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Las especies Kluyverase fueron descritas en 1936 por Kluyver y van Niel.1 Sin embargo, fueron caracterizadas molecularmente por Farmer, en 1981.2 El género cuenta con 4 especies: Kluyveracryocrescens, Kluyveraascorbata, Kluyvera georgiana y Kluyveracochleae. De estas, la K. Cochleae no ha sido aislada en humanos.3
Esta enterobacteria es un organismo de vida libre, se encuentra en agua, tierra, alcantarillas, lavabos hospitalarios y productos de origen animal. En el ser humano, es parte de la flora normal del tracto digestivo, pero por lo general se halla en conteos pequeños. La mayoría de las veces el patógeno se comporta como un comensal, sin embargo, produce aisladamente enfermedad, y se comporta también como patógeno oportunista. Se desconoce si las infecciones por este germen son de origen endógeno o adquiridas del ambiente, o si ambas rutas son igualmente importantes.4
Las cepas de Kluyvera pertenecen a la familia Enterobactereriaceae, con bacilos Gram (-) con flagelos perítricos, que les brindan capacidad de movilidad, catalasa (+) y oxidasa (-), crecen en agar de McConkey, fermentan la glucosa, son indol (+), rojo metilo (+); Vogues Proskauer (-), citrato (+), H2S (-), ureasa (-), fenilalanina deaminasa (-) y arginina dihidrolasa (-), lisina (+) y ornitinadescarboxilasa (+). Las colonias son similares a las de E. coli, sin embargo, son más secas y rugosas que estas últimas.3-7
Los sitios de infección son variables. Se ha descrito desde líquido peritoneal, orina y piel, hasta bacteriemia.8 Por ahora no impresiona encontrarse un patrón clínico de las infecciones por esta bacteria.
Descripción del caso
Masculino de 73 años de edad, dedicado a la reparación automotriz, portador desde hace más de 20 años de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia, cardiopatía isquémica desde hace cerca de 15 años, e hiperplasia prostática benigna con resección transuretral, 7 años atrás. La última hospitalización fue hace 11 meses, por un evento cerebrovascular isquémico de etiología aterotrombótica, que dejó como secuela debilidad parcial del miembro superior izquierdo y un Rankin 2. No hay historia de consumo de tabaquismo, alcohol ni toxicomanías.
Ingresa al Servicio de Emergencias con historia de un mes de evolución de un proceso infeccioso localizado a nivel del 4º y 5º dedos del pie derecho. Se le inició de manera empírica oxacilina y clindamicina, sin respuesta, persistiendo con un cuadro inflamatorio sistémico y fiebre. Se documenta insuficiencia arterial severa que comprometía la circulación distal del miembro inferior derecho, por lo que requiere amputación infracondílea. Posterior a la cirugía se logra una resolución de la inflamación sistémica inicial, tras lo cual se suspende la oxacilina y la clindamicina.
Días subsecuentes a la cirugía, el paciente mantiene dependencia del oxígeno suplementario; se documentan infiltrados reticuloalveolares bilaterales en la radiografía de tórax y una elevación de la proteína C reactiva (PCR) en 149 ng/ml, por lo que se decide iniciar de forma empírica cefalosporinas de tercera generación (Cefotaxime), y se toma un set de hemocultivos y urocultivo.
Ambos hemocultivos evidencian crecimiento de un bacilo gram negativo en el frotis a las 10,3 y 13,7 horas. Posteriormente es identificado en VYTEK2 como Kluyvera cryocrescens, y corroborado como Kluyvera sp, mediante analytical profile index. Para ese momento se cuenta con prueba de sensibilidad antibiótica que demuestra sensibilidad al cefotaxime (Cuadro 1).
Se completan 10 días de tratamiento antibiótico con cefotaxime, logrando mejoría clínica importante con un menor requerimiento de oxígeno y una disminución significativa de la PCR.
Discusión
La infección por Kluyvera cryocrescens es inusual en el ser humano; hay solamente 13 casos reportados donde la Kluyvera cryocrescens ha sido aislada como germen causal. De estos, 9 han sido bacteriemias (4 que se consideraron un pequeño brote en 2008, en un servicio de medicina cardiovascular),7 uno en orina en una paciente con proteinuria persistente, uno en líquido peritoneal, uno en líquido vesical en una paciente con colecistitis aguda enfisematosa, y un caso de infección de tejidos blandos en un dedo.
Algunos de los pacientes asociaron catéter venoso central, al igual que este paciente, pero no ha sido el hallazgo más común. La presentación regular fue fiebre, sin embargo, algunos casos presentan disnea, tos, escalofríos, náusea, trombocitopenia e hipoglicemia. El desenlace impresiona ser favorable en la mayoría de los casos. De los 13 reportados por K. cryocrescens, solo dos fallecieron. En cuanto al tratamiento in vitro, la K. cryocrescens es naturalmente sensible a tetraciclinas, aminoglicósidos, ampicilina/sulbactam, ticarcilina, piperacilina/tazobactam, cefalosporinas de tercera generación, carbapenémicos, aztreonam, quinolonas, trimetoprim, cloranfenicol, fosfomicina y nitrofurantoina. Asimismo, es resistente in vitro a eritromicina, claritromicina, lincosamidas, estreptograminas, glicopéptidos, linezolid y rifampicina.10
La mayor experiencia publicada de éxito clínico es con cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas, carbapenémicos y aminoglicósidos, la cual deriva de reporte de casos, por lo que no se cuenta con una primera opción respaldada por evidencia. Se debe tomar en cuenta la disponibilidad, precio, reacciones adversas y toxicidad e inducción de resistencia, en el momento de prescripción del tratamiento.
