Resistencia bacteriana a antibióticos en el Hospital San Juan de Dios, 1995-1999

Ricardo Boza-Cordero,¹ Edith Barrantes-Valverde ²

¹ Servicio de Infectología, Hospital San Juan de Dios

² Laboratorio de Bacteriología, Hospital San Juan de Dios

Correspondencia: Ricardo Boza Cordero. Servicio de Infectología, Hospital San Juan de Dios. San José, Costa Rica. Correo electrónico: ricardob49@hotmail.com

Justificación: La resistencia a antibióticos por parte de bacterias patógenas es un grave problema mundial. Su control ha sido difícil pero deben hacerse todos los esfuerzos por realizarlo. Conocer la epidemiología en las diferentes regiones y países se constituye en parte importante de este control. Este estudio se llevóa cabo con el fin de analizar el comportamiento de la resistencia en el hospital San Juan de Dios, centro de atención nacional de adultos de aproximadamente 700 camas.

Materiales y métodos: El estudio se basóen los datos obtenidos en los años 1995-1999 ya que en 1995 se inició el empleo de equipo automatizado VITEK® en este hospital. Se analizaron 2817 aislamientos de cocos Gram positivos (CGP) y 7626 de bacilos Gram negativos (BGN) obtenidos de todos los sitios anatómicos y fluidos corporales. Por ser un estudio retrospectivo, no se pudo definir cuáles aislamientos provenían de infecciones intra o extrahospitalarias.

Resultados: Staphylococcus aureus fue el CGP más frecuentemente aislado, mientras que el BGN más frecuente fue Escherichia coli. En más de 90% de los estafilococos aislados se demostróresistencia a la penicilina. La resistencia a la oxacilina en S.aureus se incrementóde 35% en 1995 a 52% en 1999 mientras que en los estafilococos coagulasa negativa, pasóde 70 a 77% en el mismo periodo. La resistencia a la cefalotina en S.aureus pasóde 35 a 50% mientras que en los estafilococos coagulasa negativa pasóde 65 a 76%. La resistencia a la clindamicina en ambos grupos bacterianos se mantuvo relativamente estable. No se demostróresistencia a la vancomicina.

La mayoría de los enterococos aislados correspondieron a E. faecalis, 75% de ellos fueron sensibles a la penicilina y 50% no mostraron sinergismo de la gentamicina con los antibióticos que actúan sobre la pared. No se encontraron enterococos vancomicina resistentes. En las enterobacterias se observó un aumento importante de la resistencia a cefalosporinas de tercera generación. E. colimostró un aumento de la resistencia a ceftazidima de 10% en 1995 a 35% en 1999, mientras que Klebsiella pmeumoniae pasó de 0% a 52% para el mismo antibiótico en ese periodo. Con respecto a cefotaxima, mientras que en E.coli se incrementó la resistencia de 5 a 12%, en K. pneumoniae se modificó de 5 a 24%. Esto podría deberse a la presencia de ß-lactamasas de espectro ampliado. La sensibilidad a ciprofloxacina en E. colial igual que en K. pneumoniae se mantuvo estable. En cuanto a amicacina, E.coli pasó de 0% de resistencia en 1995 a 15% en 1999 y K. pneumoniae de 20 a 32%. En Enterobacter cloacae se demostróaumento importante de la resistencia a cefalosporinas de tercera generación y a amicacina no asía la ciprofloxacina. En todas las enterobacterias se mantuvo una baja resistencia al imipenem.

En cuanto a BGN no fermentadores, se demostró en Pseudomonas aeruginosa un aumento de la resistencia a la mayoría de los antibióticos con excepción del imipenem y ceftazidima. No obstante Acinetobacter calcoaceticus presentóun incremento importante de la resistencia a amicacina (de 20 a 72%), a cefalosporinas de tercera generación (de 0 a 61%) y ciprofloxacina (57%), manteniendo alta sensibilidad sólo a imipenem (95%).

