una adecuada clasificación inicial de los pacientes, que involucre los servicios prehospitalarios y servicios de emergencias de los diferentes centros que atienden trauma, según las prioridades para una atención e intervención inmediata con base en variables fisiológicas, lesiones anatómicas específicas y cinemática del trauma.3
Esta clasificación nos permite, a nivel hospitalario, redirigir al paciente al lugar de atención apropiado para su atención a la mayor brevedad posible según la severidad de sus lesiones, además de valorar la necesidad de activación de protocolos específicos (identificados como el Código de Trauma o el Equipo de Trauma) para la atención especializada y oportuna según la necesidad del paciente.
Por esto, es de suma importancia conformar un equipo multidisciplinario de primera respuesta encargado de la atención de los pacientes de trauma en nuestro centro hospitalario. Según la experiencia internacional, contar con este tipo de equipo ha demostrado mejorar el pronóstico funcional y disminuir la morbi-mortalidad de los pacientes quienes sufren lesiones severas, además de optimizar la administración adecuada del recurso humano y equipo médico, siempre y cuando se establezca un protocolo de activación de dicho equipo.4
El código de trauma se refiere a la activación de un equipo de trabajo dentro de una institución para abordar de forma integral, rápida y efectivamente a los pacientes víctimas de trauma grave. La organización institucional en equipo de trauma y la implementación del código para su activación, ha demostrado reducción en los tiempos de atención de los pacientes traumatizados durante su estancia en los servicios de emergencias e incluso en la sobrevida de estos al alta hospitalaria. En concordancia con lo anterior, este trabajo se realizó bajo dos objetivos que eran realizar una revisión de la información científica y desarrollar un protocolo o modelo ajustado a las necesidades de un hospital general de nivel terciario, el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia (HRACG).
Métodos
Primero se realizó una revisión bibliográfica, la búsqueda de información se hizo mediante 3 buscadores médicos principales: Pubmed, Ovid, y Scielo, sin limitar los resultados por zona geográfica y sin límite cronológico. Fue dirigida para encontrar resultados con los siguientes términos: código de trauma, equipo de trauma, grupo de trauma y centros de trauma. Se incluyeron los reportes de estudios con diversa metodología (seguimientos, retrospectivos o de demás diseños), en inglés o español, cuyo contenido describía los factores asociados al éxito (o fracaso) del modelo implementado; en tanto que se excluyó los reportes de casos y estudios en otros idiomas.
Se extrajo de cada estudio: composición de equipo de trauma, criterios y niveles de activación (estos recopilan fundamentalmente los criterios principales identificados por Tignanelli et al5 y otros propuestos por el autor) adherencia a los criterios, desenlaces clínicos y limitaciones. Se realizó una recopilación de la conformación de los equipos de trauma en los estudios en los que fueron reportados, con el fin de identificar los miembros más prevalentes para todos los centros, ya que cada unidad lo organizaba de acuerdo con sus recursos locales.
Para elaborar la propuesta del protocolo se extrajo la información relevante de cada uno de los estudios revisados y se realizó una comparación de la conformación de los equipos y los criterios de activación, para identificar aquellos potencialmente utilizables dados los recursos específicos tanto humanos, como infraestructurales propios del HRACG.
Resultados
Se identificaron 30 trabajos de investigación originados en 4 continentes (América, Europa, Asia y Oceanía). Las diversas fuentes muestran que los miembros que conforman más frecuentemente los equipos de trauma son médicos anestesiólogos, emergenciólogos, cirujanos, residentes de emergencias, residentes de cirugía, profesionales en enfermería, técnicos de imagen, técnicos de laboratorio, anotadores y en menor frecuencia profesionales de otras áreas como: residentes de anestesia, médicos internos, terapistas respiratorios, instrumentadores quirúrgicos, entre otros.3-20
Presentaciones clínicas del paciente traumatizado
Los pacientes víctimas de trauma se pueden clasificar desde el punto de vista clínico, según la condición hemodinámica en la que se presentan,22 esta distribución permite identificar los pacientes que ameritan la activación temprana del código de trauma en cada institución y es como sigue:22,23
El paciente crítico, con lesiones de gravedad obvia, que requiere una intervención inmediata. Justifica la activación completa del equipo de trauma.
El individuo potencialmente inestable que probablemente va a requerir una intervención en las siguientes dos horas. Justifica la activación del equipo de trauma modificado.
El sujeto completamente estable que probablemente no va a requerir intervención alguna y podrá ser manejado ambulatoriamente o remitido a un servicio de menor complejidad. No requiere la activación del equipo de trauma.
