Presentación del caso

Se presenta el caso de un paciente masculino de 56 años, casado, con dos hijas, comerciante pensionado de la industria agroalimentaria. Entre sus antecedentes médicos destacaban hipertensión arterial y un cáncer de próstata tratado 7 años antes, para el cual se encontraba en remisión. El paciente consultó por una omalgia derecha de 3 meses de evolución con limitación funcional progresiva. El dolor era descrito como opresivo y punzante, con una intensidad leve a moderada en reposo (2-5/10), y severa (9/10) al movilizar la extremidad superior derecha, con un patrón irruptivo incidental.

Una evaluación clínica y los estudios complementarios demostraron una lesión metastásica en el húmero proximal en contexto de un tumor primario del tercio inferior del esófago. Una biopsia percutánea de la lesión documentó una metástasis de un carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado sin sobre expresión de HER2.

Durante la valoración por oncología médica y radioterápica, se decidió ofrecer un tratamiento de primera línea con quimioterapia LV5FU CDDP y radioterapia paliativa (30 Gy en diez fracciones) a la lesión humeral. Tomando en cuenta la extensa infiltración de tejidos blandos, se descartó una prótesis de hombro. Frente al fallo terapéutico de la monoterapia con morfina, se solicitó una intervención de la Unidad de Dolor.

Al momento de la evaluación, el paciente recibía analgesia sistémica con morfina de liberación prolongada y dosis de rescate, con una dosis equivalente de morfina oral diaria de 780mg. A pesar de su tratamiento analgésico, el paciente tenía dolor severo (7/10 en reposo), con un importante componente irruptivo. Su estatus funcional OMS era 3. Frente a la persistencia del dolor y la poca tolerancia por sedación inducida por opioides, se le ofreció una rotación de opioide con aumento de dosis a hidromorfona 48mg bid vo, con rescates de oxicodona de liberación inmediata 20mg cada 4 horas vo (dosis equivalente de morfina oral 960mg). Su evolución desde el punto de vista álgico no fue satisfactoria, por lo que se decidió una hospitalización para titulación parenteral con oxicodona y ketamina, sin obtener un alivio satisfactorio. La clínica del paciente no era compatible con hiperalgesia inducida por opioides. Se decidió, en una sesión multidisciplinaria -tomando en cuenta su estado funcional, su dolor severo, la ineficacia de otras modalidades de tratamiento y la ausencia de contraindicaciones - la implantación de un sistema de infusión intratecal.

Diez días después de su valoración inicial, el paciente fue llevado a sala de operaciones. Se suspendió por completo el uso de analgesia sistémica (ketamina 50mg IV/24h y oxicodona 900mg IV/24h) inmediatamente antes de la cirugía, y bajo anestesia general se le implantó un sistema de infusión intratecal SYNCHROMED II® (Medtronic, EEUU). El catéter intratecal se avanzó con técnica percutánea hasta C5 (Figura 1). En el transoperatorio se administró un bolo intratecal equivalente a su dosis diaria, y a su despertar no aquejaba dolor. La terapia pautada fue una mezcla combinada de morfina 6mg, ropivacaína 8,8mg y Ziconotide 0,480μg en 24 horas. La prescripción se hizo utilizando el Software Anathec® (Groupe Alma, Francia) y la preparación se efectuó en cámara de flujo laminar. Se programaron bolos de rescate controlados por el paciente mediante el dispositivo myPTM® (Medtronic, EEUU), permitiendo recibir el 10% de la dosis diaria, en casos de dolor irruptivo.