Descriptores: resistencia a antibióticos, antibióticos, infecciones bacterianas, resistencia a beta lactámicos, resistencia a vancomicina, enterococos, enterobacterias, resistencia en neumococos, ß-lactamasas de espectro ampliado.

 El uso de agentes antimicrobianos desde hace más de 50 años ha disminuido la morbi-mortalidad por diversas enfermedades infecciosas. ^1,2 No obstante, el empleo de estos medicamentos conlleva al menos, dos costos : el económico, ya que generalmente son productos caros y el biológico, porqu esu utilización se ha asociado a la aparición de resistencia a ellos por parte de las bacterias. ¹ Esta resistencia se observó desde los primeros años de su empleo, principalmente por parte de los estafilococos contra las penicilinas.¹ Actualmente, se conocen la mayoría de los mecanismos genéticos y bioquímicos de la resistencia bacteriana,² lo que ha mejorado la comprensión de este fenómeno, sin embargo, estamos aún lejos de poder controlarlo eficientemente, lo que produce enormes costos económicos.

Se ha establecido que el empleo extenso de estos medicamentos, tanto en humanos como en animales, es un hecho necesario pero no suficiente para explicar el incremento de la resistencia bacteriana. Además de la presión selectiva que se ejerce en el ambiente microbiano, el estado inmunitario del hospedero, la presencia de cuerpos extraños, los microambientes bacterianos y factores propios de las bacterias involucradas, tienen un papel importante en el desarrollo de la resistencia.^1-4

Para un control adecuado de este problema, es fundamental conocer su comportamiento epidemiológico a escala mundial, regional y local^3,5-8 y en este sentido, se han desarrollado esfuerzos por conocer el comportamiento del fenómeno en diversas regiones del mundo,^5-8 lo que nos ha posibilitado obtener una visión más amplia y objetiva. Sin embargo, en nuestro medio sólo existen datos aislados, lo que implica la necesidad de realizar estudios sistemáticos y en gran escala con el fin de comprender nuestra realidad.

En el Laboratorio de Bacteriología del Hospital San Juan de Dios, desde 1995 se emplea un equipo automatizado para el aislamiento e identificación de bacterias asícomo para la realización de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos, lo que ha facilitado el estudio de este problema.

El objetivo del presente estudio es describir los resultados obtenidos en este hospital entre 1995 y 1999 en cuanto a la sensibilidad a varios antibióticos de los grupos bacterianos de cocos Gram positivos (CGP) y bacilos Gram negativos (BGN) más frecuentemente aislados de diversos sitios y comparar estos datos con los descritos en la literatura mundial, con el fin de poder desarrollar políticas tanto para el uso racional de antimicrobianos como para enfrentar el problema del incremento de la resistencia bacteriana a estos medicamentos.

Materiales y Métodos

Se revisaron los archivos del Laboratorio de Bacteriología del Hospital San Juan de Dios desde enero de 1995 hasta diciembre de 1999. No se incluyóel año 1996 por no contar con datos completos para todos los meses.

Se analizaron las bacterias aisladas de todos los sitios anatómicos y fluidos corporales de pacientes ingresados en el hospital o que acudieron a la consulta externa.

Se estudiaron por separado los resultados obtenidos con los cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae y Enterococcus sp) y con bacilos Gram negativos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa yAcinetobacter calcoaceticus).

Se escogieron las especies bacterianas más frecuentemente aisladas en el laboratorio de bacteriología del Hospital San Juan de Dios y en las que se han demostrado más problemas de resistencia en la literatura mundial.

La identificación de los microorganismos se realizóutilizando el sistema automatizado VITEK® (bio Merieux, Inc.), el cual se basa en el uso de tarjetas de identificación con 30 diferentes pruebas bioquímicas, las que generan un reporte en 2 a 18 horas, con resultados que enlistan 1 ó 2 microorganismos con sus respectivos porcentajes de probabilidad.

Las pruebas de sensibilidad a los antibióticos se realizaron por el mismo sistema por el método de concentración inhibitoria mínima (CIM), en concentraciones equivalentes en eficacia al método estándar, utilizando diferentes antibióticos según el microorganismo evaluado.

