Caso clínico

Paciente femenina de 58 años de edad, vecina de Puntarenas, conocida diabética e hipertensa, con IMC de 34 y una hemoglobina glicosilada del 5,8%. Presenta el antecedente quirúrgico de una apendicectomía laparoscópica en 2015, la cual se complicó con peritonitis, requiriendo múltiples intervenciones quirúrgicas y manejo con abdomen abierto.

Se refiere del Hospital Monseñor Sanabria de Puntarenas al Hospital México, con diagnóstico de hernia ventral compleja, para valorar posible resolución quirúrgica. Se realiza tomografía de abdomen, la cual documenta gran hernia de pared abdominal en hemiabdomen derecho, con severa atrofia de músculo recto abdominal derecho, con anillo herniario de 240x240mm, con un saco herniario que contiene cuerpo gástrico, la totalidad del hemicolon derecho y gran parte del transverso, la totalidad del íleon y parte del yeyuno distal, y proyección de la cúpula vesical. Se realizan mediciones por parte del Servicio de Radiología del Hospital México, de los contenidos del saco herniario, basándose en lo estipulado por Tanaka et al., 2010, y se concluye que el caso consiste en una hernia ventral gigante, con pérdida de domicilio abdominal.⁹

Se ingresa el 24 de abril de 2017 a la Unidad de Tejidos Blandos y Pared Abdominal del Servicio de Cirugía General del Hospital México, para inicio del neumoperitoneo preoperatorio, y eventual reparación quirúrgica de la hernia.

El 28 de abril de 2017, se realiza colocación de catéter en cavidad abdominal, mediante la técnica de Seldinger y con guía ultrasonográfica en el punto de Palmer, por parte del Servicio de Radiología del Hospital México. Se insuflaron inicialmente 300cc de aire ambiente, para valorar tolerancia, la cual fue adecuada.

Desde este momento se inició el proceso de mantenimiento del neumoperitoneo. Diariamente, con técnica aséptica, se insuflaron hasta 1000 cc diarios, según la tolerancia de la paciente. Como efectos adversos, presenta principalmente dolor dorsal y en hombros, lo cual es manejado con tramadol 1mg/kg cada seis horas IV PRN. Además, asocia sensación de plenitud postprandial y ciertos episodios de síntomas compatibles con reflujo gastroesofágico, manejados con metoclopramida 10 miligramos cada 8 horas, IV PRN. Además, se indica profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular y protección gástrica con omeprazol. Durante esta fase no presenta otras complicaciones de importancia.

Es intervenida el 19 de mayo de 2017, después de 22 días de preparación con un total acumulado de 13000 cc de neumoperitoneo. Se realiza liberación del saco herniario, luego se procede a la separación de componentes por medio de la técnica TAR (transversus abdominis muscle release). Los contenidos herniarios habían retornado espontáneamente a la cavidad, gracias al neumoperitoneo progresivo. Se logró cerrar el defecto con peritoneo, fascia transversalis y fascia posterior del recto abdominal. Después se colocó una malla retromuscular (SYMBOTEC de 30 X 20 cm), se cerró la fascia anterior del recto y se colocó una malla ultra PRO “on lay” DE 30 X 30 cm. Posteriormente, se realizó excisión del excedente de piel abdominal y plastía, por parte del Servicio Cirugía Reconstructiva.

El manejo postoperatorio inmediato fue en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos del Hospital México, en donde se mantuvo hasta el 23/5/17 con adecuada evolución postoperatoria, sin datos de síndrome compartimental abdominal o complicaciones respiratorias. A pesar de esto se brindan medidas de confort con oxígeno suplementario, profilaxis antitrombótica, medias de compresión neumática, monitoreo no invasivo y monitoreo de presión intrabdominal por medio de catéter intravesical. Continuó manejo en salón, con evolución satisfactoria hasta el 1 de junio de 2017 cuando se egresó, con control en Consulta Externa.

El 6 de junio de 2017 consulta en el Servicio de Emergencias Quirúrgicas del Hospital México, con dolor en hipocondrio derecho, fiebre cuantificada en 38-39°C y vómitos. Una TAC de abdomen demostró en la pared abdominal anterior, posterior a los músculos abdominales y anterior al peritoneo, una colección con focos de gas en su interior, con paredes ligeramente engrosadas, que se extiende desde el hipocondrio derecho hasta la región suprapúbica, de 43x280x240 mm, con un volumen de 1500 cc y cambios inflamatorios de la grasa adyacente y del tejido celular subcutáneo.

