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La pérdida de peso y la desnutrición es común en pacientes oncológicos, siendo ambas origen de complicaciones durante el transcurso de la enfermedad. La expresión máxima de desnutrición es la caquexia tumoral, síndrome complejo en el que, junto con un estado de desnutrición, se incluyen pérdida de peso, disminución de la masa muscular, anorexia y saciedad precoz, debilidad, anemia y edemas.1
Actualmente también otros autores señalan que la caquexia es “un síndrome metabólico complejo asociado a anorexia, inflamación, resistencia a la insulina y aumento en la degradación de proteínas musculares y lipólisis”.1
La principal característica clínica de la caquexia asociada a la enfermedad neoplásica, es la pérdida de peso de forma involuntaria, que supera el 5% en un periodo corto de 3 a 6 meses.2 Incluso otros autores consideran como un criterio mayor para el diagnóstico de caquexia, una pérdida de peso mayor o igual al 5% en el periodo de un año.3 Este cuadro es frecuente entre los pacientes con tumores malignos y su resultado, la malnutrición, conduce a una serie de complicaciones en forma de alteraciones del sistema inmune y relacionadas con el tratamiento oncológico activo, confiriendo a estos pacientes un peor pronóstico.4
La prevalencia de la caquexia en el paciente oncológico es un problema común, pues se estima que oscila entre el 15 y 40% al momento del diagnóstico, y puede aumentar hasta el 80% en casos de enfermedad avanzada.5 Los tipos de tumores más frecuentes que se asocian con esta son los de origen gastrointestinal.6
La expresión máxima de desnutrición en el cáncer es la caquexia tumoral, que será responsable directa o indirectamente de la muerte en un tercio de los pacientes con cáncer,7 de hecho, el grado de caquexia está inversamente correlacionado con el tiempo de supervivencia del paciente, y siempre implica un pronóstico desfavorable. De los pacientes con cáncer, de un 16 a un 73% presentan los síntomas de la caquexia.11
Resulta importante determinar la prevalencia de la caquexia oncológica en atención primaria y en condiciones paliativas para diagnosticarla, ya que muchas veces se pasan por alto los cambios de peso, y también es preciso estudiar a fondo dichos cambios, para realizar diagnósticos más tempranos de caquexia en enfermedad neoplásica.
Una vez establecida la caquexia, el aspecto más relevante en cuanto a su manejo será la toma de medidas preventivas, y facilitar apoyo biopsicosocial y espiritual,4 guiado por un equipo de cuidados paliativos, de la manera más oportuna posible, para el paciente con enfermedad terminal y su familia, y poder garantizarles así una mejor calidad de vida. Al no existir posibilidades de curación, la paliación es la alternativa más viable en este contexto.12
Por todo lo expuesto y por la ausencia de un diagnóstico oportuno de la malnutrición en estos pacientes, resultó imprescindible realizar la investigación para determinar la prevalencia de la caquexia en Atención Primaria de la salud, ya que es el médico en este nivel, el que tiene siempre el primer contacto con el paciente y debe reconocer que tiene que enviar los pacientes con enfermedades neoplásicas en estadios tempranos, a un equipo interdisciplinar en cuidados paliativos.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo de tipo transversal, en pacientes diagnosticados con enfermedad neoplásica y en condiciones paliativas, pertenecientes al EBAIS de San Isidro, del Área de Salud de Atenas, Alajuela, Costa Rica, entre el periodo 2010 - 2013.
Cuadro 1: Distribución de las personas con diagnóstico de cáncer, según grupo de edad en años, en el EBAIS de San Isidro de Atenas, durante el periodo 2010-2013
Fuente: información propia recolectada para la investigación *Población según pirámide poblacional del EBAIS San Isidro
Se seleccionaron todos los pacientes con diagnósticos de enfermedad oncológica, según los códigos del CIE10 durante el periodo en estudio. Como fuente de datos se utilizaron los expedientes clínicos del EBAIS, de estos pacientes con diagnóstico de enfermedad neoplásica en el área de salud en estudio, durante el periodo 2010 - 2013.
Se recolectaron variables cuantitativas como la edad, los pesos y tallas de todas las consultas de un año, en consultas previas y posteriores al momento del diagnóstico. Y además, se recolectaron variables cualitativas como: sexo, tipo de cáncer, religión, ocupación, EBAIS adscrito, nacionalidad, tipo de tratamiento, condición del paciente, tratamiento dentro de la CCSS, inclusión al programa de cuidados paliativos de Atenas, antecedentes personales patológicos, nivel socioeconómico, muertes por año y año del diagnóstico.