Con respecto a Acinetobacter baumanniise mantuvo el nombre de la especie que aparece en la tarjeta original (Acinetobacter calcoaceticus).

En cuanto a Streptococcus pneumoniae se realizóla prueba de difusión a la oxacilina con disco de 1 ug. En el caso de que la zona de inhibición fuese < 19 mm se procedióa efectuar el E-test. Se clasificó la cepa como sensible si la CIM a la penicilina fue < 0.06 ug/ml, intermedia si fue <1 ug/ml y resistente si resultó>2 ug/ml.

Resultados

Se estudiaron un total de 2817 aislamientos de CGP y de 7626 de BGN. Los principales antibióticos utilizados en el hospital son los correspondientes al cuadro básico de la Caja Costarricense de Seguro Social, a saber penicilina G, ampicilina, cefalexina, cefalotina, sulfa-trimetoprin, eritromicina, tetraciclina, oxacilina, metronidazol, clindamicina, ciprofloxacina, cefotaxima, ceftazidima, vancomicina e imipenem; estos cinco últimos son de uso restringido para especialistas.

Por ser un estudio retrospectivo, no fue posible definir si estas infecciones eran de origen intra o extrahospitalario, pero el 85% de las muestras fueron tomadas en pacientes internados. Cerca del 80% de los aislamientos provenientes de la consulta externa fueron de pacientes con sepsis urinaria. El análisis de una muestra de estos últimos, realizado en el año 2000, no mostródiferencias significativas en cuanto al comportamiento de la resistencia a antimicrobianos expuesta en el presente estudio. (Barrantes E, datos no publicados).

La distribución de los aislamientos se anota en las Figuras 1 y 2.

Figura 1
Resistencia a antibióticos en Cocos Grampositivos
Hospital San Juan de Dios, 1995-1999

Figura 2
Resistencia a antibióticos en
Bacilos Gram negativos
Hospital San Juan de Dios, 1995-1999

 

 

1. Cocos Gram positivos: La sensibilidad a los estafilococos se anota en el Cuadro 1. La resistencia a oxacilina (meticilina) en S. aureus aumentóen el periodo estudiado de 35 a 52%, pero la sensibilidad a la cefalotina y a la clindamicina se mantuvo estable.

Se demostróuna alta resistencia a la penicilina, cefalotina y oxacilina en Staphylococcus epidermidis (Cuadro 1).

No se encontró ningún aislamiento de estafilococos resistente a la vancomicina.

Fueron analizadas 61 aislamientos de S pneumoniae de sangre o esputo. Sólo en una se logró demostrar sensibilidad intermedia a la penicilina lo que significa 98% de sensibilidad a este medicamento.

En 483 aislamientos de Enterococcus faecalis, se demostró sensibilidad a la penicilina en 85% de ellos pero sólo en el 50% de los mismos se observósinergismo de la gentamicina (syn500 óCIM<500 ug/ml) con los antibióticos que actúan sobre la pared bacteriana (penicilina, ampicilina, vancomicina). No se identificóresistencia a la vancomicina en ninguno de ellos.

Por ser muy escasos los aislamientos de Enterococcus faecium, no se obtuvieron datos adecuados en cuanto a su patrón de sensibilidad.

2. Bacilos Gram negativos: Con respecto a los BGN (Cuadros 2, 3 y 4) se encontró una disminución de la sensibilidad a las cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima y cefotaxima) y a la ciprofloxacina de parte de la mayoría de las bacterias. Asimismo, a pesar de que las bacterias no fermentadoras Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter calcoaceticus continúan manteniendo altos porcentajes de sensibilidad hacia el imipenem, desde 1995 se ha observado un aumento de la resistencia del 5% al 12% para la primera y de 0 a 5% para la segunda.

Se detectó un aumento importante de la resistencia a la mayoría de los antibióticos por parte de A.calcoaceticus (Figura 3).