Su evolución postoperatoria fue favorable; en particular, no presentó síndrome de abstinencia, déficit motor, ni datos de cefalea postpunción. Se egresó del hospital 5 días después de la intervención, con un alivio satisfactorio del dolor (1/10). Posteriormente, continuó seguimiento ambulatorio, para la titulación de la analgesia intratecal y su seguimiento oncológico. Dos semanas después en su cita de control, el paciente había mejorado de manera importante sus síntomas, sobre todo la sedación, manteniendo un dolor nulo o bajo (0-2/10), utilizando diariamente 1 a 2 bolos de tratamiento intratecal para el dolor irruptivo. Cuatro meses después de su cirugía se encuentra vivo y continúa en quimioterapia con respuesta parcial. Su estatus funcional OMS es 1, con un dolor de intensidad 1 en el hombro, con una reducción subjetiva en la fatiga y en el estreñimiento, sin efectos adversos asociados a su terapia intratecal importantes. En la Figura 2 se resume la evolución de su tratamiento analgésico.

Discusión

La analgesia mediante sistemas implantables de infusión intratecal es una técnica mínimamente invasiva de tratamiento del dolor muy validada en el tratamiento de dolor por cáncer refractario a manejo médico comprehensivo.^7-9

Esta técnica consiste en la infusión de fármacos al compartimiento subaracnoideo mediante un catéter precisamente colocado en el saco tecal posterior, conectado a un sistema de infusión electrónico, regulable mediante telemetría e implantado en un bolsillo subcutáneo abdominal. El sistema permite la infusión altamente localizada de dosis mucho menores de analgésicos, con el fin de reducir los efectos adversos indeseables ligados a la administración sistémica de fármacos.¹⁰ Este sistema permite una reducción de las dosis de opioides, de 300 veces respecto a la administración sistémica oral,¹¹ y se ha demostrado que en rangos bajos de dosis intratecal los niveles sistémicos de opioides son nulos.¹² Con las velocidades de infusión clínicamente utilizadas, la difusión de estos fármacos es limitada dentro del espacio subaracnoideo, por lo cual la óptima localización del catéter es un elemento clave para asegurar el éxito de la terapia.^13-15

Múltiples fármacos han sido aprobados para su administración intratecal en contexto de tratamiento del dolor por la Agencia Europea de Medicamentos, entre ellos: morfina, fentanil, ropivacaína, bupivacaína, ziconotide y clonidina; su asociación depende de la fisiopatología del dolor. La terapia con ziconotide a dosis bajas iniciales puede favorecer su utilización en segunda línea de tratamiento.^16-17 Consensos internacionales han establecido recomendaciones respecto a la selección, el óptimo manejo, seguimiento y, finalmente, el abordaje de complicaciones posibles asociadas a la terapia intratecal.¹⁸

Es fundamental reconocer tempranamente pacientes candidatos a la terapia, por cuanto estudios aleatorizados han demostrado superioridad al manejo médico comprehensivo en términos de control del dolor, calidad de vida, reducción de síntomas asociados al uso de fármacos por vía sistémica y, posiblemente, en la sobrevida global en pacientes con cáncer.^7,19

A pesar del costo inicial de la terapia intratecal, los pacientes con estos sistemas incurren en una menor utilización de recursos médicos y pagos durante el primer año posterior al implante.²⁰

El interés particular del caso presentado es dar a conocer más ampliamente en Costa Rica los alcances de esta modalidad terapéutica, e introducir mediante un caso complejo ilustrativo, los beneficios de la terapia de infusión intratecal para el tratamiento del dolor por cáncer. La evolución del paciente presentado fue altamente satisfactoria, logrando un mejor control del dolor, así como una reducción de los efectos adversos asociados al tratamiento sistémico, lo cual impactó favorablemente la funcionalidad del paciente y su tolerancia al tratamiento oncoespecífico posterior.

Figura 1. Estudios de imagen postoperatorios. A) Fluoroscopia durante el avance del catéter intratecal en el espacio cervical B) Reconstrucción 3D del sistema implantado C) Tomografía axial computarizada que muestra posición del catéter dorsal al cuerpo vertebral de C5. 

Figura 2. Evolución diaria de la dosis equivalente de morfina y la evaluación del dolor