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Las enfermedades respiratorias crónicas son un serio problema de salud pública en Costa Rica. Datos del Ministerio de Salud (2014), estiman que al año ocurren cerca de 880 muertes por enfermedades respiratorias crónicas, en donde las personas adultas mayores (PAM) son desproporcionadamente afectadas, ya que la cantidad de fallecimientos se incrementa de manera seria a partir de los 50 años. Las estadísticas del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología, de la Caja Costarricense de Seguro Social (HNGG-CCSS, 2016), indican que las enfermedades respiratorias ocupan el sexto lugar entre las causas de egreso en ese centro hospitalario. Este tipo de problemas fue identificado además como la causa de defunción del 18,5% de las muertes reportadas en ese hospital, situación que asemeja los patrones internacionales, posicionando mundialmente estas enfermedades como una de las principales causas de discapacidad severa en las PAM.1
Las manifestaciones y las complicaciones de las enfermedades pulmonares crónicas en las PAM, son el resultado de la interacción entre el proceso normal de envejecimiento y la fisiopatología característica de este tipo de padecimientos, lo que produce que las PAM que sufren de este tipo de problemas, tengan una serie de complicaciones que van desde cuadros de disnea, acúmulo de secreciones y cambios en la morfología cardiopulmonar, hasta serios problemas de disminución en la capacidad de ejercicio y la masa muscular, lo que finalmente impacta de forma negativa la calidad de vida de los individuos.2
Por ejemplo, con respecto a este deterioro funcional, se ha documentado en la bibliografía la espiral de la disnea (AACVPR, 2011), en la cual las PAM con problema pulmonar presentan disnea, que los lleva a limitar sus actividades físicas, lo que a su vez deteriora su función muscular, causando debilidad muscular, que a su vez incrementa la sensación de disnea.3
Con el fin de disminuir estos procesos de deterioro funcional, se ha recomendado internacionalmente la implementación de programas de rehabilitación pulmonar (RP),3-5 entendiéndose esta como una intervención basada en la evidencia, multidisciplinaria, para personas con enfermedades pulmonares crónicas, que pretende reducir los síntomas, optimizar su funcionalidad, aumentar su participación en actividades de la vida diaria y disminuir la utilización de recursos sanitarios.6
Estos programas están conformados por diferentes componentes, incluyendo una evaluación inicial y final con prueba de función respiratoria, entrenamiento muscular con ejercicio aeróbico y de fuerza de brazos y piernas, entrenamiento de los músculos respiratorios, educación, fisioterapia respiratoria, terapia ocupacional, soporte psicosocial e intervención nutricional.3,5-7
Incluso, se ha documentado que los programas de RP enfocados en el ejercicio físico poseen múltiples beneficios para la PAM con problemas pulmonares crónicos. Diferentes estudios han encontrado que disminuyen la percepción de disnea (grado de recomendación 1ª), mejoran la calidad de vida relacionada con la salud (grado de recomendación 1A), reducen el número de días de hospitalización (grado de recomendación: 2B),3 así como también optimizan la tolerancia al ejercicio.5
En Costa Rica, recientemente se ha empezado a incursionar en la RP. En el caso del HNGG-CCSS, se cuenta un Programa de Reacondicionamiento Físico para Adulto Mayor con Enfermedad Pulmonar Crónica, ubicado en la fase dos de un Programa de RP. El programa está organizado en módulos: el primero corresponde a la evaluación de la persona pre y postparticipación en el programa; el segundo se enfoca en el trabajo específico organizado en 12 semanas (24 sesiones) de trabajo dirigido y sin interrupción, que incluye ejercicio aeróbico de 12 semanas, trabajo contra resistencia (pesas) de 10 semanas, trabajo funcional de 10 semanas y fisioterapia respiratoria de 12 semanas (i.e., reeducación respiratoria, terapia expansión pulmonar con uso de inspirometría incentiva y dispositivos de presión espiratoria positiva, así como entrenador de músculo inspiratorio de umbral).
A pesar de que se ha documentado los beneficios de este tipo de intervenciones, en el país no es una opción terapéutica que se ofrece en todos los centros de salud, y existe aún menos disponibilidad de programas de rehabilitación pulmonar para PAM con enfermedades pulmonares crónicas. Por tal motivo, esta investigación pretende mejorar el conocimiento sobre la efectividad de este tipo de intervenciones, al determinar el efecto de un programa de rehabilitación pulmonar sobre la función respiratoria y la capacidad de ejercicio.