Figura 3
Resistencia a antibióticos
Acinetobacter calcoaceticus
Hospital San Juan de Dios, 1995-1999

Es de anotar el incremento de la resistencia a ceftazidima principalmente en E.cloacae, K. pneumoniae y en A.calcoaceticus.

La resistencia de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae a la ampicilina fue muy alta (64%,97% y 100% respectivamente en el año 1999; Cuadro 3). Asimismo, llama la atención la alta resistencia de K. pneumoniae y E. cloacae tanto a la ampicilina como a la cefalotina. Sin embargo, la resistencia a sulfa trimetoprin de estos gérmenes se mantuvo estable en el período analizado.

Discusión

La vigilancia epidemiológica constituye en un factor de gran importancia para el control de la resistencia bacteriana a anti-bióticos.

Analizaremos los datos obtenidos en este estudio según los grupos bacterianos y haremos una correlación con la experiencia obtenida en otras latitudes.

Cocos Gram positivos

1. Staphylococcus aureus: desde los años cincuenta se empezóa demostrar resistencia a la penicilina en esta bacteria.^1,9 En esta serie, más del 90% de las cepas estudiadas presentaron este problema, relacionado directamente a la producción de ß-lactamasa (>90% de las cepas eran productoras de esta enzima). Similares resultados se han encontrado en otros estudios.^{3, 5-10} Desde los años setenta se ha observado un aumento de la resistencia a la meticilina y a la oxacilina, denominadas penicilinas resistentes a ß-lactamasas.^9-12 El mecanismo responsable de este fenómeno es una alteración en las proteínas ligadoras de penicilina.⁹ En Estados Unidos y en Latinoamérica esta resistencia se encuentra presente aproximadamente en el 50% de las cepas estudiadas^3,6 similar a lo demostrado en este estudio. Se han identificado varios factores de riesgo asociados a este fenómeno.^9,11,12 La resistencia a la vancomicina se ha demostrado en algunas cepas aisladas en Japón; sin embargo, por el momento no pareciera constituir un problema médico, no obstante, síse han identificado aislamientos de esta bacteria en diferentes partes del mundo, con sensibilidad disminuida a la vancomicina.¹¹ En el presente estudio no se identificóningún estafilococo resistente a la vancomicina.

2. Staphylococcus epidermidis: Es ampliamente reconocida la alta resistencia a los diversos antibióticos por parte de estas bacteria.^3,10,11 Este es un germen cuya incidencia en los diversos procesos infecciosos intrahospitalarios ha ido en aumento, fundamentalmente en pacientes internados en unidades de cuidado intensivo y que han requerido catéteres vasculares u otros métodos invasivos.^3,5,11 En el Hospital San Juan de Dios, es el cuarto germen en cuanto a frecuencia, aislado de sangre (Boza R y Barrantes E, datos no publicados). Es de resaltar, sin embargo, que la sensibilidad a la clindamicina aún se mantiene cercana al 50% y que no se encontraron cepas resistentes a la vancomicina.

3. Enterococos: En los últimos años ha causado gran alarma en la comunidad médica mundial la aparición y rápida diseminación de enterococos resistentes no solo a la penicilina sino a cefalosporinas, aminoglucósidos y últimamente a la vancomicina.^13-16 La producción de proteínas ligadoras de penicilina con baja afinidad asícomo la producción de ß-lactamasas y otras enzimas, son los mecanismos que explican la resistencia a los tres primeros grupos de antibióticos, mientras que la resistencia a vancomicina se debe a una alteración en las ligasas, enzimas involucradas en la unión D-ala-D-ala, paso inicial en la síntesis del peptidoglucano de la pared bacteriana de los CGP.^13,14

Este mecanismo de resistencia se denomina VanA cuando el gen involucrado se encuentra en plásmidos, es decir, es transferible y es capaz de inducir altos grados de resistencia al antibiótico, con concentraciones inhibitorias mínimas del orden de > 64 ug/ml.¹⁵ La mayoría de las epidemias de enterococos resistentes a vancomicina descritas hasta ahora son de este fenotipo y Enterococcus faecium ha sido el principal involucrado.¹⁴ Sin embargo se ha demostrado la posibilidad de la transferencia de estos genes a Enterococcus faecalis, el más frecuentemente aislado en muestras clínicas, y a estafilococos.¹⁶ En nuestra serie, no se logródemostrar resistencia a la vancomicina en los enterococos aislados, lo que podría deberse a que la mayoría de las cepas identificadas fueron de E. faecalis, además de que el sistema VITEK® utilizado en el presente estudio es deficiente para detectar la resistencia a vancomicina en enterococos.

