Ningún método ha demostrado ser altamente efectivo para detección temprana masiva. La combinación de la citología de esputo, y la radiografía de tórax son útiles para detectar esta neoplasia.

La recomendación como resultado del Proyecto de la Clínica Mayo es la combinación de citología del esputo cada cuatro meses y una radiografía del tórax anual para los pacientes del grupo de alto riesgo.

Actualmente los estudios demuestran que el TAC de tórax es un estudio más sensible y específico, sin embargo no se ha definido claramente la normativa para la aplicación sistemática de este estudio.

Otro método importante que cabe mencionar con relación al diagnóstico del cáncer pulmonar es la broncoscopia. La diferencia con los dos anteriores que se realizan en pacientes asíntomáticos, es que la broncoscopia está indicada en presencia de síntomas tales como tos crónica con radiografía de tórax anormal, hemoptisis, atelectasia, neumonías recurrentes, estridor o sibilancia localizada y anormalidades sospechosas en la radiografía de tórax.

La sensibilidad en general de la radiografía de tórax para la detección temprana del cáncer de pulmón es baja, por lo que no permite excluir este diagnóstico. Este estudio falla en demostrar lesiones traqueo bronquiales.

1. Mediastino para detectar la presencia de adenomegalias. El estudio es sensible pero poco específico por lo que la presencia de adenopatías mediastinales en el TAC debe complementarse con biopsia.

2. Nódulos pulmonares incluyendo algunos no visibles en la radiografía de tórax y definir con precisión sus características como tamaño, bordes, densidad, calcificaciones y con limitaciones, la extensión a pared torácica o hacia el mediastino de una masa pulmonar

Es un estudio sencillo, útil y poco costoso que puede ser utilizado ampliamente como método de detección, sin embargo su sensibilidad es baja. Permite detectar la presencia de células neoplásicas en el esputo sobre todo en tumores grandes y de localización central, pero es poco efectiva para tumores pequeños o periféricos. La sensiblidad de este estudio es mayor con la recolección de tres muestras y su rentabilidad diagnóstico no aumenta con más. Se colecta el primer esputo de la mañana. La recolección del esputo inducido (15 ml de NACI al 3%) aumenta la sensibilidad del estudio.

Es el método más eficiente para obtener una muestra para el diagnóstico histológico. Su sensibilidad depende del tamaño de los tumores, estirpe histológica y método utilizado para tomar las muestras.

La mayor rentabilidad diagnóstico se obtiene combinando el aspirado bronquial para citología, cepillado bronquial, la biopsia (endobronquial o transbronquial), y la punción con aguja (transbronquial); dirigiendo la toma de las muestras con fluoroscopía.

Permite además valorar la movilidad de las cuerdas vocales, si hay invasión o compresión extrínseca de la tráquea, la carina, los bronquios principales, lobares y segmentarios y la detección de tumores sincrónicos.

El derrame pleural que se asocia con un cáncer pulmonar puede ser de etiología maligna o para maligna por lo que su diferenciación es fundamental. La presencia de un derrame pleural maligno, según la clasificación TNM, cataloga el caso como un T 4 y en un estadio IIIb (irresecable).

Es un método quirúrgico útil para obtener material para biopsia en casos en que el TAC detecte adenopatías mediastinales. Permite tomar muestras de los ganglios linfáticos que se localizan en posición pretraqueal, para-traqueal, traqueobronquial y en la subcarina.

Aunque algunos autores recomiendan realizarla de rutina antes de una toracotomía por cáncer, con la sensibilidad que tiene la TAC para detectar presencia de adenomegalias en el mediastino, se puede dejar sólo para cuando se demuestra la presencia de las mismas.

Su uso está condicionado en gran medida a la existencia de un servicio de patología con experiencia en el análisis de la muestra y tiene en general muchas limitaciones para tratamiento y manejo de los casos.

Se introduce una aguja gruesa o trocar (thru-cut) para obtener una biopsia. Es también una opción en casos en que el paciente no es candidato para tratamiento quirúrgico o que rehuse la misma.

Las neoplasias primarias del pulmón se clasifican de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud en:

1. Carcinoma escamoso o epidermoide, que puede subclasificarse como bien, mediana o pobremente diferenciado.

2. Adenocarcinoma, dentro de los cuales se pueden categorizar el acinar, el papilar y el bronquiolo alveolar.

3. Carcinoma indiferenciado de células pequeñas, dentro de los cuales se encuentran las variedades de células en avena o tipo lifocítico, el tipo intermedio o fusiforme o poligonal y mezclas de estos tipos celulares.

4. Carcinoma indiferenciado de células grandes, con queratinización, mucina extracelular y formación de acinos o glándulas.

5. Tumores mixtos, que corresponden a neoplasias en las que se demuestran áreas con patrones de los dos primeros tipos celulares mencionados.

Los otros tipos histológicos que representan menos del 10%, tienen características particulares por lo que se protocolizarán individualmente.