Fue readmitida para manejo antibiótico intravenoso y drenaje. El 6 de junio de 2017 se drenó percutáneamente guiado por US, por parte del Servicio de Radiología. Cultivó un Staphylococcus aureus meticilino resistente. Después de un ciclo intravenoso de metronidazol y vancomicina y adecuada evolución, fue egresada el 20 de junio de 2017 con indicación de 5 días más de antibioticoterapia con ciprofloxacina oral.

Discusión

En pacientes con hernias ventrales gigantes, los contenidos abdominales se trasladan desde la cavidad abdominal al saco herniario, produciendo una pérdida de domicilio abdominal. Esto traduce un reto terapéutico que consiste, principalmente, en el retorno de los contenidos herniarios a la cavidad abdominal, sin causar complicaciones como hipertensión intraabdominal, síndrome compartimental abdominal, distress respiratorio, dehiscencia de herida, shock o recurrencia herniaria. Esto ha llevado a los médicos a probar varias opciones diferentes para la más adecuada evolución de los pacientes. Entre estas se encuentra la técnica de separación de componentes, descrita por Ramírez et-al.,⁵ y la técnica del neumoperitoneo progresivo preoperatorio, utilizada en este caso. El neumoperitoneo progresivo se ha utilizado durante muchos años, y se ha ido mejorando su desarrollo. Si bien es cierto que no se ha aplicado de manera generalizada y constante alrededor del mundo, se han reportado buenos resultados, bajo un riesgo aceptable.³ Es preciso mencionar que no se logró documentar en la bibliografía la aplicación de este método terapéutico, previamente, en el ámbito médico centroamericano. Por ende, no hay bibliografía disponible sobre casos, técnicas utilizadas o resultados en este contexto, siendo esta la primera vez que se describe.

Debido a que las complicaciones se han visto relacionadas con las hernias que asocian pérdida del domicilio abdominal, resulta necesario encontrar una técnica segura para su tratamiento. A pesar de que no existe consenso en cuanto a la definición de “pérdida de domicilio”, se ha documentado aumento de las complicaciones cuando el contenido herniario supera el 20-25% del contenido abdominal.⁵ Por esta razón, tomando en cuenta las características de la hernia del caso descrito en el presente artículo, se tomó la decisión de utilizar la técnica de neumoperitoneo progresivo, basada en resultados documentados a nivel mundial.

Las fases de colocación del catéter y de mantenimiento del neumoperitoneo, mostraron ser seguras y bien toleradas, con un potencial de ser reproducibles fácilmente por otros centros médicos especializados.

Para el momento de la cirugía, prácticamente la totalidad de contenidos abdominales presentó retorno espontáneo a la cavidad, uno de los objetivos principales de este método terapéutico. Esto permitió la realización de la cirugía de manera fluida, con mayor comodidad para los cirujanos.

En el postoperatorio, la paciente presentó una adecuada evolución, sin complicaciones respiratorias, sin complicaciones asociadas a síndrome compartimental abdominal, sin dehiscencia de la herida o recurrencia de la hernia. La complicación que presenta posterior a su egreso, y que requiere nuevo internamiento, consiste en un grado IIIa en la clasificación de Clavien Dindo para complicaciones postquirúrgicas.¹⁰

En un estudio publicado en 2016, se documentó hasta un 43% de complicaciones grado III-IV, al utilizar neumoperitoneo progresivo preoperatorio y una técnica quirúrgica similar a la del caso descrito en este artículo.⁵ La mayoría fueron grado III y no hubo mortalidad asociada.⁵ Otro estudio publicado en 2017 documentó como principal complicación postoperatoria el seroma y, en segundo lugar, la dehiscencia de sutura con necesidad de terapia de presión negativa sobre la herida.³

Figura 1 Paciente previo al inicio del proceso de neumoperitoneo, se puede observar hernia incisional ventral gigante, como complicación de una apendicectomía. A. Vista anterior. B. Vista lateral. 

