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Acta Médica Costarricense
On-line version ISSN 0001-6002Print version ISSN 0001-6012
Acta méd. costarric vol.50 suppl.3 San José Nov. 2008
Histología de la biopsia hepática, enfoque para el clínico
Histopathology of the liver biopsy, clinical approach
Fernando Brenes-Pino*+
Descriptores: hepatitis crónica, biopsia hepática, estadio de fibrosis hepática, hepatitis crónica lobulillar.
Abstract: The hepatic biopsy is necessary for the evaluation of chronic hepatitis. Its usefulness is relies on the assessment
of the inflammation degree and fibrosis of the patient with chronic hepatitis. The use of a semi quantitative system for
the classification of chronic hepatitis biopsies is necessary to keep less subjective parameters and to compare its evolution for a potential therapy. A semi quantitative score is established to determine the degree and staging. For the assessment of a hepatic biopsy, it is important to get at least 3-5 porta spaces and perform routine tinctions as hematoxylin-eosin, trichromic, reticulite and orcein. This is essential for the definition of treatments, inflammatory activity and fibrosis stage, supporting the clinical, biochemical, and molecular biology parts of the viral burden of the hepatitis B virus.
Key words: chronic hepatitis, hepatic biopsy, hepatic fibrosis stage, chronic lobular hepatitis.
La nomenclatura de la hepatitis crónica definió tres grandes grupos, una fue la hepatitis crónica activa, en donde el componente principal era la actividad necrótica e inflamatoria periportal, y se suponía que progresaría hacia cirrosis muy rápidamente. El otro grupo fue la hepatitis crónica persistente, que se definió como presencia de inflamación portal, sin lesión necrótica periportal, la cual debería tener un mejor pronóstico evolutivo. Y por último, la hepatitis crónica lobulillar, en donde el componente inflamatorio y necrótico estaba limitado a la zona trabecular. Poco a poco, esta clasificación fue cayendo en desuso, porque los avances del conocimiento de las hepatitis B y C demostraron que casos definidos inicialmente, como hepatitis crónica persistente, podían desarrollar un estadio final de cirrosis, a pesar de un diagnóstico histopatológico favorable. Por otro lado, se conoce que la hepatitis crónica por virus C es muy leve, y por lo tanto, la clasificación antigua no nos indicaba el pronóstico y la evolución. La aparición de las terapias antivirales, hizo necesario una evaluación más detallada de la severidad de las lesiones por parte de los patólogos para justificar la respuesta clínica e histológica a la terapia antiviral.
Por estas razones, en 1994, el Grupo Internacional de Trabajo, apoyado por los Congresos Mundiales de Gastroenterología, recomendó que la nomenclatura debería ser cambiada por la terminología más simple de “hepatitis crónica”, incluyendo la causa o agente causal si se conocía, agregando el grado de actividad de la hepatitis basados, en el grado de inflamación, necrosis en sacabocados o en puentes (hepatitis de interfase), y el estadio de la fibrosis.
En cuanto al uso de la biopsia, en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con hepatitis crónicas, hay opiniones divididas. Sin embargo, la histología continúa jugando un papel central en la valoración de nuevos tratamientos, y es usado por muchos médicos para establecer un diagnóstico y una guía de tratamiento. En el cuadro 1 se definen los usos de la biopsia hepática, aplicados en la hepatitis crónica.
El nuevo esquema de valoración de las hepatitis crónicas no sólo incluye las hepatitis virales y autoinmunes, sino también, a hepatitis crónicas por medicamentos o causas desconocidas, lesiones biliares como cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante, enfermedad de Wilson y deficiencia de alfa-antitripsina. A continuación, se definen los componentes histopatológicos que deben estar incluidos en la valoración semicuantitativa de las biopsias.
Hepatitis de la zona de interfase
La zona de interfase es aquella que comprende el borde del tejido fibroso del espacio porta y las trabéculas de la zona acinar. En esta zona se debe evaluar la presencia de necrosis hepatocelular, aunque, recientemente, se ha enfatizado más en la apoptosis. Esta se puede observa como pérdida de hepatocitos, dejando en su lugar, áreas con espacios vacíos, ya que la corriente de los sinusoides se lleva los hepatocitos dañados. El infiltrado inflamatorio puede ser variable, desde leve hasta muy intenso.
Lesión lobulillar o acinar
Dentro del parénquima hepático hay varios grados de daño hepatocelular e inflamación. Generalmente, se observa necrosis focal, pero también puede haber necrosis confluente y en puentes. La necrosis focal puede observarse como áreas con pérdida de hepatocitos con infiltración por linfocitos, macrófagos y otras células. La necrosis confluente se define como un área que cubre el espacio ocupado por cuatro o cinco hepatocitos. La necrosis en puente es aquella en la que hay una gran cantidad de hepatocitos necróticos, comprendiendo áreas que abarcan zonas entre espacio porta y espacio porta, o zonas entre vena hepática terminal y espacio porta.
