Original

Determinación del valor umbral de tamizaje de la glicemia en ayunas, para identificar la intolerancia a los carbohidratos, en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos.

Determination of fasting plasma glucose cut-off valuefor the identification of abnormal carbohydrate tolerance in women with polycystic ovarian syndrome.

Yai-Linn Chang, Leonardo Orozco-Saborío, Ileana Azofeifa-Hernández, Gerardo Montiel-Larios

*Dirección para correspondencia:

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Resumen

Objetivo: determinar el valor predictivo de la glucosa en ayunas, para identificar intolerancia a los carbohidratos en pacientes con síndrome de ovario poliquístico.

Materiales y métodos: a 100 mujeres con diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico, se les realizó una prueba de tolerancia a 75 g de glucosa.

Resultados: la sensibilidad para una cifra umbral de 101 mg/dl, fue de un 41,7%, IC 95%: 23% - 63%, y la especificidad de un 92,1%, IC95 %:83% - 97%. Con un valor predictivo positivo del 62,5%, y negativo del 83,3%.El valor de corte óptimo fue de 93mg /dl, con una sensibilidad del 75%, IC 95%: 53%-89%, y una especificidad del 73,7%, IC 95%: 62%-83%. La cifra de corte umbral óptima de la glicemia en ayunas para el tamizaje de intolerancia en mujeres con SOPQ, fue de 93 mg/dl.

Conclusiones: las recomendaciones actuales para diagnosticar intolerancia a los carbohidratos, en mujeres con síndrome de ovario poliquístico, no son apropiadas.

Descriptores: intolerancia a los carbohidratos, síndrome de ovario poliquístico, tamizaje

Abstract

Objective: To determine the predictive value of fasting glucose to identify abnormal carbohydrate tolerance in patients with polycystic ovary syndrome.

Materials and methods: 100 women diagnosed with polycystic ovary syndrome underwent a tolerance test toa 75 gdose of glucose.

Results: Sensitivity for a threshold value of 101 mg/dl was 41.7% (95% C.I.: 23% - 63%) and specificity 92.1% (95% C.I.: 83% - 97%); with a positive predictive value of 62.5% and a negative predictive value of 83.3%. The optimum cut-off value was 93 mg/dL, with a sensitivity of 75% (95% C.I.: 53% - 89%) and a specificity of 73.7% (95% C.I.: 62% - 83%). The optimum fasting plasma glucose cut-off value for intolerance in women with PCOS was 93md/dL.

Conclusions: The current recommendations for diagnosing abnormal carbohydrate tolerance in women with polycystic ovary syndrome are not appropriate.

Keywords: abnormal carbohydrate tolerance, polycystic ovary syndrome, screening.

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El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOPQ) constituye uno de los desórdenes endocrinológicos más comunes en mujeres de edad reproductiva, y afecta aproximadamente, al 5–20% de esta población.^1-4 Aunque usualmente son las manifestaciones de anovulación crónica e hiperandrogenismo las que hacen que estas pacientes consulten a su médico, la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia también son frecuentes en ellas,^5-11 y tienen un rol etiológico importante.^12-15

La prevalencia de intolerancia a los carbohidratos (ITC) en mujeres con SOPQ, alcanza hasta un 40%; cinco veces la cifra esperada en mujeres sanas de 20 a 44 años en los EEUU.¹⁶ Con respecto a la diabetes mellitus (DM) tipo 2, su prevalencia oscila entre el 8–12% en esa población.^16-19 Estas variaciones podrían atribuirse a diferencias poblacionales correspondientes al origen de las pacientes, entre otros.²⁰ De igual forma, la asociación entre ITC y síndrome metabólico (SM) está claramente establecida.^21-23

