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Acta Médica Costarricense
On-line version ISSN 0001-6002Print version ISSN 0001-6012
Acta méd. costarric vol.50 suppl.3 San José Nov. 2008
¿A quién tratar?
Who to treat?
Marianella Madrigal-Borloz*+
Para la decisión de qué pacientes tratar debe considerarse su perfil clínico, perfil serológico, bioquímico y valores de carga viral. En algunas ocasiones, el clínico completará el estudio con una biopsia hepática. Hay tres grupos de pacientes por considerar cuándo se evalúa el paciente para darle tratamiento y todos tienen criterios distintos que guiarán la decisión del médico tratante, a saber: pacientes con hepatitis crónica HbeAg positivo, pacientes con hepatitis crónica HbeAg negativo, pacientes con enfermedad hepática avanzada.
Descriptores: tratamiento, hepatitis crónica HbeAg Negativo, HbeAg positivo.
Abstract: Even though the optimum objective of hepatitis B treatment would be the eradication of the virus, therapies available nowadays only get this result on a minimum percentage of patients. Therefore, according to current knowledge, it is clear that the treatment that generates and keeps a long term suppression of HBV DNA at undetectable levels, reduces incidence of advanced liver disease and hepatocarcinoma, and this should be the objective when treating patients. When deciding which patients to treat, it should be considered their clinical, serological, and biochemical profiles, as well as the values of viral burden. Sometimes, the physician will finish the research with a hepatic biopsy. There are three groups of patients to be considered when deciding who to treat and all of them have different criteria that will guide the decision of the physician. The three groups include patients with: Chronic hepatitis HbeAg positive, chronic hepatitis HbeAg negative, and Advanced Liver disease.
Key words: treatment, chronic hepatitis HbeAg negative, chronic hepatitis HbeAg positive.
Así las cosas, se ha establecido otras metas de tratamiento, que con los instrumentos farmacológicos con que contamos hasta este momento, redunden en el mayor beneficio terapéutico y de pronóstico para los pacientes. El resultado que se derive del tratamiento en cualquier caso es uno y procura evitar las complicaciones a largo plazo: cirrosis, hepatocarcinoma y muerte, como evento final, tratando de proveer una supresión de larga duración del HBV DNA a niveles indetectables.
Como se revisó en capítulos anteriores, con respecto a la presentación clínica e inmunología de la enfermedad, hay diferentes etapas en las que se puede clasificar la enfermedad, que tienen sus características definidas. Así, recapitulando para decidir a quién tratar, tenemos: Cuadro 1
Normalmente, debemos considerar el tratamiento de pacientes con fases de inmunoaclaramiento (hepatitis crónica HbeAg positivo) y reactivación (hepatitis crónica HbeAg negativo). Cuadro 1
Los primeros corresponden, predominantemente, a los infectados con virus tipo “wild-type” o “virus salvaje”. Los del grupo con HBeAg negativo en general, son pacientes infectados con variantes del promotor core basal o precore. Por motivos operativos entonces, las metas de tratamiento difieren entre estos dos grupos.
Para los pacientes con HBe Ag positivo, además de la supresión viral, el segundo objetivo de la terapia sería, seroconvertir el HBeAg positivo a negativo, junto con la positivización del anticuerpo correspondiente: a saber anti HBeAg positivo. Aunque el mantenimiento de la seroconversión puede verse afectado por múltiples variables, la terapia antiviral prolongada y un período de consolidación con tratamiento luego de la aparición del antiHBeAg podría estar relacionada con una mayor durabilidad de esta seroconversión. De esta manera, se postula lograr una rápida seroconversión y luego mantener la terapia por 6 meses a un año, posterior a la aparición del antiHBe, con la subsecuente valoración para detectar recidivas.
En contraste, los pacientes portadores, en un inicio de enfermedad con HBe Ag negativo necesitarán una mayor duración de la terapia para mantener la supresión del DNA.
No hay un marcador serológico, como en el otro grupo de pacientes para valorar el éxito de la terapia y las recaídas son muy altas si se suspende el tratamiento, luego de un año de terapia. (Hasta de un 90 % aún con potentes antivirales). Aunque estos pacientes tienen títulos basales (pre tratamiento), más bajos.