Métodos
Esta investigación utilizó un diseño descriptivo comparativo retrospectivo, en el cual se realizó un análisis de registros médicos de las personas participantes en el Programa de Reacondicionamiento Físico para Adulto Mayor con Problema Pulmonar Crónico (PRFAMEPC) del HNGG-CCSS, en donde se atendió a 57 usuarios entre 2012 y 2017. Se trabajó con los datos de 53 personas, cuyos registros se encontraban en el Laboratorio de Función Pulmonar del Servicio de Terapia Respiratoria. Estas personas fueron: 1. identificadas como mayores de 65 años, 2. participantes en el programa entre enero 2012 y diciembre 2017, 3. identificadas como obstructivas (i.e., valores espirométricos con VEF1/CVF menor del 70 % del predicho y CVF menor del 80 % del predicho) o restrictivos (valores espirométricos con VEF1/CVF mayor o igual al 70 % del predicho y CVF menor del 80 % del predicho). No hubo restricción asociada al género o la etnia. De los registros se tomaron los datos sobre la función respiratoria y la capacidad de ejercicio, así como sobre el sexo y la edad. Todos los procedimientos de esta investigación fueron aprobados por el Comité Ético Científico del HNGG-CCSS, protocolo HNGGCEC 04-2018, y fueron inscritos en el Consejo Nacional de Investigación en Salud.
Los datos extraídos correspondieron a la información recolectada durante la evaluación inicial y final del programa.
Para efectos de este análisis se recolectaron los siguientes datos:
La función respiratoria se valoró mediante las siguientes pruebas de función pulmonar: capacidad vital forzada (CVF), expresada en litros y como porcentaje del predicho, valor normal ≥ 80 % del predicho;8,9 volumen espirado forzado en un segundo (VEF1), expresado en litros y como porcentaje del predicho, valor normal ≥ 80 % del predicho;8,9 relación entre el volumen espiratorio forzado en un segundo y la capacidad vital forzada (VEF1/CVF), valor normal > 70 % del predicho;8,9 flujo espiratorio forzado 25 - 75 (FEF25-75), medido en litros y en porcentaje del predicho, valor normal > 65 % del predicho;8,9 presión inspiratoria máxima (PImáx), expresada en kilopascales y como porcentaje del predicho, valores normales ≥ 80 % del predicho;9 presión espiratoria máxima (PEmáx), expresada en kilopascales y como porcentaje del predicho, valor normal ≥ 80 % del predicho;9 ventilación voluntaria máxima (VVM) expresada en litros/min y como porcentaje del predicho, valor normal ≥ 80 % del predicho.9
La capacidad de ejercicio se valoró mediante las siguientes pruebas: caminata de seis minutos, shuttle test y prueba de ejercicio cardiopulmonar. La caminata de seis minutos (C6M) es una prueba de campo submáxima que consiste en medir la distancia recorrida en seis minutos, expresada en metros recorridos y porcentaje del predicho, valor normal > 80 % del predicho.9 Shuttle test es una prueba de campo máxima, llamada también prueba de lanzadera. Se trata de una prueba de caminata progresiva, que consiste en caminar un tramo de 10 metros, a una velocidad que aumenta cada minuto. La prueba finaliza al lograr la máxima velocidad posible por el paciente.9 La prueba de ejercicio cardiopulmonar es máxima, incremental, que utiliza un analizador de gases espirados, y consiste en los registros de consumo de oxígeno (VO2) medido en ml/kg/min y como porcentaje del predicho; umbral anaeróbico ventilatorio medido como porcentaje del VO2 máximo; volumen minuto ventilatorio máximo medido en L/ min y reserva ventilatoria.9
Figura 1 Distribución del Programa de Reacondicionamiento Físico para Adulto Mayor con Enfermedad Pulmonar Crónica del HNGG-CCSS
Nota: PImáx presión inspiratoria máxima; RM repeticiones máximas v/d veces por día; v/s veces por semana; VO2R consumo de oxígeno reserva Elaboración propia con base en los datos del PRFAMEPC El PRFAMEPC (Figura 1) se ejecutó durante dieciséis semanas, distribuidas de la siguiente manera: dos semanas de evaluación, una inicial y otra final, en la que se mide la antropometría, disnea, función respiratoria, capacidad de ejercicio, fuerza y resistencia muscular de miembros inferiores y superiores, calidad de vida relacionada con la salud y evaluación multidimensional. Y catorce semanas de trabajo, que incluyeron trabajo aeróbico, pesas, trabajo funcional y fisioterapia respiratoria. Todos los participantes realizaron los mismos ejercicios.