La American Diabetes Association (ADA) indica pautas de tamizaje para la ITC en aquellas personas con algún factor de riesgo para DM tipo 2, como mujeres con SOPQ.²⁴ Se propone, únicamente, realizar la prueba de glucosa dos horas postcarga de 75 g de glucosa (G2–HPC), para identificar ITC en mujeres con SOPQ, cuando la glucosa en ayunas es mayor a 101 mg/dL (5,6 mmol/L).²⁵ Igualmente, la Canadian Diabetes Association recomienda el uso de esa prueba cuando la glucosa en ayunas es mayor a 103 mg/dL (5,7 mmol/L).²⁵ Sin embargo, aún cuando la evidencia demuestra que la medición de la glucosa en ayunas es un predictor poco confiable para identificar la ITC en mujeres con SOPQ,^{17, 25,26} las guías canadienses y norteamericanas basan su tamizaje en esta prueba,^25-28 y en consecuencia se realiza de igual forma en nuestro medio.

El objetivo de esta investigación fue determinar el valor predictivo de la cifra de corte umbral de 101 mg/dL (5,6 mmol/L), de la glicemia en ayunas para ITC en pacientes con SOPQ, y establecer un nivel de tamizaje óptimo para la glicemia en ayunas en esta población.

Materiales y métodos

Este estudio de carácter descriptivo prospectivo, tomó como población las pacientes con diagnóstico de SOPQ, captadas en la consulta de Ginecología Endocrinológica del Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva” (HOMACE), en el periodo del 1 de febrero de 2009 al 31 de mayo de 2010. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Local de Bioética del HOMACE.

Los criterios de inclusión se basaron en el diagnóstico de SOPQ efectuado de acuerdo con las pautas establecidas en 2003, por la Sociedad Europea de Embriología y Reproducción en la ciudad de Rotterdam, también llamados ‘Criterios de Rotterdam,²⁹ 1. Oligo y anovulación, 2. Signos clínicos y bioquímicos de hiperandrogenismo, 3. Ovarios poliquísticos por ultrasonido pélvico. De 109 mujeres con diagnóstico de SOPQ, nueve cumplieron con alguno de los criterios de exclusión, adolescentes con menos de 3 años de haber presentado la menarca, mujeres mayores de 40 años de edad con alteraciones del ciclo menstrual, antecedente personal de hiperplasia suprarrenal (no clásica congénita), hiperprolactinemia o hipotiroidismo, causas secundarias de hiperandrogenismo (ej. síndrome de Cushing o tumores secretores de andrógenos), y uso de anticonceptivos orales, hormonas sexuales o algún medicamento que afecte el metabolismo de la glucosa en los 3 meses previos a la captación.

El diagnóstico de ITC y DM se determinó conforme las directrices de la ADA, que las define como valores de glicemia entre 140–199 mg/dL en una G2–HPC con 75 g de glucosa, y ≥ 200 mg/dL, respectivamente.²⁴ Para todas la participantes se procesaron muestras sanguíneas en el laboratorio clínico del HOMACE, con el fin de obtener los niveles plasmáticos de la glicemia en ayunas y 2 hrs postprandial, hemoglobina glicosilada A1c, insulinemia en ayunas, colesterol total, lipoproteínas de alta densidad (HDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL), triglicéridos, testosterona libre y total, sulfato de dehidroepiandrostenediona (DHEAS), hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), prolactina (PRL), hormona estimulante de la tiroides (TSH) y tiroxina (T₄). La química sanguínea (incluidos glicemia y lípidos) se procesó con un equipo OLYMPUS AU400®. La G2–HPC con 75 g de glucosa empleó dextrosa al 40%, donde 187.5 mL equivalen a 75 g de dextrosa anhidra, producido por Laboratorios Reactivos Químicos de la CCSS. El cálculo de hemoglobina glicosilada se realizó con una unidad BIORAD D10®, según un principio de cromatografía de alto rendimiento. La medición de los exámenes hormonales utilizó el INMULITE 1000®, el cual fundamenta dicha determinación inmunológica, en una reacción quimioluminiscente.

