Reumatología

(Early Arthritis)

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Resumen

Hasta la década de los años ochenta se consideraba a la artritis reumatoide (AR) como una enfermedad poco frecuente, de gravedad leve a moderada, que tenía una evolución lentamente, progresiva hacia el daño articular y la incapacidad. El aborde terapéutico convencional hasta ese momento, era el tratamiento clásico de la pirámide.

Descriptors: artritis reumatoide, enfermedad, inflamación

Abstract

Until the early the eighties was considered rheumatoid arthritis to (RA) as a rare disease of mild to moderate severity, which had a slowly evolution towards joint damage and disability. The conventional therapeutic option until then, was the classic treatment of the pyramid.

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El concepto de la enfermedad y los fármacos disponibles hacían que este abordaje fuera muy cauteloso. Se requería una comprobación irrefutable de que se estaba en presencia de una AR para pasar al siguiente peldaño de la pirámide. Este abordaje se había protocolizado en forma generalizada en la práctica clínica diaria.

A finales de los años 80 se publican los estudios de cohortes de pacientes con AR que seguían este abordaje. Se evidencia que la AR tiene características diferentes a las consideradas.

Las erosiones articulares ocurren tempranamente en el curso de la enfermedad, al año del inicio de los síntomas el 30% tienen alguna erosión y a los dos años el 75 %. La erosión articular representa un daño estructural permanente, y es un factor pronóstico de futuras erosiones. Al inicio de la enfermedad el promedio de discapacidades es del 25% y a los 20 años de evolución llega en promedio a un 50%.

La AR tiene una mayor mortalidad que población general. Así que la AR no solamente altera la calidad de vida, si no que reduce la esperanza de vida en aproximadamente 10 años. La discapacidad funcional es el factor pronóstico más constante de esta mayor mortalidad.

Nuevas técnicas de imágenes han establecido la relación entre inflamación y daño óseo, demostrando una correlación directa entre el volumen del tejido sinovial inflamatorio y las erosiones. Se postula por lo tanto, un nuevo paradigma terapéutico.

Se procurará eliminar la inflamación en forma permanente antes de que ocurra el daño estructural. En este contexto, se conceptualiza la oportunidad de abolir al inicio el proceso inflamatorio, con lo que se logra mejorar dramáticamente la sintomatología del paciente y se previene el daño estructural y demás complicaciones a mediano y largo plazo.

A este planeamiento terapéutico se le conoce como "Ventana de Oportunidad Terapéutica" y se origina de la observación de que la respuesta al tratamiento varía con relación a la duración de la enfermedad. A mayor duración de los síntomas, menor grado de respuesta al tratamiento.

El primer precepto es instaurar el tratamiento con drogas modificadoras de la AR (DMAR) lo más temprano posible. Sin embargo, en los estadios tempranos de la enfermedad, no es fácil establecer un diagnóstico con certeza. Según los resultados de varios estudios de cohortes, las artritis tempranas pueden evolucionar a una AR o a otras artropatías definidas, o pueden permanecer en forma indiferenciada o resolverse en forma espontánea.

En la actualidad no existen criterios diagnósticos de la AR. Por lo que, los criterios de clasificación de la Artritis Reumatoide del Colegio Americano de Reumatología, usualmente, se utilizan como una herramienta diagnóstica en pacientes con artritis de reciente aparición.

Sin embargo, estos criterios se introdujeron específicamente, para clasificar poblaciones de pacientes con un AR establecida. Varios publicaciones han demostrado que estos criterios tienen un bajo valor discriminativo en pacientes con artritis temprana indiferenciada. El poder identificar aquellos pacientes con un mayor riesgo de desarrollar una artritis persistente y eventualmente erosiva, nos permitiría individualizar la decisión terapéutica con mayor certeza.

Se han desarrollado diferentes reglas clínicas para predecir el riesgo de progresar a una AR en un paciente individual con una artritis temprana indiferenciada. La mejor regla de predicción validada, es la desarrollada por la clínica de artritis temprana de Leyden, Holanda.

De una cohorte de pacientes con artritis temprana, se seleccionaron los pacientes con artritis indiferenciada y se siguieron por un año. Mediante un análisis de regresión logística seleccionaron las características clínicas con valor predictivo independiente para desarrollar una AR. De acuerdo a su poder estadístico se les asigno un puntaje. Con el puntaje obtenido en cada caso de artritis indiferenciada se desarrollo una regla de predicción de progresión o no a una AR. (Cuadro 1) Esta regla de predicción permite estimar el riesgo de progresión a una AR en un individuo con una artritis indiferenciada temprana lo que optimizaría el abordaje terapéutico de estos pacientes.

Lecturas recomendadas

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