Análisis estadístico
Los datos fueron extraídos manualmente a un formulario diseñado para el estudio, y luego exportados a una base de datos en SPSS 24.0®. Se generaron estadísticas descriptivas para la muestra. Además, se ejecutaron análisis univariados para identificar el efecto del programa, incluyendo t-student.
Los datos perdidos fueron identificados en el sistema e imputados.
Resultados
La edad promedio de los 53 adultos mayores fue de 77,60 ± 5,78 años; 33 hombres (62 %), 20 mujeres (38 %). 45 (85 %) son personas con problema obstructivo y 8 (15 %), con problema pulmonar restrictivo.
Tal y como se desprende del Cuadro 1, la función respiratoria de los participantes mejoró en algunos de los indicadores, al comparar las evaluaciones finales con respecto a las iniciales.
En particular, de forma estadísticamente significativa, se detectó una mejora en la FEF25-75 (obstrucción vía aérea pequeña, diferencia promedio= 0,16, p= 0,033), la PImáx (fuerza muscular inspiratoria, diferencia promedio= 0,65, p= 0,001), la PEmáx (fuerza muscular espiratoria, diferencia promedio predicho= 4,92, p= 0,010), la VVM (resistencia muscular, diferencia promedio= 3,28, p= 0,050) y una disminución en la relación VEF1/CVF (diferencia promedio= 3,05, p= 0,027).
Se comprobó que el programa tuvo un efecto positivo en la capacidad de ejercicio, según los resultados de las evaluaciones en las pruebas de caminata y el Shuttle test. Como se desprende del Cuadro 2, los participantes aumentaron significativamente su desempeño en la C6M (diferencia promedio= 43,16, p<0,001), el Shuttle test (diferencia promedio= 23,5, p=0,016),de la misma forma que en el umbral anaeróbico ventilatorio de la prueba de ejercicio cardiopulmonar (diferencia promedio= 9,77, p=0,035).
Cuadro 1 Efecto del Programa de Rehabilitación pulmonar sobre la función respiratoria
| n | Pre ± DE | Post± DE | Dif. promedio | t | gl | p | |
| CVF (L) | 53 | 2,30 ± 0,92 | 2,40 ± 1,03 | -0,084 | -1,64 | 52 | 0,108 |
| CVF (% predicho) | 53 | 82,87 ± 27,81 | 85,55 ± 30,88 | -2,68 | -1,34 | 52 | 0,186 |
| VEF1 (L) | 53 | 1,29 ± 0,52 | 1,25 ± 0,56 | 0,034 | 1,06 | 52 | 0,293 |
| VEF1 (% predicho) | 53 | 71,34 ± 25,21 | 71,85 ± 26,32 | -0,509 | -0,297 | 52 | 0,768 |
| Relación VEF1/CVF | 53 | 58,87 ± 18,63 | 55,83 ± 20,01 | 3,05 | 2,28 | 52 | 0,027 * |
| FEF 25-75 (L) | 53 | 0,76 ± 0,60 | 0,92 ± 0,99 | -0,16 | -2,19 | 52 | 0,033* |
| FEF 25-75 (% predicho) | 53 | 40,32 ±31,14 | 44,91 ± 50,68 | -4,58 | -1,32 | 52 | 0,191 |
| PImáx (Kpa) | 52 | 4,99 ± 2,60 | 5,64 ± 2,46 | -0,646 | -3,66 | 51 | 0,001* |
| PImáx (% predicho) | 52 | 58,35 ± 27,13 | 65,83 ± 24,88 | -7,48 | -3,39 | 51 | 0,001* |
| PEmáx (Kpa) | 51 | 6,79 ± 3,10 | 7,13 ± 2,81 | -0,333 | -1,08 | 50 | 0,286 |
| PEmáx (% predicho) | 51 | 42,61 ± 17,39 | 47,53 ± 18,29 | -4,92 | -2,68 | 50 | 0,010 * |
| VVM (L/min) | 51 | 48,51 ± 21,45 | 51,78 ± 24,24 | -3,28 | -2,01 | 50 | 0,050* |
| VVM (FR) | 51 | 74,80 ± 24,71 | 72,96 ± 22,63 | 1,84 | 0,599 | 50 | 0,552 |
| VVM (% predicho) | 51 | 54,04 ± 20,95 | 57,06 ± 20,77 | -3,02 | -1,64 | 50 | 0,108 |