Se midió y pesó a la participante en el cubículo de enfermería de consulta externa del HOMACE. Posteriormente, como parte del examen físico médico, el asistente especialista de la consulta de Ginecología Endocrinológica, les midió la circunferencia abdominal (CA) con una cinta métrica estándar de 1,50 m de longitud, y tomó la presión (PA), sentada, con el esfigmomanómetro en el brazo derecho.

El análisis estadístico fue realizado con el software Stata 10.0. Las variables fueron comparadas por medio de la estimación de la prueba de t Student para variables cuantitativas y de su homóloga Chi Cuadrado para variables cualitativas; se definió como estadísticamente significativo, un punto crítico de 0,05 (p ≤ 0,05). La especificidad, sensibilidad y los valores predictivos negativos y positivos, fueron generados con una cifra de corte umbral de 101 mg/dL. Una curva ROC (“receiver operating characteristic”) se elaboró para definir el más adecuado valor umbral de la glucosa en ayunas, con el fin de identificar tolerancia anormal a la glucosa.

Resultados

Las características clínicas y de laboratorio de las mujeres participantes se resumen en el Cuadro 1. En 24 de 100 mujeres (24%), se identificó ITC. De estas mujeres, cinco presentaron alteraciones suficientes para realizar el diagnóstico de DM tipo 2; dos presentaron niveles de 132 mg/dl y 147 mg/dl para la glicemia en ayunas y postcarga de 202 mg/dl y 207 mg/dl, respectivamente. Otras 3 mujeres presentaron glicemias en ayunas dentro de los límites normales, pero glicemias G2–HPC con 75 g de glucosa iguales o mayores a 200 mg/dl (200 mg/dl, 203 mg/dl y 257 mg/dl, respectivamente). 16 de las 24 pacientes con ITC, cumplen con los criterios diagnósticos de SM, según la OMS (1999;³⁰); correspondientes a un 16,0% de las mujeres con SOPQ incluidas en esta investigación.

La media de presión arterial sistólica y diastólica fue de 126,8 mmHg y de 82,6 mmHg, respectivamente, para el mismo grupo, un incremento pequeño (Cuadro 1) comparado con las pacientes sin anormalidades en la tolerancia. Además, las concentraciones (medias) de hemoglobina A_1C e insulinemia en ayunas, fueron mayores en las mujeres con ITC, el 5,2 % vs el 6,3% y 12,2 µUI/ml vs 26,6 µUI/ml (valores normales 5-15 µUI/ml), respectivamente.

La comparación de las demás características demostró diferencias significativas entre los grupos de tolerancia normal y anormal para todas las determinaciones, excepto para la presencia de antecedente familiar de DM, niveles de lípidos, andrógenos y función tiroidea (p> 0,05; Cuadro 1).

La determinación de la cifra de corte umbral óptima de la glicemia en ayunas para el tamizaje de ITC en mujeres con SOPQ, fue de 93 mg/dl, con una sensibilidad del 75,0% (IC 95%: 53% - 89%) y especificidad del 73,7%,(IC 95%: 62% - 83%), como se indica en la Figura 1. Se demostró que un corte umbral de la glicemia en ayunas de 101 mg/dl tiene una sensibilidad del 41,7%, (IC 95%:23% - 63%) y una especificidad del 92,1%, (IC 95%: 83% - 97%), con valor predictivo negativo y positivo del 83,3% (IC 95%:73% - 90%) y del 62,5%, (IC 95%: 36% - 84%), respectivamente. En el Cuadro 2 se resumen los demás valores de sensibilidad y especificidad, según el corte umbral de la glicemia en ayunas.