Se observó 20% de resistencia a la penicilina y en 50% de los aislamientos no se demostrósinergismo de la gentamicina con los antibióticos que alteran la síntesis de la pared bacteriana, lo que representa un grave problema ya que sabemos que las infecciones por estas bacterias no deben ser tratadas con un solo antibiótico ya sea un ß-lactámico, un glucopéptido o un aminoglucósido, sino que deben utilizarse combinaciones de estos grupos de antimicrobianos que son sinérgicos in vitroe in vivo, por lo que las opciones terapéuticas se disminuyen sensiblemente.^1,2,13,14 Deben realizarse más estudios en nuestro hospital con el fin de aclarar estos aspectos del comportamiento de los enterococos.

4. Streptococcus pneumoniae: Este germen es causa frecuente de otitis media, sinusitis, bronquitis, neumonía y meningitis extrahospitalarias y septicemia.¹⁷ Clásicamente las penicilinas han sido altamente efectivas contra esta bacteria, no obstante en los últimos años se ha demostrado un aumento en la resistencia a estos antibióticos, de tal forma que en algunas regiones de Europa, Estados Unidos y Latinoamérica, de 7 a 60% de los neumococos aislados poseen resistencia alta o intermedia a la penicilina.^6,7,17-20 Asimismo, se ha demostrado resistencia a otros antibióticos ß-lactámicos, macrólidos y tetraciclinas en estos gérmenes.¹⁹ Se ha encontrado que la multirresistencia en Estados Unidos alcanza cifras entre 9-25%.²¹ En las cepas analizadas en este estudio, todas provenientes de pacientes adultos, prácticamente no se encontróresistencia a la penicilina, dato que debe resaltarse ya que únicamente en estudios mexicanos²² encontramos cifras tan bajas de resistencia a la penicilina en los neumococos. Deberán realizarse estudios prospectivos con el fin de analizar esta situación.

5. Enterobacterias: Las enterobacterias poseen, al menos, tres mecanismos generales de resistencia a antimicrobianos, a saber, producción de enzimas inactivadoras de anti-bióticos (ß-lactamasas), alteración de los sitios blanco de los antibióticos (girasas de ADN en fluoroquinolonas) e impedir el acceso del antibiótico al sitio blanco bacteriano (impermeabilización de la membrana, bombas de eflujo).^1-3 La producción de ß-lactamasas es uno de los mecanismos más frecuentemente encontrados y estudiados en estas bacterias. Se han descrito varias de estas enzimas y su clasificación es compleja.²³