Puntuación semicuantitativa: graduación y estadiaje
La puntuación de las lesiones en hepatitis crónica es ampliamente usada para evaluar biopsias hepáticas antes de tratamiento, monitorear los efectos de tratamiento y para valorar los efectos de nuevas terapias en pruebas clínicas. Consiste de dos componentes, la graduación y el estadiaje. La graduación se refiere a la puntuación de la lesión necroinflamatoria de una hepatitis, incluyendo los tipos y grados de daño hepatocelular y la localización y extensión del proceso inflamatorio. El estadiaje se refiere a la extensión de la fibrosis y los cambios estructurales, incluyendo el desarrollo de cirrosis. Cuadro 1
La puntuación es semicuantitativa más que cuantitativa, ya que no representan medidas verdaderas. Involucra la valoración subjetiva de las varias características histológicas relevantes en una biopsia, y las puntuaciones asignadas, inevitablemente variarán entre un observador y otro, dependiendo de la experiencia y sesgos. Por esta razón, los puntajes asignados por diferentes observadores, no pueden ser comparados directamente. La manera óptima de realizarlo es hacerlo, en conjunto, entre al menos dos patólogos, con experiencia en patología hepática, al frente de un microscopio de multi-observación.
Requisitos mínimos para la valoración histológica de una biopsia de hígado
Para valorar adecuadamente una biopsia hepática, lo primero que se debe tener es una muestra representativa de hígado. Se ha debatido mucho en cuanto a qué cantidad de tejido se debe tener. En general, se considera que en las hepatitis agudas y crónicas el hígado tiene lesiones difusas, y que la biopsia hepática por aguja es representativa de todo el órgano. Es importante definir cuántos espacios porta se están observando, y se considera que cuando hay al menos de tres a cinco de ellos, la muestra es representativa. Se deben hacer de rutina las siguientes tinciones, hematoxilinaeosina para valoración general de la biopsia; tricrómico para fibras colágenas; retículo para valorar arquitectura; orceína para definir fibrosis verdadera versus colapso. Cuadro 2
Es importante entonces, utilizar un sistema simple, reproducible y bien definido, con el fin de minimizar las diferencias subjetivas en el sistema de puntaje. El sistema simple propuesto por el Dr. Peter Scheuer cumple estas características y es ampliamente usado tanto en Europa como en Estados Unidos. En el cuadro 2 se definen cada uno de los parámetros por evaluar. Se han propuesto otros sistemas, sin embargo, su complejidad y múltiples parámetros por evaluar no permiten que tengan una aplicación práctica.
Con el fin de que haya menos variabilidad entre observadores, se propone el uso de los siguientes esquemas de estudio. Una vez aplicado el puntaje en la biopsia estudiada, se debe determinar, hasta donde sea posible, la etiología de la hepatitis crónica. Por lo tanto, es conveniente tener acceso a información clínica, incluyendo historia clínica, evolución, sintomatología, exámenes de laboratorio, inmunohistoquímica, serología e imagenología, con el fin de hacer una correlación clínico patológica adecuada para determinar una posible etiología.
Como ejemplo del aborde semicuantitativo, el diagnóstico de una biopsia se puede escribir de la siguiente manera: hepatitis crónica, con actividad portal leve (2), actividad lobulillar severa (3), en estadio de fibrosis moderada (2), de etiología por virus de la hepatitis C.
Siempre debe tenerse en cuenta que la posibilidad o probabilidad de variación de muestreo puede suceder. Tanto la localización de la biopsia, si es lóbulo derecho o izquierdo, como el tamaño pueden llevar a error. Las muestras de longitud total menor de
Por lo tanto, el tener conciencia de estos factores, cuidadosos intentos para minimizar la variación, entre observadores y la interpretación de los resultados, deberían asegurar la utilidad continua de la graduación y el estadiaje en la práctica clínica. Figura 1, Figura 2
Lecturas recomendadas
Scheuer P.J., Lefkowich J.H. Liver Biopsy Interpretation,7th Edition.
GastroInternational Working Party Terminology of chronic hepatitis, hepatic allograft rejection, and nodular lesions of the liver: summary of recommendations developed by an International Working Party, supported by the World Congresses of Gastroenterology,
Paz, MO, Brenes F, Karayiannis P, Jowett TP, Scheuer PJ, Thomas HC. Chronic hepatitis B virus infection. Viral replication and patterns of inflammatory activity: serological, clinical and histological correlations. J Hepatol. 1986; 3: 371-7. [ Links ]
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*Patólogo. Hospital México, Caja Costarricense de Seguro Social