El primer paso para organizar el manejo del cáncer pulmonar es solicitar a los patólogos que reporten estas neoplasias con base a la clasificación señalada por la Organización Mundial de la Salud, categorizándolos primero dentro de uno de los cuatro tipos histológicos y agregándole la variedad si es posible. Igualmente importante es el informe de los ganglios linfáticos y los bordes del tumor.

La clínica junto con la fosfatasa alcalina y el calcio son apropiados para detectar la presencia de una lesión osteolítica. En caso de existir una sospecha, se puede aclarar con un gama óseo o una radiografía con foco en el área específica.

Hay acuerdo entre varios autores en dejar la TAC sólo para casos en que la historia clínica o el examen físico sugieren una posible alteración a nivel del sistema nervioso central y en todos los casos de tumores de células pequeñas.

Tx: Tumor que ha sido detectado por presencia de células malignas en la secreción bronquial, pero no se visualiza en las radiografías ni en la broncoscopía o tumor que no puede ser evaluado.

T1: Tumor de 3 cm. o menos de diámetro, rodeado de pulmón o pleura visceral, sin evidencia de invasión a un bronquio lobar en la broncoscopia.

T2: Tumor mayor de 3 cm de diámetro o de cualquier tamaño cuando invade la pleura visceral o un bronquio principal o se asocia con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende al hilio pero que no afecta todo el pulmón . En la broncoscopía la invasión proximal debe extenderse a más de 2 cm. de la carina.

T3: Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a pared torácica, diafragma, pleura mediastinal o pericardio parietal o cuando se extiende a menos de 2 cm. de la carina sin invadirla o cuando se asocia con atelectasia o neumonitis obstructiva de todo el pulmón.

El único método que puede ofrecer curación a un paciente portador de un cáncer pulmonar, es la resección quirúrgica.

La quimioterapia tiene un papel importante como terapia adyuvante en el carcinoma de células no pequeñas y en el tratamiento primario del carcinoma de células pequeñas.

La radioterapia es efectiva para reducir el volumen tumoral pre-quirúrgico en el tumor del ápex pulmonar y para disminuir la frecuencia de recurrencia local como terapia adyuvante a la cirugía.

La efectividad de la cirugía depende directamente del estadio en que se encuentre la enfermedad.

La lobectomía y la neurnonectomía son las operaciones indicadas para la resección quirúrgica de los tumores en estadio I y II, dependiendo de la localización, extensión y compromiso ganglionar de la lesión. Resecciones menores como segmentectomías o cuñas, están indicadas para la cirugía de metástasis o en pacientes con enfermedad cardiopulmonar o con una limitación funcional tal, que no permite una resección mayor.

La disección ganglionar (hiliares, traqueobronquiales, subcarina, ligamento pulmonar inferior y de la ventana aórtica) debe hacerse de rutina, para clasificar con más precisión el estadio postoperatorio y decidir la necesidad de tratamiento adyuvante.

El estadio IIIA requiere una lobectomía o neumonectomía con resección en bloque de la estructura involucrada, ya sea pared torácica, diafragma, pericardio o pleura. Es recomendable dejar buenos márgenes de resección y marcarlos para orientar la radiación adyuvante se recomiendan 5 cm de margen en las costillas infiltradas y una costilla sana por arriba y por abajo. El defecto en la pared o en el diafragma puede ser reparado adecuadamente con malla de polipropilene.

La aplicación de quimio y radioterapia postoperatoria en pacientes con resección completa, sin enfermedad residual no esta indicada. Sin embargo la combinación de ambas en pacientes con resección macroscópicamente completa, pero que se demuestra enfermedad residual histológica en márgen de resección o ganglios mediastinales, ha demostrado mejorar el intervalo libre de enfermedad aunque no la sobre vida global.

Los tumores del ápex pulmonar representan una situación particular ya que crecen silenciosamente sin dar síntomas ni metástasis hasta que han alcanzado gran tamaño, por lo que es conveniente irradiarlos antes de la cirugía para disminuir el volumen tumoral y mejorar las posibilidades de resección.

Lo mismo se ha planteado para tumores que clínicamente se han clasificado como IIIA, pero hay sospecha que sean técnicamente difíciles de resecar por su posición o cercanía con las estructuras del hilio pulmonar. La aplicación de quimioterapia y radioterapia neoadyuvante ha demostrado mejorar el porcentaje de resecciones y la supervivencia.

Existen indicadores que permiten predecir que una lesión no va a ser resecable o que aunque se haga, el pronóstico es tan malo que no se justifica hacerlo. Estos indicadores ampliamente aceptados se indican a continuación pero no deben valorarse aisladamente, sino haciendo unidad clínica, porque podrían no estar relacionados con el tumor y tener otra etiología:

1. Cuando hay parálisis de la cuerda vocal izquierda y se han detectado adenomegalias en la ventana aórtica, por invasión del nervio laríngeo inferior.