Abstract: The infection by human immunodeficiency virus (HIV) modifies the course of the infection by hepatitis B virus (HBV) through several mechanisms: increasing the chronicity rate, extending the HBV viremia and increasing the morbidity related to liver disease. The treatment for both infections should be coordinated to avoid HIV or HBV resistance, as well as greater alterations in hepatic enzymes. Monotherapy with lamivudine or emtricitabine rapidly select mutant strains of HBV and HIV. Monotherapy with adefovir has a moderate effectiveness in co-infected patients who already have mutations. If the HBV treatment can be postponed until the combined antiretroviral therapy of HIV is necessary, these patients should receive a combination of tenofovir and lamivudine (or emtricitabine). This provides a potent therapy against HBV and comprises a good central axis for antiretroviral therapy and it would prevent the variants selections of HBV resistance.

Key Words: hepatitis B virus, HIV, co-infection.

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Los pacientes coinfectados con VIH y HBV tienen menos probabilidades de eliminar el HBV. La infección primaria por HBV lleva a hepatitis crónica en un 2-5% de los adultos inmunocompetentes, mientras que los pacientes infectados por VIH sufren cronificación cerca de 5 veces más (15-23%). Una posible razón es el defecto de células T asociado a la infección por VIH.

El HBV y el VIH tienen varias características en común a pesar que el HBV es un virus de doble cadena de ADN. Luego de entrar al hepatocito, el ADN viral es integrado al genoma del hospedero el ARN viral es traducido por la polimerasa inversa de HBV en nuevo ADN viral y transcrito a proteínas virales. La transcripción inversa puede ser inhibida por inhibidores núcleos(t)idos de transcriptasa inversa. La integración del virus al genoma del hospedero en hepatocitos y células T CD4+ previene su erradicación. Finalmente, los mecanismos utilizados para desarrollar resistencia son muy similares en ambos virus.

A todo paciente VIH se le debe realizar tamizaje por HBV y HCV. El tamizaje de pacientes infectados por VIH para HBV se debe iniciar con la solicitud de HBsAg, anti-HBs, y anti-HBc. Si se encuentra un HBsAg positivo, se debe completar el estudio con HBeAg, anti-HBe, y HBV DNA. Por otro lado, a todo paciente con diagnóstico de infección por HBV, se le debe realizar un ELISA por VIH para descartar la coinfección.

Al igual que los pacientes monoinfectados con HBV con hepatitis B crónica, los co-infectados con VIH, deben ser evaluados cada 6-12 meses por carcinoma hepatocelular, mediante la medición de alfa-feto proteína y la realización de un ultrasonograma del hígado. Esta recomendación es independiente de si el paciente tiene cirrosis aparente o no.

Curso de la infección concurrente de hepatitis B y VIH

En pacientes VIH positivos, la hepatitis B crónica tiene una evolución no favorable comparada con pacientes infectados sólo por HBV, y el riesgo de mortalidad asociada a hepatopatía está significativamente aumentado.

En el estudio MACS (Multicenter AIDS cohort study), los pacientes coinfectados tuvieron una mortalidad asociada a hepatopatía 8 veces mayor que los pacientes VIH positivos HBsAg negativos y 15 veces mayor que los pacientes negativos para ambas infecciones. La mortalidad asociada a hepatopatía debida a hepatitis B ha aumentado, significativamente, desde la introducción de la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA).

Además de la mortalidad aumentada, en los pacientes coinfectados, el VIH acelera la progresión de la hepatitis B y aumenta el riesgo de cirrosis significativamente. Es importante que el clínico no se deje engañar por el aparente curso benigno de la hepatitis B en los pacientes VIH, ya que este es debido a su compromiso inmunológico celular. Esto hace, que con frecuencia, estos pacientes tengan sólo un aumento leve de las transaminasas. Sin embargo, si se mide al HBV-ADN, como un marcador de replicación viral, este es mayor en los pacientes VIH que en los pacientes inmunocompetentes.

Existe una correlación directa entre el grado de inmunosupresión y el control de la replicación del HBV en los pacientes coinfectados. Los pacientes con sida suelen mostrar, con mayor frecuencia, signos de replicación viral activa. Aún en casos con hepatitis B, apararentemente resuelta, deterioro progresivo del sistema inmune puede llevar a re-activación de una infección por HBV.

La mayoría de los estudios sobre la influencia de la hepatitis B en la evolución de la infección por VIH, no han demostrado un acortamiento en la sobrevida. La infección por HBV no lleva a una reducción más rápida de las células CD4+ ni aumenta la frecuencia de enfermedades definitorias de sida. Sin embargo, sí se dan algunas interacciones negativas. Por ejemplo, la hepatotoxicidad asociada con las drogas antirretrovirales se da tres veces más en pacientes con hepatitis por HBV crónica.

Prevención

Todos los pacientes infectados por VIH que son negativos serológicamente para HBV, deberían ser vacunados, esto a pesar que la vacuna puede ser menos efectiva en ellos. Aproximadamente, 30% de los pacientes VIH positivos, tienen una no-respuesta primaria a la vacuna, contra un 2,5% de los individuos inmunocompetentes. Esto es especialmente cierto para individuos con CD4 menores de 500 células/mm³. Por ello, para estos pacientes se recomienda un esquema de vacunación estándar. Si el paciente tiene menos de 350 células CD4 se aconseja posponer la vacunación hasta después de la terapia antirretroviral.

Los pacientes deberían ser educados en estrategias para prevenir la progresión de la hepatopatía, como el suprimir el consumo de alcohol y tabaco, no utilizar suplementos herbales (muchos de los cuales son hepatotóxicos). El consumo de alcohol tiene un efecto aditivo en cuanto a la progresión a hepatitis fulminante, desarrollo de hepatopatía crónica agresiva y desarrollo de carcinoma hepatocelular. El uso de drogas hepatotóxicas debe ser muy cuidadoso y bajo vigilancia estricta.