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Acta Médica Costarricense

versión On-line ISSN 0001-6002versión impresa ISSN 0001-6012

Acta méd. costarric vol.50  supl.3 San José nov. 2008

 

Manejo terapéutico en reinfección postratamiento, recaídas no respondedores

Therapeutic handling in reinfección postratamiento, relapses nonrespondent

León de Mezerville-Cantillo*+


Resumen: A pesar del uso universal de la vacuna, la hepatitis B sigue siendo un problema de salud pública en diferentes áreas del mundo. Aún cuando se consiga una supresión eficaz de la replicación viral mediante tratamiento con fármacos, existe la potencial reactivación al suspender el mismo. El enfoque terapéutico para los no respondedores o recaídas post tratamiento, se podría llevar a cabo con combinaciones de medicamentos o el uso de otro tipo de fármaco con mayor potencia.

Descriptores: hepatitis B, tratamiento, no respondedores, recaídas

Abstract: In spite of the universal use of the vaccine, hepatitis B still is a public health problem in different areas around the world. Eventhough an effective suppression of viral replication by means of treatment with drugs is obtained; there is a potential reactivation when suspending the treatment. The therapeutic approach for non-respondents or relapses post treatment could be carried out with combinations of medicines or use of another type of drug with greater power.

Key words: hepatitis B, treatment, nonrespondent, relapses


A pesar del uso universal de la vacunación contra la infección del virus de la hepatitis B, continúa una verdadera endemia de infecciones por Virus B, que lo ubica como un problema de salud pública, en diferentes áreas del mundo.

La evolución hacia la cronicidad, después de un episodio de hepatitis B en el adulto, continúa siendo alrededor de 5%. De este grupo, un porcentaje evoluciona hacia daño severo del hígado con necrofibrosis, elevación de trasaminasas y altos niveles circulantes de HBV-DNA. Sobre este grupo es que se han definido diversas terapias médicas con base en dos grupos de medicamentos: Los interferones y los análogos de los nucleótidos.

Existe un campo de investigación muy amplio en el descubrimiento de otros tratamientos. Las metas para que la terapia sea efectiva se base en 3 aspectos: 1-respuesta bioquímica, con normalización de las transaminasas; 2- respuesta viral inhibición de la replicación del HBV, al mínimo nivel y durante el periodo más prolongado posible, con supresión de HBV-DNA menos de 5 log10; 3-evitar la necroinflamación hepática.

Desafortunadamente, incluso cuando se consigue la supresión eficaz de la replicación, puede persistir un pool residual de virus en forma de ADN circular cerrado covalentemente, sobre el que apenas tiene efecto los fármacos actualmente disponibles, y que representa una fuente potencial de reactivación cuando se suspende el tratamiento.

Hepatitis crónica virus B. No respondedores

Definición: pacientes que han sido tratados con interferones o análogo de los nucleótidos sin respuesta en la supresión de carga viral o que no logren conversión de antígeno e a anticuerpo e.

De los interferones aprobados para el manejo de pacientes con virus B crónica son: interferón alfa 2a y 2 b y el interferón pegilado alfa 2a. Durante 48 semanas, en estos pacientes, no hubo respuesta en suprimir la replicación del virus B.

Estos pacientes han sido tratados con lamivudine 100 mg, por día, sin obtener respuesta en la supresión de la replicación del virus ni seroconvierten el antígeno e. El seguimiento con medición de HBV-DNA a 12 y en las 24 semanas no demostró disminución del Virus.

Para estos pacientes, se podría sugerir, en el futuro combinaciones de terapias, como lamivudine más telvivudine, o asociación con adefovir, ya que podría bloquear la replicación viral, en diferentes pasos, con suprimir el replicación del virus. Sin embargo, se requieren futuras investigaciones.

Recaídas postratamiento

Definición: pacientes con supresión de la replicación viral mientras estén con tratamiento con base en interferones, que recaen en el seguimiento del DNA-HBV, a la semana 12 y 24. Pueden haber negativizado el antígeno Ag y posteriormente positivizarlo

Estos pacientes se inician posteriormente con lamivudine 100 mg por día con seguimiento en base a ALT/AST y la medición de carga viral. A los 5 años de tratamiento más del 60 % son resistentes al tratamiento con lamivudine. Si esto sucede se puede iniciar adefovir dipivoxilo ADV que tiene excelente respuesta y menos posibilidad de resistencia

Otro producto aprobado para el tratamiento es el entecavir. Este fármaco se ha demostrado eficaz y bien

tolerado en todos los grupos de pacientes con hepatitis B crónica, con mejores resultados en aquellos que presentaban transaminasas elevadas basalmente. Pacientes tratados con entecavir tienen una respuesta más duradera tras suspender el tratamiento, especialmente, los pacientes HBe Ag negativo.

Reinfección

Esto sucede en pacientes con trasplante de hígado por enfermedad terminal de hígado secundaria cirrosis por hepatitis B. Previo al trasplante los pacientes deben ser tratados con lamivudine para suprimir o disminuir la replicación viral. Inmediato al trasplante del nuevo hígado se inicia tratamiento con inmuno globulina específica contra el virus B, durante las semanas posteriores al trasplante, para mantener el virus B sin replicación.


*Gastroenterólogo, Hospital San Juan de Dios.

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