En los últimos años han sido publicados reportes sobre varias epidemias en hospitales, con altas tasas de mor-bi-mortalidad, causadas por enterobacterias productoras de un tipo nuevo de ß-lactamasas, las denominadas de espectro ampliado, las que les confieren resistencia a diversas penicilinas, cefalosporinas de 1ª generación pero principalmente a cefalosporinas de 3ª generación y aztreonam.^24-33 Se desconoce la razón, pero estas bacterias presentan frecuentemente resistencia también a otros antibióticos como las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos.^25,26,31 Los genes se localizan en plásmidos por lo que fácilmente pueden transmitirse entre las bacterias. En K. pneumoniae y en menor grado E. coliy en otras enterobacterias, se ha identificado esta enzima.^24,25,28 Se ha establecido que un indicador de su presencia es el incremento de la resistencia a ceftazidima en K.pneumoniae, sin embargo existen métodos adecuados para su identificación completa.²⁶ En el presente trabajo, la resistencia a ceftazidima en K.pneumoniae pasóde 0% en 1995 a 52% en 1999 y a cefotaxima de 5% a 24%. Igualmente se demostróun aumento de la resistencia en E. coli. Aún cuando las ß-lactamasas de espectro ampliado confieren alta resistencia a las cefalosporinas de tercera generación, básicamente las oximino-cefalosporinas, esto es, a la ceftazidima, puede aparecer resistencia a cefotaxima, como se demostróen esta serie, de ahíla importancia de su reconocimiento. Se ha establecido que enterobacterias con CIM >2 ug/ml a la ceftazidima, cefotaxima, ceftriaxona o aztreonam deben considerarse como productoras de esta enzima y por lo tanto, debe investigarse su presencia.^28-30 Las cefalosporinas de 3ª generación, principalmente las oximino-cefalosporinas y también algunas metoximino-cefalosporinas como cefotaxima, no deben utilizarse si se demuestran bacterias productoras de esta enzima como causa del proceso infeccioso, principalmente en el caso de septicemias.^31,32,34 Por otro lado, a pesar de que in vitroesta enzima es sensible a los inhibidores de ß-lactamasa, únicamente para el tratamiento de infecciones urinarias se ha demostrado, hasta el momento, la utilidad de antibióticos ß-lactámicos asociados a inhibidores de ß-lactamasa.^30-34 Según algunos autores^32,34 los carbapenémicos asociados a aminoglucósidos son los antibióticos de primera elección en estos casos. Dado que en nuestro hospital K.pneumoniaees la bacteria más frecuentemente aislada de sangre y la segunda del tracto respiratorio y de la orina y el tercer BGN aislado en general (Boza R y Barrantes E, datos no publicados), estos hallazgos cobran gran relevancia, por lo que deben realizarse esfuerzos por analizar el comportamiento de estas enzimas en nuestra flora bacteriana.

La resistencia de K.pneumoniae a la ampicilina y a las cefalosporinas de 1ª generación puede explicarse tanto por la producción de ß-lactamasas de espectro ampliado como ya fue descrito anteriormente, asícomo por otras ß-lactamasas no inducibles del grupo 1.^23,28

Se demostróun aumento considerable en la resistencia a aminoglucósidos y en menor medida a las quinolonas en el período estudiado. Este fenómeno se ha demostrado que estárelacionado con el uso indiscriminado de estos medicamentos y como se explicaba anteriormente, con el incremento de la producción de ß-lactamasas de espectro ampliado.^28,29,31 Los principales mecanismos de resistencia encontrados en las enterobacterias a esos medicamentos son la producción de enzimas modificadoras de aminoglucósidos, la impermeabilización de la membrana bacteriana al ingreso de estos antibióticos y la presencia de mecanismos de eflujo y alteraciones en la ADN-girasa blanco.^28,34

6. Enterobacter cloacae: Esta bacteria correspondióal 7% de los BGN aislados, no obstante en algunos países ha aumentado la frecuencia de su identificación en diversos procesos infecciosos asícomo se ha observado un aumento de la resistencia a antibióticos en esta bacteria por lo que se analiza por aparte.^26,29 En este estudio se demostróuna alta resistencia a las cefalosporinas de primera generación (>90%) y a la ampicilina (>95%), con un incremento de 25% en 1998 a 51% en 1999 en la resistencia a ceftazidima y de 15% en 1995 a 30% en 1999 a cefotaxima. La resistencia a antibióticos ß-lactámicos en estas bacterias es mediada por la ß-lactamasa AmpC cuyo gene se localiza en los cromosomas y es fácilmente inducida su expresión por el uso de cefalosporinas de amplio espectro como las de 3ª generación.^28,29 Por presión selectiva al utilizar estas cefalosporinas, las cepas bacterianas mutantes que persisten son altamente productoras de ß-lactamasa que actúan sobre todos los antibióticos ß-lactámicos conocidos excepto los carbapenémicos. Es decir el uso amplio de cefalosporinas de tercera generación conlleva la aparición de resistencia en esta bacteria. Podríamos suponer que esta ß-lactamasa es altamente activa contra la ampicilina y las cefalosporinas de primera generación y a las mismas concentraciones menos activa contra cefalosporinas de tercera generación, pero al entrar en contacto con éstas se producen grandes cantidades de la enzima, lo que explicaría el comportamiento de la sensibilidad a los antibióticos ß lactámicos demostrados en este estudio. Por otro lado, este fenómeno ha sido identificado en E. cloacae y en menor proporción en E. coli^28,29,31,32 lo que explicaría los hallazgos en este trabajo.