Descripción de la técnica

Con el paciente en ayuno de al menos 6 horas, se elige el punto de punción, tomando en cuenta sitios de incisiones previas y buscando localizaciones libres de adherencias.¹¹ Se efectúa de preferencia en línea media clavicular subcostal izquierdo (punto de Palmer).^{11- 12} Se puede realizar también con guía ultrasonográfica.^3,11,13La punción se realiza con el paciente en decúbito supino, ya sea con una aguja de Veress, o algún equivalente que permita un insuflación de 100 cm3 de aire con una jeringa de 50 cm,3 para así liberar cualquier adherencia.^3,11 Luego, se introduce una guía metálica y se completa la inserción del catéter con técnica de Seldinger.^11,13 En este momento se sienta al paciente y se insuflan 100 cm,3 y se corrobora radiológicamente el éxito del procedimiento.¹¹ Si se logra documentar aire subdiafragmático se procede a completar la insuflación, con el paciente sentado, hasta 2000- 4000 cm,3 dependiendo del momento cuando se presente sensación de plenitud abdominal o dolor de hombros.¹¹ La insuflación se debe realizar, de preferencia, en posición sentada, ya que al realizarla en decúbito supino, en el momento de levantar al paciente se produce fuerte dolor en los hombros y una importante respuesta vasovagal.¹¹ No es necesario medir la presión intraabdominal durante la insuflación, ya que esta nunca supera los 12 mmHg, sin que el sujeto presente molestias que obliguen a suspender el procedimiento.¹¹

En cuanto al mantenimiento del neumoperitoneo, se deben realizar insuflaciones diarias o cada dos días, de 1000 a 2000 cm,3 de acuerdo con la tolerancia del paciente.^11,12,14,15 Esta etapa del proceso puede ser ambulatoria.¹¹ Si la pared se observa muy tensa, no se debe llevar a cabo la insuflación.¹¹ El tiempo establecido para el mantenimiento del neumoperitoneo es de 21 a 30 días en las hernias ventrales gigantes.¹¹ Posteriormente, se lleva al paciente al quirófano, en donde la técnica quirúrgica por utilizar y material protésico serán determinados por el cirujano en el momento de la cirugía.¹¹

Las posibles complicaciones del procedimiento pueden presentarse al momento de la punción o durante el mantenimiento del neumoperitoneo.¹¹ Las relacionadas con el momento de punción son posibles perforaciones, la colocación del catéter intraluminalmente en el tracto gastrointestinal, o sangrado por lesión de algún vaso.¹¹ Las relacionadas con el mantenimiento del neumoperitoneo consisten en dolor continuo de hombros, reflujo gastroesofágico, plenitud postprandial, dificultad ventilatoria, enfisema subcutáneo y cuello proconsular.¹¹ En estas situaciones, el manejo recomendado es disminuir la frecuencia y la cantidad de aire insuflado.¹¹Otras complicaciones posibles son la lisis de adherencias que pudieran causar sangrados, disección neumática del lecho vesicular, ruptura esplénica, situaciones que requieren intervención quirúrgica de emergencia.¹¹ Por último, se puede producir también infección del sitio de punción, lo que puede llevar a una peritonitis.¹¹

Los procedimientos de colocación del catéter y de mantenimiento del neumoperitoneo, son bien tolerados por los pacientes y con pocas complicaciones asociadas. Además, son fácilmente reproducibles en centros especializados que cuenten con disponibilidad de radiología, cirugía con experiencia en hernias de pared abdominal y unidad de terapia intensiva. La evolución postoperatoria es, en la mayoría de los casos, positiva. Las complicaciones por lo general son menores a un grado III en la clasificación de Clavien Dindo. La mortalidad documentada en la bibliografía es mínima, haciendo de esta técnica un procedimiento seguro en general, con resultados satisfactorios.

Figura 2 Reconstrucción 3D de la tomografía realizada previo al inicio del proceso del neumoperitoneo, se pueden observar los componentes herniarios (saco, contenido y anillo). También se observa medición del diámetro del anillo, el cual mide 24,19 cm. 

Figura 3 Fase de intervención quirúrgica, realizada en los quirófanos del Hospital México. A. Paciente en decúbito supino en la mesa quirúrgica. Se observa el saco herniario previo al inicio de la cirugía. B y C. A contraluz se observa el saco herniario vacío, secundario al uso de neumoperitoneo. D. Se detalla la posición en la que se fija la malla retromuscular. E. Se detalla la posición en la que se fija la malla “On Lay”. F. Resultado final, luego de excisión de tejido sobrante, plastía y cierre