Discusión

La proporción de mujeres con SOPQ y tolerancia anormal a los carbohidratos fue del 24% (n: 24), porcentaje dentro de lo esperado, según reportes anteriores.¹⁶ Dicha alteración metabólica ocurrió a una edad temprana en el estudio (29,7 años), sumándose a otras publicaciones que demuestran que las anormalidades metabólicas inician a edades tempranas en mujeres con SOPQ.^{17, 31} 14 pacientes de las 24 diagnosticadas con ITC, presentaron glicemias en ayunas por debajo de la cifra de corte umbral propuesta por la ADA de 101 mg/dl. Empleando este valor de corte umbral, no se habría diagnosticado la intolerancia a la glucosa en un 58,3% de las mujeres que la presentaban, de no haberse realizado la G2–HPC con 75 g de glucosa; esto debido a la baja sensibilidad de este corte umbral de la glicemia en ayunas en la muestra (41,7%).

Considerar este hecho es de gran importancia, ya que alerta acerca de la posibilidad de no identificar pacientes con SOPQ y portadoras de ITC cuando se obtiene una glicemia en ayunas dentro de límites normales, ya que un diagnóstico temprano de intolerancia ofrece la posibilidad de tomar acciones guiadas a prevenir el desarrollo de DM tipo 2.^{32, 33}

Además, se observó un franco aumento en los niveles de hemoglobina glicosilada y, especialmente, en la insulinemia en ayunas, estadísticamente significativos en el grupo de intolerancia a la glucosa, sumándose a la evidencia que demuestra que las pacientes con SOPQ cursan con un estado sostenido de resistencia a la insulina.³⁴ Dichos hallazgos, junto a las diferencias significativas en cuanto al IMC y las cifras tensionales para las mujeres con ITC y SOPQ, reiteran a ambas patologías como predisponentes a sufrir un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

En lo referente a parámetros predictivos independientes para intolerancia a los carbohidratos en mujeres con SOPQ, según los resultados del estudio, los antecedentes familiares de DM no deben considerarse factores predictivos, pues no se refleja ningún tipo de relación entre su presencia y la ITC en mujeres con SOPQ.

Por otra parte, la curva ROC determinó una cifra de 93 mg/dl como valor de corte umbral óptimo con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 73,7%. Esta cifra de sensibilidad cae por debajo del 80% ideal para una prueba de tamizaje.^{25, 35} Además, utilizando este corte para realizar la G2–HPC en mujeres con SOPQ, aún se obtiene un inaceptable 25% de mujeres intolerantes que no se diagnosticarían. Asimismo, para alcanzar la sensibilidad del 80%, se tendría que aceptar un corte umbral de la glicemia en ayunas de 90 mg/dl, generando la posibilidad de elevar el porcentaje de falsos positivos, y un gasto innecesario de recursos.

En conclusión, del mismo modo que se ha demostrado en varias publicaciones con otro tipo de poblaciones,^{17, 25,26} la glicemia en ayunas no pareciera un factor predictivo importante para la identificación de la intolerancia a los carbohidratos en la población con SOPQ, lo que hace adecuado contemplar el costo-beneficio de realizar una G2–HPC al diagnosticar el SOPQ, y luego realizarla periódicamente, con el objetivo de prevenir el desarrollo de tolerancia anormal a los carbohidratos, o de diabetes mellitus tipo 2.

Agradecimientos: Se agradece a los médicos residentes Vladimir González y Rodrigo Molina, así como al personal del Laboratorio Clínico del HOMACE, por su valiosa colaboración. No hubo conflicto de intereses por parte de los autores para realizar el estudio.

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Unidad de Investigación Clínica del Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva”, CCSS.

Abreviaturas: ADA: American Diabetes Association, DM: Diabetes Mellitus, G2–HPC: glicemia dos horas postcarga, ITC: intolerancia a los carbohidratos, SM: síndrome metabólico, SOPQ: síndrome de ovario poliquístico

Fuentes de apoyo: Servicio de Ginecología Endocrinológica Hospital de las Mujeres “Dr. Adolfo Carit Eva”. Caja Costarricense de Seguro Social.

*Correspondencia: lorozco@ihcai.org

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Fecha recibido: 06 de febrero de 2012 Fecha aceptado: 25 de mayo de 2012