Figura 1: Distribución de los personas según ocupación en el EBAIS de San Isidro de Atenas, durante el periodo 2010-2013. Fuente: información propia recolectada para la investigación
Cuadro 2: Distribución de los personas con diagnóstico de cáncer, según sector de EBAIS, durante el periodo 2010-2013
Fuente: información propia recolectada para la investigación *Población según pirámide poblacional del EBAIS San Isidro
Se excluyeron los registros de aquellos pacientes por síndrome de inmovilización u otras causas de encamamiento, así como los que no cuentan con expediente en el EBAIS por motivos de atención médica privada, o extranjeros que no estén adscritos al sistema de salud de la CCSS, y que, por tanto, no fueron pesados ni medidos.
Se definió caquexia como cualquier persona que dentro del tiempo de estudio haya perdido peso de, al menos, un 5% del peso durante los 12 meses previos al diagnóstico, o 12 meses posteriores al diagnóstico, o bien, cuando el índice de masa corporal (IMC) es menor a 20 Kg/m2.1 La caquexia se clasifica como leve, moderada o grave, de acuerdo con una pérdida de peso del 5%, 10% ó 15%, respectivamente.15
Se calcularon medidas de frecuencia: absoluta y relativa, como la prevalencia para las variables cualitativas y medidas de tendencia central, como la media, y medidas de dispersión, como la desviación estándar para las variables cuantitativas.
Se calculó el porcentaje de pérdida de peso un año antes del diagnóstico, y la pérdida de peso postdiagnóstico, utilizando la siguiente fórmula e interpretación del porcentaje de pérdida de peso: porcentaje pérdida de peso = pesos habitual- peso actual x100/ peso habitual.
Se consideró pérdida de peso leve: < 5% (caquexia leve); pérdida de peso moderada: 5-10% interpretada como caquexia moderada, y pérdida de peso severa: > 10%, interpretada como caquexia severa.
Se utilizó el programa Epi info 3.5.4 para la elaboración de una matriz que permitió consolidar la información y analizar los datos. Esta investigación fue presentada y aprobada por el Comité Local de Bioética (CLOBI) del Área de Salud de Atenas.
Resultados
Se analizaron 23 expedientes clínicos que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos para el estudio. El promedio de edad de todas las personas estudiadas fue de 59,8 años ± 18 años. El grupo de edad más frecuente fue el de 65 y más años, con un 48%; no se diagnosticó ningún caso entre los 0 y los 19 años (Cuadro 1). El 65,2% (n=15) era del sexo femenino. Todas las personas analizadas eran de nacionalidad costarricense.
En el EBAIS de San Isidro, la prevalencia total de personas con diagnóstico de cáncer fue del 0,72%, siendo mayor la prevalencia en el grupo de 65 y más años, con un 4% (Cuadro 1). En cuanto a la ocupación de las personas, el 65% eran amas de casas; no profesionales y obreros o dependientes de empresas, fueron los menos frecuentes, con un 4% cada uno, respectivamente (Figura 1).
La clasificación de cánceres diagnosticados en estas personas durante el periodo de estudio demostró que los tipos más frecuentes fueron: colon, hígado, y piel, con el 17% cada uno (Figura 2).
En relación con la inclusión de estas personas en el programa de cuidados paliativos del Área de Salud de Atenas, se evidenció que el 52% de las personas analizadas están incluidas en este.
En cuanto al tratamiento recibido, el que más frecuentemente se utilizó fue el quirúrgico, en un 65% de los casos, seguido del cuidado paliativo en un 43% (Cuadro 3).
Cuadro 3: Distribución de los tipos de tratamiento utilizados en los pacientes analizados del Área de Salud de Atenas, durante el periodo 2010-2013
Fuente: información propia recolectada para la investigación
Con respecto a la condición de la enfermedad, el 63% de los pacientes que presentó condición paliativa se incluyó en el programa de cuidados paliativos. De los pacientes que presentaron una condición oncológica resuelta por tratamiento médico, ninguno fue incluido en un programa de cuidados paliativos. Además, se logró evidenciar que de los pacientes que fallecieron, el 71% fue incluido en el programa de cuidados paliativos (Cuadro 4).
La clasificación del peso de estos pacientes, según su IMC, mostró que el 48% presentaba IMC superior a lo establecido como peso normal. Un 4% presentaba IMC que concordaba con desnutrición (Figura 3).
Una vez analizadas las pérdidas de peso durante el año posterior al diagnóstico oncológico, se determinó una prevalencia de caquexia (usando como criterio diagnóstico la pérdida de peso de más del 5% en el año posterior al diagnóstico de la enfermedad oncológica) en esta área de salud, del 21,7%, siendo más frecuente esta condición en los cánceres del tubo digestivo (8,7%) seguido de pulmón 4,3% (Cuadro 5). La ganancia de peso durante el año siguiente a su enfermedad, en los pacientes bajo estudio, fue del 34,4%.