Nota: CVF Capacidad vital forzada; VEF1 Volumen espiratorio forzado en un segundo; VEF1/CVF relación CVF/VEF1; FEF 25-75 Flujo espiratorio forzado 25-75; PImáx presión inspiratoria máxima; PEmáx presión espiratoria máxima; VVM ventilación voluntaria máxima. *p <0,05
Discusión
Los resultados mostraron que los participantes mejoraron su función respiratoria luego de participar en el Programa de Reacondicionamiento Físico para Adulto Mayor con Enfermedad Pulmonar Crónica. Los cambios en la PImáx y la VVM siguieren que el PRFAMEPC provocó una mejora en esta variable al incrementar la fuerza de la musculatura inspiratoria y resistencia muscular ventilatoria. Esto concuerda con lo documentado en investigaciones similares, en las cuales encontraron que el entrenamiento de la musculatura inspiratoria impactaba positivamente la fuerza muscular, la resistencia a la fatiga de los músculos repiratorios, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, así como una disminución en la disnea.5,10-15
En este estudio se encontró además que los cambios en la presión inspiratoria fueron de 0,647 Kpa (6,6 cmH2O) inferiores a los 13 cmH2O de diferencia mínima reportados por Basso-Vanelli (2016). Aun así, en este estudio hay ganancia en la fuerza, que se puede deber al entrenamiento de los músculos respiratorios y los principios de especificidad y sobrecarga empleados en el programa, los que contribuyen a que se presenten cambios estructurales, funcionales y sistémicos, llevando a mejorar la capacidad de ejercicio y reducir la disnea.5
Adicionalmente, el entrenamiento de los músculos inspiratorios (EMI) debe considerarse como un tratamiento adyuvante dentro del PRFAMEPC, sobre todo en pacientes con debilidad muscular con valores de PImáx menores de 60 cmH2O, lo cual fue evidente en los valores obtenidos en la evaluación inicial.5
El aumento de la fuerza inspiratoria mejora el volumen de gas inspirado, que aun cuando no sea significativo, es importante durante la realización de actividades de la vida diaria. El componente de ejercicio físico del PRFAMEPC aumenta el volumen inspiratorio y reduce la hiperinflación dinámica.16 La mejora de la fuerza espiratoria pudo haber mejorado el vaciado pulmonar, reduciendo así la hiperinsuflación dinámica. El trabajo instrumental con sistemas de PEP pudo haber mejorado la ventilación colateral, reducido el cierre temprano de la vía aérea y la hiperinsuflación dinámica.17
Los resultados mostraron una disminución en la relación VEF1/CVF, que concuerda con la reducción no significativa del VEF1. Lo anterior se puede deber a varios componentes: el trabajo incluye personas con problemas obstructivos y restrictivos; los participantes con problemas restrictivos presentan un problema de fuelle que podría afectar el VEF1; los pacientes lograrán una mejor medición de CVF en la espirometría, o a la progresión en la obstrucción de la vía aérea. Sin embargo, es importante destacar el hecho del aumento, aunque no significativo en la CVF y el FEF25-75, indicadores sugestivos de mejora en la capacidad pulmonar y condición de la vía aérea.