7. BGN no fermentadores: (Pseudomonas aeruginosa yAcinetobacter calcoaceticus): en Norteamérica en general, Pseudomonas aeruginosa es el principal germen aislado de este grupo.³⁵ Sin embargo, en Latinoamérica y en algunas regiones de los Estados Unidos, Acinetobacter calcoaceticus se ha constituido en una bacteria muy importante tanto por su creciente identificación como germen intrahospitalario como por su alta tasa de resistencia a antibióticos.^6,7,36-38 Ps.aeruginosa fue el segundo BGN aislado en frecuencia en este estudio, asícomo el tercero en importancia aislado del tracto respiratorio y de orina en el hospital San Juan de Dios (Boza R y Barrantes E; datos no publicados). En Ps. aeruginosa se observóun aumento de 15 a 23% en la resistencia a amicacina, una sensibilidad estable hacia la ceftazidima, pero un aumento moderado de la resistencia a imipenem e importante a la ciprofloxacina. En A. calcoaceticus el panorama es alarmante, ya que la resistencia a todos los antibióticos con excepción de imipenem, es muy alta. Hallazgos similares han sido demostrados en otras regiones.^3,5-8,37,38

No obstante, preocupa el hecho de encontrar cada vez con mayor frecuencia notificaciones en la literatura mundial sobre el incremento de la resistencia al imipenem en este grupo bacteriano.^35-38 La resistencia a los antibióticos ß-lactámicos en estas bacterias es mediada por la producción de ß-lactamasas constitutivas o inducibles^1,2,35,36 y menos frecuentemente, adquiridas³⁶ asícomo por la impermeabilización de la membrana al ingreso de estos medicamentos.^28,35 En cuanto a los aminoglucósidos, los mecanismos de resistencia son similares a los encontrados en otros BGN. La resistencia a las quinolonas (ciprofloxacina), estádada tanto por mutaciones en la ADN-girasa como por incremento en los mecanismos de eflujo, ambos mecanismos dependientes de genes cromosómicos.^31,35

En conclusión, se demostróen este estudio alta resistencia en los CGP a la penicilina y a la oxacilina, con una sensibilidad estable a la clindamicina y no se demostróresistencia a la vancomicina en ninguna de estas bacterias. Solo el 50% de los enterococos presentaron sinergismo de la gentamicina in vitrocon los antibióticos que actúan sobre la pared bacteriana.

En los BGN, se encontróuna resistencia alta a los antibióticos ß-lactámicos, con excepción del imipenem. En los BGN no fermentadores se observóuna alta incidencia de multirresistencia, tanto a antibióticos ß-lactámicos y aminoglucósidos como a las quinolonas, pero una sensibilidad estable a imipenem, similar a lo publicado en otras regiones.

Estos resultados exigen tomar medidas con el fin de enfrentar este problema, las que deben incluir el focalizar los servicios de alto riesgo (UCI, cirugía entre otros), desarrollar programas de educación, incrementar las medidas higiénicas en el hospital, reforzar los protocolos para el uso de antibióticos de uso restringido por especialistas y valorar el "reciclaje" de medicamentos antibacterianos.^{3,9,12,15,20,27,30,38,39}

Abstract

Background and aim: Antimicrobial resistance results in increased morbidity, mortality and costs of health care. Therefore, surveillance of antimicrobial resistance in hospitals must be part of infection control programs.

