Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente masculino de 14 años de edad, quien sufrió una fractura expuesta de tibia y peroné derechos a los 8 años de edad. Como producto de la cirugía reconstructiva realizada en ese momento, presentó una contractura cicatrizal de 4 cm x 9 cm que comprometía una zona del tercio distal de la pierna y del dorso del pie derecho, lo cual le produjo una alteración estética y funcional del tobillo derecho. El paciente fue llevado a sala de operaciones en un primer tiempo quirúrgico para retardar un colgajo cutáneo de 19 cm x 4 cm basado en una arteria perforante de la Arteria Tibial Posterior derecha especialmente diseñado para cubrir, en un segundo tiempo quirúrgico, el defecto de cobertura cutánea resultante de la resección de la contractura cicatrizal a nivel del dorso del pie y del tercio distal de la pierna derechos mediante rotación del colgajo cutáneo sobre el eje de la arteria perforante. (Figuras 1, 2 y 3). El sitio donador se cerró directamente.

Figura 2 Colgajo cutáneo totalmente elevado en su extremo proximal. La flecha blanca muestra los vasos perforantes. 

Discusión

En 1983, Asko-Seljavaara⁴ acuñó el término “freestyle free flap” (colgajo libre de estilo libre) para referirse a colgajos basados en ramas cutáneas de las arterias braquial, radial y ulnar. Posteriormente, gracias a los trabajos anatómicos de Taylor y Palmer⁵ surgió el concepto de angiosomas corporales, donde se describe que cada vaso “fuente” (arterial o venoso) con su respectiva irrigación a los tejidos comprendidos entre la piel y el hueso forma un bloque tridimensional, y que cada bloque se une a los demás circundantes mediante arterias anastomóticas.⁶ Cualquier vaso arterial o venoso que surge de dichas arterias fuente o que drena en dichas venas fuente y que perfora la capa externa de la fascia profunda para irrigar la piel y la grasa subcutánea suprayacente se conoce como rama perforante cutánea.

El concepto de colgajo perforante fue descrito por primera vez por ^{Koshima y Soeda en 1989}.⁷ En su trabajo lograron demostrar que un colgajo extenso de piel basado en una sola rama perforante muscular de la arteria epigástrica inferior profunda es capaz de sobrevivir sin necesidad de transferirlo con el músculo recto abdominal. Con este hallazgo, los colgajos perforantes se convierten en una revelación anatómica relativamente reciente, constituyendo una nueva opción reconstructiva pediculada o libre, que minimiza las complicaciones del área donadora y permite la elaboración de un colgajo con “estilo libre” como lo describen ^{Wei y colaboradores en el 2001},⁸ brindando un mejor resultado estético y un mejor aprovechamiento de los tejidos ante las diferentes necesidades reconstructivas.

En 1991, Hyakusoku y colaboradores⁹ utilizaron por primera vez el término “colgajo en propela” para describir un colgajo adipocutáneo basado en un pedículo subcutáneo aleatorio, cuya isla de piel presentaba una longitud considerablemente mayor que su ancho, formado por dos porciones que simulaban las aletas de una hélice, una a cada lado del pedículo. El colgajo se rotó 90 grados sobre su pedículo central, similarmente a una hélice, para cubrir defectos de piel a nivel de codo y axila por resección de contracturas cicatrizales. Posteriormente ^{Hallock en el 2006}10 describió un colgajo similar basado en un vaso perforante esqueletonizado, pero la isla de piel fue rotada 180 grados, donde la aleta mayor cubría el defecto primario y la aleta menor facilitaba el cierre de la zona donadora.

Figura 3 Resultado final de la cobertura del defecto cutáneo de miembro inferior derecho con el colgajo cutáneo de perforante de la arteria tibial posterior derecha. Nótese el cierre directo del sitio donador. 

Los colgajos perforantes en propela para la reconstrucción de tejidos en miembros inferiores permiten la cobertura cutánea con colgajos locales, minimizan la morbilidad de la zona donadora ya que permiten preservar la fascia, los músculos y los nervios cuando solamente se requiere la piel para la cobertura de un defecto y eliminan la preocupación del cirujano por las variaciones anatómicas arteriales del colgajo ya que con sólo identificar la rama perforante y disecarla en forma retrógrada es posible diseñar el colgajo con estilo libre como lo definen ^{Wei y colaboradores en el 2001}.⁸ Por otra parte, al ser pediculados, estos colgajos no requieren anastomosis microquirúrgicas por lo que se puede prescindir de personal especialmente entrenado en dichas técnicas quirúrgicas, lo cual también contribuye a disminuir los tiempos quirúrgicos, la necesidad de recuperación en una Unidad de Cuidado Intensivo y por lo tanto el costo económico total del tratamiento completo.

Con el fin de optimizar los resultados con colgajos perforantes se recomienda que los pacientes sean menores de 60 años y que no presenten comorbilidades como diabetes mellitus o arteriopatías ya que son factores de riesgo que predisponen al fracaso de este tipo de reconstrucciones.¹¹ Un adecuado cuidado postoperatorio disminuirá el compromiso vascular y aumentará las posibilidades de éxito de los colgajos por lo que se recomienda prestar especial atención a mantener el miembro elevado y ferulizado luego de la cirugía, conservar ventanas que permitan la constante valoración de los bordes del colgajo y utilizar vendajes que no ejerzan demasiada presión sobre el pedículo perforante.