Similarmente, se comprobó que la capacidad de ejercicio mejoró luego de participar en el PRFAMEPC. La bibliografía menciona que la rehabilitación pulmonar mejora la capacidad funcional, la capacidad de ejercicio y la tolerancia al ejercicio de miembros inferiores y superiores.5,15 En este trabajo se evidenció el aumento en la distancia recorrida en la C6M y la prueba shuttle, con cambios de 43,16 y 23,5 metros, respectivamente. Se ha encontrado en estudios similares, que este tipo de programas puede mejorar la distancia recorrida en la C6M y reporta cambios de hasta 43,93 metros,16,18 con 35 metros como cambio mínimo clínicamente significativo, e incluso 26 metros en EPOC con una obstrucción grave7 y 49 y 54 metros como cambios mínimos clínicamente significativos.5
De la misma forma, para la prueba shuttle se han registardo cambios de hasta 47,5 metros.7
Se observó también una mejora de 1,12 ml/Kg/min en el VO2 y una variación significativa del umbral anaeróbico ventilatorio, lo cual puede ser el resultado de la capilarización de fibras musculares que ocurre por el ejercicio, mejorando la capacidad oxidativa y reduciendo la cantidad de lactatos y fatiga, lo que permite a la persona mejor tolerancia ante una carga de ejercicio. La bibliografía reporta variaciones en el consumo de oxígeno pico de + 2 ml/Kg/x’ postintervención (evidencia grado B),19 y cambio de 100 - 105 segundos. 7
Cuadro 2 Efecto del Programa de Rehabilitación pulmonar sobre la capacidad de ejercicio
| n | Pre ± DE | Post ± DE | Dif promedio | t | gl | P | |
| C6M (m) | 25 | 220,84 ± 90,20 | 264,00 ±102,88 | -43,16 | -4,98 | 24 | 0,000 ** |
| C6M (% predicho) | 22 | 56,01 ± 24,23 | 68,82 ± 28,41 | -12,73 | -5,12 | 21 | 0,000 ** |
| Shuttle (m) | 32 | 175,31 ± 87,80 | 198,81 ± 98,95 | -23,50 | -2,54 | 31 | 0,016* |
| VO2PECP (ml/Kg/x’) | 12 | 9,82 ± 3,19 | 10,95 ± 5,08 | -1,12 | -1,41 | 11 | 0,187 |
| VO2PECP (% predicho) | 12 | 48,58 ± 12,57 | 53,67 ± 20,83 | -5,08 | -1,33 | 11 | 0,211 |
| UAPECP (% del VO2 máx) | 13 | 13,15 ± 18,76 | 22,92 ± 22,28 | -9,77 | -2,38 | 12 | 0,035* |
| VEmáxPECP (L) | 17 | 39,67 ± 19,71 | 39,18 ± 18,74 | 0,49 | 0,22 | 16 | 0,827 |
| RVPECP | 17 | 19,17 ± 28,80 | 25,12 ± 22,27 | -5,95 | -1,34 | 16 | 0,197 |
Nota: C6M caminata seis minutos, VO2PECP consumo de oxígeno en la prueba de ejercicio cardiopulmonar, UAPECP umbral anaeróbico ventilatorio en la prueba de ejercicio cardiopulmonar, VMmáx volumen minuto ventilatorio máximo en la prueba de ejercicio cardiopulmonar, RVPECP reserva ventilatoria en la prueba de ejercicio cardiopulmonar. *p <0,05, **p <0,001
Por su parte, las recomendaciones internacionales mencionan que la adición de un componente de entrenamiento de fuerza en un programa de RP, aumenta la masa y fuerza muscular con una evidencia 1A.3 El trabajo de los miembros superiores incrementa la resistencia de los brazos, modula la hiperinflación dinámica y reduce los síntomas de disnea y fatiga muscular, así como el ejercicio aeróbico de miembros inferiores incrementa la tolerancia al ejercicio. 5
Con base en los resultados obtenidos se puede concluir que un programa de rehabilitación pulmonar para PAM con problemas pulmonares crónicos, debe combinar eficazmente la prescripción de ejercicios aeróbicos, de contrarresistencia, así como también trabajo funcional y fisioterapia respiratoria. Igualmente, el efecto positivo del programa en la función respiratoria y en la capacidad de ejercicio, parece ser el resultado de un manejo adecuado de cargas de trabajo y especificidad, lo que permitió una readaptación al esfuerzo físico y, por ende, una mejora en la tolerancia a este. Se debería realizar investigaciones futuras para examinar la efectividad de este programa con el fin de identificar con más detalle su efecto sobre otras variables de interés, como la función hemodinámica, además de que existen particularidades fisiológicas asociadas a los problemas restrictivos y obstructivos que deben ser revisadas durante la evaluación y prescripción.
Estos resultados deben ser interpretados con precaución, ya que el estudio tuvo algunas limitaciones que deben ser reportadas, incluyendo que los datos fueron recolectados primariamente para fines prácticos y no investigativos, se contó con una muestra limitada de participantes, por lo que se realizó un análisis conjunto de participantes con problemas obstructivos y restrictivos, y no fue posible separarlos, debido a la poca cantidad de participantes restrictivos.
Al respecto de las implicaciones de este trabajo, los hallazgos podrían utilizarse para informar programas de ejercicio enfocados en personas adultas mayores con enfermedad pulmonar crónica, al ofrecer un insumo sobre la importancia de la combinación efectiva de trabajos específicos y cargas.
Agradecimientos y colaboraciones: al Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología, CCSS, por la posibilidad de realizar el estudio.