The Hospital San Juan de Dios is a tertiary health care center in Costa Rica with 700 beds for adults. Since 1995, an automatized system (VITEK®) is used in our bacteriology laboratory allowing an adequate control of the resistance patterns of bacterias isolated from different sites.

The aim of this report is to describe the susceptibility to some antibiotics found in bacterias isolated from different sites from 1995 to 1999 and to determine their changes in resistance.

Materials and Methods: Were reviewed. The files of the bacteriology laboratory of the hospital was done. We analized bacterial strains from 1995 to 1999. Data from 1996 were incomplete and were not studied. All isolates were analized in the automatized system VITEK®. Streptococcus pneumoniae strains from blood or sputum were studied by the E-test method and their sensitivity ranges met the NCCLS criteria.

Results: We studied 2817 Gram positive cocci (GPC) strains and 7626 isolates of Gram negative bacteria (GNB). Staphylococcus aureus was the most frequently GPC specie found and Escherichia coliwas the most common GNB.

More than 90% of staphylococcal species produced ß-lactamase and were resistant to penicillin.

Resistance to oxacillin (methicillin) in Staphylococcus aureus increased from 35% to 52% in this period. In coagulase negative staphylococci the resistance to this antibiotic was very high (70-77%).

Susceptibility to cephalotin and clindamycin in Staphylococcus aureus was similarly high (50-60%) in the years studied and in coagulase negative staphylococci (Staphylococcus epidermidis) the resistance stayed in high levels (65-70%). There were not resistance to vancomycin in the staphylococci analyzed.

Ninety eight per cent of the 61 isolates of Streptococcus pneumoniae were susceptible to penicillin.

Susceptibility to penicillin was observed in 80% of 483 isolates of Enterococcus faecalis. Fifty percent of the enterococci showed synergism between gentamicin and cell-wall active agents.

Only a few isolates of Enterococcus faecuim were analized and no resistance to vancomycin was found. Resistance to aminoglycosides was demonstrated in 50% of enterococci isolates.

Regarding enterobacterias, Escherichia colistrains presented high resistance to ampicillin (60%), sulfa trimetoprin (60%) and a decrease in the susceptibility to ceftazidime from 90% in 1995 to 65% in 1999, to cefotaxime from 95% to 88%, from 67% to 57% to cephalotin and from 100% to 85% to amikacin in the same period. Resistance to ciprofloxacin was 10% in 1995 and 20% in 1999.

Regarding Klebsiella pneumoniae, resistance to amikacin increase from 20% to 32%, to ceftazidime from 0% to 52%, to cefotaxime from 5% to 24% but susceptibility to ciprofloxacin was high in the period (80-90%). Resistance to ampicillin was present in more than 90% of the K.pneumoniaeisolates and to cephalotin in more than 50% of this bacteria.

Enterobacter cloacae showed high resistance patterns to ampicillin (>95%),cephalotin (> 90%) and ceftazidime (2550%).

In non–fermenting Gram negative bacilli, resistance to amikacin (20%-72%) ceftazidime (42%-61%) and ciprofloxacin(58%) was documented in Acinetobacter calcoaceticus. In Pseudomonas aeruginosa an increase in the resistance to amikacin (15%-30%) and ciprofloxacin(20%-37%) were noted.

In all BGN strains studied, a high susceptibility pattern to imipenem (from 88% in Ps. aeruginosa and 95% in Ac. calcoaceticus to 100% in enterobacterias) were observed.

Discussion: We analized these findings and compared them with those found in the medical literature. High resistance patterns to penicillin and oxacillin in staphylococci strains were documented. High resistance in GNB to ampicillin, cephalotin, ceftazidime and ciprofloxacin was observed. High susceptibility patterns to imipenem in GNB were found.

Key words: antibiotics, antibiotic resistance, bacterial infections, beta-lactam resistance, vancomycin resistance, pneumococcus drug resistance, broad spectrum ß-lactamases.

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Abreviaturas: CIM, concentración inhibitoria mínima; CGP, cocos Gram positivos; BGN, bacilos Gram negativos; Amp, ampicilina; Cefa, cefalotina; Stx, sulfatrimetoprin