Con los referentes sobre conformación de los equipos y al considerar el perfil de los pacientes según la clasificación presentada, se propone la conformación de un equipo de trauma diferenciado para el HRACG, un hospital de tercer nivel de atención. Diferentes autores8,24-30 han propuesto la subdivisión del equipo de trauma en 2 grupos, un equipo de trauma completo, en el que todos los responsables deben acudir a la atención del paciente de trauma grave; y un equipo de trauma modificado,en la que solo algunos de los miembros del equipo completo participan en la atención de los pacientes (cuadro 1). Este segundo equipo estaría dirigido principalmente a la atención de los pacientes con traumas moderados o leves que cumplieron alguno de los criterios de activación establecidos.
Cuadro 1 Propuesta para la conformación del equipo de trauma completo y de un equipo modificado para la activación del código de trauma en un hospital nacional de III nivel
| Equipo de trauma completo | Equipo de traumamodificado |
| Líder | Líder |
| Especialista en cirugía general | Especialista en Medicinade Emergencias |
| Especialista en medicina de emergencias | Médico 1 - Residente |
| Médico 1 - Residente | Médico General |
| Médico 2 - Residente | Enfermería |
| Médico 3 - Médico General | Asistente de pacientes |
| Enfermería 1 | Técnico de laboratorio |
| Enfermería 2 | Técnico de Rayos X |
| Asistente de pacientes | |
| Técnico de laboratorio | |
| Técnico de rayos X |
Con base en la información disponible, el cuadro 2 muestra la propuesta descriptiva sobre las características del personal que conformaría el equipo; los profesionales de salud y funcionarios colaboradores trabajan en posiciones determinadas y tienen funciones definidas asignadas con anticipación, lo cual facilita la repetición de las acciones y minimiza la probabilidad de cometer errores.
La propuesta diferenciada de los criterios de activación identificados5 para la activación local del equipo de trauma completo o modificado se detalla en el cuadro 3. La activación del equipo la hará el médico especialista o el médico residente de mayor antigüedad presente en el servicio de urgencias y preferiblemente antes de que el paciente llegue al HRACG, bajo el supuesto de que como rutina es oportunamente informado desde el momento de la atención a nivel prehospitalaria.
PC: Computadora US: Ultrasonido
Figura 1. Modelo organizacional del equipo de trauma completo durante la atención de un código de trauma en el HRACG.
Cuadro 2 Propuesta de responsabilidades individuales de cada uno de los miembros que conforman el equipo de trauma en un hospital nacional de III nivel
| Miembro del equipo | Funciones |
| Líder°(Médico Especialista) | Coordinar las revisiones primaria y secundaria Asignar las prioridadesObservar el desarrollo de la reanimación Determinar las acciones inmediatas: |
| Médico 1Residente | Evalúa y maneja la vía aérea, asegurando el control de la columna cervical. Esta función puede ser desempeñada por un residente de emergencias o de cirugía, acompañado por especialista en emergencias. |
| Médico 2Residente | Realizar la revisión primaria y secundaria del tórax, el abdomen y las extremidades, relatando en voz alta y con claridad los hallazgos, para que sean registrados por la persona encargada de esta actividad. Realizar los procedimientos adjuntos de la revisión primaria (FAST, toractostomias, etc.) |
| Médico 3 Médico General | Realiza la nota médica Solicitudes de exámenes Coordinación de estudios Llena el registro de trauma |
| Enfermería 1 | Revisa la disponibilidad de los elementos para la realización de los procedimientos Canalizar accesos venosos difíciles, yugular externa.Administrar LEV, medicamentos y profilaxis antitetánica, según sean ordenados |
| Enfermería 2 | Registra información del paciente y de la reanimación.Endovenosos y de los medicamentos y de la realización de los procedimientos. Canalizar una vena periférica (extremidad superior derecha) y obtener las muestras sanguíneas |
| Asistente de pacientes | Brinda apoyo logístico al equipo. Algunas funciones: Instalar el monitor y toma de signos vitales. Colaborar en el retiro de la ropa del paciente. Asegurarse de la correcta marcación y del envío de las muestras al laboratorio. Preparar los equipos para el transporte.Colaborar en la movilización en bloque del paciente. Colocar el brazalete de identificaciónal paciente. Colaborar con el traslado del paciente entre camillas |
| Técnico de laboratorio | Toma las muestras indicadas para el paciente. |
| Técnico de rayos X | Ubica el equipo portátil de rayos X a la izquierda del paciente (Para el caso particular del HRACG).Obtener los estudios portátiles que solicite el líder.Asegurarse de la rápida inclusión de los estudios en el sistema.Colaborar en la coordinación para la ejecución de otros estudios que requiera el paciente |
FAST: Focused abdominal sonography in trauma, LEV: líquidos endovenosos°El desempeño óptimo de las funciones del líder exige un máximo ejercicio de comunicación clara y concisa, a fin de obtener el máximo rendimiento de cada uno de los miembros del equipo y la mejor coordinación de las acciones
Discusión
La atención inicial de los pacientes traumatizados involucra la realización de una serie de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, ejecutados de manera sistemática, en orden de prioridades, dirigidos a identificar y tratar primero las condiciones que causarían la muerte en minutos y posteriormente las lesiones restantes. Esta razón justifica la elaboración local de un código de trauma para optimizar los tiempos y la calidad de respuesta de los y las pacientes con trauma grave.