Evidentemente, para la escogencia de los tratamientos, hay que conocer las características de los virus, en los dos grupos. Por ejemplo: el perfil de resistencia del virus, es particularmente importante en el grupo HBeAg negativo, por la necesidad de tratamientos a largo plazo. En el grupo HBe Ag positivo, que generalmente tiene altos títulos de cargas virales, se requiere seleccionar un agente con alta potencia antiviral, para lograr supresión antiviral rápida y efectiva.
Para escoger los candidatos a tratamiento, se ha publicado múltiples estudios y guías que pretenden regular la selección de los candidatos por tratar.
Entre los documentos más utilizados para la norma de este postulado se encuentran las guías prácticas de la Asociación para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AASLD) y la publicación “A treatment Algorithm for the management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States : An Update”, escrito por un panel de expertos hepatólogos de USA ( Dr Keeffe y colaboradores.)
La AASLD recomienda, en sus guías, el tratamiento. Se debe tratar:
-Pacientes con infección crónica con HBeAg positivo y negativo, con niveles de ALT séricos de por lo menos 2 veces por encima del límite superior del valor normal y una carga viral de más de 20,000 IU/ml.
-Pacientes con HBeAg positivo, mayores de 40 años, con ALT 1-2 veces por encima de valor máximo normal o con familia de hepatocarcinoma: considerar biopsia y tratar de ser necesario.
-Pacientes con HBe Ag negativo con ALT 1-2 veces por encima del valor límite superior normal y HBV DNA entre 2000 y 20 000: realizar biopsia hepática, y tratar si es necesario.
El panel de expertos hepatólogos sugiere para el tratamiento de la enfermedad.
-El algoritmo para los pacientes con HBeAg positivo es similar a las guías de AASLD. Estableciendo niveles normales máximos de 30 IU/ml en hombres y 19 IU en mujeres
Para pacientes HBeAg negativo proponen:
- Tratar a los pacientes con cualquier elevación de ALT sérica con niveles de HBV DNA mayores de 2000 IU/ml
-Si el paciente es mayor de 35-40 años: aun con transaminasas normales, considerar biopsia y tratar si hay evidencia de enfermedad.
Pacientes con enfermedad hepática avanzada por Virus B
Diferentes estudios han demostrado que la supresión viral inducida en pacientes con cirrosis en estadíos avanzados de la enfermedad (con lamivudina), se ha asociado con reducción significativa de descompensaciones o desarrollo de hepatocarcinoma, comparado con placebo.
En estos pacientes, con enfermedad hepática avanzada es importante enfatizar que no hay que considerar los niveles de transaminasas para la decisión de tratamiento y que los niveles de HBV DNA son mucho menores. Aunque se encuentra en estudio, el nivel para determinar el dar tratamiento, las guías de AASLD y el algoritmo propuesto por hepatólogos de los Estados Unidos de América sugieren un nivel de 2000 IU/ml para determinar inicio de tratamiento, en pacientes con cirrosis compensada.
Para pacientes con cirrosis descompensada, cualquier nivel de HBVDNA en suero, es criterio de tratamiento y eventualmente, habría que evaluar el caso para trasplante hepático. Cuadro 2, Cuadro 3
Queda claro que para decidir qué pacientes tratar, en la actualidad, es indispensable, contar con una excelente evaluación clínica, serología completa, determinación de pruebas de función hepática y determinación de carga viral. En algunos casos, se requerirá la biopsia hepática y esta necesidad será determinada en cada caso, en forma individual por el clínico, que evalúe al paciente.
Lecturas recomendadas
Emmet B.Keeffe,Douglas T.Dieterich, Steven-Huy B.Han,Ira M. Jacobson, Paul Martin, Eugene R Schiff, Hillel Tobias, Teresa L Wright.A treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States: An Update. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:936-962. [ Links ]
Ira M. Jacobson, Norman Gitlin. Chronic Hepatitis B. Clin in Liver Disease. 2007; 11: 4. [ Links ]
Liaw YF, Leung N, Guan R, Lau GKK, Merican I, Mc Caughan G, Gane E, Kao JH, Omata M. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2005 update. Liver Int. 2005; 25:472-489. [ Links ]
American Association for the Study of Liver Disease (AASLD), Viral Hepatitis Guidelines. [ Links ]
*Gastroenteróloga, Hospital México