Discusión
Son pocas las investigaciones que hacen referencia a la prevalencia o incidencia de la caquexia en la enfermedad neoplásica. No se evalúa de manera significativa la pérdida de peso previa al diagnóstico del cáncer, ni los pesos posteriores al diagnóstico de la enfermedad oncológica, por múltiples razones, siendo en nuestro país una de ellas, la ausencia de formación médica en cuidados paliativos.
Cuadro 4: Distribución de la condición de la enfermedad y su inclusión en el Programa de Cuidados Paliativos del Área de Salud de Atenas, durante el periodo 2010-2013
Fuente: información propia recolectada para la investigación
Figura 3 Distribución del peso según IMC en los pacientes con diagnostico oncológico en el área de Salud de Atenas durante el periodo 2010-2013
A pesar de que son pocos los estudios en relación con el tema, la prevalencia de caquexia oncológica en la población estudiada, estaba dentro de lo que la bibliografía internacionalbmenciona;5-11sin embargo, es necesario hacer mención de que si esto se basara en el índice de masa corporal, solamente un 4,34% (n=1) de los pacientes estaría desnutrido.
Tal y como se menciona en los pocos estudios realizados acerca del tema, los cánceres del tubo digestivo y de pulmón son los que más se asocian con caquexia oncológica. En ninguna de las personas investigadas se evidenció especificación de sintomatología u otros marcadores que pueden acompañar al diagnóstico y ser tomados como criterios menores para el diagnóstico de caquexia, como lo son la disminución de la fuerza muscular, la fatiga, la anorexia u otros criterios bioquímicos, como la hemoglobina < 12 g/dl, el aumento de los marcadores inflamatorios (PCR, IL-6), la hipoalbuminemia < 3,2 g/dl,¹ que también serían importantes en el abordaje integral de estas personas.
Conocer el proceso de envejecimiento demográfico es fundamental en el país, pues los adultos mayores de mañana, ya nacieron. La generaciones más numerosas de países latinoamericanos, nacidas entre 1960 y 1980, ingresaran al grupo de 65 años y más, a partir de 2020.47 En la bibliografía nacional e internación, es el grupo de personas de más de 65 años el que tiene mayores tasas de incidencia de algunos cánceres. En este análisis, el grupo etario de 65 y más fue también el más frecuente.
Más de la mitad de las personas investigadas estaban en el programa de cuidados paliativos, lo cual supera lo mencionado y presentado en el VIII Congreso de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), donde solo el 30% de los 95 000 pacientes que murieron por cáncer en España durante el año 2000, recibieron cuidados paliativos.48 Esto es de gran significancia para la sociedad costarricense, en tanto a pesar de ser un país subdesarrollado, se está mejorando la cobertura de los servicios de cuidados paliativos, y muchos pacientes con esta enfermedad se benefician de una mejora en su calidad de vida, de forma más integral.
Esto hace pensar en la necesidad de valorar la inclusión de profesionales con formación o conocimientos en nutrición, entre los equipos de cuidados paliativos, para que se logre trabajar inter, multi y transdisciplinariamente, con el fin de mejorar la calidad de vida de estas personas, y garantizar que sus familias puedan participar de una manera más activa y segura en su cuido.
Cuadro 5: Evolución del peso de los pacientes con cáncer, en el año posterior al diagnóstico, en el área de Salud de Atenas, durante el periodo 2010-2013
Fuente: información propia recolectada para la investigación
Se recomienda la intervención nutricional precoz. Para ello, es imprescindible dar seguimiento al estado nutricional desde el diagnóstico y continuarlo hasta finalizado el tratamiento, elaborando un instrumento que permita incluir algunos parámetros para el diagnóstico de caquexia, que incluya albúmina, hemoglobina, hematocrito, fuerza muscular, valorados con frecuencia en el paciente oncológico o con condiciones paliativas, para una intervención más temprana en su ámbito nutricional. También se sugiere una exploración nutricional básica, que contemple parámetros antropométricos, incluyendo el peso, la talla, el porcentaje de pérdida de peso y los pliegues cutáneos.
Adicionalmente, es preciso recomendar, tras los resultados de esta investigación, fortalecer la capacitación y sensibilización de los profesionales en salud para que la historia nutricional incluya aspectos relacionados con el tratamiento, intensidad de vómitos y náuseas, alteraciones del gusto, presencia o no de esofagitis, diarrea, depresión, alteraciones del ciclo del sueño/ vigilia y el orden de las comidas, entre otros aspectos por valorar.
El síndrome de caquexia y anorexia provoca un deterioro de la calidad de vida y de los conceptos de autoimagen y de autoestima en estos pacientes. Por este motivo, la evaluación de los aspectos emocionales es muy relevante para establecer la estrategia de soporte y tratamiento de los enfermos, y el apoyo psicológico debe ser parte del abordaje en los programas de cuidados paliativos.