Muchas de las recomendaciones actuales dirigidas a hospitales con la intención de acreditación como centros de trauma son extraídas de distintas guías publicadas por el Comité de trauma del ACS (American College of Surgeons).22, 32 En ellas se propone un listado de miembros en los equipos de respuesta ante los códigos de trauma, los cuales deben ser ajustados a las posibilidades individuales de cada institución. Es por esto que, para nuestra propuesta local, proponemos la participación de los integrantes específicos que tenemos a nuestra disposición, como médicos residentes y especialistas en medicina de emergencias y cirugía, médicos generales, médicos internos, profesionales de enfermería y técnicos de laboratorio e imágenes.
Cuadro 3 Criterios de activación del equipo de trauma completo y modificado en atención al código de trauma
| Equipo completo | Equipo modificado |
| Compromiso respiratorio o intubación en la escena | Compromiso potencial de vía aérea |
| PAS < 90 mmHg o requirente de soporte vasopresor | Tórax Inestable |
| ECG < 9 | TRM |
| Fractura de pelvis inestable | TCE moderado |
| HPAF en tronco | Trauma de alta energía, muerte de ocupante, ser expelido de un vehículo, precipitación > 6 m |
| Traslado de otro centro hospitalario con requerimiento sostenido de volumen | Embarazo |
| Paciente de trauma operado trasladado de otro centro | Fractura de 2 o > huesos largos |
| Amputación traumática proximal | °Criterio Médico |
| °Criterio Médico |
PAS: Presión arterial sistólica, ECG: Escala de coma de Glasgow, HPAF: Herida por arma de fuego, TRM: Trauma raquimedular, TCE: Trauma craneoencefálico°Criterio médico: Cuando el paciente no cumple los criterios anteriormente descritos para la activación del equipo de trauma, pero el juicio clínico del médico a cargo justifica que se active.
Así mismo sucede con los criterios de activación, el reto institucional para trabajar con base en criterios de activación es evitar el sub y el sobre triage.33,34 El trabajar con un número elevado de criterios asocia un sobre “triage” muy alto con respecto al estándar internacional aceptado, 26 restándole la utilidad al código de trauma en la atención de pacientes graves.
Un hallazgo consistente en la bibliografía es el beneficio que supone la implementación de un código de trauma en la atención de los pacientes de trauma grave,35 esto desde la reducción de los tiempos de estancia en sala de reanimación, como desenlaces tan relevantes como mortalidad.17 Un estudio de Tignanelli et al5 identificó que, en centros con alta adherencia a una lista de 6 criterios básicos de activación de código de trauma, el OR de mortalidad disminuyó significativamente 1 a 0.84 con respecto a centros con baja adherencia.
Esta propuesta de modelo, ajustado a las necesidades y recursos del HRACG tiene como objetivo principal la mejora continua en la atención de los pacientes traumatizados graves, en especial en circunstancias donde la optimización del tiempo de atención es esencial. El abordaje interdisciplinario, expedito y con metas claras, ha demostrado en otros centros beneficios relevantes en replicar.
Se debe citar como limitaciones que la propuesta fue elaborada a partir de la identificación de los recursos locales y la mejor evidencia científica recolectada; esta propuesta de protocolo estaría ajustada para la atención de pacientes en un hospital general a nivel terciario, pero no a partir de la recopilación de nuestros datos por lo que no es posible asegurar que sea la mejor propuesta para este hospital ni para otros hospitales dentro de la red institucional. Para solventar esta limitación, tras la elaboración de esta propuesta se procura iniciar una etapa prospectiva de recolección de datos de los pacientes recibidos en nuestra sala de reanimación, para perfilar y entender mejor las características de los pacientes traumatizados graves, e identificar si los criterios inicialmente propuestos son realmente útiles en nuestra práctica diaria.
Finalmente, la organización institucional en equipo y código de trauma ha mostrado beneficio en los centros donde se ha estudiado su implementación. No cabe duda de que los pacientes traumatizados graves requieren una atención temprana y oportuna por parte de un equipo multidisciplinario que permita reconocer, y tratar agresivamente sus lesiones, justificación intrínseca de la elaboración de un código de trauma. Con la presente revisión, se procuró recopilar la mejor evidencia disponible para proponer un modelo accesible y ajustable a las necesidades de los pacientes de trauma recibidos para atención hospitalaria especializada.
